《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件

循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)1第一章循證醫(yī)學(xué)概論第一章循證醫(yī)學(xué)概論2第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述二、循證醫(yī)學(xué)的特征三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟五、循證醫(yī)學(xué)的局限六、結(jié)語

第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述3一、EBM概述

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”

其公認(rèn)的定義是：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，制定出適合該患者的最佳醫(yī)療決策。

其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證強度最高的證據(jù)，以不斷地提高臨床診療水平。一、EBM概述循證醫(yī)學(xué)(Evidence4EBM概述

循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興科學(xué)，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)就是把對病人診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專業(yè)知識技能及病人需求和價值觀三者的基礎(chǔ)之上。最佳臨床研究證據(jù)是指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對診斷性試驗準(zhǔn)確性和精確性的研究；對預(yù)后因素預(yù)測強度的研究；對治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究異?；钴S，新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。臨床專業(yè)知識技能是指醫(yī)師應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。病人的需求和價值觀是指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時應(yīng)當(dāng)考慮這一點，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式EBM概述循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新5

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急性腦梗死病人應(yīng)該怎樣選藥？發(fā)病后５小時到達醫(yī)院的腦梗死病人是否應(yīng)該使用溶栓治療？應(yīng)該選用哪種溶栓藥？急性腦梗死病人如何處理血壓？對這些問題常用的解決方式為：根據(jù)既往的經(jīng)驗詢問高年資醫(yī)師查詢教科書根據(jù)推理或動物試驗結(jié)果根據(jù)零散的臨床研究文獻意見不統(tǒng)一時，由多位醫(yī)師討論。這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床疑難問題。然而進入21世紀(jì)后，隨著知識更新的加快，計算機、互聯(lián)網(wǎng)的普及，病人及其家屬知識水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方法顯現(xiàn)出局限性。為什么選擇某種療法會受到質(zhì)疑，有時可能會令醫(yī)師十分尷尬。怎樣應(yīng)對這種挑戰(zhàn)？怎樣適應(yīng)新世紀(jì)的要求并成為高水平的臨床醫(yī)師？怎樣使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)、合理、有效、安全和經(jīng)濟？學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識的方法不失為一種明智的選擇。

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急6

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定單個患者的醫(yī)療決策”。EBM的哲學(xué)基礎(chǔ)是Sackett等所著《臨床流行病學(xué)：臨床實踐的科學(xué)基礎(chǔ)》一書。實施EBM要求將臨床專家的意見經(jīng)驗與通過系統(tǒng)研究所得的最佳證據(jù)相結(jié)合，減少由非系統(tǒng)觀察得出的醫(yī)療決策的偏倚，并把臨床決策的利弊與患者利益結(jié)合起來，得出最佳治療方案。1992年JAMA雜志首次刊用EBM一詞。1994年由加拿大著名流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家DavidSackett出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著，系統(tǒng)地介紹EBM意義及其應(yīng)用和實踐過程。臨床上開展EBM相關(guān)工作最早開始于婦產(chǎn)科，1974年Cochrane等就借助EBM率先進行了產(chǎn)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，包括系統(tǒng)搜集產(chǎn)科專業(yè)的臨床對照試驗，并建立產(chǎn)科專業(yè)臨床試驗數(shù)據(jù)庫。2000年Tramer論述了EBM與麻醉學(xué)研究的相關(guān)內(nèi)容。目前EBM在各個專業(yè)領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)7

二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征8

1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實踐過程中的5個步驟：①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況,將證據(jù)用于實踐中⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實踐過程中的5個步92、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時間和條件的限制，不夠系統(tǒng)全面，EBM則強調(diào)系統(tǒng)全面②證據(jù)來源：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要來自動物實驗、實驗室研究、零散的臨床研究和教科書，而EBM更注重臨床上人體試驗結(jié)果；③證據(jù)評價：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對決策所依賴的證據(jù)評價重視不夠，但EBM很強調(diào)④評價指標(biāo)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重中間指標(biāo)的變化如實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果，EBM則強調(diào)終點指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；⑤治療依據(jù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究或動物實驗的推論和個人臨床經(jīng)驗，EBM強調(diào)當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù)⑥臨床決策：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而EBM是以病人為中心。2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時間和10三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)：是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果(currentbestevidence)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識：臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

4、患者的參與。三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、11四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況,將證據(jù)用于實踐中⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題121、提出有建設(shè)性的臨床問題

在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究過程中，提出針對性強的問題是EBM應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個有建設(shè)性的，可回答的問題應(yīng)該包括以下4個重要部分：

①病人需要解決的問題

②主要干預(yù)措施如診斷性試驗、預(yù)后因素或治療措施

③對比因素④與患者相關(guān)的臨床結(jié)果

在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)方面大致可提出并歸納出3個方面問題：①治療：選擇某種麻醉方法是否優(yōu)于其他麻醉方法,如局部麻醉和全身麻醉哪種更具合理性?防止嘔吐最有效的方法是什么?②診斷：診斷性試驗的選擇,麻醉藥物組合優(yōu)化和藥物品種篩選；③預(yù)后：指對已經(jīng)存在的麻醉及危重病人治療有關(guān)風(fēng)險因素作出預(yù)測,如有嚴(yán)重限制性呼吸系統(tǒng)病變患者手術(shù)麻醉期間行機械輔助通氣的風(fēng)險。1、提出有建設(shè)性的臨床問題在醫(yī)13

2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(MedlineIndexMedicusOnline)由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作，收錄了自1964年以來約11,000,000種參考文獻，涵蓋了3500種期刊雜志，是全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)參考文獻數(shù)據(jù)庫。Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫，可在網(wǎng)上免費查閱（/pubmed）。2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(Medline14

Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性、非盈利性的民間學(xué)術(shù)團體，其實體是Cochrane圖書館，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年4期向全世界發(fā)行。CochraneLibrary是英國已故著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchineCochrane,1972年提出“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1992年底，由他的學(xué)生和合作者IainChalmers博士發(fā)起，成立了世界上第一個Cochrane中心。中心旨在促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機對照試驗系統(tǒng)評價的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實踐提供證據(jù)，以最好的科學(xué)進展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。1993年在牛津召開了第一屆Cochrane年會，正式成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)()，建立了全球最全面的以臨床治療研究為主資料庫Cochrane圖書館（）。Cochrane圖書館目前包含超過1221個系統(tǒng)評價或評價原文，及超過250000篇隨機或臨床對照試驗的參考文獻。目前包括50個專業(yè)協(xié)作組，幾乎涵蓋整個臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要產(chǎn)出系統(tǒng)評價。這些證據(jù)可在Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊Cochrane協(xié)圖書館TheCocharaneLibrary網(wǎng)上查到，并免費獲得摘要。網(wǎng)址：www.TheCocharaneL。以光盤CDROM和英特網(wǎng)形式發(fā)表的一種電子出版物，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)品每年四期，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗資料庫，是治療研究證據(jù)最新信息的來源。

《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件15中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。EBMBase和BIOSIS以及其它的數(shù)據(jù)庫也可供查尋，這些數(shù)據(jù)庫可從CD-ROM和因特網(wǎng)上查尋?！禕estEvidence》是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評價后的研究結(jié)果，網(wǎng)址：?；ヂ?lián)網(wǎng)上還有各種臨床實踐指南庫（）。循證醫(yī)學(xué)雜志，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家點評；http//cebm.jrzox.ac.ukClinicalevidence.Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare.美國內(nèi)科學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，資料涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴(yán)重危害人類健康的疾病的研究成果?！堆C醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件16循證醫(yī)學(xué)主要的四個資料庫

1.ACPJournalClub：含括「ACPJournalClub」（AmericanCollegeofPhysicians，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版）與「Evidence-BasedMedicine」（ACP與BritishMedicalJournalGroup合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評論性文章，結(jié)構(gòu)化整理摘要出其中重要證據(jù)所得。

2.DARE:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes收錄評論性文章的全文性資料庫，由NationalHealthServices‘CentreforReviewsandDissemination（NHSCRD）組織出版，此一組織針對部分經(jīng)過評估、挑選有學(xué)術(shù)價值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評論的文章，并將只集合而成DARE。

3.CDSR：CochraneDatabaseofSystematicReviews為「Cochrane合作研究機構(gòu)」（CochraneCollaboration）所出版，其為一個個人與機構(gòu)共同組成之國際性網(wǎng)絡(luò)組織，有系統(tǒng)的研究上百種期刊文獻，專門從事有系統(tǒng)的評論儲備、維護和傳遞影響醫(yī)療保健相關(guān)之業(yè)務(wù)主題性評論。

4.CCTR：CochraneCentralRegisterofControlledTrials超過300,000種有關(guān)健康保健的控制試驗樣品參考性書目資料，內(nèi)容包括RCT〈RandomizedControlledTrials〉及CCT〈ClinicalControlledTrials〉。由Cochranegroups及其單位組織將Medline及EMBASE檢索出來的隨機樣品文獻登記集中而成。

循證醫(yī)學(xué)主要的四個資料庫

1.ACPJourna173、評價證據(jù)3·1準(zhǔn)則3·2證據(jù)分級3、評價證據(jù)3·1準(zhǔn)則18

3·1準(zhǔn)則評價證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實性相結(jié)合的原則。如果一項研究顯示某種診斷性試驗不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對病人預(yù)后有負(fù)面影響,那么再去評價證據(jù)的真實性就沒有必要了。評價證據(jù)的真實性包括內(nèi)在真實性和外在真實性。內(nèi)在真實性主要是從方法學(xué)上評價研究設(shè)計的科學(xué)性,從而推斷其可靠性。外在真實性則是指所獲得的外部參考文獻是否適用于所觀察的研究對象。

總之,這些問題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價值,這一過程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。然而,重點應(yīng)放在臨床醫(yī)生而不是研究者的需要,應(yīng)放在將醫(yī)學(xué)文獻作為達到應(yīng)用目的的手段而非研究本身。3·1準(zhǔn)則評價證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實性相結(jié)合19

3·2證據(jù)分級EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為5級(可靠性降序)一級：所有隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析；二級：單個樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組，但未用隨機方法分組；四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。嚴(yán)格評價證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個主要問題的過程?！白C據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能對臨床研究證據(jù)的可靠性進行評價和鑒別，并能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)幫助臨床決策。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機對照試驗和RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果，是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的證據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。

高質(zhì)量的證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。3·2證據(jù)分級EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為20

Systematicreview

由Beecher等在1955年最早提出系統(tǒng)評價(systematicreview)。Glass等在1976年予以命名。系統(tǒng)評價有2個主要內(nèi)容，一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，二是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對所收集的研究進行分析處理,并對其結(jié)果作出最后評定。類似于所包括的有建設(shè)性隨機臨床試驗,系統(tǒng)評價利用最準(zhǔn)確、細(xì)致的描述,使誤差降至最低,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù)。系統(tǒng)評價可涵蓋包括治療、病因、診斷、預(yù)后等諸多方面。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價是當(dāng)今最可靠的證據(jù)評價,現(xiàn)有系統(tǒng)評價組51個。建立麻醉評價組的構(gòu)想最早是在1997年,但正式成立于2000年2月,工作內(nèi)容涉及到麻醉、重癥監(jiān)護、疼痛、急救與復(fù)蘇等。

Systematicreview由Bee21Metaanalysis

Meta分析(Metaanalysis,又稱匯總分析，薈萃分析)是EBM中最常用的系統(tǒng)評價方法,它是匯總多個小樣本RCT進行總體效應(yīng)評價的一種方法，是對傳統(tǒng)綜述的改進。利用Meta分析，通過回顧和觀察對多個研究結(jié)果間效應(yīng)進行合并，增大樣本含量和檢驗效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識的綜合,并針對某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn),從而達到增加收益、減少風(fēng)險和費用開支目的。國際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評價或RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在無金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時則應(yīng)及時使用更好的證據(jù)。

臨床實踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPD）簡稱指南，是指人們針對特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)情況下通過共識達成一致性推薦意見）最具權(quán)威性。循證指南參照證據(jù)水平對推薦意見強度進行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對較好治療方案。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實踐的橋梁。若某些臨床問題尚無指南推薦意見，則可依次參考系統(tǒng)評價（systematicreview,SR），RCT及其他臨床研究結(jié)果。MetaanalysisMeta分22

4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用

在嚴(yán)格評價證據(jù)后仍有問題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對患者的治療中。你的患者是否與試驗中患者大不相同,試驗結(jié)果對你有無幫助(結(jié)果可否推廣?)。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評估干預(yù)措施對病人的潛在利益。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評價治療是否有效。盡管這種控制措施在維持研究內(nèi)在有效性是必要的,但可能限制我們把臨床試驗結(jié)果應(yīng)用于試驗以外的病人。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時候,你還須明確考慮這種治療對你的病人不利之處。麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級別都可能影響危險度,應(yīng)被考慮進行利弊分析中。如果一個臨床研究證明對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率,但若醫(yī)師對局麻技術(shù)不熟練,就應(yīng)選擇全麻,因行局麻危險性可能超過全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。

經(jīng)評價證據(jù)真實性和重要性后,可根據(jù)臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人,麻醉科醫(yī)師必須判斷實踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險的估計。但病人的價值觀也會影響可行性治療的選擇。4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用在嚴(yán)格評價證據(jù)后仍有問23

5、評價在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后，評價這一過程是必須的。我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用EBM？我們?nèi)绾握_提出問題？我們是否找到有用的答案？我們是否將試驗結(jié)論實際用于臨床實踐？我們是否能做得更好?評價和分析上述治療措施的有效性,總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平。

5、評價在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后24五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家ArchieCochrane認(rèn)為隨機對照試驗(RCT)是最可靠的證據(jù)來源。而現(xiàn)今可供我們查尋的符合RCT的臨床研究太少。實際上，包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實踐中這確屬事實。麻醉學(xué)處于不同尋常的地位，因為我們所做一切不在于治療本身，而是有助于其它干預(yù)措施。正如Goodman和Horan所認(rèn)為的那樣，麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實結(jié)論作為研究終點的研究非常少。中間結(jié)論，如實驗室結(jié)果、動脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點。這反映了麻醉學(xué)比其它專業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué)。Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評價中提到使用中間結(jié)論的缺點是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時有缺陷。盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點，它可激勵我們在今后麻醉學(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點。另一方面，EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動態(tài)的。EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為，然而這些指南需要經(jīng)常評價和修正，因使用過時指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會評價指南和醫(yī)學(xué)文獻，以確定指南是否有效和更新。這要求我們掌握系統(tǒng)評價的科研方法。EBM可更好地把有效科學(xué)文獻與臨床工作相結(jié)合，把病人利益與臨床決策相結(jié)合，告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后。我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實踐中鼓勵使用EBM，培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻的方法，以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速決策需要。我們應(yīng)將EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù)，以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要。循證麻醉學(xué)對麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的。五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家A25六、結(jié)語

盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實踐中。EBM是對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的一場革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測21世紀(jì)將是EBM時代。六、結(jié)語盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域26

第二章循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

第二章循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育27一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進醫(yī)學(xué)教育模式的改革。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對醫(yī)療實踐、也對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。也必將帶來醫(yī)學(xué)教育的根本變化。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育隨著醫(yī)28

（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才為目標(biāo)的教育觀念,存在以下問題：①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過分強調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠遠不能跟上社會和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度②教學(xué)方法過死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識，致學(xué)生形成思維定勢，屈服于俗成的思路，重視知識傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足③教學(xué)模式以教師為中心，強調(diào)教師在知識傳輸方面絕對權(quán)威④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才。（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式29

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ)，但隨著科技水平飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進不斷更新，傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，使我們現(xiàn)有知識和臨床技術(shù)隨著時間飛逝而逐漸過時。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長知識、而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況，必須進行教學(xué)模式改革，把循證醫(yī)學(xué)知識引入到教學(xué)活動中。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)30(2)面對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新5個觀念：①從知識經(jīng)驗型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)：創(chuàng)新開拓精神是實踐循證醫(yī)學(xué)客觀需要。傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)師個體經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。醫(yī)師不但要有知識經(jīng)驗，且要全方位搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運用證據(jù)，還須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。②從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學(xué)習(xí)，使我們由知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動設(shè)計者。③從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)：在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響下，養(yǎng)成盡量多地吸收知識習(xí)慣，對臨床知識學(xué)習(xí)過程主要表現(xiàn)為記憶過程。臨床知識具有無限性，在有限時間與無限臨床知識的矛盾面前，變死學(xué)為巧學(xué)。在有限時間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握那些最有用的最迫切的知識，以實現(xiàn)學(xué)習(xí)最優(yōu)化。④從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎焊淖兲幱诒粍臃牡匚?，不要一味接受現(xiàn)成知識，要充分發(fā)揮求知積極性、主動性和創(chuàng)造性，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。

⑤從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，循證醫(yī)學(xué)臨床教育要求從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，讓學(xué)生樹立終身教育觀念，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)習(xí)慣與能力。終身教育不再是為傳授知識，而是促進人的發(fā)展。(2)面對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育31（二）循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育存在教學(xué)內(nèi)容陳舊、教學(xué)方法過死、人才培養(yǎng)模式與社會需求不適應(yīng)的問題。教育中注重基礎(chǔ)理論和訓(xùn)練的培養(yǎng)，但學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不夠。因此，改革教學(xué)內(nèi)容和方法，加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)，加強學(xué)生在教學(xué)活動中主導(dǎo)地位，培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的意識和能力，是醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要任務(wù)。（二）循證醫(yī)學(xué)與教學(xué)內(nèi)容和方法改革傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)32

(1)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革首要任務(wù)是引入循證醫(yī)學(xué)教育課程為醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生設(shè)置循證醫(yī)學(xué)教育課程，已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育課程改革的重要內(nèi)容。在美國，目前大約有20%的醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，而我國只有極少數(shù)醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了此課程。院校臨床教師首先普及循證醫(yī)學(xué)知識和技能，從教師開始更新觀念。院校學(xué)生則主要介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則。對初年醫(yī)學(xué)生可講授循證醫(yī)學(xué)的概論，讓學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)理念和思維、基本概念和原則，引導(dǎo)學(xué)生認(rèn)識事物發(fā)展的雙重性，開闊視野，改變不良的觀念和學(xué)習(xí)方式。對于高年級學(xué)生，則應(yīng)開展循證醫(yī)學(xué)基本理論及其基本技能訓(xùn)練，包括臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)信息查尋、文獻嚴(yán)格評價等，并結(jié)合臨床案例進行分析、討論。通過循證醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以掌握學(xué)習(xí)技巧和方法，成為終身自我教育者。Shin等將以問題為基礎(chǔ)、自我教育式循證醫(yī)學(xué)課程與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)方式進行比較，發(fā)現(xiàn)前者畢業(yè)生在掌握高血壓最新診斷、處理知識上明顯優(yōu)于后者的畢業(yè)生，這與醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后在臨床實踐中能夠應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)方法，不斷地自我吸收和更新知識有密切關(guān)系。(1)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革首要任務(wù)是引入循證醫(yī)學(xué)教育課程為醫(yī)學(xué)生33

(2)加強醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)教育美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會發(fā)表了“醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)目標(biāo)報告(MSOP)”，提出了具體學(xué)習(xí)目標(biāo)。醫(yī)學(xué)院校必須確保醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)前應(yīng)達到：①從電子數(shù)據(jù)庫和其他資源獲取、處理和利用生物醫(yī)學(xué)信息，以解決與個人和群體保健有關(guān)的問題和作出決定的能力；②有關(guān)限定人群中常見疾病的流行病學(xué)研究方法，并運用系統(tǒng)的方法減少疾病的流行和影響范圍。目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校已開設(shè)計算機課程和文獻檢索課程，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的產(chǎn)業(yè)化和普及化，醫(yī)學(xué)生將能夠運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)獲取大量的文獻信息和醫(yī)學(xué)信息。此外，醫(yī)學(xué)生還應(yīng)加強臨床流行病學(xué)能力的訓(xùn)練。臨床流行病學(xué)將流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的原理和方法應(yīng)用于臨床診斷和治療，作為臨床決策的科學(xué)基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)生掌握了臨床流行病學(xué)的知識，可以增強解釋醫(yī)學(xué)文獻中結(jié)論的能力，為臨床提供確立診斷、治療和預(yù)后決策的更為合理的依據(jù)。③要打破基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的嚴(yán)格區(qū)分：(2)加強醫(yī)學(xué)信息學(xué)和臨床流行病學(xué)教育美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會發(fā)表34

(3)改革教學(xué)方式目前我國培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點是創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力不足，這與長期采取灌輸式教學(xué)方法有關(guān)。教學(xué)方法上偏重傳授知識，不注重培養(yǎng)學(xué)生獲取知識的有效手段；課堂講授也過于強調(diào)系統(tǒng)完整，很少給學(xué)生留有思維的余地，從而助長了學(xué)生的學(xué)習(xí)依賴性，不利于創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)的各個環(huán)節(jié)都對醫(yī)護人員的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力提出更高的要求。因此，按照循證醫(yī)學(xué)的要求改革教學(xué)方法，提倡啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)方法，采取多種多樣的教學(xué)形式進行講課、查房、?？撇±懻摰?，加強創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的訓(xùn)練培養(yǎng)，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，使醫(yī)學(xué)生在以后的生涯中掌握如何主動學(xué)習(xí)以獲取新知識、新技術(shù)的方法，如何科學(xué)地解決臨床實踐中的問題，而不只是單純掌握現(xiàn)有的知識和技術(shù)。美國醫(yī)學(xué)教育的以問題為中心的學(xué)習(xí)方法也值得借鑒。以問題為中心的學(xué)習(xí)方法是在解決臨床問題過程中掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識。這種醫(yī)學(xué)教育方法由于打破了基礎(chǔ)課程與臨床課程的嚴(yán)格界限，使醫(yī)學(xué)生及早接觸臨床，增加了醫(yī)療感性知識，從病人的整體中學(xué)習(xí)有關(guān)疾病的基礎(chǔ)和臨床知識、理論和技能，有利于激發(fā)醫(yī)學(xué)生的求知欲和學(xué)習(xí)的方向性。

(3)改革教學(xué)方式目前我國培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生最大弱點是創(chuàng)新35

醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求。傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育觀念已不適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)時代的醫(yī)學(xué)教育的需要，循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教育新觀念的引入將是必然趨勢。循證醫(yī)學(xué)教育模式的采用，對促進循證醫(yī)學(xué)的進一步發(fā)展，培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才,提高醫(yī)療質(zhì)量將產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要載體，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變對醫(yī)36二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐

醫(yī)師處置臨床問題是由許多不確定性，這種不確定性常用概率表示。概率的估計可以來自個人經(jīng)驗，但免不了有較大偏差，因此我們必須借助于客觀可信的研究結(jié)果，作為處理病人的主要依據(jù)(systemicreview,meta-analysis)。循證醫(yī)學(xué)是兼具科學(xué)方法，且以病人為中心，以問題為導(dǎo)向的方式，正確應(yīng)用可以提升整體的醫(yī)療品質(zhì)。隨著網(wǎng)絡(luò)信息科技的發(fā)展，病人與醫(yī)師都可以很容易的從公正、可靠的信息中獲得以最佳證據(jù)為基礎(chǔ)的相關(guān)資訊。為提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，即病人被告知的權(quán)力與了解醫(yī)學(xué)的最新進展，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)為醫(yī)學(xué)教育的核心原則。二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐醫(yī)師處置臨床問題37

1、疾病譜已發(fā)生變化

惡性疾病、心腦血管病以及其他慢性疾病成為危害人民健康的主要疾?。欢嘁蛩丶膊〔豢赡芟蠹毙詡魅静』驙I養(yǎng)缺乏性疾病那樣的療效，而只能取得一定程度的療效。1、疾病譜已發(fā)生變化惡性疾病、心腦38

2、不同地區(qū)臨床實踐差異極大美國四個州的16個社區(qū)，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)使用率的差異達20倍。2、不同地區(qū)臨床實踐差異極大美國四個州的16個社區(qū)，頸動脈393、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性

某些療法雖有充分證據(jù)證明有效，卻長期未被采用。如心梗溶栓在20世紀(jì)70年代即被證實有效，卻在80年代才被廣泛使用。另一些療法根本無效，甚至有害，卻長期應(yīng)用。如心梗后減少猝死的利多卡因心律失常抑制試驗(CAST)，1498名可抑制性心律失?；颊哂懈]性心律失常死亡率7.7%（利多卡因）和3.0%（安慰劑）。利多卡因雖可控制室性心律失常（中間指標(biāo)）但卻增加死亡的風(fēng)險（終點指標(biāo)）。

3、傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性某些療法雖有充分證據(jù)證明404、醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙

每年大約25000種醫(yī)學(xué)雜志出版；生物醫(yī)學(xué)信息每隔19年翻一番；同時臨床醫(yī)生沒有足夠的時間獲取證據(jù)，也不知檢索方法；提供臨床證據(jù)的資源太少；手邊的雜志和檢索工具不足；大多數(shù)證據(jù)來源于國外，語言障礙；國內(nèi)雜志臨床研究有限，質(zhì)量有待提高。

4、醫(yī)學(xué)信息爆炸與醫(yī)生的繁忙每年大約25000種醫(yī)學(xué)雜志出415、臨床醫(yī)生面臨的問題—教科書知識陳舊

Factone：教科書—惡性貧血是內(nèi)因子缺乏，造成VitB12缺乏，補充必須肌注。研究表明惡性貧血病人口服VitB12可以吸收，VitB12的吸收涉及內(nèi)因子依賴與不依賴內(nèi)因子兩條途徑。臨床試驗：口服VitB12<300ug/d達不到正常的血漿濃度，如果>1000ug/d可保持與肌注一樣的體內(nèi)VitB12儲存水平，糾正惡性貧血。Facttwo:教科書—對急腹癥患者給予麻醉性鎮(zhèn)痛劑，可掩蓋體征，對診斷不利。對73例急腹癥患者，給予嗎啡或安慰劑比較，兩者在正確診斷方面無差別。

5、臨床醫(yī)生面臨的問題—教科書知識陳舊Factone：教426、醫(yī)療費用成為國家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問題6、醫(yī)療費用成為國家、病人、醫(yī)院和醫(yī)生面臨的頭痛問題43

7、病人期望值增高

病人及家屬知識水平的提高，要求既有效又經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生的責(zé)任的壓力是空前未有的，何種醫(yī)療措施能達到這種要求？

7、病人期望值增高病人及家屬知識水平的提高，要448、重新定義治療效果

長期以來，判斷療效是根據(jù)實驗室或儀器檢查結(jié)果（中間指標(biāo)），忽略了臨床最終結(jié)局（終點指標(biāo)），誤認(rèn)為中間指標(biāo)的改善代表著一種治療是否有效。自60年代臨床研究迅速發(fā)展以來，RCT和Meta分析應(yīng)用日益增多，費用和終點問題日益受到重視。循證醫(yī)學(xué)提倡以病人為中心而不是以疾病為中心，因此主張判斷一種療法是否有效，應(yīng)使用與病人密切相關(guān)的臨床指標(biāo)（如病死率、日常生活能力、生命質(zhì)量等）而不是實驗室或影像學(xué)改變等中間指標(biāo)。如對臨床醫(yī)生和病人來說，了解一種新療法是否能降低糖尿病患者的死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率遠比只是了解是否改變血糖水平更有意義。8、重新定義治療效果長期以來，判斷療效是根45三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)是臨床流行病學(xué)和現(xiàn)代信息學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的典范，其中最佳證據(jù)主要是指隨機對照試驗(Randomizedcontrolledtrials，RCT)及針對特定疾病綜合所有RCT所作出的系統(tǒng)評價(systematicreview,SR)。循證醫(yī)學(xué)是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)，也為21世紀(jì)的臨床科研提出了新的要求、提供了新的思路，對臨床科研的各個步驟均產(chǎn)生了不同程度的影響。三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研循證醫(yī)學(xué)(Evide46

1.基本情況

臨床科研大大落后于臨床實踐

臨床科研數(shù)量少，質(zhì)量差臨床醫(yī)生可用的數(shù)據(jù)庫少，證據(jù)不多2.臨床科研存在問題

以臨床病例報告為主

未設(shè)對照/病例選擇和分組未能隨機化

療效評價多使用中間指標(biāo)

方法學(xué)描述不完整

缺乏多中心協(xié)作和大樣本臨床研究

統(tǒng)計分析指標(biāo)不當(dāng)

結(jié)論的科學(xué)性值得考慮我國臨床科研現(xiàn)狀

1.基本情況

臨床科研大大落后于臨床實踐

臨床科研數(shù)量少，471、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題臨床科研的主要特性是課題的先進性，即內(nèi)容上的創(chuàng)新性是科研選題得以成立的根本條件，要選擇前人沒有解決或沒有完全解決的問題，這就要求必須先進行科技查新。循證醫(yī)學(xué)對科技查新提出了新的要求：首先對證實目前的研究現(xiàn)狀的證據(jù)(即醫(yī)學(xué)文獻)的要求與傳統(tǒng)觀念不同，對防治性臨床科研而言，該證據(jù)主要指SR及RCT，在無法得到這兩類文獻時，應(yīng)運用評價臨床文獻的正規(guī)方法，根據(jù)文獻論證強度的大小，作出相應(yīng)結(jié)論。其次，檢索的數(shù)據(jù)源除Medline、EBMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBMdisk)等常用數(shù)據(jù)庫外，還應(yīng)包括Cochrane圖書館。Cochrane圖書館是Cochrane協(xié)作網(wǎng)制作的光盤，是治療研究證據(jù)的重要來源，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法的SR和臨床對照研究試驗的資料庫，包括了全世界由Cochrane協(xié)作網(wǎng)成員從有關(guān)醫(yī)學(xué)雜志、會議論文集和其他來源收集到的單個隨機對照試驗，其中很大部分是不能從Medline中檢索出來的。1、循證醫(yī)學(xué)與臨床科研選題臨床科研的主要特性是課題的先進性，482、循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計

臨床科研設(shè)計的好壞不僅直接關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進性與可靠性，而且決定完成課題的速度與是否經(jīng)濟等問題。循證醫(yī)學(xué)基于對概率認(rèn)識的增加、應(yīng)用新的流行病學(xué)標(biāo)準(zhǔn)將臨床科研設(shè)計方案的論證強度按質(zhì)量和可靠程度分為5級，其中論證強度最強的是綜合所有最佳研究的Meta分析，其次是單個樣本量足夠的RCT，RCT是防治性研究的最可靠依據(jù)(“金標(biāo)準(zhǔn)”)，這就要求在進行臨床科研設(shè)計時應(yīng)盡可能采用RCT。

當(dāng)然由于研究目的的不同，并非所有的臨床試驗都能夠或適宜采用RCT，其他還可作為研究依據(jù)的是隊列研究、病例對照研究、流行病學(xué)橫斷面分析以及臨床非隨機干預(yù)試驗等，但它們的論證強度不及RCT。如進行小兒腸套疊的空氣灌腸療法是否較鋇灌腸為佳的比較時,我國某一醫(yī)院在1983年已完成2496例空氣灌腸治療,但因為該研究是無對照的系列病例觀察,只具有四級論證強度,說服力很差,而國外只有101例病例資料的文獻卻被收錄入Cochrane圖書館，因為其科研設(shè)計是RCT,具有較強的論證強度,科學(xué)地論證了鋇灌腸與空氣灌腸的療效比較。2、循證醫(yī)學(xué)與科研設(shè)計臨床科研設(shè)計的好壞不僅直493、循證醫(yī)學(xué)與試驗觀察

傳統(tǒng)的治療效果評定往往依靠表面的、簡單的指標(biāo)或近期療效，如化驗指標(biāo)、儀器或影像學(xué)檢查結(jié)果的改變等。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為，上述指標(biāo)并不能平行反映它們對病人預(yù)后的影響，且有些對一般臨床指標(biāo)有顯著作用的藥物，反而使病死率增加，預(yù)后惡化。循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為臨床科研觀測的指標(biāo)應(yīng)主要是以病人為中心的預(yù)后指標(biāo)，包括主要終點(primaryendpoint)、次要終點(secondendpoint)和生活質(zhì)量(qualityoflife)等，而前述中間指標(biāo)或替代指標(biāo)僅作為參考。如近200年來許多臨床試驗都表明洋地黃對慢性充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)有較好療效,但20世紀(jì)90年代，通過循證醫(yī)學(xué)證明,洋地黃類藥物對CHF病人僅能降低住院率而不能降低病死率；再如在高血壓治療中，短效鈣離子拮抗劑硝苯地平具明顯降壓效果,但循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),它雖能降低血壓,但對患者總死亡率無有利影響,還增加冠心病病死率,生活質(zhì)量無明顯改善。3、循證醫(yī)學(xué)與試驗觀察傳統(tǒng)的治療效果評504、循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括

臨床科研的最后一個步驟是綜合分析作出結(jié)論,基本形式是撰寫科研論文。如果不認(rèn)真、科學(xué)地分析總結(jié),臨床科研也會前功盡棄。要求對觀測指標(biāo)應(yīng)作科學(xué)的整理及臨床流行病學(xué)分析,以提高論文的質(zhì)量和可靠性。

總之,在21世紀(jì),循證醫(yī)學(xué)對臨床科研產(chǎn)生了越來越大的影響,如英國醫(yī)學(xué)研究委員會決定是否資助新的臨床試驗時,要求申請者提供是否做過系統(tǒng)評價及結(jié)果如何的資料,還要求系統(tǒng)評價的作者參與評審這些申請。我們應(yīng)依照循證醫(yī)學(xué)的要求開展高質(zhì)量的RCT及其他臨床研究,促進臨床醫(yī)學(xué)研究方法學(xué)的改善和質(zhì)量的提高,提高臨床科研水平,促進循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。4、循證醫(yī)學(xué)與科研總結(jié)概括臨床科研的最后一515、我國臨床醫(yī)學(xué)科研存在問題和差距絕大多數(shù)的臨床試驗是在非華人群體中完成的，其結(jié)果能否直接搬到中國應(yīng)用是一個問題；中國多數(shù)臨床醫(yī)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力尚處于較低的水平；絕大多數(shù)重要的醫(yī)學(xué)文獻是以英文發(fā)表的，許多醫(yī)生由于英語水平的限制不能直接閱讀英文文獻；計算機和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的總體水平較低和不平衡；國家和地區(qū)現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體系在許多方面尚不具備發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的條件。國內(nèi)發(fā)表的臨床試驗質(zhì)量低：臨床醫(yī)學(xué)模式仍停留在傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式；臨床研究仍停留在敘述性臨床病例總結(jié)的水平，臨床研究方法十分混亂，許多先進的方法不會用，不了解，只能總結(jié)臨床經(jīng)驗；在隨機化、雙盲、對照選擇、病例的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)的選定方面存在較多問題，報告的有關(guān)臨床療效不能重復(fù)或經(jīng)不住實踐考驗。

5、我國臨床醫(yī)學(xué)科研存在問題和差距絕大多數(shù)的臨床試驗是在非華52《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件53循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)54第一章循證醫(yī)學(xué)概論第一章循證醫(yī)學(xué)概論55第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述二、循證醫(yī)學(xué)的特征三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟五、循證醫(yī)學(xué)的局限六、結(jié)語

第一章循證醫(yī)學(xué)概論一、EBM概述56一、EBM概述

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-BasedMedicine,EBM)含義為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”

其公認(rèn)的定義是：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的價值和愿望，制定出適合該患者的最佳醫(yī)療決策。

其核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，在個人臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，從日新月異的醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中獲取最新、論證強度最高的證據(jù)，以不斷地提高臨床診療水平。一、EBM概述循證醫(yī)學(xué)(Evidence57EBM概述

循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新興科學(xué)，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域。循證醫(yī)學(xué)就是把對病人診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策建立在當(dāng)前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)師臨床專業(yè)知識技能及病人需求和價值觀三者的基礎(chǔ)之上。最佳臨床研究證據(jù)是指與臨床密切相關(guān)的研究，包括對診斷性試驗準(zhǔn)確性和精確性的研究；對預(yù)后因素預(yù)測強度的研究；對治療、康復(fù)和預(yù)防措施效果及安全性的研究等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究異?；钴S，新的、更好的證據(jù)常常推翻和代替以前的證據(jù)。臨床專業(yè)知識技能是指醫(yī)師應(yīng)用臨床技能和經(jīng)驗迅速判斷病人的健康狀況和建立診斷的能力，以及判斷病人對干預(yù)措施可能獲得的效益和風(fēng)險比的能力。病人的需求和價值觀是指病人所關(guān)心和期望的。在做出診斷和治療等決策時應(yīng)當(dāng)考慮這一點，體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療模式EBM概述循證醫(yī)學(xué)是近年來發(fā)展起來的一門新58

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急性腦梗死病人應(yīng)該怎樣選藥？發(fā)病后５小時到達醫(yī)院的腦梗死病人是否應(yīng)該使用溶栓治療？應(yīng)該選用哪種溶栓藥？急性腦梗死病人如何處理血壓？對這些問題常用的解決方式為：根據(jù)既往的經(jīng)驗詢問高年資醫(yī)師查詢教科書根據(jù)推理或動物試驗結(jié)果根據(jù)零散的臨床研究文獻意見不統(tǒng)一時，由多位醫(yī)師討論。這些方法長期以來幫助我們解決了不少臨床疑難問題。然而進入21世紀(jì)后，隨著知識更新的加快，計算機、互聯(lián)網(wǎng)的普及，病人及其家屬知識水平的提高，醫(yī)療糾紛的增加等，上述習(xí)慣的方法顯現(xiàn)出局限性。為什么選擇某種療法會受到質(zhì)疑，有時可能會令醫(yī)師十分尷尬。怎樣應(yīng)對這種挑戰(zhàn)？怎樣適應(yīng)新世紀(jì)的要求并成為高水平的臨床醫(yī)師？怎樣使自己為病人做出的各種決策更加科學(xué)、合理、有效、安全和經(jīng)濟？學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，掌握更新知識的方法不失為一種明智的選擇。

作為臨床醫(yī)師，我們每天面臨許多臨床問題。例如：急59

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)，其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用所能獲得的最佳研究證據(jù)來確定單個患者的醫(yī)療決策”。EBM的哲學(xué)基礎(chǔ)是Sackett等所著《臨床流行病學(xué)：臨床實踐的科學(xué)基礎(chǔ)》一書。實施EBM要求將臨床專家的意見經(jīng)驗與通過系統(tǒng)研究所得的最佳證據(jù)相結(jié)合，減少由非系統(tǒng)觀察得出的醫(yī)療決策的偏倚，并把臨床決策的利弊與患者利益結(jié)合起來，得出最佳治療方案。1992年JAMA雜志首次刊用EBM一詞。1994年由加拿大著名流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)專家DavidSackett出版了第一部循證醫(yī)學(xué)專著，系統(tǒng)地介紹EBM意義及其應(yīng)用和實踐過程。臨床上開展EBM相關(guān)工作最早開始于婦產(chǎn)科，1974年Cochrane等就借助EBM率先進行了產(chǎn)科領(lǐng)域的系統(tǒng)評價，包括系統(tǒng)搜集產(chǎn)科專業(yè)的臨床對照試驗，并建立產(chǎn)科專業(yè)臨床試驗數(shù)據(jù)庫。2000年Tramer論述了EBM與麻醉學(xué)研究的相關(guān)內(nèi)容。目前EBM在各個專業(yè)領(lǐng)域都有了很大的發(fā)展。

循證醫(yī)學(xué)一詞源自加拿大McMaster大學(xué)60

二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別二、循證醫(yī)學(xué)的特征1、基本特征61

1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實踐過程中的5個步驟：①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況,將證據(jù)用于實踐中⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平1、基本特征EBM基本特征體現(xiàn)在其實踐過程中的5個步622、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時間和條件的限制，不夠系統(tǒng)全面，EBM則強調(diào)系統(tǒng)全面②證據(jù)來源：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要來自動物實驗、實驗室研究、零散的臨床研究和教科書，而EBM更注重臨床上人體試驗結(jié)果；③證據(jù)評價：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對決策所依賴的證據(jù)評價重視不夠，但EBM很強調(diào)④評價指標(biāo)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重中間指標(biāo)的變化如實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果，EBM則強調(diào)終點指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；⑤治療依據(jù)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)注重基礎(chǔ)研究或動物實驗的推論和個人臨床經(jīng)驗，EBM強調(diào)當(dāng)前所能獲得的最佳臨床證據(jù)⑥臨床決策：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強調(diào)以疾病和醫(yī)生為中心，而EBM是以病人為中心。2、EBM與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別①證據(jù)采集：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)由于受到時間和63三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)

1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、最佳的研究證據(jù)：是指對臨床研究的文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過認(rèn)真分析與評價獲得的新近最真實可靠且有臨床重要應(yīng)用價值的研究成果(currentbestevidence)。

3、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識：臨床流行病學(xué)的基本理論和臨床研究的方法學(xué)是實踐循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)基礎(chǔ)。

4、患者的參與。三、循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)1、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生

2、64四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題②檢索出最相關(guān)的證據(jù)③評價證據(jù)用于臨床實踐的真實性和適用性④結(jié)合醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和病人具體情況,將證據(jù)用于實踐中⑤評價和分析上述治療措施的有效性，總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平四、實踐循證醫(yī)學(xué)的步驟

①提出有建設(shè)性的臨床問題651、提出有建設(shè)性的臨床問題

在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床研究過程中，提出針對性強的問題是EBM應(yīng)用的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。通常一個有建設(shè)性的，可回答的問題應(yīng)該包括以下4個重要部分：

①病人需要解決的問題

②主要干預(yù)措施如診斷性試驗、預(yù)后因素或治療措施

③對比因素④與患者相關(guān)的臨床結(jié)果

在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)方面大致可提出并歸納出3個方面問題：①治療：選擇某種麻醉方法是否優(yōu)于其他麻醉方法,如局部麻醉和全身麻醉哪種更具合理性?防止嘔吐最有效的方法是什么?②診斷：診斷性試驗的選擇,麻醉藥物組合優(yōu)化和藥物品種篩選；③預(yù)后：指對已經(jīng)存在的麻醉及危重病人治療有關(guān)風(fēng)險因素作出預(yù)測,如有嚴(yán)重限制性呼吸系統(tǒng)病變患者手術(shù)麻醉期間行機械輔助通氣的風(fēng)險。1、提出有建設(shè)性的臨床問題在醫(yī)66

2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(MedlineIndexMedicusOnline)由美國國立醫(yī)學(xué)圖書館制作，收錄了自1964年以來約11,000,000種參考文獻，涵蓋了3500種期刊雜志，是全球規(guī)模最大、應(yīng)用最廣泛的生物醫(yī)學(xué)參考文獻數(shù)據(jù)庫。Medline為大多數(shù)醫(yī)生所熟知，所需內(nèi)容可通過其中的主題詞、關(guān)鍵詞和自由詞等查得。Medline是世界上最大的生物醫(yī)學(xué)研究資料庫，可在網(wǎng)上免費查閱（/pubmed）。2、檢索出最相關(guān)的證據(jù)

《醫(yī)學(xué)索引在線》(Medline67

Cochrane協(xié)作網(wǎng)為一國際性、非盈利性的民間學(xué)術(shù)團體，其實體是Cochrane圖書館，旨在通過制作、保存、傳播和更新系統(tǒng)評價，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助人們制定遵循證據(jù)的醫(yī)療決策，并將相關(guān)內(nèi)容和參考資料以光盤形式每年4期向全世界發(fā)行。CochraneLibrary是英國已故著名流行病學(xué)家和內(nèi)科醫(yī)生ArchineCochrane,1972年提出“由于資源終將有限，因此應(yīng)該使用已被恰當(dāng)證明有明顯效果的醫(yī)療保健措施”。1992年底，由他的學(xué)生和合作者IainChalmers博士發(fā)起，成立了世界上第一個Cochrane中心。中心旨在促進和協(xié)調(diào)醫(yī)療保健方面隨機對照試驗系統(tǒng)評價的生產(chǎn)和保存，為循證醫(yī)學(xué)實踐提供證據(jù)，以最好的科學(xué)進展和研究結(jié)果服務(wù)于臨床醫(yī)療、衛(wèi)生管理和高層決策。1993年在牛津召開了第一屆Cochrane年會，正式成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)()，建立了全球最全面的以臨床治療研究為主資料庫Cochrane圖書館（）。Cochrane圖書館目前包含超過1221個系統(tǒng)評價或評價原文，及超過250000篇隨機或臨床對照試驗的參考文獻。目前包括50個專業(yè)協(xié)作組，幾乎涵蓋整個臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，主要產(chǎn)出系統(tǒng)評價。這些證據(jù)可在Cochrane協(xié)作網(wǎng)出版的電子期刊Cochrane協(xié)圖書館TheCocharaneLibrary網(wǎng)上查到，并免費獲得摘要。網(wǎng)址：www.TheCocharaneL。以光盤CDROM和英特網(wǎng)形式發(fā)表的一種電子出版物，國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)產(chǎn)品每年四期，是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法系統(tǒng)評價和臨床對照試驗資料庫，是治療研究證據(jù)最新信息的來源。

《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件68中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫是目前檢索中文文獻應(yīng)用最多的數(shù)據(jù)庫。EBMBase和BIOSIS以及其它的數(shù)據(jù)庫也可供查尋，這些數(shù)據(jù)庫可從CD-ROM和因特網(wǎng)上查尋?！禕estEvidence》是另一種電子期刊，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后方面的經(jīng)評價后的研究結(jié)果，網(wǎng)址：。互聯(lián)網(wǎng)上還有各種臨床實踐指南庫（）。循證醫(yī)學(xué)雜志，提供臨床醫(yī)學(xué)研究的最佳證據(jù)，為二次發(fā)表的摘要文獻加專家點評；http//cebm.jrzox.ac.ukClinicalevidence.Acompendiumofthebestavailableevidenceforeffectivehealthcare.美國內(nèi)科學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合主編的最佳研究證據(jù)集，資料涉及臨床有關(guān)學(xué)科和某些嚴(yán)重危害人類健康的疾病的研究成果。《循證醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)》課件69循證醫(yī)學(xué)主要的四個資料庫

1.ACPJournalClub：含括「ACPJournalClub」（AmericanCollegeofPhysicians，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會出版）與「Evidence-BasedMedicine」（ACP與BritishMedicalJournalGroup合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50種以上之核心期刊，搜尋最佳之原始與評論性文章，結(jié)構(gòu)化整理摘要出其中重要證據(jù)所得。

2.DARE:DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectivenes收錄評論性文章的全文性資料庫，由NationalHealthServices‘CentreforReviewsandDissemination（NHSCRD）組織出版，此一組織針對部分經(jīng)過評估、挑選有學(xué)術(shù)價值的醫(yī)學(xué)期刊中的系統(tǒng)性評論的文章，并將只集合而成DARE。

3.CDSR：CochraneDatabaseofSystematicReviews為「Cochrane合作研究機構(gòu)」（CochraneCollaboration）所出版，其為一個個人與機構(gòu)共同組成之國際性網(wǎng)絡(luò)組織，有系統(tǒng)的研究上百種期刊文獻，專門從事有系統(tǒng)的評論儲備、維護和傳遞影響醫(yī)療保健相關(guān)之業(yè)務(wù)主題性評論。

4.CCTR：CochraneCentralRegisterofControlledTrials超過300,000種有關(guān)健康保健的控制試驗樣品參考性書目資料，內(nèi)容包括RCT〈RandomizedControlledTrials〉及CCT〈ClinicalControlledTrials〉。由Cochranegroups及其單位組織將Medline及EMBASE檢索出來的隨機樣品文獻登記集中而成。

循證醫(yī)學(xué)主要的四個資料庫

1.ACPJourna703、評價證據(jù)3·1準(zhǔn)則3·2證據(jù)分級3、評價證據(jù)3·1準(zhǔn)則71

3·1準(zhǔn)則評價證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實性相結(jié)合的原則。如果一項研究顯示某種診斷性試驗不準(zhǔn)確或者某種麻醉方法對病人預(yù)后有負(fù)面影響,那么再去評價證據(jù)的真實性就沒有必要了。評價證據(jù)的真實性包括內(nèi)在真實性和外在真實性。內(nèi)在真實性主要是從方法學(xué)上評價研究設(shè)計的科學(xué)性,從而推斷其可靠性。外在真實性則是指所獲得的外部參考文獻是否適用于所觀察的研究對象。

總之,這些問題有助于判斷研究結(jié)果的臨床應(yīng)用價值,這一過程已被大多數(shù)醫(yī)生所熟悉。然而,重點應(yīng)放在臨床醫(yī)生而不是研究者的需要,應(yīng)放在將醫(yī)學(xué)文獻作為達到應(yīng)用目的的手段而非研究本身。3·1準(zhǔn)則評價證據(jù)應(yīng)遵循證據(jù)的重要性和真實性相結(jié)合72

3·2證據(jù)分級EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為5級(可靠性降序)一級：所有隨機對照試驗(randomizedcontrolledtrials，RCT)的系統(tǒng)評價/Meta分析；二級：單個樣本量足夠的RCT結(jié)果；三級：設(shè)有對照組，但未用隨機方法分組；四級：無對照的病例觀察；五級：專家意見。嚴(yán)格評價證據(jù)是我們借以回答研究中檢索的材料的兩個主要問題的過程?！白C據(jù)”及其質(zhì)量是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能對臨床研究證據(jù)的可靠性進行評價和鑒別，并能使用當(dāng)前可得到的最佳研究證據(jù)幫助臨床決策。在治療方面，國際公認(rèn)大樣本隨機對照試驗和RCT的系統(tǒng)評價/Meta分析結(jié)果，是證明某種療法的有效性和安全性最可靠的證據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))。

高質(zhì)量的證據(jù)是指采用了足夠的防止偏倚的措施，保證了結(jié)果真實性的、以病人為中心的臨床研究證據(jù)。包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等各方面的研究。3·2證據(jù)分級EBM證據(jù)根據(jù)其質(zhì)量和可靠度大致可分為73

Systematicreview

由Beecher等在1955年最早提出系統(tǒng)評價(systematicreview)。Glass等在1976年予以命名。系統(tǒng)評價有2個主要內(nèi)容，一是系統(tǒng)全面地收集所有有關(guān)的發(fā)表和未發(fā)表的臨床研究，二是應(yīng)用恰當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計學(xué)方法對所收集的研究進行分析處理,并對其結(jié)果作出最后評定。類似于所包括的有建設(shè)性隨機臨床試驗,系統(tǒng)評價利用最準(zhǔn)確、細(xì)致的描述,使誤差降至最低,為所得臨床結(jié)論提供最有力的證據(jù)。系統(tǒng)評價可涵蓋包括治療、病因、診斷、預(yù)后等諸多方面。Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價是當(dāng)今最可靠的證據(jù)評價,現(xiàn)有系統(tǒng)評價組51個。建立麻醉評價組的構(gòu)想最早是在1997年,但正式成立于2000年2月,工作內(nèi)容涉及到麻醉、重癥監(jiān)護、疼痛、急救與復(fù)蘇等。

Systematicreview由Bee74Metaanalysis

Meta分析(Metaanalysis,又稱匯總分析，薈萃分析)是EBM中最常用的系統(tǒng)評價方法,它是匯總多個小樣本RCT進行總體效應(yīng)評價的一種方法，是對傳統(tǒng)綜述的改進。利用Meta分析，通過回顧和觀察對多個研究結(jié)果間效應(yīng)進行合并，增大樣本含量和檢驗效能，并在現(xiàn)有資料基礎(chǔ)上產(chǎn)生新知識的綜合,并針對某一問題的綜合研究提供系統(tǒng)的臨床實踐標(biāo)準(zhǔn),從而達到增加收益、減少風(fēng)險和費用開支目的。國際上相關(guān)學(xué)者公認(rèn)RCT的系統(tǒng)評價或RCT結(jié)果，是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)（金標(biāo)準(zhǔn)）。在無金標(biāo)準(zhǔn)情況下，可依次使用其他依據(jù)，但可靠性降低，當(dāng)以后出現(xiàn)更好的證據(jù)時則應(yīng)及時使用更好的證據(jù)。

臨床實踐指南（clinicalpracticeguidelines，CPD）簡稱指南，是指人們針對特定臨床情況，系統(tǒng)制定出幫助臨床醫(yī)師和病人做出恰當(dāng)處理指導(dǎo)性意見（推薦意見）。目前學(xué)者們公認(rèn)，循證指南（即在復(fù)習(xí)和評價現(xiàn)有臨床證據(jù)基礎(chǔ)上制定指南，在沒有證據(jù)情況下通過共識達成一致性推薦意見）最具權(quán)威性。循證指南參照證據(jù)水平對推薦意見強度進行標(biāo)注，幫助臨床醫(yī)師在指南指導(dǎo)下選擇當(dāng)前相對較好治療方案。指南是連接研究證據(jù)與臨床醫(yī)療實踐的橋梁。若某些臨床問題尚無指南推薦意見，則可依次參考系統(tǒng)評價（systematicreview,SR），RCT及其他臨床研究結(jié)果。MetaanalysisMeta分75

4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用

在嚴(yán)格評價證據(jù)后仍有問題存在，即你如何將這些證據(jù)與你的臨床經(jīng)驗結(jié)合，并決定是否及如何將之用于你對患者的治療中。你的患者是否與試驗中患者大不相同,試驗結(jié)果對你有無幫助(結(jié)果可否推廣?)。干預(yù)措施是否適用于你的患者，然后做出臨床決策以評估干預(yù)措施對病人的潛在利益。大多數(shù)臨床治療性研究是在人為控制多種因素情況下評價治療是否有效。盡管這種控制措施在維持研究內(nèi)在有效性是必要的,但可能限制我們把臨床試驗結(jié)果應(yīng)用于試驗以外的病人。當(dāng)你決定治療性研究結(jié)果是否可用于你病人的時候,你還須明確考慮這種治療對你的病人不利之處。麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和醫(yī)院的級別都可能影響危險度,應(yīng)被考慮進行利弊分析中。如果一個臨床研究證明對頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)病人使用局麻可降低死亡率,但若醫(yī)師對局麻技術(shù)不熟練,就應(yīng)選擇全麻,因行局麻危險性可能超過全麻改善病人預(yù)后的潛在好處。

經(jīng)評價證據(jù)真實性和重要性后,可根據(jù)臨床經(jīng)驗和專業(yè)技能決定是否可將其用于具體病人,麻醉科醫(yī)師必須判斷實踐和研究證據(jù)的差別程度、技術(shù)措施可行性和具體病人特征等是否影響收益和風(fēng)險的估計。但病人的價值觀也會影響可行性治療的選擇。4、循證結(jié)論的臨床應(yīng)用在嚴(yán)格評價證據(jù)后仍有問76

5、評價在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后，評價這一過程是必須的。我們?nèi)绾纬晒Φ貞?yīng)用EBM？我們?nèi)绾握_提出問題？我們是否找到有用的答案？我們是否將試驗結(jié)論實際用于臨床實踐？我們是否能做得更好?評價和分析上述治療措施的有效性,總結(jié)經(jīng)驗以提高醫(yī)療水平。

5、評價在仔細(xì)檢查將EBM應(yīng)用于病人治療的過程之后77五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家ArchieCochrane認(rèn)為隨機對照試驗(RCT)是最可靠的證據(jù)來源。而現(xiàn)今可供我們查尋的符合RCT的臨床研究太少。實際上，包括麻醉學(xué)在內(nèi)許多醫(yī)學(xué)實踐中這確屬事實。麻醉學(xué)處于不同尋常的地位，因為我們所做一切不在于治療本身，而是有助于其它干預(yù)措施。正如Goodman和Horan所認(rèn)為的那樣，麻醉學(xué)與其它以治療疾病為主的專業(yè)不同之處在于麻醉學(xué)中有真實結(jié)論作為研究終點的研究非常少。中間結(jié)論，如實驗室結(jié)果、動脈壓或其它生理學(xué)參數(shù)是麻醉學(xué)研究的主要終點。這反映了麻醉學(xué)比其它專業(yè)更注重基礎(chǔ)科學(xué)。Gotzsche及其合作者在系統(tǒng)評價中提到使用中間結(jié)論的缺點是當(dāng)我們尋找證據(jù)以支持臨床決策時有缺陷。盡管這是循證麻醉學(xué)的缺點，它可激勵我們在今后麻醉學(xué)研究中盡可能使用臨床研究終點。另一方面，EBM被認(rèn)為是靜態(tài)的而非動態(tài)的。EBM總結(jié)出臨床指南不斷影響醫(yī)療行為，然而這些指南需要經(jīng)常評價和修正，因使用過時指南可能降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，麻醉科醫(yī)師必須學(xué)會評價指南和醫(yī)學(xué)文獻，以確定指南是否有效和更新。這要求我們掌握系統(tǒng)評價的科研方法。EBM可更好地把有效科學(xué)文獻與臨床工作相結(jié)合，把病人利益與臨床決策相結(jié)合，告訴我們什么治療能改善病人預(yù)后。我們應(yīng)在麻醉學(xué)教學(xué)和實踐中鼓勵使用EBM，培養(yǎng)住院醫(yī)生掌握快速便捷查尋文獻的方法，以適應(yīng)麻醉學(xué)中快速決策需要。我們應(yīng)將EBM原理用于臨床研究以向臨床提供更多有效證據(jù)，以滿足現(xiàn)代麻醉學(xué)需要。循證麻醉學(xué)對麻醉科醫(yī)師和病人的益處是巨大的。五、循證醫(yī)學(xué)的局限

著名流行病學(xué)家A78六、結(jié)語

盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較遲，但發(fā)展很快，已經(jīng)逐步融入到現(xiàn)代麻醉的實踐中。EBM是對經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的一場革命，隨著它的理論體系不斷發(fā)展成熟，人們預(yù)測21世紀(jì)將是EBM時代。六、結(jié)語盡管EBM在麻醉學(xué)和危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域79

第二章循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育二、循證醫(yī)學(xué)與臨床實踐三、循證醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)科研

第二章循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的影響一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育80一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式已不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要。循證醫(yī)學(xué)是一新型的醫(yī)療模式，它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的學(xué)習(xí)方法，是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀。循證醫(yī)學(xué)的興起為當(dāng)今世界醫(yī)學(xué)教育改革指明了方向，也將促使我國醫(yī)學(xué)教育模式發(fā)生巨大的轉(zhuǎn)變。臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢，按照循證醫(yī)學(xué)的基本思想促進醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進醫(yī)學(xué)教育模式的改革。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式經(jīng)歷了由生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”的轉(zhuǎn)變。這種新型醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生不僅對醫(yī)療實踐、也對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求。也必將帶來醫(yī)學(xué)教育的根本變化。由于循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)性和有效性已得到國內(nèi)外臨床醫(yī)師的公認(rèn)，因此循證醫(yī)學(xué)被認(rèn)為是21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué)。一、循證醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)教育隨著醫(yī)81

（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式、專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法上同向新醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的實際相脫節(jié)，醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才為目標(biāo)的教育觀念,存在以下問題：①教學(xué)內(nèi)容陳舊，過分強調(diào)學(xué)科的系統(tǒng)性與完整性，又遠遠不能跟上社會和醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展速度②教學(xué)方法過死，以灌輸?shù)姆绞揭髮W(xué)生死記硬背理論知識，致學(xué)生形成思維定勢，屈服于俗成的思路，重視知識傳授，忽視在方法論上給學(xué)生啟示與指導(dǎo)，培養(yǎng)學(xué)生基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，創(chuàng)造精神和創(chuàng)造能力不足③教學(xué)模式以教師為中心，強調(diào)教師在知識傳輸方面絕對權(quán)威④人才培養(yǎng)模式單一，著重培養(yǎng)知識經(jīng)驗型人才。（一）循證醫(yī)學(xué)與教育觀念的更新(1)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育在培養(yǎng)模式82

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)生奠定理論基礎(chǔ)，但隨著科技水平飛速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)也突飛猛進不斷更新，傳統(tǒng)教育模式在某種程度上來說已經(jīng)無法完全適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展需要，使我們現(xiàn)有知識和臨床技術(shù)隨著時間飛逝而逐漸過時。Ramsey等發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生掌握新知識情況與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)年限之間呈顯著負(fù)相關(guān)。為改變目前大部分臨床醫(yī)學(xué)教育只注重短期內(nèi)增長知識、而忽視創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)的狀況，必須進行教學(xué)模式改革，把循證醫(yī)學(xué)知識引入到教學(xué)活動中。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育長期一成不變的模式雖能為在校醫(yī)學(xué)83(2)面對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)教育在專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果方面發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)首要是更新5個觀念：①從知識經(jīng)驗型人才培養(yǎng)目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閯?chuàng)新開拓型人才培養(yǎng)目標(biāo)：創(chuàng)新開拓精神是實踐循證醫(yī)學(xué)客觀需要。傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)強調(diào)醫(yī)師個體經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)則要求醫(yī)師將個體經(jīng)驗與最佳科學(xué)依據(jù)結(jié)合起來做出決策。醫(yī)師不但要有知識經(jīng)驗，且要全方位搜集證據(jù)、分析證據(jù)、運用證據(jù)，還須通過研究去創(chuàng)造證據(jù)。②從傳播臨床知識轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝W(xué)習(xí)：傳統(tǒng)教育重在知識灌輸，適應(yīng)現(xiàn)代臨床需要的循證醫(yī)學(xué)臨床教育則重在能力培養(yǎng)，即教會學(xué)習(xí)，使我們由知識被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動設(shè)計者。③從死學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)榍蓪W(xué)：在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式影響下，養(yǎng)成盡量多地吸收知識習(xí)慣，對臨床知識學(xué)習(xí)過程主要表現(xiàn)為記憶過程。臨床知識具有無限性，在有限時間與無限臨床知識的矛盾面前，變死學(xué)為巧學(xué)。在有限時間內(nèi)，以臨床問題為基礎(chǔ)，掌握那些最有用的最迫切的知識，以實現(xiàn)學(xué)習(xí)最優(yōu)化。④從被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏鳎焊淖兲幱诒粍臃牡匚?，不要一味接受現(xiàn)成知識，要充分發(fā)揮求知積極性、主動性和創(chuàng)造性，由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃忧笏?，由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄恐R。

⑤從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育：現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)科技發(fā)展日新月異，循證醫(yī)學(xué)臨床教育要求從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，讓學(xué)生樹立終身教育觀念，養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)習(xí)慣與能力。終身教育不再是為傳授知識，而是促進人的發(fā)展。(2)面對循證醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢和新醫(yī)療模式客觀要求，應(yīng)使醫(yī)學(xué)