病史繕寫方法與技巧課件

病史繕寫ll病史繕寫ll病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性病歷的重要性病歷：醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)療記錄是醫(yī)生執(zhí)行“救死扶傷”神圣職責的具體體現(xiàn)

病史對病人，對醫(yī)學事業(yè)均具有重要意義病歷的重要性病歷：病史的重要性

第一：

◆是診療工作的全面總結(jié)

◆是正確診斷和治療疾病

最原始、最基礎(chǔ)、最可靠的資料或依據(jù)

◆是診治疾病的鑰匙病史的重要性第一：

第二

：

是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，充實教學內(nèi)容，進行科學研究的重要資料

第三：

是具有法律意義的醫(yī)療文書病史的重要性第二：病史的重要性

第四：

◆深刻體現(xiàn)一個醫(yī)院、一個病區(qū)、一個醫(yī)生的學術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量

◆是醫(yī)院提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)院管理的一項重要的基礎(chǔ)工作病史的重要性第四：病史的重要性病史的重要性患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等醫(yī)生：極端負責的精神和實事求是的態(tài)度嚴格按照規(guī)定認真書寫病歷病史的重要性患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)基本要求

及時性

真實性

準確性

科學性

規(guī)范性基本要求及時性對病史的基本要求

◆內(nèi)容要真實、有分析、有鑒別

◆格式要規(guī)范

◆描述要精練

◆用詞要恰當

◆填寫要全面

◆敘述要有順序

◆字跡要清楚對病史的基本要求◆內(nèi)容要真實、有分析、有鑒別

◆格對病史的基本要求◆不要先入為主◆不要涂改、潦草◆不要缺項衛(wèi)生部：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料對病史的基本要求◆不要先入為主衛(wèi)生部：嚴禁涂改、偽造、隱匿、要求和規(guī)范內(nèi)容：客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線如出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡要求和規(guī)范內(nèi)容：要求和規(guī)范病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名用藍黑墨水、碳素墨水書寫進修醫(yī)務(wù)人員實習醫(yī)生、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)生門診病史、急診病史住院病歷、入院記錄危急患者的病歷：6h要求和規(guī)范病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名要求和規(guī)范使用中文和醫(yī)學術(shù)語；外文處理疾病診斷、手術(shù)、操作的名稱記錄時間：2011-09-16，14:08表格的填寫簽名過敏藥物：紅筆注明知情同意書規(guī)范使用漢字檢查報告單表格式病歷需符合要求，報批、備案等要求和規(guī)范使用中文和醫(yī)學術(shù)語；外文處理病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性病史采集的方法

問：親切、耐心、有針對性的詢問

查：全面、仔細、正確又有重點的檢查

想：周密、科學、開動腦筋的鑒別分析

寫：簡明、扼要、有條理、字跡清晰繕寫病史采集的方法問：親切、耐心、有針對性的詢問

查

有很大的技藝性

◆采集病史的重要手段

◆對疾病調(diào)查研究的第一步

◆醫(yī)生與病員接觸的開始病史采集的方法—問診有很大的技藝性病史采集的方法—問診知己：醫(yī)生--責任重大--認真負責

初學者--醫(yī)學基礎(chǔ)與理論尚淺薄--謙虛、自信知彼：病人--情緒低落、沉默寡言--鼓勵、安慰

--急躁、不耐煩---以行動與言語感化

--可能為爭取檢查，將病情講過頭

--可能為達某目的隱瞞病情--督促正確

反映病史采集的方法—問診知己：醫(yī)生--責任重大--認真負責

初學者--病史采集的方法—問診1、按時間順序訊問

2、從病人感受最深、最容易回答的問題著手

3、全面詢問病史。某一疾病陽性，陰性癥候并鑒別診斷

4、語言通俗易懂，盡可能避免醫(yī)學術(shù)語

5、危重病員邊問、邊查、邊作應(yīng)急處理

6、盡可能問本人，或最了解病情的親屬病史采集的方法—問診1、按時間順序訊問

2、從病人感受最深、病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性住院病歷的繕寫住院病歷的繕寫完整病史--格式和內(nèi)容一、一般項目二、病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史（女病人應(yīng)包括月經(jīng)史及生育史）、家族史三、體格檢查四、實驗室檢查、X線和其他有關(guān)檢查五、病史摘要六、初步診斷七、診斷依據(jù)八、鑒別診斷九、進一步診斷及治療計劃

簽名：完整病史--格式和內(nèi)容一、一般項目完整病史--病史記錄（首頁）

科別

病房及床號

門診號碼

住院號碼

1.姓名2.性別：男、女3.年齡

4.籍貫5.婚姻：已婚、未婚-----6.公費、勞保

7.職工情況：工人、機關(guān)、農(nóng)民、軍警、學生

8.工作單位（校名）

9.（本市或非本市）居住地址

電話

10.本市親友住址

電話

系病者何人

完整病史--病史記錄（首頁）科別病房完整病史--病史記錄（首頁）11.發(fā)病或受傷地址（無法明確）

歸

區(qū)管轄

12.急/門診入院日期

（急診時刻）發(fā)病或受傷后

天

小時記錄

13.急門診擬入院臆斷（照抄）

14.填寫病歷醫(yī)師簽名完整病史--病史記錄（首頁）11.發(fā)病或受傷地址（完整病史--主訴

是指病人最明顯、最主要的一個或數(shù)個癥狀或體征，它的主要性質(zhì)及持續(xù)時間。完整病史--主訴是指病人最明顯、最主要的完整病史--主訴

注意點主訴多：按時間先后列出要求：簡明、精煉，20字完整病史--主訴注意點完整病史--現(xiàn)病史

是指從發(fā)病至本次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的全過程。圍繞主訴描寫完整病史--現(xiàn)病史是指從發(fā)病至本次就診時疾完整病史--現(xiàn)病史1.起病時的情況：

起病緩急、原因或誘因、發(fā)病環(huán)境、條件、時間2.主要與伴隨癥狀：主要癥狀詳細特征，與疾病有關(guān)陰性癥狀、與鑒別有關(guān)癥狀部位、性質(zhì)、病因/誘因主要癥狀與伴隨癥狀的關(guān)系完整病史--現(xiàn)病史1.起病時的情況：完整病史--現(xiàn)病史3.病情的發(fā)展和演變：

起病后病情呈間歇性還是進行性，病情有好轉(zhuǎn)還是加重，有無并發(fā)癥出現(xiàn)，疾病的性質(zhì)有無改變4.診療經(jīng)過：

曾診治的醫(yī)療單位名稱及時間；當時診斷；主要檢查結(jié)果；所接受的治療(藥名、劑量、用法、應(yīng)用時間)；治療效果和反應(yīng)完整病史--現(xiàn)病史3.病情的發(fā)展和演變：完整病史--現(xiàn)病史5.一般情況：

精神狀態(tài)，體力、食欲、大小便、睡眠及體重改變等6.其它與現(xiàn)病直接相關(guān)的病史其它不相關(guān)疾?。悍侄螖⑹鲆馔馐录?涉及法律責任的傷害事故—詳細客觀紀錄完整病史--現(xiàn)病史5.一般情況：完整病史--現(xiàn)病史腹痛：1.腹痛的發(fā)作：急性、慢性；突然、急驟、逐漸、隱約發(fā)作

2.腹痛的部位

3.有無轉(zhuǎn)移、放射、累及其他部位

4.性質(zhì)：陣發(fā)性、持續(xù)性；劇烈、輕微；

鉆頂樣、針刺樣、刀割樣

5.節(jié)律性、周期性

6.誘發(fā)或加劇因素

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、黃疸、出血完整病史--現(xiàn)病史腹痛：完整病史--現(xiàn)病史發(fā)熱：1.發(fā)熱程度：低熱、中等度發(fā)熱、高熱

2.熱型：間歇熱、弛張熱、不規(guī)則發(fā)熱、稽留熱、周期熱

3.體溫的升高與下降的形式：驟升、緩升；驟退、緩?fù)?/p>

4.伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、出血、溶血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、各系統(tǒng)癥狀完整病史--現(xiàn)病史發(fā)熱：完整病史--既往史◆指病人過去的健康情況和過去患過的主要疾病◆若這些疾病直接是現(xiàn)在疾病的原因或病理基礎(chǔ)，也即過去的這個疾病與現(xiàn)在疾病密切相關(guān)的，可以置于現(xiàn)病史中描述◆若過去的疾病與現(xiàn)在無關(guān)，則放在既往史中完整病史--既往史◆指病人過去的健康情況和過去患過的主要疾病包括：

1.過去患過的主要疾病與治療結(jié)果，

有無后遺癥、并發(fā)癥

2.有無急性傳染病史

3.有無外傷、手術(shù)、輸血史

4.有無藥物等過敏史

5.曾接受過何種預(yù)防接種完整病史--既往史包括：

1.過去患過的主要疾病與治療結(jié)果，完整病史完整病史—系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：1、咳嗽：起病的時間及起病情況，性質(zhì)，音色，出現(xiàn)的時

間，節(jié)律性，與氣候變化的關(guān)系

2、咳痰：痰的性狀、粘稠度、味、色、量3、咯血：量、色

4、呼吸困難：性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、經(jīng)常性還是發(fā)作性

5、胸痛：部位、性質(zhì)、程度與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系

6、其他伴有癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等

7、了解職業(yè)、吸煙情況、家族及接觸史、寄生蟲病完整病史—系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：1、心悸：誘因，當時是否測脈搏及有無缺脈，或不規(guī)則脈，伴有癥狀（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困難），發(fā)作頻度2、心前區(qū)痛：發(fā)病時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻度、疼痛

部位和放射部位、藥物治療反應(yīng)，發(fā)作誘因3、咳嗽、咳痰、咯血4、氣短、呼吸困難：發(fā)生的時間、程度，誘因5、紫紺6、浮腫：發(fā)生部位、時間、程度、是否凹陷性、尿量多少7、眩暈、昏厥、抽搐完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：

8、肝痛、惡心、嘔吐、食欲不佳、腹脹

9、通過病人勞動力的估計來判斷心功能狀態(tài)

10、有無間歇性跛行

11、治療及用藥情況（尤其是洋地黃類藥物和利尿劑）

12、有無風濕熱、病毒感染、慢支、腎炎、高血壓等史

13、居住條件、嗜好、家屬患病情況(尤其高血壓和冠心病)完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：完整病史—既往史完整病史—既往史消化系統(tǒng)：

1、食欲情況：飲食習慣，嗜好和異嗜，有無食欲減退或

暴飲暴食

2、泛酸、噯氣、燒灼感、腹脹

3、腹痛：發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度、放射、轉(zhuǎn)移；持續(xù)

還是陣發(fā)性；緩解方法，與季節(jié)、飲食、精神因素關(guān)系

4、吞咽困難：發(fā)生時間、持續(xù)時間；進展快慢和目前程度；

與食物性質(zhì)及精神的關(guān)系；是否伴有疼痛5、惡心、嘔吐：出現(xiàn)時間、程度；嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、

氣味；與進食的關(guān)系；嘔吐后癥狀緩解情況

完整病史—既往史消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：6、大便情況：有無便秘或腹瀉；大便性狀、顏色、嗅味；

有無大便形狀改變；便后滴血、里急后重7、消化道出血：出血前癥狀、出血量、血色、嘔血、便血、

出血伴有的癥狀、出血次數(shù)8、腹塊：出現(xiàn)時間、是間歇性還是持續(xù)性、部位、是否

固定、大小、壓痛、活動度及發(fā)展情況、有無腹水

9、黃疸

10、消瘦、乏力、脫水

11、有無肝炎史、血吸蟲病史、慢性腹瀉史等完整病史—既往史消化系統(tǒng)：完整病史—既往史完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：1、尿：尿路刺激癥狀（尿頻、尿痛、尿急）；

排尿情況（排尿困難、尿潴留、尿失禁）；

尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量）

尿色（血尿、乳糜尿、膿尿、沉淀物、泡沫尿）

2、浮腫：出現(xiàn)時間；分布（局限性、全身性）

性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性）

浮腫與體位的關(guān)系；伴有癥狀

3、高血壓癥狀完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：4、全身中毒癥狀：頭暈、蒼白、心悸、氣促、耳鳴、

乏力、惡心、嘔吐、納減、抓癢等；

5、腰酸、腎區(qū)疼痛、絞痛

6、反復(fù)鏈球菌感染、上感、糖尿病病史、結(jié)核、

中毒史等7、腎毒性藥物（中藥）8、化學毒物完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：完整病史--既往史完整病史—既往史造血系統(tǒng)：1、貧血癥狀

2、出血癥狀：皮膚粘膜瘀斑瘀點、齒齦出血、鼻衄、經(jīng)量、頭痛及其他內(nèi)出血癥狀

3、感染、發(fā)熱

4、浸潤：牙齦疼痛、骨痛、肝脾疼痛腫大、淋巴結(jié)腫大

5、黃疸、尿色、發(fā)熱及其熱型

完整病史—既往史造血系統(tǒng)：完整病史—既往史造血系統(tǒng)：6、皮膚抓癢

7、是否輸過血、次數(shù)、有無輸血反應(yīng)

8、居住營養(yǎng)情況、化學毒物接觸史、有否應(yīng)用抑制骨髓的藥物、家屬有無出血史、有無長期胃腸道功能障礙、胃手術(shù)史、有無寄生蟲病完整病史—既往史造血系統(tǒng)：完整病史—既往史內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常煩渴、多飲、多尿頭痛、視力障礙、肌肉震顫性格、體重、皮膚、毛發(fā)、第二性征改變等完整病史—既往史內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：完整病史—既往史神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓視力障礙、感覺及運動異常性格改變、記憶力和智能減退完整病史—既往史神經(jīng)精神系統(tǒng)：完整病史—既往史肌肉骨骼系統(tǒng)：

關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙肢體麻木、痙攣萎縮、癱瘓完整病史—既往史肌肉骨骼系統(tǒng)：完整病史—個人生活史◆出生地點、居住過地點、時間；學習與工作單位◆職業(yè)：工作性質(zhì)與年限，工作環(huán)境，勞動保護條件，毒物或放射性物質(zhì)接觸史；完整病史—個人生活史◆出生地點、居住過地點、時間；學習與工作完整病史—個人生活史◆生活習慣：個人嗜好，尤其煙、酒，程度和時間；◆冶游史：婚外性生活？有無下疳、淋病、梅毒史等◆家庭情況：人口、經(jīng)濟、居住、衛(wèi)生營養(yǎng)情況及飲食習慣完整病史—個人生活史◆生活習慣：個人嗜好，尤其煙、酒，程度和完整病史--婚姻史◆結(jié)婚年齡◆愛人身體健康情況，曾患何病，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因◆子女人數(shù)及健康情況，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因完整病史--婚姻史◆結(jié)婚年齡完整病史--月經(jīng)史◆初潮年齡；

經(jīng)期持續(xù)天數(shù)及間隔時間；

經(jīng)血的量、色、經(jīng)期出現(xiàn)的癥狀（痛經(jīng)？）；

末次月經(jīng)的日期；

絕經(jīng)日期；

絕經(jīng)年齡及更年期癥狀。

完整病史--月經(jīng)史◆初潮年齡；

經(jīng)期持續(xù)天數(shù)及間隔時間；

經(jīng)完整病史--月經(jīng)史◆紀錄格式初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時間（天）月經(jīng)間隔時間（天）月經(jīng)時間/絕經(jīng)年齡145-728-302007.4.9/50完整病史--月經(jīng)史◆紀錄格式初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時間（天）月經(jīng)間完整病史—生育史◆妊娠次數(shù)、年齡；◆人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)；有無死產(chǎn)；◆異常生產(chǎn)與生產(chǎn)合并癥，若有異常情況應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)病史的關(guān)系詳細了解記錄?！粲g婦女應(yīng)詢問計劃生育執(zhí)行情況及所采取的措施。生育胎次可按下述格式書寫：

足月產(chǎn)胎次—早產(chǎn)胎次—流產(chǎn)胎次—現(xiàn)有子女數(shù)：如1-1-0-2完整病史—生育史◆妊娠次數(shù)、年齡；完整病史—家族史◆詢問雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況，有必要時詢問旁系親屬、歷代親屬◆注意有無遺傳性疾病

可能與遺傳有關(guān)的疾病

傳染病完整病史—家族史◆詢問雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況，有必要體格檢查和?？魄闆r體格檢查專科情況：主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見**科情況”體格檢查和?？魄闆r體格檢查實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期如系在其它醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日病史摘要簡明扼要、高度概述病史要點體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果字數(shù)不超過300字病史摘要簡明扼要、高度概述完整病史—診斷內(nèi)容◆疾病性質(zhì)的診斷◆病因診斷◆病理學診斷（形態(tài)、類型、部位）◆病理生理學診斷◆主要合并癥與并發(fā)癥完整病史—診斷內(nèi)容◆疾病性質(zhì)的診斷完整病史—診斷診斷時注意點：

◆一個診斷與幾個診斷的關(guān)系

◆器質(zhì)性與功能性疾病

◆常見病、多發(fā)病、流行病與少見病、

稀有病、特殊病

◆主觀想象與客觀實際完整病史—診斷診斷時注意點：

◆一個診斷與幾個診斷的關(guān)系

病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性怎樣寫病程演進1、患者重要癥狀、體征的變化及其分析

2、患者重要化驗的結(jié)果及分析

3、要作特殊檢查、特殊操作的原因、過程、可能

發(fā)生的情況、結(jié)果及分析

4、原來診斷的確定、否定、懷疑及其原因

5、治療方案的療效觀察，重要藥物的副作用，不良反應(yīng)的說明與觀察，輸血、輸血漿、輸液成分及原因、結(jié)果與反應(yīng)；特殊治療的記錄怎樣寫病程演進1、患者重要癥狀、體征的變化及其分析

2、患者6、手術(shù)前、后的記錄與談話

手術(shù)的風險、并發(fā)癥、不良后果、麻醉意外

及家屬簽字

7、上級醫(yī)師查房、病例討論記錄

8、病情突然變化或危重搶救治療。一日數(shù)次，

隨時記錄、及時、迅速、正確、全面

9、階段小結(jié)，交接班小結(jié)

入院日期、入院診斷、目前診斷、住院治療

經(jīng)過、目前存在主要問題10、出院小結(jié)怎樣寫病程演進6、手術(shù)前、后的記錄與談話

手術(shù)的風險、并發(fā)癥、住院期間常用醫(yī)療文件入院紀錄再次住院病歷（紀錄）24小時內(nèi)入、出院紀錄或24小時內(nèi)入院死亡紀錄病程紀錄同意書上級醫(yī)師查房紀錄交接班紀錄會診申請和會診紀錄轉(zhuǎn)出/入紀錄病例討論紀錄出（轉(zhuǎn)）院紀錄死亡紀錄手術(shù)前小結(jié)手術(shù)紀錄手術(shù)后病程紀錄住院期間常用醫(yī)療文件入院紀錄會診申請和會診紀錄入院紀錄住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫內(nèi)容、要求：同住院病歷簡明扼要、重點突出、24小時內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史：同住院病歷既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查：簡明系統(tǒng)回顧、摘要：不需入院紀錄住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫再次住院病歷（紀錄）實習醫(yī)師書寫舊病復(fù)發(fā)：過去病歷摘要上次出院后至本次入院前的病情與治療新發(fā)疾病：住院病歷或入院紀錄既往史、個人史、家族史：參閱前病歷再次住院病歷（紀錄）實習醫(yī)師書寫24小時內(nèi)入、出院紀錄

或24小時內(nèi)入院死亡紀錄姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（與患者的關(guān)系）、入院時間、記錄時間、主訴、入院情況（簡要病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過24小時內(nèi)入、出院紀錄出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名24小時內(nèi)入院、死亡紀錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名24小時內(nèi)入、出院紀錄

或24小時內(nèi)入院死亡紀錄姓名、性別、病例討論紀錄疑難病例討論人員、職稱；病情簡介、診治難點、討論要點、總結(jié)記錄者、主持人審簽手術(shù)前討論紀錄死亡病例討論紀錄在死亡一周內(nèi)進行內(nèi)容：發(fā)言紀要、診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓等病例討論紀錄疑難病例討論病程紀錄內(nèi)容：患者的病情變化重要的檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其親屬告知的重要事項病程紀錄內(nèi)容：首次病程記錄（一）書寫原則：

及時

時間完整

由住院醫(yī)師書寫

首次病程記錄（一）書寫原則：首次病程記錄（二）書寫目的：

對住院醫(yī)師醫(yī)學理論、臨床物理診斷

的基本功訓練

對住院醫(yī)師獨立思考，綜合分析病歷

能力的鍛煉

提高臨床醫(yī)師的診斷治療水平首次病程記錄（二）書寫目的：首次病程記錄（三）書寫要求：

單立一頁

一般情況

病例特點（包括病史、查體及輔助檢查）

擬診討論（包括診斷與鑒別診斷）

診療計劃（包括下一步檢查及治療）首次病程記錄（三）書寫要求：首次病程記錄（四）目前存在的問題：

完成不及時

時間不完整

病例特點不簡要或重點不突出

擬診討論不具體或不規(guī)范

診療計劃不具體或診療計劃以外內(nèi)容

首次病程記錄（四）目前存在的問題：病程記錄（一）書寫原則：

及時、按時、準確、真實地記錄病程

整潔、清晰，避免涂改與錯別字

使用醫(yī)學術(shù)語

時間完整

避免流水帳

與患者或家屬的談話內(nèi)容及時詳細記錄病程記錄（一）書寫原則：病程記錄（二）書寫內(nèi)容：

三級查房

病人生命體征與病情變化

給予特殊化驗、檢查的依據(jù)及回報結(jié)果

會診情況

更改醫(yī)囑，治療原則與效果

交、接班記錄和月小結(jié)

出院當天病程記錄病程記錄（二）書寫內(nèi)容：病程記錄（三）三級查房（要按時及時）

主治醫(yī)師：確立診斷，思路清晰，依據(jù)充

分，有鑒別診斷，治療原則明

確，用藥依據(jù)充足。

主任醫(yī)師：指導臨床診斷與治療中有明顯

作用，尤對疑難危重病的診斷

明確、全面，治療搶救及時有

針對性，及時糾正病歷書寫中

的缺欠與錯誤。病程記錄（三）三級查房（要按時及時）病程記錄（四）搶救記錄（包括搶救臨終記錄）

搶救記錄：及時詳細，時間準確，層次清

楚，隨時記錄病人的病情變化

處理措施及效果。

臨終記錄：病情惡化時間和生命體征變化

搶救經(jīng)過及搶救持續(xù)時間

宣布的死亡時間及死亡原因

參加搶救人員。病程記錄（四）搶救記錄（包括搶救臨終記錄）病程記錄（五）有創(chuàng)操作記錄

操作名稱、操作時間

病人體位

操作部位的選擇

消毒方式及范圍

麻醉藥物、劑量與方式

操作過程及標本物的提取與送檢情況

操作完成后病人生命體征情況病程記錄（五）有創(chuàng)操作記錄出院紀錄經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽內(nèi)容：一般情況、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、住院天數(shù)入院時情況：癥狀、體征、實驗室檢查和輔助檢查診療經(jīng)過：病情變化、檢查治療經(jīng)過、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、切口愈合情況出院紀錄經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽出院紀錄內(nèi)容出院時情況：出院時存在的癥狀、體征、實驗室檢查出院診斷及治療結(jié)果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、其他），轉(zhuǎn)院診斷及轉(zhuǎn)院原因；出院醫(yī)囑：治療藥物、注意事項、隨訪出院紀錄內(nèi)容死亡紀錄經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師審簽死亡紀錄經(jīng)治醫(yī)師書寫、科主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師審簽死亡記錄（一）

包括死亡記錄及24小時內(nèi)入院死亡記錄要求：

患者死亡后24小時內(nèi)完成

經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽

準確記錄病情惡化的時間及病情發(fā)展過程

詳細記錄搶救經(jīng)過，用藥情況

家屬拒絕搶救要記錄清楚并請家屬簽字

時間記錄要清楚、確切、完整

死亡記錄（一）包括死亡記錄及24小時內(nèi)入院死亡記錄死亡記錄（二）記錄內(nèi)容：死亡記錄

一般情況與入院時情況

入院時間；死亡時間

入院時情況及治療經(jīng)過

病情惡化及搶救死亡經(jīng)過

死亡原因

最后診斷(死亡診斷)死亡記錄（二）記錄內(nèi)容：死亡記錄（三）24小時內(nèi)入院死亡記錄

病人住院后不足24小時死亡可書寫24小

時入院死亡記錄

經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽

內(nèi)容同死亡記錄

入院診斷/死亡診斷死亡記錄（三）24小時內(nèi)入院死亡記錄轉(zhuǎn)科記錄

現(xiàn)住科別：

病房及床號：

欲轉(zhuǎn)往科別

病房及床號

姓名：

男、女

年齡

籍貫

門診號碼：

住院號碼

入院日期：

入院科別

前曾由

科轉(zhuǎn)入本科

入院主訴：

病史摘要：（包括主要體征與化驗）

本科主要診斷

次要診斷

并發(fā)癥：

已施行手術(shù)：

本科已予治療摘要

經(jīng)你科

醫(yī)師會診決定轉(zhuǎn)入

科

轉(zhuǎn)科診斷：

轉(zhuǎn)科目的：

填寫記錄醫(yī)師：（實習或住院醫(yī)師）

批準轉(zhuǎn)科醫(yī)師：（住院總或主任醫(yī)師）

轉(zhuǎn)科日期：

（急診轉(zhuǎn)科，須寫時刻）轉(zhuǎn)科記錄現(xiàn)住科別：病房及床號：會診記錄（一）會診申請

請會診時間

簡要闡明患者病史、體征及診療情況

欲請會診科室

會診理由與目的（需要解決的問題）會診記錄（一）會診申請會診記錄（二）會診意見（會診醫(yī)生書寫）

會診時間

在已知病史的基礎(chǔ)上有無新的病史及體征

查體及輔助檢查

印象診斷

提出下一步檢查及處理意見會診記錄（二）會診意見（會診醫(yī)生書寫）病歷討論記錄（一）疑難病歷討論

要求：對時間范圍內(nèi)診斷困難、治療效果

不好及復(fù)雜危重病例進行討論

主持人資格

參加人的姓名、職稱或職務(wù)

不能只記錄綜合意見

存放在病案中保存

（1）病歷討論記錄（一）疑難病歷討論病歷討論記錄（一）疑難病歷討論

討論時間

討論地點

參加人

討論內(nèi)容（詳細記錄每個人的討論發(fā)言

不能只記錄綜合意見）

總結(jié)

（2）病歷討論記錄（一）疑難病歷討論病歷討論記錄（二）死亡病歷討論

要求；每一例死亡病例均要在進行討論

并記錄

討論時間與地點

主持人資格

參加討論人員姓名、職稱或職務(wù)

討論內(nèi)容不能只記錄綜合意見

總結(jié)

（1）病歷討論記錄（二）死亡病歷討論病歷討論記錄（二）死亡病例討論

內(nèi)容：病歷介紹

病情惡化原因

疾病診斷是否清楚

死亡原因及搶救措施的分析

診治搶救過程中的突出事例

國內(nèi)外對本病在診治上的先進成果

和方法

（2）病歷討論記錄（二）死亡病例討論病歷討論記錄（三）手術(shù)前病歷討論記錄

要求：對病情較重患者或手術(shù)難度較大的

手術(shù)必須進行手術(shù)前討論

主持人資格

討論時間與地點

參加人員姓名、職稱或職務(wù)

記錄討論內(nèi)容要具體

由上級醫(yī)師審簽，必要時報醫(yī)務(wù)科

（1）病歷討論記錄（三）手術(shù)前病歷討論記錄病歷討論記錄（三）手術(shù)前病歷討論記錄

內(nèi)容：術(shù)前診斷

手術(shù)適應(yīng)癥與手術(shù)指征

病人目前情況及術(shù)前準備情況

擬施手術(shù)名稱及手術(shù)方案

麻醉方式

麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能的意外及應(yīng)

急措施以及術(shù)后并發(fā)癥的防治

（2）病歷討論記錄（三）手術(shù)前病歷討論記錄手術(shù)前小結(jié)要求：

一切手術(shù)必須要書寫術(shù)前小結(jié)

單立一頁書寫內(nèi)容：

患者一般情況

術(shù)前診斷及診斷依據(jù)

手術(shù)指征及術(shù)前準備

擬施術(shù)式及名稱；麻醉選擇

手術(shù)注意事項及可能的并發(fā)癥手術(shù)前小結(jié)要求：志愿手術(shù)協(xié)議書（一）要求：

每例手術(shù)必須具有志愿手術(shù)協(xié)議書

制定前要進行手術(shù)風險評估

態(tài)度要嚴肅認真，文件格式統(tǒng)一規(guī)范

避免使用過于專業(yè)的醫(yī)學名詞

向患者或家屬充分解釋協(xié)議內(nèi)容

患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字志愿手術(shù)協(xié)議書（一）要求：志愿手術(shù)協(xié)議書（二）內(nèi)容：

病人一般狀況及術(shù)前診斷

擬施手術(shù)名稱

術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外及

手術(shù)風險

為防范手術(shù)風險已準備采取的有關(guān)措施

患者或家屬簽字；經(jīng)治醫(yī)師簽字志愿手術(shù)協(xié)議書（二）內(nèi)容：手術(shù)記錄（一）要求：

應(yīng)在手術(shù)后24小時內(nèi)完成（急癥手術(shù)

立即完成）

由術(shù)者或第一助手書寫（如系第一助手

書寫，應(yīng)由手術(shù)者審簽)

記錄詳細真實層次清楚，切忌涂改

必要時繪制簡圖作補充說明

手術(shù)記錄（一）要求：手術(shù)記錄（二）書寫內(nèi)容：

病人的術(shù)中體位

術(shù)野的皮膚消毒無菌巾（單）的鋪蓋

切口的選擇（部位、方向、長度）

組織的分層解剖、探查所見情況

所見病變情況及處理方法

病理標本的取材及數(shù)量、病變復(fù)位情況

切口縫合方法和所用縫線的種類

留置引流物（名稱、位置、數(shù)量）

創(chuàng)口包扎方法及術(shù)中出血量

手術(shù)后診斷

手術(shù)記錄（二）書寫內(nèi)容：術(shù)后病程記錄要求：

書寫及時

術(shù)后前三天每日要有病程記錄內(nèi)容：

簡述手術(shù)過程，術(shù)中出血與輸液情況

手術(shù)結(jié)束時病人的生命體征情況

術(shù)后醫(yī)囑，上級查房及執(zhí)行情況

術(shù)后注意事項術(shù)后病程記錄要求：告知義務(wù)與知情同意醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識：法律意識權(quán)利意識自我保護意識告知義務(wù)與知情同意醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有三種意識：住院患者授權(quán)委托書要求：必須尊重患者本人意愿，同意被委托人代其行使知情權(quán)與同意權(quán)內(nèi)容：

一般情況

診斷及病人目前情況

被委托人姓名及其與患者的關(guān)系

委托人簽名、被委托人簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名

住院患者授權(quán)委托書要求：病危通知要求：

病人突然病情變化或惡化要及時通知患者家屬

要有家屬及醫(yī)師簽字內(nèi)容：

病情變化或惡化的時間

目前的初步診斷及搶救處理措施

可能的預(yù)后病危通知要求：輸血同意書（一）

輸血包括：全血

血漿

紅細胞混懸液

血小板

血液制品

輸血風險：輸血不良反應(yīng)

輸血感染傳染病

輸血同意書（一）輸血包括：全血輸血同意書（二）要求：在準備給病人輸血治療（手術(shù)患者術(shù)

前備血）前，醫(yī)師與患者或家屬簽定

輸血同意書

輸血前九項檢查齊全，一般情況準確

患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名

輸血同意書（二）要求：在準備給病人輸血治療（手術(shù)患者術(shù)輸血同意書（二）內(nèi)容：

一般情況填寫齊全

說明患者輸血（血液制品）的必要性

與臨床意義，輸血目的明確，輸血成

分清楚

臨床診斷具體

詳細介紹可能發(fā)生的主要情況輸血同意書（二）內(nèi)容：特殊檢查（治療）知情同意書（一）范圍：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查與治療由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查與治療臨床實驗性檢查與治療收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療特殊檢查（治療）知情同意書（一）范圍：特殊檢查（治療）知情同意書（二）要求：

在上述情況下進行的檢查（包括所有的有創(chuàng)操作）和治療前，經(jīng)治醫(yī)師（最好是操作醫(yī)師）都要明確告知患者或家屬，征得其同意與認可特殊檢查（治療）知情同意書（二）要求：特殊檢查（治療）知情同意書（三）內(nèi)容：

一般情況項目要填寫齊全

特殊檢查或治療的具體名稱及基本操作過程

患者做該檢查的必要性及優(yōu)、缺點

可能的醫(yī)療風險與不良后果

患者或家屬簽名；談話醫(yī)師簽名特殊檢查（治療）知情同意書（三）內(nèi)容：病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性門診病歷主要內(nèi)容主訴：主要癥狀及持續(xù)時間病史：突出現(xiàn)病史、簡述過去史、個人史、家族史體檢：一般情況、重點紀錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征診斷處理：處方、主要化驗等

簽名門診病歷主要內(nèi)容主訴：主要癥狀及持續(xù)時間急診病史的注意點1、就診時間、科室、搶救時間、經(jīng)過、參加者危重病人應(yīng)記錄與家屬談話情況

2、主訴：主要發(fā)病經(jīng)過要闡明

3、體檢：陽性體征及重要的陰性體征體征，血壓、心率、呼吸不可遺漏

4、盡可能闡明診斷或尚待證實的診斷

5、涉及幾個科室時：要記錄會診時間、意見與會診者

6、危重病例要邊問、邊查、邊搶救、邊記錄

簽名急診病史的注意點1、就診時間、科室、搶救時間、經(jīng)過、參加者危謝謝！謝謝！病史繕寫ll病史繕寫ll病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性病歷的重要性病歷：醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和是記載疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸全過程的醫(yī)療記錄是醫(yī)生執(zhí)行“救死扶傷”神圣職責的具體體現(xiàn)

病史對病人，對醫(yī)學事業(yè)均具有重要意義病歷的重要性病歷：病史的重要性

第一：

◆是診療工作的全面總結(jié)

◆是正確診斷和治療疾病

最原始、最基礎(chǔ)、最可靠的資料或依據(jù)

◆是診治疾病的鑰匙病史的重要性第一：

第二

：

是總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗，充實教學內(nèi)容，進行科學研究的重要資料

第三：

是具有法律意義的醫(yī)療文書病史的重要性第二：病史的重要性

第四：

◆深刻體現(xiàn)一個醫(yī)院、一個病區(qū)、一個醫(yī)生的學術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量

◆是醫(yī)院提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)院管理的一項重要的基礎(chǔ)工作病史的重要性第四：病史的重要性病史的重要性患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等醫(yī)生：極端負責的精神和實事求是的態(tài)度嚴格按照規(guī)定認真書寫病歷病史的重要性患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)基本要求

及時性

真實性

準確性

科學性

規(guī)范性基本要求及時性對病史的基本要求

◆內(nèi)容要真實、有分析、有鑒別

◆格式要規(guī)范

◆描述要精練

◆用詞要恰當

◆填寫要全面

◆敘述要有順序

◆字跡要清楚對病史的基本要求◆內(nèi)容要真實、有分析、有鑒別

◆格對病史的基本要求◆不要先入為主◆不要涂改、潦草◆不要缺項衛(wèi)生部：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料對病史的基本要求◆不要先入為主衛(wèi)生部：嚴禁涂改、偽造、隱匿、要求和規(guī)范內(nèi)容：客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線如出現(xiàn)錯字，錯句，應(yīng)在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡要求和規(guī)范內(nèi)容：要求和規(guī)范病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名用藍黑墨水、碳素墨水書寫進修醫(yī)務(wù)人員實習醫(yī)生、畢業(yè)后第一年住院醫(yī)生門診病史、急診病史住院病歷、入院記錄危急患者的病歷：6h要求和規(guī)范病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名要求和規(guī)范使用中文和醫(yī)學術(shù)語；外文處理疾病診斷、手術(shù)、操作的名稱記錄時間：2011-09-16，14:08表格的填寫簽名過敏藥物：紅筆注明知情同意書規(guī)范使用漢字檢查報告單表格式病歷需符合要求，報批、備案等要求和規(guī)范使用中文和醫(yī)學術(shù)語；外文處理病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性病史采集的方法

問：親切、耐心、有針對性的詢問

查：全面、仔細、正確又有重點的檢查

想：周密、科學、開動腦筋的鑒別分析

寫：簡明、扼要、有條理、字跡清晰繕寫病史采集的方法問：親切、耐心、有針對性的詢問

查

有很大的技藝性

◆采集病史的重要手段

◆對疾病調(diào)查研究的第一步

◆醫(yī)生與病員接觸的開始病史采集的方法—問診有很大的技藝性病史采集的方法—問診知己：醫(yī)生--責任重大--認真負責

初學者--醫(yī)學基礎(chǔ)與理論尚淺薄--謙虛、自信知彼：病人--情緒低落、沉默寡言--鼓勵、安慰

--急躁、不耐煩---以行動與言語感化

--可能為爭取檢查，將病情講過頭

--可能為達某目的隱瞞病情--督促正確

反映病史采集的方法—問診知己：醫(yī)生--責任重大--認真負責

初學者--病史采集的方法—問診1、按時間順序訊問

2、從病人感受最深、最容易回答的問題著手

3、全面詢問病史。某一疾病陽性，陰性癥候并鑒別診斷

4、語言通俗易懂，盡可能避免醫(yī)學術(shù)語

5、危重病員邊問、邊查、邊作應(yīng)急處理

6、盡可能問本人，或最了解病情的親屬病史采集的方法—問診1、按時間順序訊問

2、從病人感受最深、病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性住院病歷的繕寫住院病歷的繕寫完整病史--格式和內(nèi)容一、一般項目二、病史：主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史（女病人應(yīng)包括月經(jīng)史及生育史）、家族史三、體格檢查四、實驗室檢查、X線和其他有關(guān)檢查五、病史摘要六、初步診斷七、診斷依據(jù)八、鑒別診斷九、進一步診斷及治療計劃

簽名：完整病史--格式和內(nèi)容一、一般項目完整病史--病史記錄（首頁）

科別

病房及床號

門診號碼

住院號碼

1.姓名2.性別：男、女3.年齡

4.籍貫5.婚姻：已婚、未婚-----6.公費、勞保

7.職工情況：工人、機關(guān)、農(nóng)民、軍警、學生

8.工作單位（校名）

9.（本市或非本市）居住地址

電話

10.本市親友住址

電話

系病者何人

完整病史--病史記錄（首頁）科別病房完整病史--病史記錄（首頁）11.發(fā)病或受傷地址（無法明確）

歸

區(qū)管轄

12.急/門診入院日期

（急診時刻）發(fā)病或受傷后

天

小時記錄

13.急門診擬入院臆斷（照抄）

14.填寫病歷醫(yī)師簽名完整病史--病史記錄（首頁）11.發(fā)病或受傷地址（完整病史--主訴

是指病人最明顯、最主要的一個或數(shù)個癥狀或體征，它的主要性質(zhì)及持續(xù)時間。完整病史--主訴是指病人最明顯、最主要的完整病史--主訴

注意點主訴多：按時間先后列出要求：簡明、精煉，20字完整病史--主訴注意點完整病史--現(xiàn)病史

是指從發(fā)病至本次就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化的全過程。圍繞主訴描寫完整病史--現(xiàn)病史是指從發(fā)病至本次就診時疾完整病史--現(xiàn)病史1.起病時的情況：

起病緩急、原因或誘因、發(fā)病環(huán)境、條件、時間2.主要與伴隨癥狀：主要癥狀詳細特征，與疾病有關(guān)陰性癥狀、與鑒別有關(guān)癥狀部位、性質(zhì)、病因/誘因主要癥狀與伴隨癥狀的關(guān)系完整病史--現(xiàn)病史1.起病時的情況：完整病史--現(xiàn)病史3.病情的發(fā)展和演變：

起病后病情呈間歇性還是進行性，病情有好轉(zhuǎn)還是加重，有無并發(fā)癥出現(xiàn)，疾病的性質(zhì)有無改變4.診療經(jīng)過：

曾診治的醫(yī)療單位名稱及時間；當時診斷；主要檢查結(jié)果；所接受的治療(藥名、劑量、用法、應(yīng)用時間)；治療效果和反應(yīng)完整病史--現(xiàn)病史3.病情的發(fā)展和演變：完整病史--現(xiàn)病史5.一般情況：

精神狀態(tài)，體力、食欲、大小便、睡眠及體重改變等6.其它與現(xiàn)病直接相關(guān)的病史其它不相關(guān)疾?。悍侄螖⑹鲆馔馐录?涉及法律責任的傷害事故—詳細客觀紀錄完整病史--現(xiàn)病史5.一般情況：完整病史--現(xiàn)病史腹痛：1.腹痛的發(fā)作：急性、慢性；突然、急驟、逐漸、隱約發(fā)作

2.腹痛的部位

3.有無轉(zhuǎn)移、放射、累及其他部位

4.性質(zhì)：陣發(fā)性、持續(xù)性；劇烈、輕微；

鉆頂樣、針刺樣、刀割樣

5.節(jié)律性、周期性

6.誘發(fā)或加劇因素

7.伴隨癥狀：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、黃疸、出血完整病史--現(xiàn)病史腹痛：完整病史--現(xiàn)病史發(fā)熱：1.發(fā)熱程度：低熱、中等度發(fā)熱、高熱

2.熱型：間歇熱、弛張熱、不規(guī)則發(fā)熱、稽留熱、周期熱

3.體溫的升高與下降的形式：驟升、緩升；驟退、緩?fù)?/p>

4.伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、出血、溶血、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、皮疹、關(guān)節(jié)酸痛、各系統(tǒng)癥狀完整病史--現(xiàn)病史發(fā)熱：完整病史--既往史◆指病人過去的健康情況和過去患過的主要疾病◆若這些疾病直接是現(xiàn)在疾病的原因或病理基礎(chǔ)，也即過去的這個疾病與現(xiàn)在疾病密切相關(guān)的，可以置于現(xiàn)病史中描述◆若過去的疾病與現(xiàn)在無關(guān)，則放在既往史中完整病史--既往史◆指病人過去的健康情況和過去患過的主要疾病包括：

1.過去患過的主要疾病與治療結(jié)果，

有無后遺癥、并發(fā)癥

2.有無急性傳染病史

3.有無外傷、手術(shù)、輸血史

4.有無藥物等過敏史

5.曾接受過何種預(yù)防接種完整病史--既往史包括：

1.過去患過的主要疾病與治療結(jié)果，完整病史完整病史—系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：1、咳嗽：起病的時間及起病情況，性質(zhì)，音色，出現(xiàn)的時

間，節(jié)律性，與氣候變化的關(guān)系

2、咳痰：痰的性狀、粘稠度、味、色、量3、咯血：量、色

4、呼吸困難：性質(zhì)、程度、出現(xiàn)時間、經(jīng)常性還是發(fā)作性

5、胸痛：部位、性質(zhì)、程度與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系

6、其他伴有癥狀：發(fā)熱、盜汗、體重減輕、食欲減退等

7、了解職業(yè)、吸煙情況、家族及接觸史、寄生蟲病完整病史—系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：1、心悸：誘因，當時是否測脈搏及有無缺脈，或不規(guī)則脈，伴有癥狀（胸痛、昏厥、抽搐、呼吸困難），發(fā)作頻度2、心前區(qū)痛：發(fā)病時間、持續(xù)時間、發(fā)作頻度、疼痛

部位和放射部位、藥物治療反應(yīng)，發(fā)作誘因3、咳嗽、咳痰、咯血4、氣短、呼吸困難：發(fā)生的時間、程度，誘因5、紫紺6、浮腫：發(fā)生部位、時間、程度、是否凹陷性、尿量多少7、眩暈、昏厥、抽搐完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：

8、肝痛、惡心、嘔吐、食欲不佳、腹脹

9、通過病人勞動力的估計來判斷心功能狀態(tài)

10、有無間歇性跛行

11、治療及用藥情況（尤其是洋地黃類藥物和利尿劑）

12、有無風濕熱、病毒感染、慢支、腎炎、高血壓等史

13、居住條件、嗜好、家屬患病情況(尤其高血壓和冠心病)完整病史—既往史循環(huán)系統(tǒng)：完整病史—既往史完整病史—既往史消化系統(tǒng)：

1、食欲情況：飲食習慣，嗜好和異嗜，有無食欲減退或

暴飲暴食

2、泛酸、噯氣、燒灼感、腹脹

3、腹痛：發(fā)生時間、部位、性質(zhì)、程度、放射、轉(zhuǎn)移；持續(xù)

還是陣發(fā)性；緩解方法，與季節(jié)、飲食、精神因素關(guān)系

4、吞咽困難：發(fā)生時間、持續(xù)時間；進展快慢和目前程度；

與食物性質(zhì)及精神的關(guān)系；是否伴有疼痛5、惡心、嘔吐：出現(xiàn)時間、程度；嘔吐物的性質(zhì)、量、顏色、

氣味；與進食的關(guān)系；嘔吐后癥狀緩解情況

完整病史—既往史消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：6、大便情況：有無便秘或腹瀉；大便性狀、顏色、嗅味；

有無大便形狀改變；便后滴血、里急后重7、消化道出血：出血前癥狀、出血量、血色、嘔血、便血、

出血伴有的癥狀、出血次數(shù)8、腹塊：出現(xiàn)時間、是間歇性還是持續(xù)性、部位、是否

固定、大小、壓痛、活動度及發(fā)展情況、有無腹水

9、黃疸

10、消瘦、乏力、脫水

11、有無肝炎史、血吸蟲病史、慢性腹瀉史等完整病史—既往史消化系統(tǒng)：完整病史—既往史完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：1、尿：尿路刺激癥狀（尿頻、尿痛、尿急）；

排尿情況（排尿困難、尿潴留、尿失禁）；

尿量（多尿、少尿、日尿量、夜尿量）

尿色（血尿、乳糜尿、膿尿、沉淀物、泡沫尿）

2、浮腫：出現(xiàn)時間；分布（局限性、全身性）

性質(zhì)（凹陷性、非凹陷性）

浮腫與體位的關(guān)系；伴有癥狀

3、高血壓癥狀完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：泌尿系統(tǒng)：4、全身中毒癥狀：頭暈、蒼白、心悸、氣促、耳鳴、

乏力、惡心、嘔吐、納減、抓癢等；

5、腰酸、腎區(qū)疼痛、絞痛

6、反復(fù)鏈球菌感染、上感、糖尿病病史、結(jié)核、

中毒史等7、腎毒性藥物（中藥）8、化學毒物完整病史--既往史泌尿系統(tǒng)：完整病史--既往史完整病史—既往史造血系統(tǒng)：1、貧血癥狀

2、出血癥狀：皮膚粘膜瘀斑瘀點、齒齦出血、鼻衄、經(jīng)量、頭痛及其他內(nèi)出血癥狀

3、感染、發(fā)熱

4、浸潤：牙齦疼痛、骨痛、肝脾疼痛腫大、淋巴結(jié)腫大

5、黃疸、尿色、發(fā)熱及其熱型

完整病史—既往史造血系統(tǒng)：完整病史—既往史造血系統(tǒng)：6、皮膚抓癢

7、是否輸過血、次數(shù)、有無輸血反應(yīng)

8、居住營養(yǎng)情況、化學毒物接觸史、有否應(yīng)用抑制骨髓的藥物、家屬有無出血史、有無長期胃腸道功能障礙、胃手術(shù)史、有無寄生蟲病完整病史—既往史造血系統(tǒng)：完整病史—既往史內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常煩渴、多飲、多尿頭痛、視力障礙、肌肉震顫性格、體重、皮膚、毛發(fā)、第二性征改變等完整病史—既往史內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：完整病史—既往史神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、失眠嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓視力障礙、感覺及運動異常性格改變、記憶力和智能減退完整病史—既往史神經(jīng)精神系統(tǒng)：完整病史—既往史肌肉骨骼系統(tǒng)：

關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙肢體麻木、痙攣萎縮、癱瘓完整病史—既往史肌肉骨骼系統(tǒng)：完整病史—個人生活史◆出生地點、居住過地點、時間；學習與工作單位◆職業(yè)：工作性質(zhì)與年限，工作環(huán)境，勞動保護條件，毒物或放射性物質(zhì)接觸史；完整病史—個人生活史◆出生地點、居住過地點、時間；學習與工作完整病史—個人生活史◆生活習慣：個人嗜好，尤其煙、酒，程度和時間；◆冶游史：婚外性生活？有無下疳、淋病、梅毒史等◆家庭情況：人口、經(jīng)濟、居住、衛(wèi)生營養(yǎng)情況及飲食習慣完整病史—個人生活史◆生活習慣：個人嗜好，尤其煙、酒，程度和完整病史--婚姻史◆結(jié)婚年齡◆愛人身體健康情況，曾患何病，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因◆子女人數(shù)及健康情況，若已病故記錄死亡年齡及死亡原因完整病史--婚姻史◆結(jié)婚年齡完整病史--月經(jīng)史◆初潮年齡；

經(jīng)期持續(xù)天數(shù)及間隔時間；

經(jīng)血的量、色、經(jīng)期出現(xiàn)的癥狀（痛經(jīng)？）；

末次月經(jīng)的日期；

絕經(jīng)日期；

絕經(jīng)年齡及更年期癥狀。

完整病史--月經(jīng)史◆初潮年齡；

經(jīng)期持續(xù)天數(shù)及間隔時間；

經(jīng)完整病史--月經(jīng)史◆紀錄格式初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時間（天）月經(jīng)間隔時間（天）月經(jīng)時間/絕經(jīng)年齡145-728-302007.4.9/50完整病史--月經(jīng)史◆紀錄格式初潮年齡經(jīng)期持續(xù)時間（天）月經(jīng)間完整病史—生育史◆妊娠次數(shù)、年齡；◆人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)的次數(shù)；有無死產(chǎn)；◆異常生產(chǎn)與生產(chǎn)合并癥，若有異常情況應(yīng)根據(jù)發(fā)現(xiàn)病史的關(guān)系詳細了解記錄。◆育齡婦女應(yīng)詢問計劃生育執(zhí)行情況及所采取的措施。生育胎次可按下述格式書寫：

足月產(chǎn)胎次—早產(chǎn)胎次—流產(chǎn)胎次—現(xiàn)有子女數(shù)：如1-1-0-2完整病史—生育史◆妊娠次數(shù)、年齡；完整病史—家族史◆詢問雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況，有必要時詢問旁系親屬、歷代親屬◆注意有無遺傳性疾病

可能與遺傳有關(guān)的疾病

傳染病完整病史—家族史◆詢問雙親、兄弟姐妹和子女的健康情況，有必要體格檢查和?？魄闆r體格檢查專科情況：主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征體格檢查中的相應(yīng)項目不必重復(fù)書寫，只寫“見**科情況”體格檢查和專科情況體格檢查實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日期如系在其它醫(yī)院所做的檢查，應(yīng)注明該醫(yī)院名稱及檢查日期實驗室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實驗室及器械檢查結(jié)果及檢查日病史摘要簡明扼要、高度概述病史要點體格檢查、實驗室及器械檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果字數(shù)不超過300字病史摘要簡明扼要、高度概述完整病史—診斷內(nèi)容◆疾病性質(zhì)的診斷◆病因診斷◆病理學診斷（形態(tài)、類型、部位）◆病理生理學診斷◆主要合并癥與并發(fā)癥完整病史—診斷內(nèi)容◆疾病性質(zhì)的診斷完整病史—診斷診斷時注意點：

◆一個診斷與幾個診斷的關(guān)系

◆器質(zhì)性與功能性疾病

◆常見病、多發(fā)病、流行病與少見病、

稀有病、特殊病

◆主觀想象與客觀實際完整病史—診斷診斷時注意點：

◆一個診斷與幾個診斷的關(guān)系

病史繕寫（一）病史的重要性（二）怎樣采集病史（三）完整病史內(nèi)容（四）關(guān)于病程演進的記錄（五）門診病史、急診病史病史繕寫（一）病史的重要性怎樣寫病程演進1、患者重要癥狀、體征的變化及其分析

2、患者重要化驗的結(jié)果及分析

3、要作特殊檢查、特殊操作的原因、過程、可能

發(fā)生的情況、結(jié)果及分析

4、原來診斷的確定、否定、懷疑及其原因

5、治療方案的療效觀察，重要藥物的副作用，不良反應(yīng)的說明與觀察，輸血、輸血漿、輸液成分及原因、結(jié)果與反應(yīng)；特殊治療的記錄怎樣寫病程演進1、患者重要癥狀、體征的變化及其分析

2、患者6、手術(shù)前、后的記錄與談話

手術(shù)的風險、并發(fā)癥、不良后果、麻醉意外

及家屬簽字

7、上級醫(yī)師查房、病例討論記錄

8、病情突然變化或危重搶救治療。一日數(shù)次，

隨時記錄、及時、迅速、正確、全面

9、階段小結(jié)，交接班小結(jié)

入院日期、入院診斷、目前診斷、住院治療

經(jīng)過、目前存在主要問題10、出院小結(jié)怎樣寫病程演進6、手術(shù)前、后的記錄與談話

手術(shù)的風險、并發(fā)癥、住院期間常用醫(yī)療文件入院紀錄再次住院病歷（紀錄）24小時內(nèi)入、出院紀錄或24小時內(nèi)入院死亡紀錄病程紀錄同意書上級醫(yī)師查房紀錄交接班紀錄會診申請和會診紀錄轉(zhuǎn)出/入紀錄病例討論紀錄出（轉(zhuǎn)）院紀錄死亡紀錄手術(shù)前小結(jié)手術(shù)紀錄手術(shù)后病程紀錄住院期間常用醫(yī)療文件入院紀錄會診申請和會診紀錄入院紀錄住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫內(nèi)容、要求：同住院病歷簡明扼要、重點突出、24小時內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史：同住院病歷既往史、個人史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查：簡明系統(tǒng)回顧、摘要：不需入院紀錄住院醫(yī)師（或床位醫(yī)師）書寫再次住院病歷（紀錄）實習醫(yī)師書寫舊病復(fù)發(fā)：過去病歷摘要上次出院后至本次入院前的病情與治療新發(fā)疾?。鹤≡翰v或入院紀錄既往史、個人史、家族史：參閱前病歷再次住院病歷（紀錄）實習醫(yī)師書寫24小時內(nèi)入、出院紀錄

或24小時內(nèi)入院死亡紀錄姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（與患者的關(guān)系）、入院時間、記錄時間、主訴、入院情況（簡要病史及體檢）、入院診斷、診治經(jīng)過24小時內(nèi)入、出院紀錄出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名24小時內(nèi)入院、死亡紀錄搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名24小時內(nèi)入、出院紀錄

或24小時內(nèi)入院死亡紀錄姓名、性別、病例討論紀錄疑難病例討論人員、職稱；病情簡介、診治難點、討論要點、總結(jié)記錄者、主持人審簽手術(shù)前討論紀錄死亡病例討論紀錄在死亡一周內(nèi)進行內(nèi)容：發(fā)言紀要、診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗教訓等病例討論紀錄疑難病例討論病程紀錄內(nèi)容：患者的病情變化重要的檢查結(jié)果及臨床意義上級醫(yī)師查房意見會診意見醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果醫(yī)囑更改及理由向患者及其親屬告知的重要事項病程紀錄內(nèi)容：首次病程記錄（一）書寫原則：

及時

時間完整

由住院醫(yī)師書寫

首次病程記錄（一）書寫原則：首次病程記錄（二）書寫目的：

對住院醫(yī)師醫(yī)學理論、臨床物理診斷

的基本功訓練

對住院醫(yī)師獨立思考，綜合分析病歷

能力的鍛煉

提高臨床醫(yī)師的診斷治療水平首次病程記錄（二）書寫目的：首次病程記錄（三）書寫要求：

單立一頁

一般情況

病例特點（包括病史、查體及輔助檢查）

擬診討論（包括診斷與鑒別診斷）

診療計劃（包括下一步檢查及治療）首次病程記錄（三）書寫要求：首次病程記錄（四）目前存在的問題：

完成不及時

時間不完整

病例特點不簡要或重點不突出

擬診討論不具體或不規(guī)范

診療計劃不具體或診療計劃以外內(nèi)容

首次病程記錄（四）目前存在的問題：病程記錄（一）書寫原則：

及時、按時、準確、真實地記錄病程

整潔、清晰，避免涂改與錯別字

使用醫(yī)學術(shù)語

時間完整

避免流水帳

與患者或家屬的談話內(nèi)容及時詳細記錄病程記錄（一）書寫原則：病程記錄（二）書寫內(nèi)容：

三級查房

病人生命體征與病情變化

給予特殊化驗、檢查的依據(jù)及回報結(jié)果

會診情況

更改醫(yī)囑，治療