從最新指南看卒中急性期DVT預(yù)防

住院患者DVT的發(fā)病率患者組DVT發(fā)病率（%）內(nèi)科患者10-20普外科15-40婦外科15-40泌尿外科15-40神經(jīng)外科15-40卒中20-50髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，髖骨骨折外科手術(shù)40-60嚴(yán)重創(chuàng)傷40-80脊髓損傷60-80危重病10-80Chest126:338S–400S第1頁/共38頁缺血性卒中DVT發(fā)病率住院發(fā)病率為20-50%利用多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)無癥狀DVT的風(fēng)險(xiǎn)為5-30%急性缺血性卒中（AIS）發(fā)病第1個(gè)月致死性PE的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為1-2%17%早期死亡是由PE所致最重要的危險(xiǎn)因素是低Barthel指數(shù)評(píng)分第2頁/共38頁腦出血DVT發(fā)病率在原發(fā)性腦出血患者中，未經(jīng)治療的癥狀性DVT發(fā)生致死性PE的風(fēng)險(xiǎn)>10-20%非致死癥狀性PE風(fēng)險(xiǎn)為10-20%第3頁/共38頁WellsDVT預(yù)測(cè)量表臨床特征得分活動(dòng)性腫瘤（正在治療中或6個(gè)月以內(nèi)或姑息治療）1癱瘓，輕癱，或近期下肢制動(dòng)1臥床不起>3天或4周內(nèi)進(jìn)行過大外科手術(shù)1沿深靜脈分布區(qū)壓痛1整個(gè)下肢腫脹1與無癥狀側(cè)相比，小腿腫脹>3cm（脛骨粗隆下10cm）1指壓性水腫（癥狀側(cè)下肢更明顯）1淺靜脈側(cè)支形成（非曲張）1臨床診斷為其它疾病的可能性＞DVT-2Lancet350:1795–1798第4頁/共38頁Wells預(yù)測(cè)量表臨床可能性WellsDVT評(píng)分低度可能≤0中度可能1-2高度可能≥3DVT中度-高度可能性者：靜脈多普勒USDVT預(yù)防第5頁/共38頁卒中診療現(xiàn)狀（中美比較）數(shù)據(jù)來源：中國卒中國家登記數(shù)據(jù)庫√√√第6頁/共38頁第7頁/共38頁2013缺血性卒中早期管理指南第8頁/共38頁2013AHA急性缺血卒中早期管理對(duì)于不能活動(dòng)的患者，推薦皮下抗凝劑預(yù)防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).對(duì)于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林預(yù)防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).對(duì)于不能抗凝的患者，可以使用間歇加壓裝置預(yù)防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).第9頁/共38頁AISmeta

肝素/LMHWvs安慰劑預(yù)防DVTJNNP1993;56:17-25第10頁/共38頁AISmeta

肝素/LMHWvs安慰劑出血轉(zhuǎn)換JNNP1993;56:17-25第11頁/共38頁LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治療)AnnInternMed.1999;130:800–809.第12頁/共38頁LMWHvs肝素

(非卒中DVT的治療)AnnInternMed.1999;130:800–809.第13頁/共38頁AISDVT預(yù)防的研究

PREVAIL研究:依諾肝素vsUFHLancet2007;369:1347–55前瞻性、隨機(jī)、開放式研究急性卒中患者經(jīng)CT/MRI確診<48小時(shí)根據(jù)NHISS評(píng)分進(jìn)行分層:<14或≥140靜脈造影±超聲檢查治療-2篩選R依諾肝素40mgs.c.qdUFH5,000IUs.c.bid10±4天隨訪3個(gè)月:

30,60,90天急性缺血性卒中患者1762例第14頁/共38頁結(jié)果p=0.000118.110.2VTE9.64.5近端

DVT有癥狀

VTEPEp=0.096p=0.0591.00.30.90.2百分比(%)p=0.0003UFH依諾肝素-43%RRR-53%RRRp=0.0001Lancet2007;369:1347–55第15頁/共38頁結(jié)果UFH依諾肝素p=0.004p=0.004NIHSS<14NIHSS≥1414.08.329.716.3百分比(%)-45%RRR-41%RRRLancet2007;369:1347–55第16頁/共38頁安全性p=0.83p=0.23p=0.55p=0.015百分比(%)8.17.90.71.30.70.50.80.04.85.5總計(jì)ICH臨床重要出血ECH大出血輕微出血p=0.5UFH依諾肝素Lancet2007;369:1347–55第17頁/共38頁抗血小板藥物預(yù)防DVTBMJ1994;308:235-246第18頁/共38頁小劑量ASA預(yù)防DVT

PEPtrial(髖骨骨折)Lancet2000;355:1295–302第19頁/共38頁小結(jié)AIS可以使用肝素/LWMH預(yù)防DVT，但是這些證據(jù)不足以把其證據(jù)水平定義為A級(jí)直接比較依諾肝素和UFH的RCT研究顯示，依諾肝素優(yōu)于UFH目前尚無阿司匹林預(yù)防DVT急性缺血性卒中的研究，證據(jù)全部來自于非卒中的研究，故其證據(jù)水平定義為A級(jí)值得磋商第20頁/共38頁Clotstrial1

急性卒中GCS預(yù)防DVT-RCT多中心，國際，RCT研究。無GCS(n~1256)長筒GCS1w內(nèi)不能活動(dòng)的急性卒中患者(n~1262)Lancet.2009;373:1958–1965第21頁/共38頁CLOTSTrial1SymptomaticorasymptomaticDVT:10.0%withgraduatedcompressionstockingsvs.10.5%withroutinecare(p=NS)Skintrauma:5%vs.1%(p<0.05)Death:9.7vs.8.7%(p=NS)Trialdesign:Patientswithimmobilityduetorecentstroke(<1week)wererandomizedtograduatedcompressionstockings(n=1,256)vs.routinecare(n=1,262).ResultsConclusionsAmongimmobilepatientswitharecentstroke,theuseofthigh-lengthgraduatedcompressionstockingswasnotsuperiortoroutinecareThestockingsdidnotreducetheincidenceofDVT,althoughtheydidresultinmoreskintrauma(breaks,ulcers,blisters,ornecrosis)CLOTSTrialsCollaboration.Lancet2009;May26:[Epub](p=NS)(p<0.05)

GraduatedcompressionstockingsRoutinecare%10.010.551DVTSkintrauma第22頁/共38頁非出血性卒中連續(xù)加壓裝置（SCD）A組：UFH5000uBID+長筒襪B組：UFH5000uBID+長筒襪+SCDNeurology.1998;50:1683–1688第23頁/共38頁2010Cochranereview隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)尚不支持常規(guī)使用GCS降低急性卒中患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)使用IPC降低急性卒中患者DVT風(fēng)險(xiǎn)證據(jù)不充分需要進(jìn)一步大型隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)價(jià)IPC的獲益和風(fēng)險(xiǎn)CochraneDatabaseofSystematicReviews2010:CD001922第24頁/共38頁2013AHA急性缺血卒中早期管理對(duì)于不能活動(dòng)的患者，推薦皮下抗凝劑預(yù)防DVT(ClassI;LevelofEvidenceA).對(duì)于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林預(yù)防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceA).對(duì)于不能抗凝的患者，可以使用間歇加壓裝置預(yù)防DVT(ClassIIa;LevelofEvidenceB).第25頁/共38頁2010ICH指南第26頁/共38頁2010AHA腦出血指南ICH者應(yīng)該穿彈力襪+IPC預(yù)防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).不能活動(dòng)的無繼續(xù)出血的ICH者于發(fā)病1-4天后可以考慮使用LMWH或UFH預(yù)防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).第27頁/共38頁ICH第4天肝素預(yù)防DVT發(fā)病第4天給予肝素5000uq8hKlinWochenschr1988:1182-1183第28頁/共38頁ICH第2vs4vs10天肝素預(yù)防DVTGoup1Group2Group3232322Goup1vsGroup2--RCTHeparin5000u*3Heparin5000u*3Heparin5000u*3Day10Day4Day2DVT（Day2）875NewDVT（Day10）210PE951SymptomaticEmbolism310Rebleeding310Death452JNNP1991;54:466-467第29頁/共38頁ICH入院36h內(nèi)LMWH預(yù)防VTECerebrovascDis2009;27:146–150第30頁/共38頁ICH使用ES+IPC優(yōu)于單獨(dú)ESNEUROLOGY2005;65:865–869第31頁/共38頁2010AHA腦出血指南ICH者應(yīng)該穿彈力襪+IPC預(yù)防DVT(ClassI;LevelofEvidence:B).不能活動(dòng)的無繼續(xù)出血的ICH者于發(fā)病1-4天后可以考慮使用LMWH或UFH預(yù)防VTE(ClassIIb;LevelofEvidence:B).第32頁/共38頁2013ESOSAH指南第33頁/共38頁2013ESOSAH指南動(dòng)脈瘤閉塞前，可以使用加壓裝置和/或彈力襪預(yù)防血栓(classII,levelB)存在DVT預(yù)防適應(yīng)癥的患者，使用LMHW的時(shí)機(jī)不能早于動(dòng)脈瘤外科夾閉后12h，動(dòng)脈瘤栓塞者可以立即使用(classII,levelB)第34頁/共38頁總結(jié)：抗栓劑預(yù)防DVTAIS對(duì)于不能活動(dòng)的患者，推薦皮下抗凝劑預(yù)防DVT對(duì)于不能抗凝的患者，可以使用阿司匹林預(yù)防DVTICH不能活動(dòng)的無繼續(xù)出血的ICH者于發(fā)病1-4天后可以考慮使用LMWH或UFH預(yù)防VTESAH存在DVT預(yù)防適應(yīng)癥的患者，使用LMHW的時(shí)機(jī)不能早于動(dòng)脈瘤外科夾閉后12h，動(dòng)脈瘤栓塞者可以立即使用第35頁/共38頁肝素的使用方法依諾肝素40mgSCqd（中危）30