結核性腦膜炎診斷評分與標準解讀講解課件

結核性腦膜炎診斷標準解讀湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經內科胡錦全結核性腦膜炎診斷標準解讀湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。中樞神經系統(tǒng)結核桿菌感染約占結核感染5-10%，在肺外結核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。

結核性腦膜炎（tuberculousmen◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦1.臨床依據

2.腦脊液依據

3.腦影像學依據

4.其他部位結核依據臨床上常用TBM診斷依據

1.臨床依據

2.腦脊液依據

3.腦影像學依據

臨床依據：

結核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據

臨床依據：

結核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性

◆約1/3不典型

◆多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結核瘤等多種形式

◆頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結核瘤等多

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結核桿菌的方法為：i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌ii腦脊液培養(yǎng)出結核桿菌iiiPCR法檢出結核桿菌

◆TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結核

◆PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據臨床上常用TBM診斷依據

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據臨床上常結核性腦膜炎診斷2009年專家共識結核性腦膜炎診斷2009年專家共識結核性腦膜炎診斷評分與標準解讀講解課件先前的TBM診斷標準Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經科學雜志)

◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《兒科雜志》，美國)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆Rafi(2007，IntJTubercLungDis）先前的TBM診斷標準AdultsonlyThwaites結核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyThwaites,倫敦King‘s學院）Thwaites結核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyTThwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性，>14歲◆診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM◆確診TBM：臨床腦膜炎證據及腦脊液檢測出抗酸桿菌Thwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性Thwaites（2004）◆很可能的TBM：臨床腦膜炎證據及以下3條中至少1條i）CSF以外標本結核桿菌培養(yǎng)陽性ii）胸部放射資料提示活動性肺結核iii)其他肺外結核的臨床證據Thwaites（2004）◆很可能的TBM：Thwaites（2004）◆可能的TBM臨床腦膜炎證據及以下7條中至少4條1.既往結核病史2.CSF中淋巴細胞為主3.病史超過5天4.CSF糖/血糖<0.55.神志改變6.CSF黃色7.局灶性神經系統(tǒng)定位體征Thwaites（2004）◆可能的TBM2009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分結核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結核的證據結核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準結核性腦膜炎2009年診斷評分結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內肺結核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經功能缺損（不包括腦神經麻痹）1腦神經麻痹1意識障礙1結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內）接觸結核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據更支持TBMi外觀清亮ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分影像學評分1.影像學證據很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結核瘤約有74%結核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據很重要，但并非必須結核性腦膜炎其他部位結核證據（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結核：肺結核征（2分），粟粒性結核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結核灶2痰、淋巴結、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經系統(tǒng)外結核菌核酸檢測陽性4結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結核證據部位包括肺、淋巴結、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結核證據，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結核桿菌，結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據1.胸部X2009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4結核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多想腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經功能缺損、意識障礙或倦怠結核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：結核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項1.腦脊液中找到抗酸桿菌2.腦脊液結核菌培養(yǎng)陽性3.或腦脊液結核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結核性腦膜炎患者應符合A結核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結核性腦膜炎1.臨床評結核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結核性腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結核性腦膜炎1.臨床評分結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無確診的結核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎根據患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應行相應的微生物學（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎疑診TBM結核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T結核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結核性腦膜炎診斷評分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：結核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：

由于腦脊液細胞涂片和結核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結核藥物治療。結核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：TBM2009年標準—總結■本專家共識旨在提供一個有力且貼近實踐的診斷標準，以應對目前TBM診斷的困難這一挑戰(zhàn)?！霰M管仍存在局限性，但是我們相信一個統(tǒng)一的診斷標準在今后的臨床研究中的應用無處不在?！黾訌娮C據基礎至關重要，診斷技術的進步有利于標準的持續(xù)完善，最終改善病患診療。TBM2009年標準—總結■本專家共識旨在提供一結核性腦膜炎—檢測方法進展結核性腦膜炎—檢測方法進展■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstain），為最傳統(tǒng)方法，特異性高，敏感度低（痰液13%-23%）。■腦脊液檢出率更低，有研究顯示，腦脊液中Mtb數(shù)量需超過1000×10-6/L方能在鏡下觀察到?！鼋Y核菌細胞壁脂質含量較高，約占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolicacid）包圍在肽聚糖外層，染料較難傳入，革蘭染色無效。■抗酸染色中應用石碳酸具有腐蝕性，可以破壞結核菌菌壁，使用品紅進入菌內與核酸結合，從而顯色。傳統(tǒng)方法—抗酸染色

■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstai改良的抗酸染色主要從三個方面改進■玻片離心沉淀法收集腦脊液細胞，提高結核菌檢測濃度?！鰬弥|溶解劑Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加細胞通透性及結核菌菌壁通透性?！銎芳t染料具有自發(fā)熒光特性，應用熒光顯微鏡在546nm綠色熒光油鏡下觀察提高檢出率。傳統(tǒng)方法—抗酸染色

改良的抗酸染色主要從三個方面改進傳統(tǒng)方法—抗酸染色

傳統(tǒng)方法—抗酸染色

傳統(tǒng)方法—抗酸染色

■Mtb培養(yǎng)是診斷結核感染的金標準之一?！龃_診的同時可以鑒別非Mtb、Mtb分型，進行藥敏試驗、藥物研究?！龀Ｓ昧_氏培養(yǎng)法，敏感度約20-40%，需時4-8周?！龇种U菌生長指示管（MGIT-960）系統(tǒng)，美國Becton公司研制的全自動液體培養(yǎng)系統(tǒng)，敏感度較羅氏法提高10%以上，平均報告時間15.3-17.4天。傳統(tǒng)方法—結核菌培養(yǎng)

■Mtb培養(yǎng)是診斷結核感染的金標準之一。傳統(tǒng)方法—結結核菌培養(yǎng)

結核菌培養(yǎng)

■基于T細胞的γ干擾素釋放試驗（interferongammareleaseassay,IGRA）是結核診斷領域期待已久的最新進展■原理是當體內曾經受到結核桿菌抗原刺激而致敏的T淋巴細胞再次遇到同類抗原時能夠產生IFN-γ，通過直接檢測其濃度或進行斑點試驗，可以從單個細胞的水平檢測分泌IFN-γ的細胞數(shù)量，從而判斷機體有無結核感染?！龀Ｓ媒Y核菌特異性抗原為早期分泌靶向抗原（ESAT-6）和培養(yǎng)濾過蛋白（CFP-10）■特異性較高（85%-100%），與卡介苗及非結核分支桿菌不存在抗原交叉，敏感度達94%左右■美國FDA、歐盟、加拿大及日本等均已認可用于臨床檢驗結核桿菌T細胞斑點試驗（TB-spot）

■基于T細胞的γ干擾素釋放試驗（interferon結果前提：通常正常結果，空白對照孔沒有或有很少的斑點而植物血凝素PHA對照孔斑點數(shù)超過20個。1.陽性結果：①空白對照孔斑點數(shù)為0～5個且（抗原A或抗原B斑點數(shù))-（空白對照孔斑點數(shù)）≥6

②空白對照孔斑點數(shù)6-10個時且（抗原A或抗原B斑點數(shù)）≥2倍空白對照孔斑點數(shù)2.陰性結果：不符合上述標準且對照孔正常結果前提：通常正常結果，空白對照孔沒有或有很少的斑點而植物血結果的診斷陽性結果：1.提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T細胞，患者存在結核感染。但是否為活動性結核病，需結合臨床癥狀及其它檢測指標綜合判斷。

2.T-SPOT.TB結果不能作為單獨或是決定性的診斷結核病的依據。

3.雖然ESAT-6和CFP10在所有的BCG菌株，以及絕大多數(shù)環(huán)境分枝桿菌中缺失，但T-SPOT.TB的陽性結果有可能是堪薩斯、蘇氏、戈登或海分枝桿菌的感染引起的。陰性結果：提示患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞。如出現(xiàn)以下情況，陰性結果不能排除結核桿菌感染的可能：

1、因感染階段不同（如標本是在細胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結果；

2、少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者、兒童等；

3、以及其它免疫學、實驗非正常操作的差異。結果的診斷陽性結果：1.提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T■是一種全自動核酸擴增檢測技術，以半巢式熒光定量PCR技術為基礎，采用六重定量PCR反應對組織標本中的結核桿菌進行檢測?！霾僮骱唵?，2小時課讀取結果?！隹捎糜谔狄?、尿液、糞便等標本，但臨床經驗提示對腦脊液標本檢出陽性率較低?！鲫栃越Y果不經可以顯示標本中是否含有結核桿菌，同時可以提示是否為利福平鬧藥菌株。■2010年12月獲得世界衛(wèi)生組織批準，全球已有超過67個國家開展該技術XpertMTB/RIF系統(tǒng)

■是一種全自動核酸擴增檢測技術，以半巢式熒光定量PCXpertMTB/RIF系統(tǒng)

XpertMTB/RIF系統(tǒng)

謝謝！謝謝！結核性腦膜炎診斷標準解讀湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經內科胡錦全結核性腦膜炎診斷標準解讀湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院神經結核性腦膜炎（tuberculousmeningitis,TBM）是由結核分枝桿菌（Mtb）感染引起的非化膿性細菌性腦膜炎。中樞神經系統(tǒng)結核桿菌感染約占結核感染5-10%，在肺外結核中診斷難度、病死率、致死率均最高，病死率在20%~50%左右。

結核性腦膜炎（tuberculousmen◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦脊液收集有限，Mtb是細胞內寄生菌，很多檢

測TBM的方法敏感度、特異度不高、易誤診漏診。

◆目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題TBM的診斷◆TBM早期臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學不典型

◆腦1.臨床依據

2.腦脊液依據

3.腦影像學依據

4.其他部位結核依據臨床上常用TBM診斷依據

1.臨床依據

2.腦脊液依據

3.腦影像學依據

臨床依據：

結核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性神經功能缺損，意識障礙等。

臨床上常用TBM診斷依據

臨床依據：

結核中毒癥狀，頭痛，嘔吐，發(fā)熱，局灶性

◆約1/3不典型

◆多數(shù)壓力增高，可達200-400mmH2O

◆無色透明，渾濁或出現(xiàn)薄膜；細胞數(shù)多在50-500/μL,

◆分類：早期中性粒細胞明顯增高，恢復期以淋巴為主

◆蛋白含量多在1-3g/L

◆60%以上葡萄糖低于正常腦脊液臨床上常用TBM診斷依據

◆約1/3不典型腦脊液臨床上常用TBM診斷依據

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結核瘤等多種形式

◆頭CT早期主要為腦膜強化，后期主要為阻塞性腦積水

◆頭MRI，較CT敏感，尤其是波及腦膜或腦干時影像學臨床上常用TBM診斷依據

◆無特征性，可為腦積水、腦梗死、腦膜增厚及腦結核瘤等多

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查

◆公認的確認結核桿菌的方法為：i腦脊液鏡下檢出抗酸桿菌ii腦脊液培養(yǎng)出結核桿菌iiiPCR法檢出結核桿菌

◆TBM患者腦脊液Mtb載量較低，敏感度明顯低于顱外結核

◆PCR檢測也存在較高假陽性與假陰性率，不作為唯一手段病原學依據臨床上常用TBM診斷依據

◆分為直接病原學檢查和間接病原學檢查病原學依據臨床上常結核性腦膜炎診斷2009年專家共識結核性腦膜炎診斷2009年專家共識結核性腦膜炎診斷評分與標準解讀講解課件先前的TBM診斷標準Adultsonly

◆Torok(2008，PlosOne)

◆Kalita(2007，EJN,歐洲神經科學雜志)

◆Thwaites(2004，NEnglJMed)Childrenonly

◆vanWell(2009，Pediatrics，《兒科雜志》，美國)

◆Andronikou(2006，PediatrRadiol）

◆Saitoh(2005，PediatrInfectDisJ）AdultsandChildren

◆NageshBabu(2008，NeurosciLett）

◆Rafi(2007，IntJTubercLungDis）先前的TBM診斷標準AdultsonlyThwaites結核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyThwaites,倫敦King‘s學院）Thwaites結核性腦膜炎診斷標準（2004,GuyTThwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性，>14歲◆診斷分類為：確診TBM，很可能TBM，可能的TBM◆確診TBM：臨床腦膜炎證據及腦脊液檢測出抗酸桿菌Thwaites（2004）◆病例對象：HIV陽性或陰性Thwaites（2004）◆很可能的TBM：臨床腦膜炎證據及以下3條中至少1條i）CSF以外標本結核桿菌培養(yǎng)陽性ii）胸部放射資料提示活動性肺結核iii)其他肺外結核的臨床證據Thwaites（2004）◆很可能的TBM：Thwaites（2004）◆可能的TBM臨床腦膜炎證據及以下7條中至少4條1.既往結核病史2.CSF中淋巴細胞為主3.病史超過5天4.CSF糖/血糖<0.55.神志改變6.CSF黃色7.局灶性神經系統(tǒng)定位體征Thwaites（2004）◆可能的TBM2009專家共識—診斷評分2009專家共識—診斷評分結核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準●腦脊液標準●腦影像學標準●其他部位結核的證據結核性腦膜炎2009年診斷評分●臨床標準結核性腦膜炎2009年診斷評分結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分（最大分=6分）癥狀持續(xù)5天4結核全身癥狀（至少1項）：體重下降（兒童生長緩慢），盜汗，持續(xù)咳嗽>2周2過去1年內肺結核接觸史或PPD試驗陽性或γ-干擾素試驗陽性（僅<10歲兒童）2局灶性神經功能缺損（不包括腦神經麻痹）1腦神經麻痹1意識障礙1結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為5-30天，但該病程證據不能區(qū)分TBM與隱球菌腦膜炎新近（12個月內）接觸結核感染患者是TBM重要線索，尤其是兒童，感染機會超過50%3.結核菌素皮試敏感度不一，成人17-32%，兒童30-77%，嬰兒可達86%，γ-干擾素釋放試驗成人敏感性約69%（51-83%），特異性57%（42-70%）4.最終的診斷分類依賴于診斷評分，臨床評分當中，病程超過5天是最有價值的臨床信息結核性腦膜炎2009年診斷評分臨床評分多項研究表明患者出現(xiàn)癥狀至典型TBM表現(xiàn)平均時間為腦脊液評分（最大分=4分）外觀清亮1細胞數(shù)：10-500/ul1淋巴細胞占優(yōu)勢（≥50%）1蛋白>1g/L1腦脊液葡萄糖/血漿葡萄糖<50%或腦脊液葡萄糖<2.2mmol/L1結核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，細胞數(shù)5-1000/μL，（50-450/μL）,淋巴細胞占優(yōu)（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L或低于血漿糖50%）2.相對于細菌性腦膜炎鑒別而言，下列證據更支持TBMi外觀清亮ii細胞數(shù)≤900-1000μLiii中性粒細胞少于30-75%iv蛋白濃度高于1g/L3.類似CSF改變同樣鑒于隱球菌腦膜炎及HIV感染患者4.Meta分析表明CSF結核菌核酸檢測敏感度約56%，特異性約98%，推薦疑診病例常規(guī)檢測結核性腦膜炎2009年診斷評分腦脊液評分（最大=4分）1.多數(shù)腦脊液常規(guī)檢查外觀清亮，影像學評分（最大=6分）腦積水1腦膜強化2結核瘤2腦梗死1增強前顱底高信號2結核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分影像學評分1.影像學證據很重要，但并非必須2.TBM在顱腦CT最常見改變?yōu)槟X積水和顱底腦膜強化，兒童中80%腦積水，75%腦膜強化；青少年及成人腦積水約45%，腦膜強化8-34%。3.腦梗死約有8-44%，結核瘤有8-31%，4.Andronikou等的研究顯示兒童TBM患者中，增強前顱底高信號表現(xiàn)其特異性高達100%，但尚未得到其他研究的驗證。5.聯(lián)合腦膜強化、腦梗死以及腦積水3方面證據，其特異性仍可達100%，3者中腦膜強化為最敏感證據。6.MRI較CT更為敏感，腦膜強化約82%，腦積水77%，無癥狀性結核瘤約有74%結核性腦膜炎2009年診斷評分影像學評分1.影像學證據很重要，但并非必須結核性腦膜炎其他部位結核證據（最大分=4分）胸部X片顯示活動性肺結核：肺結核征（2分），粟粒性結核（4分），2/4CT/MRI/超聲在CNS外發(fā)現(xiàn)結核灶2痰、淋巴結、胃刷洗液、尿液、血培養(yǎng)抗酸染色陽性或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性4神經系統(tǒng)外結核菌核酸檢測陽性4結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據1.胸部X片異常約有33-60%，HIV合并感染者比率更高2.CNS外結核證據部位包括肺、淋巴結、肝臟、骨髓、尿液、腹水、胃液等3.血清結核桿菌培養(yǎng)的陽性病例較為罕見，即使是合并免疫功能缺陷的TBM4.專家共識建議常規(guī)尋找CNS外結核證據，包括胸部放射，或CT、MRI及超聲，在痰液、胃嘔吐物、淋巴結、腹水、尿液以及骨髓或其它任何可能的標本中尋找結核桿菌，結核性腦膜炎2009年診斷評分其他部位結核證據1.胸部X2009專家共識—診斷標準2009專家共識—診斷標準可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4個類型可能的TBM很可能TBM確診的TBM無TBMTBM診斷分為4結核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：具備以下一項或多想腦膜炎的癥狀和體征：頭痛、易激惹、嘔吐、發(fā)熱、頸強直、抽搐、局灶性神經功能缺損、意識障礙或倦怠結核性腦膜炎2009年診斷標準臨床診斷標準：結核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結核性腦膜炎患者應符合A或者B的標準A.符合臨床標準，同時具備以下一項或多項1.腦脊液中找到抗酸桿菌2.腦脊液結核菌培養(yǎng)陽性3.或腦脊液結核菌核酸檢測陽性B.腦或脊髓中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌或結核性病理改變，同時有臨床征象和相應的腦脊液改變或尸檢呈腦膜炎改變結核性腦膜炎2009年診斷標準確診的結核性腦膜炎患者應符合A結核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結核性腦膜炎

符合臨床標準，同時具備1.臨床評分≥10分（無腦影像學）2.或臨床評分≥12分（有腦影像學）3.腦脊液或腦影像學評分至少2分4.排除其他腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準很可能的結核性腦膜炎1.臨床評結核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結核性腦膜炎符合臨床標準，同時具備1.臨床評分6-9分（無腦影像學）2.或臨床評分6-11分（有腦影像學）3.排除其他腦膜炎4.未行腰穿或腦影像學檢查不得診斷或排除可能的結核性腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準可能的結核性腦膜炎1.臨床評分結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎已有其他疾病的診斷成立，無確診的結核性腦膜炎或令人信服的二元疾病征象。結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎根據患者年齡，免疫狀態(tài)機地域分布應行相應的微生物學（染色、培養(yǎng)、核酸檢測）、血清學或病理學檢查，建議常規(guī)行革蘭氏染色、墨汁染色、梅毒螺旋體及HIV檢測。結核性腦膜炎2009年診斷標準無結核性腦膜炎疑診TBM結核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診TBM很可能的TBM診斷評分≥10/12可能的TBM診斷評分≥6-9/6-11無TBM：其它替代診斷疑診TBM結核性腦膜炎診斷分類圖腰椎穿刺腦CT/MRI確診T結核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：1.沿用了結核性腦膜炎診斷分類的方法，分為確診、很可能、可能、無結核性腦膜炎4種診斷類別。2.引入了結核性腦膜炎診斷評分。3.制定了疑診TBM病例的診斷流程表。結核性腦膜炎2009年診斷標準與先前的診斷標準相比：結核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：

由于腦脊液細胞涂片和結核桿菌培養(yǎng)陽性檢出率極（<10%），按照上述診斷標準，絕大多數(shù)臨床病例僅能診斷為很可能的或可能的結核性腦膜炎。鑒于該病的嚴重后果，專家共識建議，高度懷疑結核桿菌感染的腦膜炎患者應盡早開始抗結核藥物治療。結核性腦膜炎診斷2009年專家共識對治療的意見：TBM2009年標準—總結■本專家共識旨在提供一個有力且貼近實踐的診斷標準，以應對目前TBM診斷的困難這一挑戰(zhàn)?！霰M管仍存在局限性，但是我們相信一個統(tǒng)一的診斷標準在今后的臨床研究中的應用無處不在?！黾訌娮C據基礎至關重要，診斷技術的進步有利于標準的持續(xù)完善，最終改善病患診療。TBM2009年標準—總結■本專家共識旨在提供一結核性腦膜炎—檢測方法進展結核性腦膜炎—檢測方法進展■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstain），為最傳統(tǒng)方法，特異性高，敏感度低（痰液13%-23%）?！瞿X脊液檢出率更低，有研究顯示，腦脊液中Mtb數(shù)量需超過1000×10-6/L方能在鏡下觀察到?！鼋Y核菌細胞壁脂質含量較高，約占干重的60%,尤其有大量分支菌酸（mycolicacid）包圍在肽聚糖外層，染料較難傳入，革蘭染色無效?！隹顾崛旧袘檬妓峋哂懈g性，可以破壞結核菌菌壁，使用品紅進入菌內與核酸結合，從而顯色。傳統(tǒng)方法—抗酸染色

■又稱尼氏染色（Ziehl-Neelsenstai改良的抗酸染色主要從三個方面改進■玻片離心沉淀法收集腦脊液細胞，提高結核菌檢測濃度?！鰬弥|溶解劑Triton-X100（聚乙二醇辛基苯基醚）破膜，增加細胞通透性及結核菌菌壁通透性?！銎芳t染料具有自發(fā)熒光特性，應用熒光顯微鏡在546nm綠色熒