急性上消化道出血的診斷與治療課件

在遇到疑似消化道出血病例時，要想到6個方面的問題。

急性上消化道出血的診斷與治療課件1第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克嗎？是否還在出血？需否搶救；第三，部位出血第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血；2第四，造成出血的原發(fā)病是什么；第五，要做哪些有關(guān)檢查；第六，如何著手治療；急性上消化道出血的診斷與治療課件3一、如何確定急性上消化道出血

一、如何確定急性上消化道出血4

臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、發(fā)熱、全身表現(xiàn)

5嘔血：1出血部位多在幽門以上；2幽門以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起嘔血；3嘔血的性質(zhì)主要決定于出血量及其在胃內(nèi)停留的時間；嘔血：64出血量少，且在胃內(nèi)停留時間長，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣樣棕黑色5出血量多則成暗紅色或鮮紅色；6出血量很大時嘔吐呈噴射樣，為鮮紅色，可造成窒息。4出血量少，且在胃內(nèi)停留時間長，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣7黑便：1出血量在50-100ml以上時則可出現(xiàn)柏油樣黑便2幽門以下出血常引起黑便3如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)排出4黑便病者可無嘔血，但嘔血病者幾乎全有黑便黑便：85上消化道出血時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，大便呈柏油樣黑色，有惡臭6上消化道出血時，糞便的顏色主要決定于出血的量及其在腸道停留的時間，其決是出血位置的高低7有的病人因衰竭雖有出血，需相當(dāng)長時間才能排出暗紅色大便或黑便5上消化道出血時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化9體溫升高：1在中量和大量上消化道出血病例，于24小時內(nèi)體溫可升高，多在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等，可能是由于血容量減少、貧血、循環(huán)衰竭等因素致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定2血分解產(chǎn)物的吸收體溫升高：10全身表現(xiàn)：1出血小于400ml，循環(huán)血容量輕度減少，很快被脾儲存的血，以及組織液補充2成人出血量在500ml以上時才出現(xiàn)臨床癥狀3少數(shù)急性上消化道出血者早期并無嘔血及黑便，表現(xiàn)為軟弱、乏力、蒼白、心悸、脈搏細快、出冷汗、血壓下降、休克等急性循環(huán)衰竭征象，相當(dāng)時間后才排出血便全身表現(xiàn)：114需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素5確定上消化出血前必須排除口腔、牙齦、鼻咽等部位出4需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素12二、評估出血輕重二、評估出血輕重13急性上消化道出血癥狀輕重與出血量及出血速度有關(guān)，具有下列情況者，提示出血量大或出血速度快急性上消化道出血的診斷與治療課件141病人需臥床才不頭暈2心率超過120次/分3收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25%以上1病人需臥床才不頭暈154每立方毫米血液紅細胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb＜7g5急性大出血、血容量減少時首先出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是心率加快，其次是血壓下降，RBC總數(shù)、Hb量下降較遲，故早期不能根據(jù)后兩者估計失血的程度4每立方毫米血液紅細胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb＜7g16分級失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度＜500ml(成人)占總循環(huán)量15%基本正常正常無變化輕度頭暈中度成人減少量800至1000ml占總循量20%下降100次/分7-10g/暈眩、口渴、心煩、少尿重度＞1500ml占總循量30%收縮壓低于10.7kpa＞120次/分＜7g/L心悸、四肢冷、冷汗、少尿無尿、神志恍惚分級失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度＜500ml17急性上消化道出血的診斷與治療課件18急性上消化道出血的診斷與治療課件19三、確定出血部位三、確定出血部位20（一）病史（通過病史確定）

1.多年慢性上腹痛或潰瘍病史，提示出血可能來自胃十二指腸。

2.肝炎、黃疸、血吸蟲病、長期嗜酒病史常提示食道胃底靜脈曲張破裂出血。

3.膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、化膿性膽管炎是膽道出血主要原因。

4.潰瘍出血多發(fā)生在潰瘍活動期，故出血多見于癥狀發(fā)作和加重時，且多見于冬春季。（一）病史（通過病史確定）215.右上腹劇烈疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。6.出血之后而上腹痛仍無明顯緩解常見于胃癌，有緩解常為潰瘍。7.門脈高壓、食道、胃底靜脈破裂出血突然發(fā)作，血色新鮮噴涌而出。8.伴有吞咽困難的嘔血，多源于食管癌和食管潰瘍。9.藥物類所致出血常突然發(fā)生，用藥時間長劑量大且有相應(yīng)疾病。5.右上腹劇烈疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。22（二）體檢（通過體檢確定）

1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，陽性者常提示肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈破裂出血。

2.上消出血伴有可觸及大膽囊提示膽道出血或壺腹周圍、十二指腸癌出血。

3.中上腹包塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常提示胃腫瘤出血。

4.遺傳性毛細血管擴張癥出血往往可發(fā)現(xiàn)皮膚及明顯黏膜出血擴張。（二）體檢（通過體檢確定）23四、急性上消化道出血的原因四、急性上消化道出血的原因24

急性上消化道出血的病人，大都可查出明確出血病灶，但也有少數(shù)雖經(jīng)詳細檢查仍不能驗明出血部位。

25根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下：十二指腸球部潰瘍、門脈高壓癥、胃潰瘍、急性胃炎、胃癌。根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下：26五、化驗檢查五、化驗檢查27△各項肝功能檢查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜脈破裂出血。△尿與血漿胃蛋白酶增高，有利于潰瘍病出血診斷?！髂V、血小板計數(shù)、血細胞檢查有助于出血性疾病所致上消出血診斷?！鞲黜椄喂δ軝z查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜28△血象變化Hb、RBC計數(shù)有利于出血量估計

a.大出血后因周圍血管收縮和紅細胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb、RBC、血球壓積可暫無變化

b.不久大量組織液滲出血管內(nèi)，Hb、RBC稀釋而數(shù)值下降，這種補償在出血數(shù)小時到數(shù)天，平均在出血后32小時，血紅蛋白可稀釋到最大程度?！餮笞兓疕b、RBC計數(shù)有利于出血量估計29c.血細胞的恢復(fù)依靠細胞再生，應(yīng)此需要數(shù)星期之久。

d.出血后WBC↑，通常不超過12000e.網(wǎng)織紅細胞可檢出血后12~72小時，于周圍血中看到增多，這是骨髓對大量出血的反應(yīng)，表現(xiàn)為晚幼紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多，在4~5天可達5~15%。如兩周后仍有增多提示繼續(xù)出血。c.血細胞的恢復(fù)依靠細胞再生，應(yīng)此需要數(shù)星期之久。30△腸道性氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸中吸收可引起氮質(zhì)血癥，一次出血后的數(shù)小時內(nèi)，血中尿素氮即可增加，于24~48小時內(nèi)達到最高峰，一般在3~4日內(nèi)降至正常，如無嚴重脫水、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不良，血尿素氮增高時間超過4天，則表示出血量大或繼續(xù)出血不止。△腸道性氮質(zhì)血癥31△腎性氮質(zhì)血癥在失水、電容量下降、休克狀態(tài)下，由于組織缺血缺氧，腎血流量、腎小球濾過率和腎排泄功能均降低，因而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，在上消化道出血伴發(fā)氮質(zhì)血癥的病例，如有下列情況，應(yīng)考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起。急性上消化道出血的診斷與治療課件32a.休克或休克病史

b.大量嘔血而僅少量黑便

c.高度脫水，足量補液后，仍伴有尿少或無尿

d.在無反復(fù)或持續(xù)出血的情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)至96小時或更長者

a.休克或休克病史33

六、器械檢查

六、器械檢查34（一）X線檢查（誤診率10%~50%）△一般均在出血停止后一段時間才做檢查△右前斜位可發(fā)現(xiàn)球后潰瘍△頸低位或俯臥位腹部加壓，食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝（二）床邊超聲檢查對肝硬化、脾大、門脈高壓所致出血，膽道出血，胃腫瘤均有幫助。（一）X線檢查（誤診率10%~50%）35（三）胃鏡檢查是上消出血的主要診斷手段，是診斷胃癌、潰瘍、胃粘膜病變、食管病變、十二指腸病變的主要方法，但在出血量大時易影響視野妨礙診斷，（四）選擇性動脈造影出血量越大，速度越快，診斷越容易，動脈出血速率>0.5ml/分才能見到造影劑外溢，有診斷價值，也有出血動脈栓堵的治療價值。（五）放射性核素顯像（三）胃鏡檢查36七、治療七、治療37（一）抗休克支持療法

1.建立可靠、通暢輸液通路

2.及時補充血容量、輸全血

3.糾正酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂，保證一定尿量（一）抗休克支持療法38（二）止血劑及血管活性藥物

1.靜脈用藥V-K1等

2.胃腔內(nèi)用藥（白芨、云南白藥）

3.冰鹽水灌洗（8~16mg去甲腎上腺素溶于100~200mg冰生理鹽水中，注入胃腔內(nèi)）

4.垂體后葉素：20u加入200ml葡萄糖液中20~30分鐘內(nèi)靜脈點滴

5.生長抑素（善寧、施他寧）持續(xù)靜脈點滴

6.心得安靜脈點滴

7.胃質(zhì)子泵抑制劑—奧美拉唑40mgbid或tid（二）止血劑及血管活性藥物39（三）內(nèi)鏡下局部止血

1.電凝止血

2.電灼止血

3.激光光凝止血4.微波組織凝固止血法5.熱探頭止血法6.內(nèi)鏡下注射治療（三）內(nèi)鏡下局部止血40（四）選擇性血管造影介入治療在動脈內(nèi)插入導(dǎo)管，注入造影劑，可觀察到造影劑從出血部位溢出△還可選擇性作動脈栓塞△對于食道下段曲張靜脈破裂出血，還可經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管達胃左動脈，然后注入栓塞劑止血（四）選擇性血管造影介入治療41（五）手術(shù)治療出血出血超過48h不能停止24h內(nèi)輸血1500ml不能維持血容量（五）手術(shù)治療出血42謝謝！謝謝！43

在遇到疑似消化道出血病例時，要想到6個方面的問題。

急性上消化道出血的診斷與治療課件44第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血；第二，病情重不重，有休克嗎？是否還在出血？需否搶救；第三，部位出血第一，嘔血還是咯血，是否上消化道出血；45第四，造成出血的原發(fā)病是什么；第五，要做哪些有關(guān)檢查；第六，如何著手治療；急性上消化道出血的診斷與治療課件46一、如何確定急性上消化道出血

一、如何確定急性上消化道出血47

臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、發(fā)熱、全身表現(xiàn)

48嘔血：1出血部位多在幽門以上；2幽門以下部位若出血量多，血液返流入胃也可引起嘔血；3嘔血的性質(zhì)主要決定于出血量及其在胃內(nèi)停留的時間；嘔血：494出血量少，且在胃內(nèi)停留時間長，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣樣棕黑色5出血量多則成暗紅色或鮮紅色；6出血量很大時嘔吐呈噴射樣，為鮮紅色，可造成窒息。4出血量少，且在胃內(nèi)停留時間長，由于胃酸作用吐出物呈咖啡渣50黑便：1出血量在50-100ml以上時則可出現(xiàn)柏油樣黑便2幽門以下出血常引起黑便3如幽門以上出血量少，血液在胃內(nèi)不引起嘔吐反射，則全部血液流入腸內(nèi)排出4黑便病者可無嘔血，但嘔血病者幾乎全有黑便黑便：515上消化道出血時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化鐵，大便呈柏油樣黑色，有惡臭6上消化道出血時，糞便的顏色主要決定于出血的量及其在腸道停留的時間，其決是出血位置的高低7有的病人因衰竭雖有出血，需相當(dāng)長時間才能排出暗紅色大便或黑便5上消化道出血時，血中血紅蛋白的鐵與腸內(nèi)硫化物結(jié)合成為硫化52體溫升高：1在中量和大量上消化道出血病例，于24小時內(nèi)體溫可升高，多在38.5℃以下，持續(xù)數(shù)日至一周不等，可能是由于血容量減少、貧血、循環(huán)衰竭等因素致使體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定2血分解產(chǎn)物的吸收體溫升高：53全身表現(xiàn)：1出血小于400ml，循環(huán)血容量輕度減少，很快被脾儲存的血，以及組織液補充2成人出血量在500ml以上時才出現(xiàn)臨床癥狀3少數(shù)急性上消化道出血者早期并無嘔血及黑便，表現(xiàn)為軟弱、乏力、蒼白、心悸、脈搏細快、出冷汗、血壓下降、休克等急性循環(huán)衰竭征象，相當(dāng)時間后才排出血便全身表現(xiàn)：544需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素5確定上消化出血前必須排除口腔、牙齦、鼻咽等部位出4需排除感染、中毒、過敏、心源性致病因素55二、評估出血輕重二、評估出血輕重56急性上消化道出血癥狀輕重與出血量及出血速度有關(guān)，具有下列情況者，提示出血量大或出血速度快急性上消化道出血的診斷與治療課件571病人需臥床才不頭暈2心率超過120次/分3收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低25%以上1病人需臥床才不頭暈584每立方毫米血液紅細胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb＜7g5急性大出血、血容量減少時首先出現(xiàn)臨床表現(xiàn)是心率加快，其次是血壓下降，RBC總數(shù)、Hb量下降較遲，故早期不能根據(jù)后兩者估計失血的程度4每立方毫米血液紅細胞數(shù)低于200萬-300萬，Hb＜7g59分級失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度＜500ml(成人)占總循環(huán)量15%基本正常正常無變化輕度頭暈中度成人減少量800至1000ml占總循量20%下降100次/分7-10g/暈眩、口渴、心煩、少尿重度＞1500ml占總循量30%收縮壓低于10.7kpa＞120次/分＜7g/L心悸、四肢冷、冷汗、少尿無尿、神志恍惚分級失血量血壓脈搏血紅蛋白癥狀輕度＜500ml60急性上消化道出血的診斷與治療課件61急性上消化道出血的診斷與治療課件62三、確定出血部位三、確定出血部位63（一）病史（通過病史確定）

1.多年慢性上腹痛或潰瘍病史，提示出血可能來自胃十二指腸。

2.肝炎、黃疸、血吸蟲病、長期嗜酒病史常提示食道胃底靜脈曲張破裂出血。

3.膽道蛔蟲、膽道結(jié)石、化膿性膽管炎是膽道出血主要原因。

4.潰瘍出血多發(fā)生在潰瘍活動期，故出血多見于癥狀發(fā)作和加重時，且多見于冬春季。（一）病史（通過病史確定）645.右上腹劇烈疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。6.出血之后而上腹痛仍無明顯緩解常見于胃癌，有緩解常為潰瘍。7.門脈高壓、食道、胃底靜脈破裂出血突然發(fā)作，血色新鮮噴涌而出。8.伴有吞咽困難的嘔血，多源于食管癌和食管潰瘍。9.藥物類所致出血常突然發(fā)生，用藥時間長劑量大且有相應(yīng)疾病。5.右上腹劇烈疼痛后出現(xiàn)嘔血、便血、有利于膽道出血診斷。65（二）體檢（通過體檢確定）

1.是否有肝掌蜘蛛痣是否有腹水，陽性者常提示肝硬化門脈高壓食道胃底靜脈破裂出血。

2.上消出血伴有可觸及大膽囊提示膽道出血或壺腹周圍、十二指腸癌出血。

3.中上腹包塊，左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，常提示胃腫瘤出血。

4.遺傳性毛細血管擴張癥出血往往可發(fā)現(xiàn)皮膚及明顯黏膜出血擴張。（二）體檢（通過體檢確定）66四、急性上消化道出血的原因四、急性上消化道出血的原因67

急性上消化道出血的病人，大都可查出明確出血病灶，但也有少數(shù)雖經(jīng)詳細檢查仍不能驗明出血部位。

68根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下：十二指腸球部潰瘍、門脈高壓癥、胃潰瘍、急性胃炎、胃癌。根據(jù)資料急性上消化道出血最常見的幾種疾病排列如下：69五、化驗檢查五、化驗檢查70△各項肝功能檢查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜脈破裂出血?！髂蚺c血漿胃蛋白酶增高，有利于潰瘍病出血診斷?！髂V、血小板計數(shù)、血細胞檢查有助于出血性疾病所致上消出血診斷。△各項肝功能檢查，包括血氨檢查，異常者要考慮肝致食管胃底靜71△血象變化Hb、RBC計數(shù)有利于出血量估計

a.大出血后因周圍血管收縮和紅細胞重新分布等生理調(diào)節(jié)，Hb、RBC、血球壓積可暫無變化

b.不久大量組織液滲出血管內(nèi)，Hb、RBC稀釋而數(shù)值下降，這種補償在出血數(shù)小時到數(shù)天，平均在出血后32小時，血紅蛋白可稀釋到最大程度?！餮笞兓疕b、RBC計數(shù)有利于出血量估計72c.血細胞的恢復(fù)依靠細胞再生，應(yīng)此需要數(shù)星期之久。

d.出血后WBC↑，通常不超過12000e.網(wǎng)織紅細胞可檢出血后12~72小時，于周圍血中看到增多，這是骨髓對大量出血的反應(yīng)，表現(xiàn)為晚幼紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多，在4~5天可達5~15%。如兩周后仍有增多提示繼續(xù)出血。c.血細胞的恢復(fù)依靠細胞再生，應(yīng)此需要數(shù)星期之久。73△腸道性氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于血液蛋白的消化產(chǎn)物在腸中吸收可引起氮質(zhì)血癥，一次出血后的數(shù)小時內(nèi)，血中尿素氮即可增加，于24~48小時內(nèi)達到最高峰，一般在3~4日內(nèi)降至正常，如無嚴重脫水、水電解質(zhì)紊亂、腎功能不良，血尿素氮增高時間超過4天，則表示出血量大或繼續(xù)出血不止?！髂c道性氮質(zhì)血癥74△腎性氮質(zhì)血癥在失水、電容量下降、休克狀態(tài)下，由于組織缺血缺氧，腎血流量、腎小球濾過率和腎排泄功能均降低，因而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，在上消化道出血伴發(fā)氮質(zhì)血癥的病例，如有下列情況，應(yīng)考慮氮質(zhì)血癥主要由于急性腎功能衰竭所引起。急性上消化道出血的診斷與治療課件75a.休克或休克病史

b.大量嘔血而僅少量黑便

c.高度脫水，足量補液后，仍伴有尿少或無尿

d.在無反復(fù)或持續(xù)出血的情況下氮質(zhì)血癥持續(xù)至96小時或更長者

a.休克或休克病史76

六、器械檢查

六、器械檢查77（一）X線檢查（誤診率10%~50%）△一般均在出血停止后一段時間才做檢查△右前斜位可發(fā)現(xiàn)球后潰瘍△頸低位或俯臥位腹部加壓，食管吞鋇檢查可發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝（二）床邊超聲