心血管內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱(副高)三真題

心血管內(nèi)科學(xué)醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱（副高）三真題（總分：100.00,做題時(shí)間：120分鐘）一、多項(xiàng)選擇題（總題數(shù)：56,分?jǐn)?shù)：56.57）1.患者男，42歲。因近來胸悶，活動(dòng)后氣短體檢，結(jié)果如下：BP136/96mmHg;身高170cm,體重95kg,腹闈108cm,BMI=32kg/m；HR84次/分；TC5.68mmol/L,HDL-CO.75mmol/L,LDL-C3.53mmol/L,TG2.71mmol/L,尿酸54211nlol/L,空腹血糖6.4mmol/L,D-二聚體0.3ug/L,肝功能正常；中度脂肪肝；ECG大致正常?；颊呦彩橙忸?、海鮮，喜飲啤酒、含糖碳酸飲料，正確的建議是（）A.少吃脂肪含量高的肉類VB.吃去皮家禽肉和瘦肉、魚肉VC.增加蔬菜、水果、豆制品、粗糧等攝入VD.每天服多種維生素片（維生素E、C、B-胡蘿卜素等）E.谷類食物應(yīng)占攝入總熱量的50%?60%VF.少食糕點(diǎn)和高熱量的烘烤食品JG.飲酒量可根據(jù)個(gè)人的酒量而定H.限制調(diào)味品如醬油、番茄醬用量V解析：2.現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，每天補(bǔ)充合成的維生素并不能降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)鼓勵(lì)飲食中多吃富含多種維生素的食物，而不是服用合成或從食物中提取的維生素替代正常飲食。糕點(diǎn)中反式脂肪酸的含量高，燒烤食品中飽和脂肪酸高，都會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，所以不宜多食。適量飲酒有助于減少心血管事件，但應(yīng)控制飲酒量，酒量大的人如果不加節(jié)制，攝入的大量乙醇會(huì)損害大腦、肝、心血管等。2.患者男，66歲，教師。診斷：急性下壁心肌梗死、高脂血癥。經(jīng)規(guī)范藥物治療及介入治療（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架）后病情好轉(zhuǎn)。出院1個(gè)月后，患者欲進(jìn)行心臟康復(fù)治療。該患者心臟康復(fù)的目的是（）A.使患者恢復(fù)到最佳生理、心理和生活狀態(tài)VB.防治動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展VC.減少冠心病猝死或再次心肌梗死的危險(xiǎn)VI）.緩解心絞痛等臨床癥狀JE.延長(zhǎng)患者壽命VF.恢復(fù)患者體力活動(dòng)和工作能力7G.防治支架再狹窄H.防止心肌無復(fù)流解析：2.心臟康復(fù)是一門涵蓋心血管病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、心理學(xué)的治療體系，包含疾病的評(píng)估、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案、危險(xiǎn)因素控制、患者的教育和咨詢，通過患者自身努力，使身體、心理、社會(huì)、職業(yè)和情感恢復(fù)到最佳狀態(tài)，并在社會(huì)中維持正常的角色地位和積極生活。心臟康復(fù)包含5方面內(nèi)容：①患者的醫(yī)學(xué)評(píng)估及藥物治療，包括心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)評(píng)估其心肺儲(chǔ)備功能；②體力活動(dòng)咨詢和心肺儲(chǔ)備功能指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：③心臟危險(xiǎn)因素管理，包括控制血脂、血壓、體重、血糖和戒煙：④營(yíng)養(yǎng)咨詢與指導(dǎo)；⑤心理咨詢與管理.其中運(yùn)動(dòng)在心臟康復(fù)中占有重要地位，在制訂運(yùn)動(dòng)處方前，首先應(yīng)收集患者個(gè)人信息，并隨身攜帶，以便出現(xiàn)意外時(shí)知曉患者基本情況，并聯(lián)系家人：其次，是對(duì)患者危險(xiǎn)因素、合并病的評(píng)估，以便綜合管理；此外，還應(yīng)先進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，以便制訂個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。4.循證實(shí)踐的基本步驟包括以下幾個(gè)方面：①提出臨床需要回答的問題；②尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；③評(píng)價(jià)證據(jù)的真實(shí)性、作用大小和實(shí)用性：④將證據(jù)和臨床專業(yè)知識(shí)與患者的期望進(jìn)行整合；⑤評(píng)估實(shí)施情況，便于改進(jìn)。康復(fù)方案中包括完整的5個(gè)步驟才稱之為冠心病患者的“科學(xué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練"，才能做到既安全又有效。3.患者男，41歲，因"反復(fù)心悸20 年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5min后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50mmHg;HR2（X）次/分，律不齊。心電圖見圖154o 心房顫動(dòng)合并高危預(yù)激旁道患者控制心房顫動(dòng)心室率，禁忌使用的藥物有（）A.胺碘酮B.P受體阻滯藥VC.鈣通道阻滯藥VD.普羅帕酮（心律平）E.洋地黃類藥物VF.三磷酸腺昔JG.阿托品V解析：5.心房顫動(dòng)一旦合并不應(yīng)期短的顯性房室旁道，頻率高達(dá)600次/分的心房激動(dòng)可能繞開房室結(jié)這一”生理性閘門”，直接經(jīng)旁道激動(dòng)心室，表現(xiàn)為心房顫動(dòng)發(fā)作期間心室率極快和QRS波寬大畸形，嚴(yán)重威脅患者生命。由于B受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥和洋地黃類藥物都在抑制房室結(jié)的同時(shí)，相對(duì)縮短旁道不應(yīng)期，造成單位時(shí)間內(nèi)更多的心房激動(dòng)經(jīng)旁道傳入心室，患者心室率不僅不減慢反而可能增加到250次/分以上，失去有效舒張充盈的心室將使機(jī)體處于無脈搏狀態(tài)，嚴(yán)重惡化患者病情、甚至危及生命。因此，以上3類藥物被許多指南嚴(yán)格禁忌。此時(shí)可首選胺碘酮、普羅帕胴等靜脈注射或電復(fù)律。心房顫動(dòng)伴高危旁道血流動(dòng)力學(xué)惡化且藥物控制心室率失敗，應(yīng)果斷實(shí)施R波同步心外直流電復(fù)律。4.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95mmHg;煩躁不安，發(fā)紐，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。（提示：由于靜脈輸液量偏大，而且滴速過快，加上患者的飲食未能很好控制，入院第3天，出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)；患者訴心悸及胸悶不適，經(jīng)減慢輸液，靜脈注射哇塞米及用毛花背C、地高辛控制心室率后，心室率減慢。歷經(jīng)5d的治療，心房顫動(dòng)仍未糾正，擬行電復(fù)律。）正確的電擊復(fù)律方法為（）A.用交流電復(fù)律B.用直流電復(fù)律VC.電擊前停用地高辛IdVD.電擊前無須停用地高辛E.電擊能量用50?100JVF.電擊能量用300?400JG.用同步電復(fù)律VH.用非同步電復(fù)律I.用地西泮靜脈注射，直至患者入睡后才電復(fù)律VJ.無須用地西泮，在患者清醒狀態(tài)下電復(fù)律解析：7.在同樣心室率的情況下，心房顫動(dòng)心律與竇性心律相比，重要臟器的血液循環(huán)量要減少30%左右,也就是說，心房顫動(dòng)對(duì)心腦腎的血供是有不利影響的。因此，在有可能的情況下，應(yīng)糾正心房顫動(dòng)。本患者，除了心肌缺血、損傷、壞死外，有一個(gè)誘因，就是心臟負(fù)荷過重（輸液量大且滴速過快）造成心房顫動(dòng)發(fā)作。但經(jīng)過利尿，控制輸液量及口服地高辛等處理后，心室率減慢，但未能轉(zhuǎn)為竇性心律?；颊哒T因去除了，病因也經(jīng)過靜脈溶栓去除了，這種心房顫動(dòng)是復(fù)律的適應(yīng)證。復(fù)律的方法有2大類，一是藥物復(fù)律，二是電復(fù)律。電復(fù)律是內(nèi)科醫(yī)生、急診科醫(yī)生、老年科醫(yī)生以及外科醫(yī)生經(jīng)常要碰到的治療手段之一。在考慮電擊所采用的電流時(shí)，生產(chǎn)除顫器的廠家已在機(jī)器上做了安排，輸入的是交流電，經(jīng)轉(zhuǎn)換變成輸出直流電，因?yàn)橹绷麟娍梢栽跇O短的時(shí)間內(nèi)足以使所有心肌同時(shí)除極，而對(duì)心肌的損傷降到最小，同時(shí)達(dá)到復(fù)律的目的。在考慮答題時(shí)，千萬不要從表面現(xiàn)象看問題（非心血管科醫(yī)生），認(rèn)為輸入是交流電，輸出也是交流電，那就錯(cuò)了.心房顫動(dòng)時(shí)心室率快，對(duì)血液循環(huán)影響較大，而該患者急性心肌梗死已第8天，不是洋地黃類藥物的禁忌證，因此用毛花背C及地高辛控制心室率是正確的。但心肌梗死后心肌對(duì)洋地黃類藥物比較敏感，此時(shí)如不停藥一段時(shí)間就進(jìn)行電擊，則很容易誘發(fā)其他更嚴(yán)重的心律失常。因此，在電復(fù)律前還是要停地高辛的.而在電擊能量方面，從理論上看，電復(fù)律的機(jī)制是用電流在瞬間將心臟所有的電活動(dòng)全部消掉，使竇房結(jié)恢復(fù)自主的電活動(dòng)形成竇性心律。而耍達(dá)到瞬間將心臟所有的電活動(dòng)消掉，從某種意義上講，能量越大，成功機(jī)會(huì)越大，但對(duì)心臟的損害也越大。從大量的動(dòng)物試驗(yàn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)看，對(duì)于心房顫動(dòng)，一般以50~100J的能量即能達(dá)到除顫的目的，而只有心室顫動(dòng)時(shí)才用300~400J的能量。所謂同步，就是電擊放電的時(shí)間由心電圖的R波來觸發(fā)，而不是由操作者來控制，這樣就可以保證每次放電都可以安全地落在我們所需的心動(dòng)周期的某點(diǎn)上，而不至于盲目地、沒時(shí)間控制地、有可能地落在易損期上，所以必須是同步的；而只有心室顫動(dòng)時(shí)，沒有R波，才用非同步電擊.對(duì)于電復(fù)律，很多患者都不了解，一聽到要用電擊來治療時(shí)，都有恐懼和不安的心理，甚至有的談此色變，這就需要醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)的解釋，令其放心。另一方面，為減少患者痛苦及不必要的心理負(fù)擔(dān)，一定要靜脈注射地西泮，等患者入睡后方能電復(fù)律。5.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周”就診。1個(gè)月前因布腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.0-C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。根據(jù)目前病情，應(yīng)采取的治療措施包括（）A.氧療VB.利尿、洋地黃類藥物強(qiáng)心C.快速補(bǔ)液VD.低分子量肝素抗凝VE.阿司匹林負(fù)荷劑量F.抗生素治療G.多巴胺升壓VH.臥床、保持大便通暢，避免用力VI.溶栓治療V解析：8.患者已有低氧血癥、休克等高危表現(xiàn)，應(yīng)進(jìn)行氧療、補(bǔ)液擴(kuò)容、多巴胺或間羥胺強(qiáng)心升壓等搶救治療。一般治療包括：絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力，抗焦慮等。高危患者有明確溶栓指征。抗凝治療可有效防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，減少死亡，是肺栓塞的初始治療，溶栓后也應(yīng)繼續(xù)抗凝。洋地黃類藥物易中毒，應(yīng)避免使用。利尿?qū)⒓又匦菘恕?.患者男，87歲，因"間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、回旋支（LCX）,前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日常活動(dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d.氯噴格雷75mg/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，3年前腦卒中。急診杳BP85/50mmHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。應(yīng)考慮對(duì)患者立即采取的醫(yī)療措施有（）A.持續(xù)吸氧VB.建立靜脈通道VC.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)VD.低分子量肝素皮下注射VE.注射嗎啡緩解癥狀F.靜脈溶栓治療G.應(yīng)用毛花昔CH.先藥物控制癥狀，擇期PCI術(shù)I.急診PCIVJ.急診CABCK.急查BNP、TnT/Tnl指導(dǎo)進(jìn)一步治療解析：1.患者老年男性，既往有CABG及PCI病史，此次含服硝酸甘油癥狀不緩解，ECG示V-V導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，應(yīng)考慮ST段抬高型急性心肌梗死及急性左側(cè)心力衰竭可能。入院后須給予患者心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)吸氧、建立靜脈通道及抗栓治療?；颊甙l(fā)病2h,有急診冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的指征，考慮患者存在多支血管病，多次發(fā)生心肌梗死，死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加。患者高齡，二次搭橋手術(shù)死亡率高，藥物保守及溶栓治療成功的可能性較小，再次干預(yù)時(shí)應(yīng)首選PCI。急性心肌梗死24h內(nèi)禁用毛花昔C；患者血壓低，有COPD病史慎用嗎啡.患者因嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死引起急性左側(cè)心力衰竭的可能性較大，臨床存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，等待BNP、TnT/Tnl檢查確定治療方案延誤救治時(shí)間，不應(yīng)作為急診決定進(jìn)一步治療的措施。3.患者在使用阿司匹林、氯毗格雷抗血小板治療的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性心血管事件，故應(yīng)加強(qiáng)抗栓治療，應(yīng)負(fù)荷使用阿司匹林、替格瑞洛；考慮患者高齡出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不應(yīng)選擇氯毗格雷（波立維）600mg;此外，普拉格需在腦卒中、75歲以上患者的出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不適于此患者。入院時(shí)患者血壓低，不適合使用血管擴(kuò)張藥物及B受體阻滯藥。6.在無PCI條件的醫(yī)院，急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)給予溶栓治療。溶栓可使老年人獲益，但須嚴(yán)格評(píng)估有無溶栓禁忌證。對(duì)于有明確腦出血病史、6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的腦梗死、2?4周內(nèi)外傷史及大手術(shù)史均為溶栓禁忌證。年齡＞70歲并非禁忌證。7.對(duì)于同時(shí)存在高血壓、冠心病的高齡老年患者，若能夠耐受，血壓控制目標(biāo)建議降至＜140/90mmHg;高齡老年患者的降脂目標(biāo)與年輕患者一致，建議使用他汀類藥物治療使其達(dá)到極高?；颊叩闹委熌繕?biāo)。7.適合于慢性收縮性心力衰竭的藥物有A.B受體阻滯劑 VB.鈣離子拮抗劑C.利尿劑VD.ACEI類藥物VE.以上均不對(duì)解析：8.患者男，42歲。因近來胸悶，活動(dòng)后氣短體檢，結(jié)果如下：BP136/96mmHg;身高170cm,體重95kg,腹圍108cm,BMI=32kg/m；HR84次/分；TC5.68mmol/L,HDL-CO.75mmol/L,LDL-C3.53mmol/L,TG2.71mmol/L,尿酸542nmol/L,空腹血糖6.4mmol/L,D-二聚體0.3ug/L,肝功能正常：中度脂肪肝：ECG大致正常。該患者想要減肥，正確的方法是（）A.減少熱量攝入，每天不進(jìn)早餐B.盡量減少不活動(dòng)的時(shí)間（看電視、上網(wǎng)等） VC.養(yǎng)成經(jīng)常體力活動(dòng)的習(xí)慣VD.每天快走或慢跑VE.每周登山2次，多上樓梯F.不戒煙，以免戒煙后體重增加解析：3.不吃早餐減肥者的能量得不到補(bǔ)充，血糖處于低水平，使控制食物攝入的下丘腦反應(yīng)敏感，產(chǎn)生強(qiáng)烈的食欲，一旦進(jìn)食，會(huì)攝入更多食物。而且饑餓使人體儲(chǔ)存熱量的功能增強(qiáng)，吃下去的食物更易轉(zhuǎn)變成脂肪儲(chǔ)存而更加發(fā)胖。體重大的肥胖者，應(yīng)選擇非承重的運(yùn)動(dòng)，如步行、平地或固定自行車、游泳，避免登山、上樓梯、跳繩等，以免膝關(guān)節(jié)損傷。戒煙后變胖較常見，和戒煙后食欲改善、食量增加有關(guān)。但體重增加是可以自我控制的，比如增加體育鍛煉，注意節(jié)食。9.患者男，66歲，教師。診斷：急性下壁心肌梗死、高脂血癥。經(jīng)規(guī)范藥物治療及介入治療（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架）后病情好轉(zhuǎn)。出院1個(gè)月后，患者欲進(jìn)行心臟康復(fù)治療。制訂運(yùn)動(dòng)處方前應(yīng)做的準(zhǔn)備有（）A.危險(xiǎn)因素評(píng)估VB.合并病及并發(fā)病評(píng)估VC.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)VD.心理咨詢VE.個(gè)人信息收集JF.冠狀動(dòng)脈造影G.心臟超聲檢查解析：.患者男，41歲，因”反復(fù)心悸20 年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5min后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50mmHg;HR2（X）次/分，律不齊。心電圖見圖154。 快速性室上性心律失常采用電復(fù)律的技術(shù)要點(diǎn)有（）A.確保R波同步電擊VB.只在口服抗心律失常藥物無效后實(shí)施C.只在靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物無效后實(shí)施D.必要時(shí)先建立保護(hù)性心臟起搏VE.首選最大電功率爭(zhēng)取一次成功F.先選偏小的電功率嘗試，無效可增加能量后重復(fù)2次VG.必要時(shí)先實(shí)施靜脈麻醉讓患者處于深睡眠狀態(tài)V解析：6.電復(fù)律的適應(yīng)證和應(yīng)用時(shí)機(jī)主要取決于患者的病情危急程度和其他治療的效果和可獲得性，有效性和安全性同等重要。.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周”就診。1個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.CTC,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。為明確診斷應(yīng)立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目包括（）A.D-二聚體VB.下肢血管超聲VC.血常規(guī)D.靜脈造影E.血生化F.MRV解析：1.懷疑DVT,初始檢查主要包括D-二聚體檢測(cè)和血管加壓超聲。這些檢查簡(jiǎn)便易行，能明確大多數(shù)病例的診斷。12.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周”就診。1個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.0C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。（提示：經(jīng)上述治療病情穩(wěn)定后，肺動(dòng)脈CTA：右肺動(dòng)脈、右上、右下肺動(dòng)脈及亞段，左上肺動(dòng)脈栓塞。）下一步的治療措施，錯(cuò)誤的是（）A.華法林療效受多種因素影響，須定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，調(diào)整用量B.華法林抗凝至少3個(gè)月C.常規(guī)行下腔靜脈濾器植入JD.復(fù)發(fā)率低，無須長(zhǎng)期抗凝治療VE.利伐沙班等新型抗凝藥物無須定期監(jiān)測(cè)INRF.經(jīng)溶栓等積極內(nèi)科治療無效者可施行血栓摘除術(shù)解析：9.DVT及PE常在3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，因此須長(zhǎng)期抗凝治療.由暫時(shí)或可逆性因素導(dǎo)致的患者推薦抗凝3個(gè)月，不明原因者至少抗凝6個(gè)月，反復(fù)發(fā)生的高危栓塞患者建議終身抗凝。13.患者男，87歲，因”間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、【可旋支（LCX）、前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日?；顒?dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d、氯毗格雷751ng/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，3年前腦卒中。急診查BP85/50mmHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5-C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。 此時(shí)主要應(yīng)立即進(jìn)行的檢查有（）A.血常規(guī)VB.肝、腎功能、凝血功能JC.C反應(yīng)蛋白D.甲狀腺功能E.心肌酶學(xué)檢測(cè)JF.B型鈉尿肽（BNP）VG.超聲心動(dòng)圖（UCG）H.血?dú)夥治?JI.冠狀動(dòng)脈CTAJ.心肌核素顯像解析：.關(guān)于心房撲動(dòng)的抗凝治療，敘述正確的有（）A.根據(jù)CHADS -VASc評(píng)分決定是否抗凝VB.任何患者均須抗凝C.無須抗凝D.抗凝時(shí)根據(jù)HAS-BLED評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)VE.有器質(zhì)性心臟病患者才進(jìn)行抗凝解析：.患者男，64歲，因"喘憋、心悸10d”就診?；颊?0d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37?38C,咳嗽、咳白色黏痰，伴活動(dòng)時(shí)喘憋、心悸，夜間不能平臥，活動(dòng)耐力明顯下降。8d前因喘憋、心悸漸加重，就診于急診，查血常規(guī)WBC11.2X10 /L,N0.80;胸部CT及心電圖見圖139、圖140。經(jīng)口服茶堿緩釋片、左氧氟沙星片（可樂必妥）治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，喘憋、心悸好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)可平臥，活動(dòng)耐力有所提高，但輕度活動(dòng)時(shí)仍感喘憋，收入院診治。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史3年，2型糖尿病病史2年，血脂異常2年。查體：T36t,P90次/分，R20次/分，BP120/70mmng;雙側(cè)呼吸動(dòng)度減低、對(duì)稱，雙下肺叩濁音，呼吸音低，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及附加音；雙下肢輕度壓凹性水腫。 有助于明確診斷的檢查包括（）A.ESRB.血培養(yǎng)C.UCGVD.C反應(yīng)蛋白E.心肌酶譜JF.冠狀動(dòng)脈CTAG.甲狀腺功能H.BNPVI.冠狀動(dòng)脈造影解析：16.患者男，42歲。因近來胸悶，活動(dòng)后氣短體檢，結(jié)果如下：BP136/96mmHg;身高170cm,體重95kg,腹圍108cm,BMI=32kg/m：HR84次/分；TC5.68mmol/L,HDL-CO.75mmol/L,LDL-C3.53mmol/L,TG2.71nunol/L,尿酸542Umol/L,空腹血糖6.4mmoI/L,D-二聚體0.3ug/L,肝功能正常：中度脂肪肝：ECG大致正常。戒煙對(duì)該患者的好處有（）A.戒煙1年內(nèi)冠心病危險(xiǎn)減至吸煙者的一半V5年內(nèi)與吸煙者（20支/d）比較，心肌梗死的發(fā)病率幾乎降至非吸煙者的水平J10年內(nèi)肺癌發(fā)生率降至非吸煙者水平JD.咳嗽和黏痰消失VE.血脂、血糖、尿酸等生化指標(biāo)改善F.自我感覺良好，家里、汽車內(nèi)、衣服上氣味變清新VG.不再增加家人患肺癌和心臟病的概率VH.為孩子或他人樹立良好的榜樣VI.減少皮膚皺紋或皮膚老化VJ.節(jié)約金錢V解析：4.吸煙危害多多，但無時(shí)血脂、血糖、尿酸的直接影響.二手煙（被動(dòng)吸煙）同樣可引起肺癌等惡性腫瘤、COPD、心血管病、腦血管病等嚴(yán)重疾病，尤其可危害孕婦、嬰兒和兒童的健康。17.患者男，66歲，教師。診斷：急性下壁心肌梗死、高脂血癥。經(jīng)規(guī)范藥物治療及介入治療（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架）后病情好轉(zhuǎn)。出院1個(gè)月后，患者欲進(jìn)行心臟康復(fù)治療。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)冠心病康復(fù)的作用有（）A.可以促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成，改善心肌供血，增加心臟泵血功能VB.可降低甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平，提高高密度脂蛋白膽固醇水平JC.是冠心病肥胖患者減輕體重的重要措施，體重正常的患者不必進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉D.可改善骨骼肌代謝，增加心功能貯備，并改善體力VE.是防治高血壓的有效措施JF.對(duì)冠心病患者的身心健康都有好處，即使心絞痛發(fā)作的當(dāng)時(shí)也應(yīng)該堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)G.冠心病慢性心功能不全的患者應(yīng)少運(yùn)動(dòng)，以臥床休息為主解析：18.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95mmHg;煩躁不安，發(fā)組，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。對(duì)該病例，應(yīng)當(dāng)采用的給氧措施是（）A.間斷給氧，流量為IL/minB.持續(xù)給氧，流量為IL/minC.間斷給氧，流量為6L/minD.持續(xù)給氧，流量為6L/minVE.加消泡劑VF.先用0.9%氯化鈉溶液超聲霧化吸入后再吸氧G.面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓給氧V解析：1.急性左側(cè)心力衰竭時(shí)的缺氧和高度呼吸困難是致命的威脅，必須盡。陜使之緩解.應(yīng)當(dāng)立即持續(xù)高流量（低流量為1?3L/min）鼻管給氧，消泡劑能降低泡沫的表面張力使泡沫破裂，從而改善通氣.對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)采用面罩呼吸機(jī)持續(xù)加壓（CPAP）或雙水平氣道正壓（Bi-PAP）給氧，使肺泡內(nèi)壓增加，一方面可以使氣體交換加強(qiáng)，另一方面可以對(duì)抗組織液向肺泡內(nèi)滲透。19.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周"就診。1個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.O,C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。（提示：D-二聚體水平明顯升高。下肢血管加壓超聲：未見明顯異常。）應(yīng)采取的處理包括（）A.排除深靜脈栓塞可能B.5?8d后復(fù)查下肢血管加壓超聲VC.靜脈造影VD.復(fù)查D-二聚體E.MRVF.動(dòng)脈造影G.溶栓解析：2.懷疑DVT,須檢測(cè)D-二聚體；正常者可排除，升高者須做血管加壓超聲，若未發(fā)現(xiàn)血栓，可于5?8d后復(fù)查。超聲無法提供明確信息時(shí)，應(yīng)行靜脈造影，是診斷DVT的"金標(biāo)準(zhǔn)"。20.患者男，48歲，農(nóng)民，因"勞力性乏力、氣短1個(gè)月”就診。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)"心臟雜音”，為進(jìn)一步診治收住院。患者述兒時(shí)常因"肺炎”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院看病。既往無發(fā)縉、暈厥及水腫病史。查體：136.5^,P78次/分，R18次/分，BP100/78mmHg;發(fā)育正常，口唇指端無發(fā)絹；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，并可聞及2/6級(jí)收縮期噴射性雜音；腹部未見明顯陽性體征。杳體發(fā)現(xiàn)的肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，其臨床意義在于（）A.提示有右束支傳導(dǎo)阻滯B.要與室性奔馬律鑒別C.是通常心音分裂的一種D.不一定有肺動(dòng)脈高壓VE.心音分裂越明顯肺動(dòng)脈壓越局F.強(qiáng)烈提示房間隔缺損VG.也可出現(xiàn)在部分卵圓孔未閉患者解析：1.肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂是房間隔缺損聽診的特征，而肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音的亢進(jìn)與是否出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓沒有直接關(guān)系，也就是說，房間隔缺損時(shí)即或肺動(dòng)脈壓正常，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音也可亢進(jìn)，因此DF是正確的選擇。而右束支傳導(dǎo)阻滯和通常分裂出現(xiàn)的第2心音分裂均可受到呼吸的影響。室性奔馬律反映左心室功能減退，根據(jù)其聽診部位和查體特征容易鑒別。卵圓孔未閉時(shí)因沒有血液的腔內(nèi)分流，故而不會(huì)發(fā)生心音的改變。21.患者男，87歲，因”間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日?；顒?dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾?。–0PD）病史5年，3年前腦卒中。急診查BP85/50mmHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5-C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。應(yīng)立即給予患者的治療藥物有（）A.阿司匹林300mg負(fù)荷VB.硝酸酯類藥物C.氯毗格雷（波立維）600mg負(fù)荷D.替格瑞洛180mg負(fù)荷VE.普拉格雷60mg負(fù)荷F.血小板糖蛋白IIb/llla受體拮抗藥ACEIB受體阻滯藥L他汀類藥物VJ.鈣通道阻滯藥解析：22.關(guān)于急性心肌梗死所致的急性左房室瓣關(guān)閉不全，敘述錯(cuò)誤的有（）A.是比室間隔穿孔相對(duì)良性的狀態(tài)VB.與心肌梗死面積呈正相關(guān)-JC.常在心肌梗死后的24h內(nèi)出現(xiàn)JD.硝酸酯類藥物與硝普鈉有效E.IABP?？捎糜诰o急處理解析：23.患者男，82歲。穩(wěn)定型心絞痛患者，冠心病危險(xiǎn)因素包括高血壓、高膽固醇血癥及吸煙史。ECG：前壁ST-T變化。超聲心動(dòng)圖：LVEF=55%,前壁運(yùn)動(dòng)減低。經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影：左主干輕度病變，前降支近段閉塞，見圖146。常規(guī)肝素化（70U/kg）后，應(yīng)用PT-Graphix導(dǎo)絲通過病變并在閉塞段植入3枚支架，見圖147。術(shù)后即刻患者血壓（150/85mmHg）和心率穩(wěn)定（78次/分），無不適主訴■股動(dòng)脈縫合器封堵穿刺點(diǎn)后返回病房。2h后訴胸部不適、氣促。查體：R32次/分，BP95/45mmHg;意識(shí)清楚，瞳孔等大；雙肺呼吸音清；HR130次/分，心音低鈍；四肢肌張力正常，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無異常?指氧飽和度98機(jī)ECG:竇性心動(dòng)過速，T波變化。 首先需要考慮的臨床情況包括（）A.急性心臟壓塞VB.迷走神經(jīng)反射C.低血容量狀態(tài)VD.急性支架血栓形成E.急性左心功能不全F.腦血管意外G.急性肺栓塞解析：1.老年男性，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后2h出現(xiàn)氣促、血壓降低、心率增快，首先需要考慮心血管源性因素，主要包括心功能、血容量狀態(tài)（是否存在出血）以及是否并發(fā)心包因素；其他原因包括腦血管意外、肺部疾患（是否并發(fā)肺栓塞等）可以通過初步體格檢查（意識(shí)、神經(jīng)科檢查、血氧鑒定等）加以鑒別。該患者床旁體格檢查未發(fā)現(xiàn)意識(shí)、肌張力異常，可初步排除腦血管意外；指氧飽和度正?？沙醪脚懦竺娣e肺栓塞；雙肺未聞及濕啰音可初步排除急性左心功能不全：血壓降低時(shí)未見心率下降，與臨床迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)不符。24.患者男，66歲，教師。診斷：急性下壁心肌梗死、高脂血癥。經(jīng)規(guī)范藥物治療及介入治療（右冠狀動(dòng)脈植入1枚支架）后病情好轉(zhuǎn)。出院1個(gè)月后，患者欲進(jìn)行心臟康復(fù)治療。冠心病康復(fù)的循證實(shí)踐步驟是（）A.提出問題，該患者應(yīng)用心臟康復(fù)計(jì)劃是否可改善患者的預(yù)后VB.尋找證據(jù)，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析，尋找該患者康復(fù)計(jì)劃的證據(jù)VC.評(píng)價(jià)證據(jù)，在該患者康復(fù)過程中，證據(jù)級(jí)別如何，哪些證據(jù)可以采用VD.應(yīng)用證據(jù)，針對(duì)該患者的特點(diǎn)，基于個(gè)體化理念，按照循證醫(yī)學(xué)原則采用有利于該患者證據(jù)的措施進(jìn)行康復(fù)治療VE.提供證據(jù)，針對(duì)該患者類似情況，開展臨床研究，獲取相關(guān)證據(jù)F.療效評(píng)價(jià)，在應(yīng)用相應(yīng)康復(fù)方案過程中，定期復(fù)查，評(píng)價(jià)康復(fù)效果，為調(diào)整處方提供科學(xué)依據(jù)V解析：25.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95nlmHg;煩躁不安，發(fā)絹，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。此患者的病因有可能是（）A.急性重癥心肌炎VB.急性心肌梗死VC.嚴(yán)重左房室瓣狹窄VD.急性左房室瓣腱索斷裂VE.高血壓危象F.外傷解析：2.根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，考慮為急性左側(cè)心力衰竭，因患者血壓為150/95nlmHg,不符合高血壓危象的診斷。F為干擾項(xiàng)。其他4項(xiàng)均有可能引起急性左側(cè)心力衰竭。26.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周"就診。1個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.0C,P90次/分，R18次/分，BP120/701nmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。（提示：靜脈造影：小腿深靜脈血栓形成。）擬進(jìn)行的下一步治療包括（）A.臥床休息，抬高患肢VB.抗凝VC.穿彈力襪VD.手術(shù)取栓E.介入治療F.暫時(shí)予以觀察解析：3.DVT的治療包括：臥床休息，抬高患肢超過心臟水平，保持大便通暢，穿長(zhǎng)筒彈力襪：抗凝治療是DVT的主要治療手段，長(zhǎng)期使用華法林。溶栓尚不能證明遠(yuǎn)期療效優(yōu)于抗凝。內(nèi)科治療無效時(shí)可考慮靜脈血栓摘除術(shù)。充分抗凝后仍反復(fù)發(fā)生栓塞時(shí)考慮經(jīng)皮下腔靜脈內(nèi)植入濾器。27.患者男，48歲，農(nóng)民，因"勞力性乏力、氣短1個(gè)月”就診。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)"心臟雜音”，為進(jìn)一步診治收住院?；颊呤鰞簳r(shí)常因"肺炎”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院看病。既往無發(fā)細(xì)、暈厥及水腫病史。查體：T36.5C,P78次/分，R18次/分，BP100/78mmHg;發(fā)育正常，口唇指端無發(fā)組；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，并可聞及2/6級(jí)收縮期噴射性雜音：腹部未見明顯陽性體征。根據(jù)目前病史特點(diǎn)，初步需要的一般檢查包括（）A.心電圖VB.胸部X線片（正側(cè)位）VC.血常規(guī)VD.心臟多排螺旋CTE.血?dú)夥治鯲F.右心導(dǎo)管檢查G.超聲心動(dòng)圖V解析：2.心電圖、胸部X線片（正側(cè)位）、血常規(guī)、血?dú)夥治龊统曅膭?dòng)圖均屬先天性心臟病檢查的一般性必需的檢查項(xiàng)目。而心臟多排螺旋CT屬非常規(guī)檢查，只有在懷疑房間隔缺損同時(shí)合并其他先天性畸形如肺內(nèi)畸形引流、肺靜脈異常等時(shí)方才選用；右心導(dǎo)管檢查屬有創(chuàng)性檢查項(xiàng)目，雖然該檢查為明確診斷和進(jìn)一步治療提供有力幫助，但手術(shù)本身會(huì)給患者帶來風(fēng)險(xiǎn)；而超聲心動(dòng)圖以其無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、便捷和不但能夠?yàn)榕R床提供準(zhǔn)確的診斷而旦還能實(shí)施指導(dǎo)封堵手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，部分替代了右心導(dǎo)管檢查，因此右心導(dǎo)管術(shù)現(xiàn)已不作為房間隔缺損的一般性檢查。28.患者男，87歲，因”間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診。患者10年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日?；顒?dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d、氯毗格雷75mg/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，3年前腦卒中。急診查BP85/50mniHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音：心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音：雙下肢無水腫。 該患者血壓85/50mmHg,須考慮的原因有（）A.急性右心室心肌梗死B.急性前壁心肌梗死伴低血容量JC.急性非ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克D.急性左心功能不全伴低血容量VE.上消化道出血F.急性肺栓塞VG.室壁瘤伴急性左心功能不全VH.急性胃炎伴低血容量解析：29.急性心包炎時(shí)心包摩擦音?的特點(diǎn)不包括（）A.在胸廓下可聞及VB.與心搏一致C.吸氣末最明顯VD.仰臥位時(shí)最明顯-JE.舒張期最明顯V解析：30.患者男，64歲，因"喘憋、心悸10 d”就診。患者10d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37?38匕，咳嗽、咳白色黏痰，伴活動(dòng)時(shí)喘憋、心悸，夜間不能平臥，活動(dòng)耐力明顯下降。8d前因喘憋、心悸漸加重，就診于急診，查血常規(guī)WBC11.2X10 /L,N0.80;胸部CT及心電圖見圖139、圖140。經(jīng)口服茶堿緩釋片、左氧新沙星片(可樂必妥)治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，喘憋、心悸好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)可平臥，活動(dòng)耐力有所提高，但輕度活動(dòng)時(shí)仍感喘憋，收入院診治。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史3年，2型糖尿病病史2年，血脂異常2年.查體：T36I:,P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg;雙側(cè)呼吸動(dòng)度減低、對(duì)稱，雙下肺叩濁音，呼吸音低，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及附加音：雙下肢輕度壓凹性水腫。 (提示：入院后實(shí)驗(yàn)室檢杳：血WBC9.6X10 /L,NO.76;GPT56IU/L,G0T49IU/L,SCr89.2umol/L,隨機(jī)血糖12.2mmol/L,TCH05.32mmol/L,LDL-C3.2mmol/L;CK260IU/L,CK-MB12.1IU/L,cTnll.08ng/ml;BNP2723Pg/ml;D-二聚體1.73mg/L;HbAlc7.6%.)該患者應(yīng)診斷為()A.急性心肌梗死VB.肺部感染VCOPD急性發(fā)作2型糖尿病VE.血脂異常VF.急性肺栓塞G.心功能不全VH.心肌炎I.心包炎J.雙側(cè)胸腔積液VK.肺源性心臟病解析：31.患者男，82歲。穩(wěn)定型心絞痛患者，冠心病危險(xiǎn)因素包括高血壓、高膽固醇血癥及吸煙史。ECG：前壁ST-T變化。超聲心動(dòng)圖：LVEF=55%,前壁運(yùn)動(dòng)減低。經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影：左主干輕度病變，前降支近段閉塞，見圖146。常規(guī)肝素化(70U/kg)后，應(yīng)用PT-Graphix導(dǎo)絲通過病變并在閉塞段植入3枚支架，見圖147。術(shù)后即刻患者血壓(150/85mmHg)和心率穩(wěn)定(78次/分)，無不適主訴。股動(dòng)脈縫合器封堵穿刺點(diǎn)后返回病房。2h后訴胸部不適、氣促。查體：R32次/分，BP95/45mmHg;意識(shí)清楚，瞳孔等大；雙肺呼吸音清；HR130次/分，心音低鈍；四肢肌張力正常，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無異常.指氧飽和度98吼ECG:竇性心動(dòng)過速，T波變化。 此時(shí)須立即進(jìn)行的檢查包括（）A.血電解質(zhì)B.心肌酶譜VC.床旁超聲心動(dòng)圖JD.胸部CTE.心臟核素顯像F.肺通氣灌注掃描G.血常規(guī)V解析：2.在通過床旁即刻體格檢杳排除腦血管意外、肺部疾病后，對(duì)于支架術(shù)后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常的患者，床旁心臟超聲檢查心包情況是需要即刻進(jìn)行的舉措。同時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行的還應(yīng)當(dāng)包括必要的心肌酶譜、血常規(guī)等血清學(xué)檢測(cè)。.患者男，41歲，因”反復(fù)心悸20年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5n>in后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50mmHg;HR200次/分，律不齊。心電圖見圖154? 患者靜脈注射維拉帕米后病情惡化的可能原因有（）A.該藥的負(fù)性肌力作用導(dǎo)致心源性休克B.該藥的負(fù)性傳導(dǎo)作用導(dǎo)致顯著心動(dòng)過緩C.該藥的擴(kuò)血管作用導(dǎo)致顯著低血壓VD.該藥縮短旁道不應(yīng)期、延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期導(dǎo)致極快而無效的心室搏動(dòng)JE.患者對(duì)該藥過敏F.患者在心房顫動(dòng)基礎(chǔ)上新發(fā)室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)G.患者發(fā)生急性冠狀動(dòng)脈綜合征解析：1.入院心電圖見等電位線消失、心房波被極快且寬的QRS-T波群掩蓋，心律絕對(duì)不規(guī)則，平均心室率198次/分，符合快速性心房顫動(dòng)而非室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)。不論R-R間期寬窄，QRS波的起始部均寬鈍，提示旁道參與前向傳導(dǎo)的可能性大于心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。大劑量維拉帕米的電生理作用有助于心房顫動(dòng)經(jīng)旁道下傳心室。未采取相應(yīng)搶救措施患者病情尚能相對(duì)穩(wěn)定，不支持ACS、心源性休克、顯著心動(dòng)過緩、顯著低血壓等診斷。.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。杳體：BP150/95mmHg;煩躁不安，發(fā)組，大汗，咳粉紅色泡沫痰：雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。根據(jù)目前病史特點(diǎn)，急診主要應(yīng)進(jìn)行的檢查有（）A.血常規(guī)VB.床旁心電圖7C.腹部X線片D.顱腦CTE.糞常規(guī)及隱血試驗(yàn)F.血清心肌酶JG.超聲心動(dòng)圖VH.血、尿淀粉酶解析：3.結(jié)合可能引起急性左側(cè)心力衰竭發(fā)作的病因，檢查應(yīng)當(dāng)主要圍繞心肺血管疾病，血常規(guī)和床旁心電圖是非常必要的基礎(chǔ)檢查。就心肌梗死而言，心電圖檢查的陽性結(jié)果往往要早于心肌酶測(cè)定。血清心肌酶檢杳和超聲心動(dòng)圖有助于發(fā)現(xiàn)或排除急性心肌梗死，不僅對(duì)診斷有幫助，而且可以觀察病情變化。34.患者女，55歲，因"右下肢腫脹、疼痛1周”就診〃個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.0C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。該病可能引起的并發(fā)癥有（）A.肺栓塞VB.靜脈功能不全VC.急性心肌梗死VD.腦卒中VE.血栓形成淺靜脈炎F.上肢深靜脈血栓形成解析：4.患者有可能合并卵圓孔未閉，卵圓孔未閉在人群發(fā)病率約25%,來自靜脈的血栓可通過卵圓孔進(jìn)入左心系統(tǒng)，引起腦卒中和急性心肌梗死。35.患者男，48歲，農(nóng)民，因"勞力性乏力、氣短1個(gè)月”就診。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)"心臟雜音”，為進(jìn)一步診治收住院。患者述兒時(shí)常因"肺炎”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院看病。既往無發(fā)維、暈厥及水腫病史。杳體：T36.5C,P78次/分，R18次/分，BP100/78mmHg;發(fā)育正常，口唇指端無發(fā)綃；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，并可聞及2/6級(jí)收縮期噴射性雜音：腹部未見明顯陽性體征。（提示：患者胸部X線片（正側(cè)位）見圖165、圖166。） 該胸部X線片的影像學(xué)表現(xiàn)是（）A.肺血管紋理增粗，邊緣清楚，并延伸至肺野外帶JB.肺門影增大，肺紋理邊緣模糊不清C.右心房、右心室增大JD.心房食管壓跡明顯E.肺動(dòng)脈段膨出VF.左心室增大G.主動(dòng)脈結(jié)不大V解析：3.房間隔缺損時(shí)，由于血液自房間隔的左向右分流，導(dǎo)致肺動(dòng)脈流向肺內(nèi)的血量增多，肺動(dòng)脈、右心房和右心室壓力增加，而左心室血量并沒有增加，所以胸部X線片上就會(huì)反映出肺充血、右心房和右心室增大、肺動(dòng)脈段膨出和主動(dòng)脈結(jié)正常或減小的影像學(xué)表現(xiàn)。而肺門影增大、肺紋理邊緣模糊不清是肺淤血的影像學(xué)表現(xiàn)；房間隔缺損時(shí)不會(huì)產(chǎn)生對(duì)左心房和左心室的病理生理學(xué)影響，就不會(huì)出現(xiàn)左心房增大時(shí)心房食管壓跡和左心室增大的影像學(xué)表現(xiàn)，而本考題的影像圖也未提供食管鋼造影。.患者男，87歲，因”間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日?；顒?dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d、氯毗格雷751ng/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，3年前腦卒中。急診查BP85/50tnmHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5-C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。 高?；颊叩奶卣靼ǎǎ〢.高齡VB.下壁心肌梗死C.既往有心肌梗死病史VD.cTnl升高JE.低血壓VF.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定VG.左心室射血分?jǐn)?shù)低V解析：.二葉主動(dòng)脈瓣可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括（）A.主動(dòng)脈瓣狹窄VB.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全VC.感染性心內(nèi)膜炎VD.主動(dòng)脈擴(kuò)張或夾層VE.主動(dòng)脈縮窄解析：.患者男，64歲，因"喘憋、心悸10 d”就診?；颊?0d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37?38。，咳嗽、咳白色黏痰，伴活動(dòng)時(shí)喘憋、心悸，夜間不能平臥，活動(dòng)耐力明顯下降。8d前因喘憋、心悸漸加重，就診于急診，查血常規(guī)WBCU.2X10 /L,N0.80;胸部CT及心電圖見圖139、圖140。經(jīng)口服茶堿緩釋片、左氧氟沙星片（可樂必妥）治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，喘憋、心悸好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)可平臥，活動(dòng)耐力有所提高，但輕度活動(dòng)時(shí)仍感喘憋，收入院診治。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史3年，2型糖尿病病史2年，血脂異常2年。查體：T36C,P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg;雙側(cè)呼吸動(dòng)度減低、對(duì)稱，雙下肺叩濁音，呼吸音低，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及附加音；雙下肢輕度壓凹性水腫。 （提示：超聲心動(dòng)圖：左室間隔、前壁、側(cè)壁及心尖部節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙，LVEF=40%,肺動(dòng)脈收縮壓35nmiHg,少量心包積液。）下一步應(yīng)采取的治療措施有（）A.抗感染JB.阿司匹林和氯毗格雷抗血小板，C.利尿藥VD.洋地黃類藥物控制心室率E.他汀類藥物JF.ACEIVG.P受體阻滯藥VH.控制血糖VI.急診PCI解析：.患者男，41歲，因”反復(fù)心悸20 年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5min后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50nunHg;HR200次/分，律不齊。心電圖見圖154。 （提示：未再靜脈注射維拉帕米，在正欲實(shí)施心外電復(fù)律前患者的心律自行轉(zhuǎn)為竇性，血壓110/70nmlHg,自覺好轉(zhuǎn)。ECG：竇性心律，P波1:1下傳，62次/分，齊，P-R間期縮短，QRS波起始部多見"△波"，見圖155。）心房顫動(dòng)合并高危預(yù)激旁道的依據(jù)有（）A.心房顫動(dòng)發(fā)作間歇期心電圖存在預(yù)激征象VB.心房顫動(dòng)發(fā)作期間的心室率極快VC.大劑量維拉帕米使用期間心房顫動(dòng)的心室率更快7D.心房顫動(dòng)期間QRS波寬大畸形且起始部寬鈍JE.心房顫動(dòng)終止后，心室預(yù)激波未因使用維拉帕米而消失VF.該患者的預(yù)激旁道有逆?zhèn)鞴δ蹽.該預(yù)激旁道的前傳不應(yīng)期^^Oms解析：2.除旁道的逆?zhèn)鞴δ芎颓跋騻鲗?dǎo)不應(yīng)期尚未經(jīng)證實(shí)外，其他依據(jù)均成立。.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95nlmHg;煩躁不安，發(fā)絹，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。（提示：患者出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，床旁心電圖見圖159。）此時(shí)的急診措施應(yīng)包括（）A.絕對(duì)臥床VB.持續(xù)吸氧VC.哌替咤75mg肌內(nèi)注射VD.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)VE.持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油VF.定期翻身VG.應(yīng)用極化液H.應(yīng)用&受體阻滯藥I.應(yīng)用毛花昔C或地高辛解析：4.己確診為急性前壁心肌梗死。其急救措施就是要盡量減少心肌氧的消耗，盡量減少梗死的面積，保存更多的心肌，對(duì)預(yù)后有重要的意義。絕對(duì)臥床，肌內(nèi)注射哌替咤鎮(zhèn)痛及靜脈滴注硝酸甘油均是使身體減少做功，使回心血量減少，從而可使心肌減少做功，使心肌耗氧降低，這是十分正確的.而持續(xù)吸氧的目的是提高血氧濃度，盡量使缺氧緩解，有利于保護(hù)心肌。心電監(jiān)護(hù)有利于心律失常的早期發(fā)現(xiàn)，便于早期處理。急性心肌梗死時(shí)，心肌受到打擊，缺氧、損傷、壞死，勢(shì)必降低心肌的收縮能力；在這種情況下，如果為了提高心肌的收縮功能而應(yīng)用毛花并C或地高辛，則適得其反，不但不能保護(hù)更多的心肌，反而因其強(qiáng)心作用，使心肌耗氧增加，擴(kuò)大梗死的面積；故在發(fā)病的第1個(gè)24h以內(nèi)，一般來說是禁忌應(yīng)用的：除非患者心力衰竭十分嚴(yán)重，不用此類藥會(huì)導(dǎo)致患者死亡。極化液的應(yīng)用是有幫助的，在教科書中亦可以找到根據(jù)，但并非常規(guī)，急救中不用也不能算錯(cuò)，故亦作為無效答案。為避免長(zhǎng)期臥床的患者發(fā)生壓瘡而定期翻身，這是必要的。而B受體阻滯藥，雖可抑制心肌收縮力，減慢傳導(dǎo)，根據(jù)報(bào)道，早期應(yīng)用可以提高病后的生存率；但合并有傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩，以及心功能受損較明顯者，則不用或慎用；在此藥的應(yīng)用方面，尚有爭(zhēng)論，故作為無效答案更合適。.患者女，55歲，因”右下肢腫脹、疼痛1周”就診。1個(gè)月前因右腿骨折手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床。查體：T36.0C,P90次/分，R18次/分，BP120/70mmHg;右側(cè)小腿明顯腫脹，有壓痛，Homans試驗(yàn)（+）。（提示：患者于入院后第2天晨起突發(fā)氣促、胸悶、出冷汗，無明顯胸痛。查體：R26次/分，BP85/50mmHg;口唇發(fā)絹，頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；HR122次/分，律齊；右下肢水腫。）為明確診斷應(yīng)立即進(jìn)行的檢查項(xiàng)目包括（）A.心電圖VB.胸部X線片7C.緊急冠狀動(dòng)脈造影D.肺功能E.心肌損傷標(biāo)志物VF.動(dòng)脈血?dú)夥治鯲G.血生化H.床旁超聲心動(dòng)圖J解析：5.根據(jù)前述DVT診斷，患者突發(fā)氣促、低血壓休克、體循環(huán)淤血，應(yīng)首先考慮血栓脫落導(dǎo)致的急性肺動(dòng)脈栓塞、肺動(dòng)脈高壓、右心淤血。42.患者男，48歲，農(nóng)民，因"勞力性乏力、氣短1個(gè)月.就診。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查體時(shí)發(fā)現(xiàn)"心臟雜音”，為進(jìn)一步診治收住院。患者述兒時(shí)常因"肺炎”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院看病。既往無發(fā)維、暈厥及水腫病史。杳體：T36.5C,P78次/分，R18次/分，BP100/78mmHg;發(fā)育正常，口唇指端無發(fā)組；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，并可聞及2/6級(jí)收縮期噴射性雜音；腹部未見明顯陽性體征。該患者如考慮為房間隔缺損，臨床上尚須鑒別的疾病有（）A.室間隔缺損VB.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓VC.主動(dòng)脈竇瘤（Valsalva竇瘤）破裂VD.盧滕巴赫綜合征（Lutembachersyndrome）-JE.瓣膜型單純肺動(dòng)脈口狹窄VF.部分性心內(nèi)膜墊缺損JG.部分肺靜脈畸形引流V解析：4.雖然現(xiàn)今醫(yī)學(xué)各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步為先天性心臟病的診斷和治療提供了強(qiáng)有力的支持，但房間隔缺損時(shí)與其他心臟病的鑒別也不能忽視，應(yīng)作為心臟內(nèi)科醫(yī)生的基本功。室間隔缺損（VSD）尤其是高位缺損時(shí)，其雜音位置也可出現(xiàn)在胸骨左緣第3肋間隙。VSD時(shí)，雜音往往粗糙響亮，向胸骨右側(cè)傳導(dǎo)且常伴有收縮期震顫，不具備房間隔缺損所有的肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并固定性分裂的特征性改變。任何原因的肺動(dòng)脈高壓均應(yīng)與原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓進(jìn)行鑒別。主動(dòng)脈竇瘤屬先天異常，無任何臨床癥狀，當(dāng)勞力或運(yùn)動(dòng)時(shí)誘發(fā)竇瘤破裂，無論破人心房或心室均會(huì)出現(xiàn)連續(xù)性雜音和進(jìn)行性的心功能不全，雖與房間隔缺損雜音有很大的不同，但也應(yīng)該給予鑒別；盧滕巴赫綜合征是指房間隔缺損雜音并發(fā)左房室瓣狹窄時(shí)的疾病，其臨床聽診特點(diǎn)實(shí)際是房間隔缺損雜音和左房室瓣狹窄雜音共同奪在；而單純房間隔缺損時(shí)不會(huì)在心尖區(qū)聽到舒張期隆隆性質(zhì)的雜音。瓣膜型單純肺動(dòng)脈口狹窄可在胸骨左緣第2肋間隙聞及收縮期噴射性雜音伴P 減弱或消失；部分性心內(nèi)膜墊缺損和部分肺靜脈畸形引流的病理生理改變均與單純房間隔缺損類似，但前者常常合并左房室瓣或右房室瓣反流，臨床早期就可發(fā)生心力衰竭，查體在心尖部可聞及左房室瓣反流性雜音；部分肺靜脈畸形引流多無明顯癥狀，在杳體時(shí)發(fā)現(xiàn)與房間隔缺損相似的雜音。以上疾病均隨著心臟超聲和心導(dǎo)管技術(shù)的發(fā)展，已能做出明確鑒別，但這些疾病的查體特征也不應(yīng)該忽視。43.患者男，87歲，因”間斷咽部堵塞感10年，加重伴胸悶2h”就診?；颊?0年前因活動(dòng)時(shí)咽部堵塞感，行冠狀動(dòng)脈造影示3支病變，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)：靜脈橋（SVG）分別搭至右冠狀動(dòng)脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）,術(shù)后癥狀緩解。7年前再次出現(xiàn)咽部堵塞感，診斷急性下壁心肌梗死，于LCX靜脈橋植入1枚支架。1年半前，患者再次出現(xiàn)咽部堵塞感，伴胸悶、心悸、大汗，診斷急性前壁非ST段抬高型心肌梗死，于LAD靜脈橋植入1枚支架，術(shù)后患者日?；顒?dòng)無憋氣等不適。平時(shí)服用阿司匹林100mg/d、氯毗:格雷75mg/d治療。2h前，患者于午餐后出現(xiàn)咽部堵塞感伴胸悶、心悸、大汗、惡心、嘔吐，連續(xù)舌下含服硝酸甘油0.5mg2片不緩解急診就診并收入院。既往：高血壓病史30年，2型糖尿病病史27年，血脂異常20年，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史5年，3年前腦卒中。急診查BP85/50mniHg,HR100次/分，心電圖見圖170。入院查體：T36.5C,P90次/分，R20次/分，BP91/52mmHg;意識(shí)清楚；雙下肺可聞及少量濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，HR92次/分，心尖部可聞及2/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢無水腫。溶栓治療的禁忌證包括（）A.年齡＞70歲B.10年前腦出血病史VC.主動(dòng)脈夾層VD.慢性萎縮性胃炎E.2個(gè)月前CT發(fā)現(xiàn)新發(fā)小灶腦梗死JF.高血壓病史G.2周前行前列腺切除術(shù)V解析：.患者男，64歲，因"喘憋、心悸10 d”就診?；颊?0d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于37?38°C,咳嗽、咳白色黏痰，伴活動(dòng)時(shí)喘憋、心悸，夜間不能平臥，活動(dòng)耐力明顯下降。8d前因喘憋、心悸漸加重，就診于急診，查血常規(guī)WBCU.2X10/L,N0.80;胸部CT及心電圖見圖139、圖140。經(jīng)口服茶堿緩釋片、左氧氟沙星片（可樂必妥）治療后體溫正常，咳嗽、咳痰癥狀緩解，喘憋、心悸好轉(zhuǎn)，夜間睡眠時(shí)可平臥，活動(dòng)耐力有所提高，但輕度活動(dòng)時(shí)仍感喘憋，收入院診治。既往史：慢性阻塞性肺疾病病史3年，2型糖尿病病史2年，血脂異常2年。查體：T36t,P90次/分，R20次/分，BP120/70mmHg;雙側(cè)呼吸動(dòng)度減低、對(duì)稱，雙下肺叩濁音，呼吸音低，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR92次/分，律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音及附加音：雙下肢輕度壓凹性水腫。 （提示：擇期行冠狀動(dòng)脈造影：左主干（LM）遠(yuǎn)段狹窄95%,前降支（LAD）自發(fā)出處閉塞，回旋支（LCX）開口狹窄95%,右冠狀動(dòng)脈（RCA）粗大；可見RCA至LAD近段II級(jí)側(cè)支循環(huán)。在LV至LCX近端、LAD分別成功植入2枚藥物涂層支架。）正確的治療措施有（）A.阿司匹林和氯毗格雷服用6個(gè)月后即可停藥B,堅(jiān)持他汀類藥物治療VC.控制血糖VD.長(zhǎng)期服用噬嗪類利尿藥E.戒煙限酒-JF.長(zhǎng)期服用硝酸酯類藥物G.長(zhǎng)期服用ACEI及&受體阻滯藥V解析：.患者男，82歲。穩(wěn)定型心絞痛患者，冠心病危險(xiǎn)因素包括高血壓、高膽固醇血癥及吸煙史“ECG：前壁ST-T變化。超聲心動(dòng)圖：LVEF=55樂前壁運(yùn)動(dòng)減低。經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影：左主干輕度病變，前降支近段閉塞，見圖146。常規(guī)肝素化（70U/kg）后，應(yīng)用PT-Graphix導(dǎo)絲通過病變并在閉塞段植入3枚支架，見圖147。術(shù)后即刻患者血壓（150/85mmHg）和心率穩(wěn)定（78次/分），無不適主訴。股動(dòng)脈縫合器封堵穿刺點(diǎn)后返回病房。2h后訴胸部不適、氣促。查體：R32次/分，BP95/45mmHg;意識(shí)清楚，瞳孔等大；雙肺呼吸音清；HR130次/分，心音低鈍；四肢肌張力正常，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無異常。指氧飽和度98機(jī)ECG:竇性心動(dòng)過速，T波變化. （提示：若復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影：前降支血管分支末梢活動(dòng)性滲出，見圖148（箭頭所示），考慮導(dǎo)引鋼絲致冠狀動(dòng)脈穿孔。）可嘗試的處理方式有（）A.球囊堵塞B.應(yīng)用微導(dǎo)管局部注射促凝血物質(zhì)VC.植入帶膜支架D.植入彈簧圈閉塞分支血管VE.停用抗血小板藥物F.應(yīng)用魚精蛋白中和肝素解析：4.對(duì)于冠狀動(dòng)脈穿孔并有活動(dòng)性血液外漏的患者，應(yīng)當(dāng)立即采取措施封堵穿孔部位；常用的方法包括球囊試封堵、植入帶膜支架、注射凝血物質(zhì)或植入彈簧圈進(jìn)行栓塞；前二者通常適用于大血管的破裂或穿孔。對(duì)于此例患者分支血管遠(yuǎn)端穿孔，應(yīng)當(dāng)考慮應(yīng)用微導(dǎo)管局部注射促凝藥（如明膠海綿）或植入彈簧圈進(jìn)行栓塞.停用抗血小板藥物對(duì)于植入冠狀動(dòng)脈支架的患者存在支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，所以在血流動(dòng)力學(xué)糾正、穿孔修復(fù)或閉塞的情況下并不主張。應(yīng)用魚精蛋白以中和肝素的作用，對(duì)于此例支架植入術(shù)后數(shù)小時(shí)的患者并不適用，同時(shí)需要考慮血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。46.患者男，41歲，因”反復(fù)心悸20 年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心一音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5min后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50rnmHg;HR200次/分，律不齊。心電圖見圖154o 對(duì)于該患者，進(jìn)一步的急診措施有（）A.心內(nèi)射頻阻斷預(yù)激旁道B.心內(nèi)射頻根治心房顫動(dòng)C.重新靜脈注射維拉帕米VD.急診冠狀動(dòng)脈介入E.植入臨時(shí)性起搏器F.心外同步電復(fù)律VG.靜脈注射胺碘酮V解析：3.本例患者既往多次快速心房顫動(dòng)發(fā)作的急救，靜脈注射維拉帕米均獲良好效果，本次追加劑量后病情惡化危及生命。原因是基層醫(yī)生未發(fā)現(xiàn)患者存高危旁道，不掌握該藥用于控制心房顫動(dòng)心室率的禁忌證。成功實(shí)施心內(nèi)射頻"電切除"高危旁道，不僅有效降低患者再發(fā)心房顫動(dòng)時(shí)的心室率，而且使心房顫動(dòng)不易被引發(fā)和持續(xù)；成功實(shí)施心內(nèi)射頻消融根治心房顫動(dòng)也有關(guān)鍵療效，但不能同時(shí)防止旁道參與的房室折返性心動(dòng)過速，二者均可顯著改善患者預(yù)后；均只能在患者目前的生命威脅解除后擇期實(shí)施。ACS已經(jīng)排除，無須急診PCI。無嚴(yán)重緩慢性心律失常證據(jù)故暫無須緊急起搏。胺碘酮靜脈注射既能安全有效地控制心房顫動(dòng)的心室率，又有轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的作用，不會(huì)縮短旁道不應(yīng)期使心房顫動(dòng)變得更高危，和普羅帕酮一樣，是心房顫動(dòng)合并高危旁道患者緊急控制心室率的首選藥物之一。心外同步直流電復(fù)律是最快捷、有效控制心率的措施，當(dāng)患者生命垂危時(shí)必須果斷實(shí)施。47.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95nlmHg;煩躁不安，發(fā)綃，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。（提示：經(jīng)對(duì)癥處理后，呼吸困難明顯減輕，胸痛仍持續(xù)不緩解。因不具備直接PCI及轉(zhuǎn)運(yùn)條件，擬行靜脈溶栓治療。經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬U,疼痛迅速緩解。）冠狀動(dòng)脈再通的臨床指標(biāo)有（）A.疼痛迅速緩解VB.心電圖恢復(fù)正常C.出現(xiàn)Q波D.ST段下降＞50%VE.心肌酶峰提前VF.冠狀動(dòng)脈造影血管暢通G.心肌酶迅速降至正常H.出現(xiàn)頻發(fā)性室性期前收縮或室性心動(dòng)過速V解析：5.在|回答此問時(shí)要注意所指的是“臨床指標(biāo)”，因此，在備選答案中冠狀動(dòng)脈造影血管暢通雖然是再通的最好指標(biāo)，但不是臨床指標(biāo)，因此是錯(cuò)誤的答案，這一點(diǎn)很容易迷惑考生。冠狀動(dòng)脈再通，心肌缺氧得到糾正，因此產(chǎn)生疼痛的原因已去除，所以疼痛迅速緩解。另外，損傷心肌產(chǎn)生的ST段抬高處于可逆階段，血管通暢恢復(fù)灌注，挽救了損傷的心肌，使其得以存活，因此ST段迅速降低＞50%或降至正常。而由于心肌缺氧、損傷、產(chǎn)生的心肌酶釋放增多，一旦血管再通，心肌避免了壞死，所以酶不會(huì)進(jìn)一步升高，而表現(xiàn)為酶峰提前：就CK而言，未溶栓的急性心肌梗死，其峰值在24h左右，而溶栓的患者則提前到14h左右。梗死部位一旦溶栓成功，恢復(fù)再灌注，缺氧及損傷的心肌由于代謝上的原因，即會(huì)出現(xiàn)再灌注性心律失常，表現(xiàn)為室性期前收縮、室性心動(dòng)過速以及心室顫動(dòng)等。以上4條為溶栓成功的臨床指標(biāo)。Q波是心肌壞死的標(biāo)志，一旦出現(xiàn)病理性Q波，說明溶栓治療的手段未能阻止心肌的壞死，是溶栓治療失敗的表現(xiàn)。而心肌能在溶栓后迅即降至正常，這是違反心肌能的釋放、排泄規(guī)律的，故是錯(cuò)誤的答案.而心電圖恢復(fù)正常，這在冠狀動(dòng)脈沒有固定性狹窄的患者，僅僅是冠狀動(dòng)脈痙攣而造成ST段抬高者，是有可能的，但如患者有冠狀動(dòng)脈的固定性狹窄，雖然溶栓成功，仍會(huì)留下原有的ST段壓低的真面目。故此作為無效答案較合適。48.患者男，48歲，農(nóng)民，因"勞力性乏力、氣短1個(gè)月”就診。就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院杳體時(shí)發(fā)現(xiàn)"心臟雜音”，為進(jìn)一步診治收住院?；颊呤鰞簳r(shí)常因"肺炎”在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院看病。既往無發(fā)細(xì)、暈厥及水腫病史。查體：T36.5℃,P78次/分，R18次/分，BP100/78mmHg;發(fā)育正常，口唇指端無發(fā)細(xì)；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音；心前區(qū)無隆起，心界不大，HR78次/分，律齊，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2心音亢進(jìn)并呈固定性分裂，并可聞及2/6級(jí)收縮期噴射性雜音；腹部未見明顯陽性體征。如擬行房間隔封堵術(shù)治療，超聲心動(dòng)圖檢查除行常規(guī)心臟結(jié)構(gòu)和功能測(cè)量外，還必須檢測(cè)的內(nèi)容有（）A.缺損的直徑大小VB.缺損邊緣距主動(dòng)脈右冠瓣的距離C.缺損邊緣距肺動(dòng)脈的距離D.缺損邊緣距肺靜脈的距離VE.缺損邊緣距冠狀靜脈竇的距離VF.缺損邊緣距上腔靜脈的距離VG.缺損邊緣距下腔靜脈的距離VH.缺損邊緣距房室瓣的距離V解析：5.房間隔封堵術(shù)的適應(yīng)證包括：缺損直徑近36mm,缺損邊緣至肺靜脈、冠狀靜脈竇和上下腔靜脈的距離均》5mm,距房室瓣的距離》7mnu行房間隔封堵術(shù)治療前，必須行經(jīng)胸心臟超聲（必要時(shí)經(jīng)食管超聲）明確這些指標(biāo)。缺損邊緣距主動(dòng)脈右冠瓣和肺動(dòng)脈的距離是行室間隔封堵術(shù)必須檢測(cè)的內(nèi)容，為干擾選項(xiàng)。49.下列哪些體征提示動(dòng)脈狹窄的可能A.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失VB.將肢體下垂到肢體轉(zhuǎn)紅時(shí)間〉10秒，表淺靜脈充盈時(shí)間＞15秒VC.將肢體上抬呈60度角，在W60秒內(nèi)出現(xiàn)明顯的肢體蒼白VD.血管某個(gè)部位可聞及收縮期雜音VE.以上均不對(duì)解析：50.患者男，42歲。因近來胸悶，活動(dòng)后氣短體檢，結(jié)果如下：BP136/96mmHg;身高170cm,體重95kg,腹圍108cm,BMI=32kg/m；HR84次/分；TC5.68mmol/L,HDL-CO.75mmol/L,LDL-C3.53mmol/L（TG2.71mmol/L,尿酸542nmol/L,空腹血糖6.4mmol/L,D-二聚體0.3ug/L,肝功能正常；中度脂肪肝；ECG大致正常。對(duì)該患者醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)詢問（）A.是否吸煙VB.是否咳嗽、咳痰JC.是否經(jīng)常運(yùn)動(dòng)VD.飲食習(xí)慣VE.膳食結(jié)構(gòu)JF.家庭疾病史VG.職業(yè)及工作情況VH.睡眠情況JI.近期有無長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)、坐車JJ.有無服用減肥藥品V解析：1.生活方式與疾病關(guān)系密切，醫(yī)生必須仔細(xì)了解掌握，才能更好地預(yù)防、治療心血管疾病。胸悶、氣短還應(yīng)注意排除肺動(dòng)脈栓塞：肺栓塞的血栓90%以上來自下肢和盆腔深靜脈，長(zhǎng)時(shí)間久坐（躺）易發(fā)生血栓。服用減肥藥品（食欲抑制藥）者肺動(dòng)脈高壓發(fā)病率高。51.患者男，82歲。穩(wěn)定型心絞痛患者，冠心病危險(xiǎn)因素包括高血壓、高膽固醇血癥及吸煙史.ECG：前壁ST-T變化。超聲心動(dòng)圖：LVEF=55%,前壁運(yùn)動(dòng)減低。經(jīng)股動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影：左主干輕度病變，前降支近段閉塞，見圖146。常規(guī)肝素化（70U/kg）后，應(yīng)用PT-Graphix導(dǎo)絲通過病變并在閉塞段植入3枚支架，見圖147。術(shù)后即刻患者血壓（150/85mmHg）和心率穩(wěn)定（78次/分），無不適主訴。股動(dòng)脈縫合器封堵穿刺點(diǎn)后返回病房。2h后訴胸部不適、氣促。查體：R32次/分，BP95/45mmHg;意識(shí)清楚，瞳孔等大；雙肺呼吸音清；HR130次/分，心音低鈍；四肢肌張力正常，股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)無異常。指氧飽和度98%.ECG:竇性心動(dòng)過速，T波變化。 （提示：若床旁心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心包積液等異常，同時(shí)血常規(guī)出現(xiàn)急性失血表現(xiàn)（血紅蛋白下降），心肌能譜檢查正常；臨床癥狀通過輸液擴(kuò)容出現(xiàn)緩解（包括血壓上升、心率緩解）。）隨后需要考慮的后續(xù)檢查和可能原因包括（）A.腹部增強(qiáng)CTVB.血清DIC檢查C.重復(fù)心電圖檢查D.股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤E.右心功能不全F.造影劑過敏G.后腹膜血腫J解析：5.若患者排除心包疾患，不考慮介入后冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥存在，同時(shí)血常規(guī)檢查提示急性失血表現(xiàn)，臨床癥狀經(jīng)補(bǔ)液擴(kuò)容處理后緩解，則仍須考慮失血性因素。鑒于患者經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療，體格檢杳又已排除股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥（例如假性動(dòng)脈瘤），則須考慮介入過程中其他血管性并發(fā)癥（如股動(dòng)脈分支破裂導(dǎo)致的后腹膜血腫）?若懷疑后腹膜血腫，腹部增強(qiáng)CT是最為合適的檢查。52.患者男，41歲，因”反復(fù)心悸20 年，再發(fā)加重5h"就診。發(fā)病以來均診為"快速性心房顫動(dòng)”，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院給予維拉帕米（異搏定）5mg/次靜脈注射均可緩解。5h前再次發(fā)病到衛(wèi)生院求治，確診快速性心房顫動(dòng)后按慣例靜脈注射維拉帕米5mg無效，lOmin后再靜脈注射25mg,注射期間患者突然呼之不應(yīng)，血壓50/30mmHg,脈搏、心音極快而弱難以計(jì)數(shù)。立即停止注射，按心搏驟停實(shí)施搶救，忙亂中未描記心電圖。5min后患者清醒，立即用救護(hù)車轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。來院后查體：BP87/50mmllg;HR2（X）次/分，律不齊。心電圖見圖154。 （提示：1周后患者接受心內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)和成功的左側(cè)顯性旁道消融。術(shù)后ECG:P-R間期正常，"△波"消失，見圖156。隨訪2年，患者未再突發(fā)心悸，無心房顫動(dòng)再發(fā)的證據(jù)。）快速性心房顫動(dòng)的治療原則有（）A.盡快藥物復(fù)律VB.藥物復(fù)律失敗可電復(fù)律C.的情心內(nèi)射頻根治心房顫動(dòng)VD.酌情心內(nèi)射頻阻斷房室結(jié)+VVI起搏VE.盡快靜脈給藥控制心室率VF.酌情實(shí)施藥物抗凝VG.酌情實(shí)施經(jīng)導(dǎo)管左心耳封堵VH.酌情實(shí)施外科迷宮手術(shù)V解析：4.借助抗心律失常藥物、心外電擊、經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)消融根治心房顫動(dòng)、經(jīng)導(dǎo)管房室結(jié)消融+起搏、外科迷宮手術(shù)等轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)并維持竇性心律，借助藥物和左心耳封堵抗凝抗栓，是心房顫動(dòng)治療基本原則。緊急情況下心外電復(fù)律可先于藥物實(shí)施。靜脈給藥控制心室率首選洋地黃類藥物、B受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥，效果不佳可改用胺碘酮。已知或難于除外心房顫動(dòng)合并高危旁道的診斷，則應(yīng)避開洋地黃類藥物、B受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥，直接選用胺碘酮或普羅帕酮。53.患者男，47歲，因"突發(fā)呼吸困難lh”就診。查體：BP150/95nlmHg;煩躁不安，發(fā)絹，大汗，咳粉紅色泡沫痰；雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。（提示：經(jīng)靜脈滴注尿激酶120萬U后，出現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及陣發(fā)性室性心動(dòng)過速。）此時(shí)的處理要點(diǎn)是（）A.利多卡因80mg靜脈注射，繼之以2mg/min的利多卡因靜脈滴注VB.靜脈補(bǔ)鉀JC.繼續(xù)觀察，暫不處理D.加大靜脈滴注硝酸甘油的劑量7E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥7F.電復(fù)律G.停用抗凝藥H.查電解質(zhì)，解析：6.這里主要是回答心律失常的檢查及處理，首先要明確室性期前收縮及室性心動(dòng)過速產(chǎn)生的原因。對(duì)于該患者，可能是心肌缺氧缺血產(chǎn)生的，也可能是電解質(zhì)紊亂造成的，更大的可能是溶栓后的再灌注性心律失常。這3種可能均無直接的根據(jù)，因此，應(yīng)當(dāng)查電解質(zhì)；在處理原則上還是首