抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件

抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的臨床應(yīng)用

抗菌藥物的合理使用的重要性抗菌藥物的定義抗菌藥物的分類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用具體原則抗菌藥物應(yīng)用案例分析內(nèi)容提綱抗菌藥物的合理使用的重要性內(nèi)容提綱

抗菌藥物的合理使用的重要性

“三素一湯”三素：抗生素，激素，維生素一湯：輸液三素：抗生素，激素，維生素中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一

WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國(guó)住院患者中使用抗生素的占80%～90%

聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%

門(mén)診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過(guò)了已經(jīng)很不正常的國(guó)際平均水平。中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一WHO在國(guó)際范濫用，亂用，誤用的危害：副作用，資源浪費(fèi)，助長(zhǎng)不正之分

最重要的是：耐藥菌增加，導(dǎo)致某些感染性疾病無(wú)藥可醫(yī)。濫用，亂用，誤用的危害：臨床重要的耐藥菌萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌（VRSA）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥銅綠假單胞菌多藥耐藥結(jié)核桿菌臨床重要的耐藥菌

抗菌藥物的定義抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具有殺滅或抑制活性，主要治療各種病原微生物如細(xì)菌，真菌，螺旋體，立克次體，衣原體，支原體等感染的藥物，包括各種抗生素、磺胺類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)、抗結(jié)核類(lèi)、抗真菌類(lèi)等?？股兀╝ntibiotics)是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類(lèi)次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具抗菌藥物的分類(lèi)、適應(yīng)征、注意事項(xiàng)

抗菌藥物的分類(lèi)、適應(yīng)征、注意事項(xiàng)

（一）?-內(nèi)酰胺類(lèi)

1.青霉素類(lèi)

*青霉素對(duì)葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！

*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；

*以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對(duì)G+菌效果不如青霉素，但對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用

（一）?-內(nèi)酰胺類(lèi)

1.青霉素類(lèi)2、頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素

對(duì)耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力:其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效；

2、頭孢菌素類(lèi)第二代頭孢菌素對(duì)G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對(duì)G-菌的活性作用則增強(qiáng)，但對(duì)部分腸桿菌耐藥。用于G+和G–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等,前兩者的片劑是口服代表品種。第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素

對(duì)?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。但對(duì)葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對(duì)肝/腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)，故適用于病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松/菌必治（半衰期達(dá)8h可qd用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶/復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度第四代頭孢菌素同三代頭孢菌素比較：對(duì)?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中：

頭孢匹肟/馬斯平

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌。

頭孢立定---對(duì)銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代頭孢菌素抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件

3、其他?-內(nèi)酰胺類(lèi)1）頭霉素對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱類(lèi)桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。

3、其他?-內(nèi)酰胺類(lèi)2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)G+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應(yīng)證：G-菌感染或三代頭孢無(wú)效的G-菌感染。2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)

3）碳青霉素類(lèi)抗菌譜極廣，對(duì)對(duì)G-菌、G+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞胺培南西司他丁鈉，美羅培南適應(yīng)證：各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染;

病因不明的感染;

院內(nèi)感染;

免疫缺陷感染者。

3）碳青霉素類(lèi)4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林—克拉維酸、替卡西林—克拉維酸。氨芐西林—舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類(lèi)桿菌等感染。哌拉西林—三唑巴坦適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件（二）喹諾酮類(lèi)

第一代奈啶酸僅對(duì)G-菌有效/吸收差/反應(yīng)多；第二代吡哌酸對(duì)G-桿菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹諾酮類(lèi)（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左氟/洛美/培氟沙星等），對(duì)Gr-/+菌、銅綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于各種感染；第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星對(duì)Gr-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)。（二）喹諾酮類(lèi)

（三）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結(jié)核分支桿菌均有效；不良反應(yīng)輕而少；可qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的10倍。是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎，細(xì)菌性前列腺炎常用藥。（三）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定（四）氨基糖苷類(lèi)

對(duì)G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力強(qiáng)；對(duì)沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動(dòng)/產(chǎn)堿桿菌敏感。對(duì)葡萄球菌和Gr-桿菌有3h或更長(zhǎng)久的后續(xù)作用（PAE)。主要品種：鏈霉素主用于結(jié)核??；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。（四）氨基糖苷類(lèi)

對(duì)G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。（五）糖肽類(lèi)

萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特（6）氯霉素類(lèi)抗菌藥物（7）林可霉素類(lèi)抗菌藥物（8）多肽類(lèi)抗菌藥物（9）磺胺類(lèi)抗菌藥物（10）硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物（11）硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物（12）抗真菌類(lèi)抗菌藥物（13）抗分枝桿菌類(lèi)抗菌藥物（14）其他類(lèi)抗菌藥物（磷霉素，利奈唑胺，呋西地酸等）以及有殺菌作用的其他藥品（6）氯霉素類(lèi)抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2015版《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物2015版《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明病原，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑療程聯(lián)合應(yīng)用(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過(guò)敏、不常使用）

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)?？咕幬锏穆?lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)?？咕幬锏穆?lián)合應(yīng)用指針1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原藥物品種的選擇

視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

外科圍手術(shù)預(yù)防用藥藥物品種的選擇外科圍手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件給藥方法在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法外科手術(shù)預(yù)防用藥

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整腎功能減退用藥調(diào)整肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類(lèi)慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥新生兒和小兒患者抗菌藥物應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類(lèi)主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案新生兒和小兒患者抗菌藥物應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響，人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性－－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性－－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察

X級(jí)：對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危妊娠常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)妊娠常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成

類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。對(duì)三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)

5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌分級(jí)原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用

存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類(lèi)細(xì)

分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物第二部歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;糖肽類(lèi)與噁唑酮類(lèi)抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅二、病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理二、病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高三、管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根

抗生素使用中存在的問(wèn)題

無(wú)指征用藥選用抗菌藥物品種不合理聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥劑量不合理溶媒使用不當(dāng)給藥間隔不正確開(kāi)藥的療程過(guò)長(zhǎng)抗生素使用中存在的問(wèn)題無(wú)指征用藥建設(shè)以病原菌為核心的抗感染模式溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院（麗水市中心醫(yī)院）抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)中心黃金偉建設(shè)以病原菌為核心的抗感染模式合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)鍵-病原菌確認(rèn)臨床抗感染最常見(jiàn)問(wèn)題：1.抗感染目標(biāo)治療往往缺失；

2.多重耐藥菌及泛耐藥菌層出不窮；3.抗菌藥物品種繁多，不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍。臨床抗感染三要素：人；藥；菌？抗菌藥物臨床應(yīng)用的7條基本原則，其中6點(diǎn)與病原菌密切相關(guān)*；抗感染經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療的依據(jù)：病原菌檢測(cè)及其流行病學(xué)調(diào)查。

*汪復(fù)，張嬰元，抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，人民衛(wèi)生出版社,2012

合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)鍵-病原菌確認(rèn)臨床抗感染最常見(jiàn)問(wèn)題：

建設(shè)新型抗感染模式：

以病原菌為核心的抗感染模式（感染病臨床及微生物學(xué)捆綁式發(fā)展）

參考模式：

北京朝陽(yáng)醫(yī)院感染與臨床微生物科

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所

我們的命名：

抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)中心

建設(shè)新型抗感染模式：建設(shè)本科室與多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的合作；近2年多次積極參加各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議；近2年來(lái)，收治感染性疾病患者，在各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議講座30余次，參與院內(nèi)外感染病例討論及會(huì)診800余次。主持全院病例討論1次。學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)講座學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)科建設(shè)-對(duì)外聯(lián)系建設(shè)本科室與多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的合作；學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)講座學(xué)科建設(shè)-2013年，報(bào)道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門(mén)菌感染2014年，報(bào)道診治麗水市首例馬紅球菌播散性感染2014年，報(bào)道診治麗水市中心醫(yī)院首例星型奴卡菌肺炎2014年，麗水市首次HIV感染患者分離馬爾尼菲青霉菌2014年，麗水市首次分離H7N9病毒并測(cè)通基因組序列2014年，麗水市中心醫(yī)院首次確診豬鏈球菌導(dǎo)致的腦膜腦炎2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定賽多孢菌感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定布魯菌心內(nèi)膜炎感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定鳥(niǎo)分支桿菌全身播散性感染2014-2015年，明確診斷延遲診斷一年半的諾卡菌感染；延遲診斷8個(gè)月的骨結(jié)核；延遲診斷半年的隱球菌關(guān)節(jié)炎；延遲診斷8年的非結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的乳腺膿腫，明確診斷反復(fù)發(fā)熱半年之久的復(fù)雜性尿路感染（大腸埃希菌）；2014年開(kāi)展穿刺物行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，解決疑難感染病例。解決本地區(qū)臨床少見(jiàn)案例2013年，報(bào)道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門(mén)菌感染新型抗感染模式中的醫(yī)生，

對(duì)于解決感染性疾病的優(yōu)勢(shì)是什么？抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件臨床個(gè)案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，卻是最真實(shí)的；臨床個(gè)案的治療按照指南進(jìn)行，是指南的應(yīng)用；成功的病例治療，是宣傳的最好方法?？咕幬锏呐R床應(yīng)用(同名476)課件患者，男，73歲，反復(fù)咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。

診斷：慢性阻塞性肺疾病外院：痰找抗酸桿菌多次陽(yáng)性，四聯(lián)抗結(jié)核治療已2月，咳嗽咳黃痰加重。病例1患者，男，73歲，反復(fù)咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。病例我院檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查：

PCT：0.34ng/ml；血沉：39.8mm/h；CRP：15.82mg/L，血常規(guī)正常范圍；痰TB-DNA：陰性；痰找抗酸桿菌：陰性；T-SPOT：陰性；

多次痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌

我院檢查結(jié)果：診斷：

慢阻肺細(xì)菌性加重（肺炎克雷伯菌）？慢阻肺合并多藥耐藥肺結(jié)核？疑問(wèn)：外院多次檢查報(bào)告：抗酸染色陽(yáng)性診斷：患者痰液外院抗酸染色（商品化試劑）37℃血平板培養(yǎng)6天本院抗酸染色（自配試劑）患者痰液外院抗酸染色（商品化試劑）37℃血平板培養(yǎng)6天本院抗治療：

停：

抗結(jié)核藥物及其他抗菌藥物

改：

丁胺卡那霉素0.4ivgttqd×14天CO-SMZ2片tid應(yīng)用3月治療半月后，患者痰量明顯減少。隨訪3月患者生活已能自理。SANFORD抗微生物治療指南41版：42治療：SANFORD抗微生物治療指南41版：42準(zhǔn)?。ㄅR床工作不注意--準(zhǔn)，是十分危險(xiǎn)的）準(zhǔn)！患者，男，53歲，農(nóng)民。因“發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)8小時(shí)，意識(shí)不清6小時(shí)”于2014年11月27日收住入院。查體：腦膜炎刺激征（±）頭顱CT提示：蛛血不除外，建議進(jìn)一步檢查及隨訪。血常規(guī)：WBC9.4×109/L，N90.1%，HGB144g/L，PLT91×10^9/L，CRP165mg/L。

最需要做什么檢查？病例2患者，男，53歲，農(nóng)民。病例2腦脊液檢查腦脊液檢查頭孢曲松針2.0ivgttbid聯(lián)合萬(wàn)古霉素針1.0ivgttq12h+阿莫西林？經(jīng)驗(yàn)用藥考慮的基礎(chǔ):1.顱內(nèi)感染病原菌：腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌，

流感嗜血桿菌，單核細(xì)胞增生李斯特菌等;2.青霉素敏感的肺炎鏈球菌：青霉素青霉素耐藥的肺炎鏈球菌：頭孢曲松頭孢曲松耐藥的肺炎鏈球菌：萬(wàn)古霉素頭孢曲松針2.0ivgttbid聯(lián)合萬(wàn)古霉素針1.0i立即革蘭染色后鏡下立即革蘭染色后鏡下

鏡下形態(tài)以為是肺炎鏈球菌，但是沒(méi)有看到過(guò)這么兇險(xiǎn)的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的化腦？

晚上再次詢問(wèn)家屬病史，是否有豬肉接觸史，恰恰患者前2天破損皮膚有死豬肉接觸史，高度懷疑是豬鏈球菌！鏡下形態(tài)以為是肺炎鏈球菌，但是沒(méi)有看到過(guò)這么兇險(xiǎn)的肺炎血平板生長(zhǎng)24小時(shí)菌落立即革蘭染色后鏡下血平板生長(zhǎng)24小時(shí)菌落立即革蘭染色后鏡下第2天，停萬(wàn)古霉素

頭孢曲松針2.0ivgttbid

聯(lián)合青霉素針320萬(wàn)ivgttq8h

患者治療一月后痊愈出院！

SANFORD抗微生物治療指南41版：65.第2天，停萬(wàn)古霉素快?。欤?-才能更好解決患者及臨床醫(yī)生翹首以盼的感染問(wèn)題）快！患者，女性，65歲，胃癌術(shù)后1月.突發(fā)高熱，伴畏寒寒戰(zhàn)，最高體溫39.4℃，（有深靜脈留置針）血常規(guī)：白細(xì)胞21.9(109/L)，中性粒百分?jǐn)?shù)90.3(%)，CRP120.59(mg/L)立即應(yīng)用萬(wàn)古霉素0.5ivgttq8h

病例3患者，女性，65歲，胃癌術(shù)后1月.病例3靜脈留置針培養(yǎng)：甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA)靜脈留置針培養(yǎng)：但是：萬(wàn)古霉素應(yīng)用3天，患者仍然畏寒寒戰(zhàn)，仍有高熱其他科會(huì)診建議：加用泰能1.0ivgttq8h.但是：

患者應(yīng)用萬(wàn)古霉素后雖然仍高熱，但體溫有下降趨勢(shì)，而且畏寒寒戰(zhàn)較前減少(說(shuō)明有效）?；颊卟∈诽攸c(diǎn)檢查符合金黃色葡萄球菌感染特點(diǎn)(診斷明確）萬(wàn)古霉素達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度約2-3天左右（藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)）革蘭陰性菌與陽(yáng)性菌同時(shí)導(dǎo)致血流感染機(jī)會(huì)低（一元論解釋）泰能對(duì)MRSA無(wú)效（常識(shí)）抗生素中心醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為：抗生素中心醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為：建議：

停泰能加用磷霉素6.0ivgttq12h

患者在聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物后第2天，體溫正常。GarrigósC,etal.AAC,2013,57(1):606-610.

中華醫(yī)學(xué)會(huì)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌感染治療策略專家組.中國(guó)感染與化療雜志，2011,11(6):401-411.建議：廣?。◤V！--更好解決臨床疑難感染問(wèn)題）廣！新模式

感染性疾病臨床診斷病原菌檢測(cè)/診斷抗菌藥物應(yīng)用準(zhǔn)！快！廣！新模式

模式改變勝于功能改善醫(yī)生培養(yǎng)模式：臨床醫(yī)學(xué)+臨床微生物學(xué)+抗菌藥物學(xué)

學(xué)科建設(shè)模式：感染科與臨床微生物學(xué)整合但是知難行也難！

難點(diǎn):觀念與利益模式改變勝于功能改善Insolitude,beamultitudetoyourself！

在孤獨(dú)中，一個(gè)人要像一支隊(duì)伍！Insolitude,beamultitudetoslogan專業(yè)?。◤氖碌墓ぷ鳎I(yè)?。ㄒ欢ǖ纳疃龋┰賹I(yè)?。ㄒ欢ǖ耐黄疲﹕logan專業(yè)！（從事的工作）抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件抗菌藥物的臨床應(yīng)用抗菌藥物的臨床應(yīng)用

抗菌藥物的合理使用的重要性抗菌藥物的定義抗菌藥物的分類(lèi)抗菌藥物的臨床應(yīng)用具體原則抗菌藥物應(yīng)用案例分析內(nèi)容提綱抗菌藥物的合理使用的重要性內(nèi)容提綱

抗菌藥物的合理使用的重要性

“三素一湯”三素：抗生素，激素，維生素一湯：輸液三素：抗生素，激素，維生素中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一

WHO在國(guó)際范圍內(nèi)的多中心調(diào)查顯示住院患者抗菌藥物使用約30%，而我國(guó)住院患者中使用抗生素的占80%～90%

聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%

門(mén)診感冒患者都有75%應(yīng)用抗生素，大大超過(guò)了已經(jīng)很不正常的國(guó)際平均水平。中國(guó)是世界上濫用抗生素最為嚴(yán)重的國(guó)家之一WHO在國(guó)際范濫用，亂用，誤用的危害：副作用，資源浪費(fèi)，助長(zhǎng)不正之分

最重要的是：耐藥菌增加，導(dǎo)致某些感染性疾病無(wú)藥可醫(yī)。濫用，亂用，誤用的危害：臨床重要的耐藥菌萬(wàn)古霉素耐藥金葡菌（VRSA）萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥銅綠假單胞菌多藥耐藥結(jié)核桿菌臨床重要的耐藥菌

抗菌藥物的定義抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具有殺滅或抑制活性，主要治療各種病原微生物如細(xì)菌，真菌，螺旋體，立克次體，衣原體，支原體等感染的藥物，包括各種抗生素、磺胺類(lèi)、硝咪唑類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、呋喃類(lèi)、抗結(jié)核類(lèi)、抗真菌類(lèi)等?？股兀╝ntibiotics)是由微生物（包括細(xì)菌、真菌、放線菌屬）或高等動(dòng)植物在生活過(guò)程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其它活性的一類(lèi)次級(jí)代謝產(chǎn)物，能干擾其他生活細(xì)胞發(fā)育功能的化學(xué)物質(zhì)。

抗菌藥物（antibacterialagents)系指具抗菌藥物的分類(lèi)、適應(yīng)征、注意事項(xiàng)

抗菌藥物的分類(lèi)、適應(yīng)征、注意事項(xiàng)

（一）?-內(nèi)酰胺類(lèi)

1.青霉素類(lèi)

*青霉素對(duì)葡萄球菌以外的G+球菌和奈瑟菌屬感染，應(yīng)為首選藥！

*苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、雙氯西林等耐酶青霉素對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，主要用于產(chǎn)酶葡萄球菌所致各種感染；

*以氨芐西林和阿莫西林為代表的氨基青霉素，對(duì)G+菌效果不如青霉素，但對(duì)流感桿菌、腸球菌及部分腸桿菌有抗菌作用

（一）?-內(nèi)酰胺類(lèi)

1.青霉素類(lèi)2、頭孢菌素類(lèi)第一代頭孢菌素

對(duì)耐青霉素葡萄球菌、其它G+菌、大腸桿菌、奇異變形桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、流感桿菌等有交叉抗菌活力:其中頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢拉啶等口服品種，適用于各種輕-中度感染;而注射用藥血藥濃度較高，對(duì)敏感菌重度感染有效；

2、頭孢菌素類(lèi)第二代頭孢菌素對(duì)G+菌的活性與一代頭孢比較相近或稍差，而對(duì)G-菌的活性作用則增強(qiáng)，但對(duì)部分腸桿菌耐藥。用于G+和G–菌敏感的各種感染。常用品種有：頭孢呋辛/克洛/孟多/替安等,前兩者的片劑是口服代表品種。第二代頭孢菌素第三代頭孢菌素

對(duì)?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜更廣泛，對(duì)腸桿菌科細(xì)菌、奈瑟氏菌、流感桿菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、部分厭氧菌有強(qiáng)大抗菌活力。但對(duì)葡萄球菌的作用較一代和二代頭孢菌素差。第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度、對(duì)肝/腎毒性較低，為其三個(gè)特點(diǎn)，故適用于病因不明感染的經(jīng)驗(yàn)治療、以及院內(nèi)感染。常用品種：頭孢噻肟/凱福隆、頭孢曲松/菌必治（半衰期達(dá)8h可qd用藥）、頭孢哌酮/先鋒必（抗銅綠假單孢菌）、頭孢他啶/復(fù)達(dá)欣（抗銅綠假單孢菌活力最強(qiáng)）；其口服品種有頭孢特倉(cāng)酯、頭孢克肟、頭孢泊肟酯等。第三代頭孢菌素注射后，血藥濃度高、腦脊液中能達(dá)到有效血藥濃度第四代頭孢菌素同三代頭孢菌素比較：對(duì)?-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定，抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，其中：

頭孢匹肟/馬斯平

頭孢匹羅---用于耐藥的金葡菌。

頭孢立定---對(duì)銅綠假單孢菌有特效，是頭孢哌酮抗菌活力的32倍。第四代頭孢菌素抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件

3、其他?-內(nèi)酰胺類(lèi)1）頭霉素對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜與二代頭孢相近，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)，對(duì)厭氧菌包括脆弱類(lèi)桿菌也有良好活性。主要品種有：頭孢西丁/美唑/替坦/拉腙等。適用于：厭氧菌或厭氧菌與需氧菌混合感染，如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫等。

3、其他?-內(nèi)酰胺類(lèi)2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)對(duì)多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對(duì)G-菌作用強(qiáng)，對(duì)G+菌及厭氧菌作用差，屬窄譜抗菌素！以安曲南為代表。適應(yīng)證：G-菌感染或三代頭孢無(wú)效的G-菌感染。2）單環(huán)?-內(nèi)酰胺類(lèi)

3）碳青霉素類(lèi)抗菌譜極廣，對(duì)對(duì)G-菌、G+需氧菌和厭氧菌有強(qiáng)大活性，對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定。代表品種為亞胺培南西司他丁鈉，美羅培南適應(yīng)證：各種細(xì)菌所致嚴(yán)重感染;

病因不明的感染;

院內(nèi)感染;

免疫缺陷感染者。

3）碳青霉素類(lèi)4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑有克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦，其中以三唑巴坦作用最強(qiáng)；臨床產(chǎn)品有：阿莫西林—克拉維酸、替卡西林—克拉維酸。氨芐西林—舒巴坦，以上產(chǎn)品適用于產(chǎn)酶金葡菌、腸桿菌、流感桿菌、淋球菌、卡他莫拉菌、脆弱類(lèi)桿菌等感染。哌拉西林—三唑巴坦適用于銅綠假單孢菌引起的嚴(yán)重感染。4）?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件（二）喹諾酮類(lèi)

第一代奈啶酸僅對(duì)G-菌有效/吸收差/反應(yīng)多；第二代吡哌酸對(duì)G-桿菌有效可用于尿路感染；第三代氟喹諾酮類(lèi)（氟哌酸/環(huán)丙/依若/氧氟/左氟/洛美/培氟沙星等），對(duì)Gr-/+菌、銅綠假單孢菌均有效。體內(nèi)分布廣、半衰期長(zhǎng)、反應(yīng)輕、耐藥率低，可用于各種感染；第四代莫西/加替/司帕/左氧氟沙星對(duì)Gr-/+菌及需氧/厭氧菌、支/衣原體作用強(qiáng)。（二）喹諾酮類(lèi)

（三）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，如羅紅、地紅、克拉、阿奇霉素等，抗菌譜加寬，對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌、支原體、衣原體、非結(jié)核分支桿菌均有效；不良反應(yīng)輕而少；可qd用藥；組織濃度高、分布廣，如阿奇在前列腺的濃度是血的10倍。是治療呼吸道感染如社區(qū)獲得性肺炎，細(xì)菌性前列腺炎常用藥。（三）大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

特點(diǎn)是：均為依托紅霉素的衍生物，對(duì)胃酸穩(wěn)定（四）氨基糖苷類(lèi)

對(duì)G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力強(qiáng)；對(duì)沙雷菌、腸桿菌、拘櫞酸菌、銅氯假單孢菌、不動(dòng)/產(chǎn)堿桿菌敏感。對(duì)葡萄球菌和Gr-桿菌有3h或更長(zhǎng)久的后續(xù)作用（PAE)。主要品種：鏈霉素主用于結(jié)核??；卡那霉素趨于淘汰；慶大耐藥率較高；阿米卡星耐藥率最低；妥布和西索米星與慶大有交叉耐藥；此外外還有核糖霉素、小諾霉素、奈替米星、新霉素。（四）氨基糖苷類(lèi)

對(duì)G-桿菌如大腸/肺炎/流感桿菌抗菌活力萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對(duì)青霉素類(lèi)過(guò)敏患者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。（五）糖肽類(lèi)

萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染，特（6）氯霉素類(lèi)抗菌藥物（7）林可霉素類(lèi)抗菌藥物（8）多肽類(lèi)抗菌藥物（9）磺胺類(lèi)抗菌藥物（10）硝基呋喃類(lèi)抗菌藥物（11）硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物（12）抗真菌類(lèi)抗菌藥物（13）抗分枝桿菌類(lèi)抗菌藥物（14）其他類(lèi)抗菌藥物（磷霉素，利奈唑胺，呋西地酸等）以及有殺菌作用的其他藥品（6）氯霉素類(lèi)抗菌藥物

抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則抗菌藥物臨床應(yīng)用基本原則2015版《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致的感染性疾病的抗菌藥物，不包括病毒性疾病和寄生蟲(chóng)病的治療藥物2015版《指導(dǎo)原則》涉及的范圍主要限于治療細(xì)菌、支原體、衣《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)第四部分各類(lèi)細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則《指導(dǎo)原則》目錄第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

《指導(dǎo)原則》第一部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物盡早查明病原，根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制定。品種選擇給藥劑量給藥次數(shù)

給藥途徑療程聯(lián)合應(yīng)用(一)臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免(不宜吸收、不宜耐藥、不宜致過(guò)敏、不常使用）

一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)?？咕幬锏穆?lián)合治療

凡使用一種藥物能夠達(dá)到治療目的時(shí)，不要使用第二種和第三種?？咕幬锏穆?lián)合治療抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針

1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制混合感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。

5.聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)。抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指針1.病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則

根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù)通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)/手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者等高危人群2.清潔-污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原則外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則(二)臨床預(yù)防性用藥的基本原藥物品種的選擇

視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

外科圍手術(shù)預(yù)防用藥藥物品種的選擇外科圍手術(shù)預(yù)防用藥抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件給藥方法在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。

污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。外科手術(shù)預(yù)防用藥給藥方法外科手術(shù)預(yù)防用藥

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

(三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

基本原則

盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用基本原則腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用避免使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈）

不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整腎功能減退用藥調(diào)整肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無(wú)明顯毒性，可正常應(yīng)用——紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)——氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量——β內(nèi)酰胺類(lèi)慎用——林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動(dòng)性肝炎時(shí)避免）避免——紅霉素酯化物、四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/3～1/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案?jìng)€(gè)體化老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥新生兒和小兒患者抗菌藥物應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物

氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、呋喃類(lèi)主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案新生兒和小兒患者抗菌藥物應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類(lèi)，妊娠期避免應(yīng)用對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)，萬(wàn)古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性－－安全使用B級(jí)：在動(dòng)物生殖性研究中未見(jiàn)到對(duì)胎兒的影響，人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性－－慎用C級(jí)：動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性－－充分權(quán)衡利弊D級(jí)：有對(duì)胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。－－

權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察

X級(jí)：對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益－－禁用FDA對(duì)藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危妊娠常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)妊娠常見(jiàn)抗菌藥物的分級(jí)哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無(wú)論乳汁中藥物濃度《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理《指導(dǎo)原則》第二部分

抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)35種同一通用名稱藥品的品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成

類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的藥品不得重復(fù)采購(gòu)。對(duì)三代及四代頭孢菌素、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物進(jìn)行

了限定。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)

5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理三級(jí)醫(yī)院不得超過(guò)50種，二級(jí)醫(yī)一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類(lèi)進(jìn)行分級(jí)管理。

第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌分級(jí)原則非限制使用安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用

存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對(duì)輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》，參照“各類(lèi)細(xì)

分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上----限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-----特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理分級(jí)管理辦法臨床醫(yī)師----非限制使用抗菌藥物第二部歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等;糖肽類(lèi)與噁唑酮類(lèi)抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲基萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅二、病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理二、病原微生物檢測(cè)各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測(cè)工作，切實(shí)提高三、管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會(huì)，并履行其職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理三、管理與督查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根

抗生素使用中存在的問(wèn)題

無(wú)指征用藥選用抗菌藥物品種不合理聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥劑量不合理溶媒使用不當(dāng)給藥間隔不正確開(kāi)藥的療程過(guò)長(zhǎng)抗生素使用中存在的問(wèn)題無(wú)指征用藥建設(shè)以病原菌為核心的抗感染模式溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院（麗水市中心醫(yī)院）抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)中心黃金偉建設(shè)以病原菌為核心的抗感染模式合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)鍵-病原菌確認(rèn)臨床抗感染最常見(jiàn)問(wèn)題：1.抗感染目標(biāo)治療往往缺失；

2.多重耐藥菌及泛耐藥菌層出不窮；3.抗菌藥物品種繁多，不合理應(yīng)用現(xiàn)象普遍。臨床抗感染三要素：人；藥；菌？抗菌藥物臨床應(yīng)用的7條基本原則，其中6點(diǎn)與病原菌密切相關(guān)*；抗感染經(jīng)驗(yàn)治療與目標(biāo)治療的依據(jù)：病原菌檢測(cè)及其流行病學(xué)調(diào)查。

*汪復(fù)，張嬰元，抗菌藥物臨床應(yīng)用指南，人民衛(wèi)生出版社,2012

合理應(yīng)用抗菌藥物關(guān)鍵-病原菌確認(rèn)臨床抗感染最常見(jiàn)問(wèn)題：

建設(shè)新型抗感染模式：

以病原菌為核心的抗感染模式（感染病臨床及微生物學(xué)捆綁式發(fā)展）

參考模式：

北京朝陽(yáng)醫(yī)院感染與臨床微生物科

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院抗生素研究所

我們的命名：

抗生素臨床應(yīng)用指導(dǎo)中心

建設(shè)新型抗感染模式：建設(shè)本科室與多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的合作；近2年多次積極參加各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議；近2年來(lái)，收治感染性疾病患者，在各類(lèi)學(xué)術(shù)會(huì)議講座30余次，參與院內(nèi)外感染病例討論及會(huì)診800余次。主持全院病例討論1次。學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)講座學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)科建設(shè)-對(duì)外聯(lián)系建設(shè)本科室與多個(gè)研究機(jī)構(gòu)的合作；學(xué)科建設(shè)-學(xué)術(shù)講座學(xué)科建設(shè)-2013年，報(bào)道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門(mén)菌感染2014年，報(bào)道診治麗水市首例馬紅球菌播散性感染2014年，報(bào)道診治麗水市中心醫(yī)院首例星型奴卡菌肺炎2014年，麗水市首次HIV感染患者分離馬爾尼菲青霉菌2014年，麗水市首次分離H7N9病毒并測(cè)通基因組序列2014年，麗水市中心醫(yī)院首次確診豬鏈球菌導(dǎo)致的腦膜腦炎2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定賽多孢菌感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定布魯菌心內(nèi)膜炎感染2015年，麗水市中心醫(yī)院首次確定鳥(niǎo)分支桿菌全身播散性感染2014-2015年，明確診斷延遲診斷一年半的諾卡菌感染；延遲診斷8個(gè)月的骨結(jié)核；延遲診斷半年的隱球菌關(guān)節(jié)炎；延遲診斷8年的非結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的乳腺膿腫，明確診斷反復(fù)發(fā)熱半年之久的復(fù)雜性尿路感染（大腸埃希菌）；2014年開(kāi)展穿刺物行細(xì)胞學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查，解決疑難感染病例。解決本地區(qū)臨床少見(jiàn)案例2013年，報(bào)道診治全球第3例攜帶NDM-1基因的沙門(mén)菌感染新型抗感染模式中的醫(yī)生，

對(duì)于解決感染性疾病的優(yōu)勢(shì)是什么？抗菌藥物的臨床應(yīng)用(同名476)課件臨床個(gè)案循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較低，卻是最真實(shí)的；臨床個(gè)案的治療按照指南進(jìn)行，是指南的應(yīng)用；成功的病例治療，是宣傳的最好方法?？咕幬锏呐R床應(yīng)用(同名476)課件患者，男，73歲，反復(fù)咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。

診斷：慢性阻塞性肺疾病外院：痰找抗酸桿菌多次陽(yáng)性，四聯(lián)抗結(jié)核治療已2月，咳嗽咳黃痰加重。病例1患者，男，73歲，反復(fù)咳嗽、咳黃痰6年，加重2月。病例我院檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查：

PCT：0.34ng/ml；血沉：39.8mm/h；