循證醫(yī)學(xué)在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)臨床實習(xí)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)臨床實習(xí)中的應(yīng)用張艷明湖潔;霍速;宋為群【摘要】ObjectiveToexploretheapplicationofevidence-basedmedicineinrehabilitationtherapyinclinicalteaching.Methods45internsweredividedinto2groups.TheinternsduringJuly,2011toApril,2012asthecontrolgroup(n=23)receivedthetraditionalteachingmethodandtheinternsduringJuly,2012toApril,2013asthetestgroup(n=22)acceptedtheevidence-basedmedicineteachingmethodinaddition.Theywereassessedwiththetestscoresoftheoryandoperation,andquestionnaires.ResultsTheoperationscoresandthetotalscoreswerehigherinthetestgroupthaninthecontrolgroup(P<0.05).Thesatisfactionwasbetterinthetestgroupthaninthecontrolgroupintheitemsofimprovingtheabilityofself-study,takingtheinitiative,developingclinicalthinking,improvingtheabilityofobtaininginfor-mation,improvingtheabilityofselectingliterature,improvingtheabilityofanalyzingandsummarizing,improvingtheiroveralllevelanddegreeofsatisfactionwiththisteachingmethod(P<0.05).ConclusionTheevidence-basedmedicineteachingmethodcanfacilitatetoim-provethepracticalskills,cultivatetheclinicalthinkingandimprovetheoveralllevelforstudentsinrehabilitationtherapyinclinicalpractice.%目的：探討循證醫(yī)學(xué)在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)臨床實習(xí)中的應(yīng)用效果。方法選擇2011年7月~2012年4月實習(xí)生(對照組，n=23)采用傳統(tǒng)帶教方法，2012年7月~2013年4月實習(xí)生(試驗組，n=22)在傳統(tǒng)帶教方法基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維模式，采用理論及操作考試成績、調(diào)查問卷進行評價。結(jié)果試驗組的操作技術(shù)考試成績及總成績高于對照組(P<0.05)。試驗組的提高自學(xué)能力、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)臨床思維、提高信息獲得能力、提高選擇文獻資料的能力、提高分析歸納能力、提高自身整體水平、對此教學(xué)方法的滿意度8個方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。結(jié)論康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)學(xué)生在臨床實習(xí)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，有利于提高學(xué)生的實踐操作技能，更好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高學(xué)生自身整體水平?！酒诳Q】《中國康復(fù)理論與實踐》【年(卷)，期】2014(000)007【總頁數(shù)】4頁(P697-700)【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué);康復(fù)治療技術(shù);臨床思維;臨床實習(xí)【作者】張艷明湖潔;霍速;宋為群【作者單位】首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053;首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053;首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053;首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市100053【正文語種】中文［中圖分類】R49-4循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine,EBM)是以問題為基礎(chǔ)的思維模式，在信息時代得到廣泛的應(yīng)用，不僅要具備豐富的臨床工作經(jīng)驗，還要具備從世界范圍內(nèi)搜集最新信息資料的能力，具有系統(tǒng)陳述歸納問題、文獻檢索及批判性評價的能力，能夠應(yīng)用文獻報道信息處理問題［1］?？祻?fù)治療技術(shù)專業(yè)是一門新興學(xué)科，具有很強的應(yīng)用性、實踐性，康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)培養(yǎng)的都是康復(fù)治療師，臨床實習(xí)更強調(diào)動手能力，傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教的目標(biāo)是熟悉基礎(chǔ)知識、熟練主要治療技術(shù)。循證醫(yī)學(xué)針對某一病例具體情況，以國際上最佳診療方案為基礎(chǔ)，為患者制定最適合的治療方案［2-3］。我們在康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)學(xué)生實習(xí)過程中引入循證醫(yī)學(xué)思維模式，探討其對培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐能力、應(yīng)用思維能力及綜合素質(zhì)能力的效果。1對象與方法1.1對象選擇2011年7月~2013年4月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)實習(xí)生45名。2011年7月~2012年4月23名實習(xí)生（對照組）采用傳統(tǒng)帶教方法，其中男性8名，女性15名，年齡18-24歲，平均（21.09±1.78涉；2012年7月~2013年4月22名實習(xí)生（試驗組）在傳統(tǒng)帶教方法基礎(chǔ)上結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維模式，其中男性6名、女性16名，年齡17-24歲，平均（21.41±2.56）歲。兩組學(xué)生的性別、年齡等比較無顯著性差異（P>0.05）。1.2方法所有實習(xí)生在康復(fù)醫(yī)學(xué)科實習(xí)時間為10個月，根據(jù)實習(xí)教學(xué)計劃及大綱要求分配至各個帶教老師。對照組：帶教老師采用傳統(tǒng)的帶教方法，學(xué)生跟隨帶教老師學(xué)習(xí)，在帶教老師的指導(dǎo)下完成臨床康復(fù)評定、康復(fù)治療計劃制定及康復(fù)治療的實施工作。試驗組：帶教老師在采用傳統(tǒng)帶教方法的基礎(chǔ)上，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)思維模式，具體過程如下：①通過臨床實踐，分析患者的病史體征、檢查結(jié)果、康復(fù)評定結(jié)果，提出患者功能障礙等需要解決的臨床問題；②利用醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫Cochrance圖書館、PubMed、MEDLINE、EMbase、CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)等圍繞提出的臨床問題查找相關(guān)的最佳證據(jù)；③根據(jù)循證醫(yī)學(xué)文獻分級水平、推薦分級及依據(jù)，評價文獻的準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用價值；④實習(xí)生根據(jù)所查文獻，應(yīng)用最佳證據(jù)，闡述自己的觀點與答案，提出解決患者功能障礙的最佳治療方案；⑤帶教老師根據(jù)實習(xí)生的答案進行評價總結(jié)，指導(dǎo)實習(xí)生如何將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實踐情況有效結(jié)合，并對實習(xí)生在文獻檢索資料過程中遇到的問題給予指導(dǎo)及幫助。1.3實習(xí)效果評價1.3.1臨床實習(xí)考試兩組實習(xí)生在實習(xí)結(jié)束時均參加康復(fù)理論考試和操作技術(shù)考試各50分，從康復(fù)醫(yī)學(xué)科題庫中調(diào)題，難度系數(shù)基本一致，總分100分。治療技術(shù)操作考核由兩名帶教老師同時評分，互不討論評分結(jié)果，取平均分。1.3.2實習(xí)生調(diào)查問卷向?qū)嵙?xí)生發(fā)放無記名調(diào)查問卷，內(nèi)容包括調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高自學(xué)能力、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)臨床思維、提高師生互動溝通能力、提高醫(yī)患溝通能力、提高信息獲得能力、提高選文獻資料的能力、加強理論與實踐更好結(jié)合、提高分析歸納能力、提高自身整體水平、帶教方法的實用性、帶教方法的適應(yīng)性、對此教學(xué)方法的滿意度和對帶教老師的滿意度共15個項目，作為評價帶教效果的主觀指標(biāo)，每項分為非常好、較好、一般、差。1.4統(tǒng)計學(xué)分析本研究采用SPSS13.0版統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用X2檢驗。顯著性水平a=0.05。2結(jié)果2.1考試成績兩組理論考試成績無顯著性差異(P>0.05),試驗組操作技術(shù)考試成績和總成績高于對照組(P<0.05)。見表1。表1兩組實習(xí)生考試成績比較組別對照組試驗組tPn2322理論考試成績42.91±2.2743.77±2.881.114>0.05操作技術(shù)考試成績33.13±2.7342.95±3.1411.207<0.05總成績76.04±4.1086.73±3.958.896<0.052.2調(diào)查問卷共發(fā)放調(diào)查問卷45份，回收45份，回收率100%，問卷有效率100%。試驗組實習(xí)生在提高自學(xué)能力、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)臨床思維、提高信息獲得能力、提高選擇文獻資料的能力、提高分析歸納能力、提高自身整體水平、對此教學(xué)方法的滿意度8個方面優(yōu)于對照組(P<0.05)；兩組在調(diào)動學(xué)習(xí)積極性、提高師生互動溝通能力、提高醫(yī)患溝通能力、加強理論與實踐更好結(jié)合、帶教方法的實用性、帶教方法的適應(yīng)性、對帶教老師的滿意度7個方面無顯著性差異(P>0.05)。見表2。3討論康復(fù)治療技術(shù)是實踐性較強的專業(yè)，對患者功能障礙的認(rèn)識要求高，治療技術(shù)方法多樣化，實際應(yīng)用操作比較復(fù)雜，康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的臨床實習(xí)教學(xué)目標(biāo)更注重實踐能力的培養(yǎng)，提高學(xué)生的自學(xué)能力、主觀能動性，培養(yǎng)臨床思維、信息獲得能力及分析總結(jié)歸納能力［4］。3.1提高學(xué)生的實踐操作能力康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)作為一個新興專業(yè)，如何培養(yǎng)能夠適應(yīng)我國康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展需求、具有高素質(zhì)、高水平的治療師，在發(fā)展過程中不斷摸索經(jīng)驗、提高教學(xué)質(zhì)量、完善教學(xué)體系，是康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展及康復(fù)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)研究的重要課題［5］。表2兩組實習(xí)生調(diào)查問卷比較［n(%)］項目調(diào)動學(xué)習(xí)積極性提高自學(xué)能力發(fā)揮主觀能動性培養(yǎng)臨床思維提高師生互動溝通能力提高醫(yī)患溝通能力提高信息獲得能力提高選擇文獻資料的能力加強理論與實踐更好結(jié)合提高分析歸納能力提高自身整體水平帶教方法的實用性帶教方法的適應(yīng)性對此教學(xué)方法的滿意度對帶教老師的滿意度組別對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組對照組試驗組n232223222322232223222322232223222322232223222322232223222322非常好6(26.09)15(68.18)5(21.74)11(50.00)4(17.39)10(45.45)4(17.39)11(50.00)6(26.09)9(40.91)7(30.43)5(22.73)6(26.09)16(72.73)5(21.74)15(68.18)4(17.39)8(36.36)5(21.74)12(54.55)4(17.39)10(45.45)5(21.74)8(36.36)5(21.74)8(36.36)5(21.715(68.18)6(26.09)8(36.36)較好10(43.48)6(27.27)10(43.48)10(45.45)11(47.83)10(45.45)8(34.78)8(36.36)12(52.17)12(54.55)11(47.83)15(68.18)6(26.09)5(22.73)6(26.09)5(22.73)15(65.22)13(59.09)9(39.13)7(31.82)13(56.52)11(50.00)18(78.26)13(59.09)18(78.26)12(54.55)12(52.17)6(27.27)15(65.22)13(59.09)—般7(30.43)1(4.55)8(34.78)1(4.55)8(34.78)2(9.09)10(43.48)3(13.64)5(21.74)1(4.55(21.74)2(9.09)11(47.83)1(9.09)12(52.17)2(4.55)4(17039)1(9.09)9(39.13)2(9.09)6(26.09)1(4.55)0(0)1(4.55)0(0)2(9.09)6(26.09)1(4.55)2(8.70)1(4.55)差0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(4.35)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)1(4.55)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)0(0)x23.8487.6766.2008.0183.2462.21312.95412.2183.2568.5696.2902.4783.87210.5540.740P>0.05<0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05<0.05>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05<0.05>0.05運動功能障礙是腦卒中患者最常見的功能障礙之一，目前有較多康復(fù)治療技術(shù)手段，如運動再學(xué)習(xí)、強制性訓(xùn)練、機器人訓(xùn)練、重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激、經(jīng)顱直流電刺激等，但各種方法的科學(xué)性卻無從考證，在臨床實際中又不可能將各種技術(shù)都使用。那么通過循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證實有效的治療技術(shù)手段進行應(yīng)用，有利于提高康復(fù)效果、改善患者的功能障礙、縮減康復(fù)治療的周期。本研究結(jié)果顯示，試驗組的操作技能及總成績優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明試驗組學(xué)生針對患者的具體功能障礙問題，通過查找最新文獻資料，進行分析歸納總結(jié)，探索最佳的康復(fù)治療方法，通過不斷實踐應(yīng)用，有效地掌握相關(guān)的治療技術(shù)方法，可以有針對性地應(yīng)用于不同功能障礙的患者，大大提高治療的有效性。3.2提高學(xué)生的臨床思維能力在臨床實習(xí)階段，需要不斷培養(yǎng)實習(xí)生的臨床實踐思維能力，臨床實踐思維模式的培養(yǎng)與建立對他們今后在臨床工作中發(fā)展具有十分重要的作用［6］。傳統(tǒng)的臨床實踐教學(xué)模式是灌輸式的，實習(xí)生往往缺少主動學(xué)習(xí)積極性和主觀能動性，在自主學(xué)習(xí)、分析解決問題方面能力欠缺，尤其是缺乏創(chuàng)新意識。循證醫(yī)學(xué)是在不斷應(yīng)對傳統(tǒng)知識基礎(chǔ)上提出更新觀點，以科學(xué)的方法和證據(jù)重新加以評估并提出更新的觀點，開拓全新的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)領(lǐng)域，其強調(diào)醫(yī)療決策應(yīng)該建立在最佳科學(xué)研究基礎(chǔ)上，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，查找目前最佳依據(jù)對問題進行評價、分析歸納總結(jié)［7-8］。本研究的調(diào)查問卷結(jié)果表明，在臨床實習(xí)過程中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，能夠改變傳統(tǒng)的臨床帶教模式，有效地培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、主觀能動性、臨床思維、信息獲得能力、選擇文獻資料的能力、分析歸納能力，學(xué)生通過文獻檢索系統(tǒng)、圖書館及互聯(lián)網(wǎng)等主動查找相關(guān)資料，經(jīng)過自主分析、推理及歸納總結(jié)，提出合理的康復(fù)治療方案，達到解決臨床實際問題的目的。3.3提高學(xué)生的自身整體水平循證醫(yī)學(xué)對治療方法有效的臨床證據(jù)由高到低分為四級。高質(zhì)量：所有隨機對照試驗的系統(tǒng)評價/Meta分析，其真實性接近效應(yīng)估計；中等質(zhì)量：單個樣本量的隨機對照試驗或非隨機對照研究的結(jié)論，其真實性與估計值存在不同的可能性；低質(zhì)量：無對照的系統(tǒng)病歷觀察或推論，其真實性與估計值存在不同的可能性較大；極低質(zhì)量：專家意見或臨床結(jié)論，其真實性與估計值大不相同。目前國際公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)是隨機對照試驗的系統(tǒng)評價或隨機對照試驗結(jié)果是證明某種療法有效性和安全性最可靠的依據(jù)，治療師在沒有相應(yīng)臨床治療指南參考的情況下，可以從高到低依次參考和使用各級臨床研究證據(jù)［9］。通過應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式，能夠改變傳統(tǒng)的灌輸臨床知識的模式，要求帶教老師作為學(xué)生引導(dǎo)者，指導(dǎo)學(xué)生如何自主地學(xué)習(xí)探索知識、樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，將查找問題、尋找證據(jù)、解決問題作為臨床實習(xí)的宗旨，通過檢索最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)結(jié)合個人實踐經(jīng)驗，提取最有價值的臨床依據(jù)，同時良好的觀察能力、溝通能力及分析總結(jié)能力又能夠提升個人經(jīng)驗的整體水平。將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用在臨床帶教中，通過對最佳的康復(fù)治療方法的選擇及在臨床實際患者康復(fù)治療中的應(yīng)用，不僅能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，還有利于提高學(xué)生康復(fù)治療技術(shù)水平，通過帶教老師的合理指導(dǎo)，學(xué)生可以從檢索到的文獻資料中進行嚴(yán)格篩選，進行分析歸納總結(jié)，有利于提高學(xué)生的診斷水平及治療技能，從而提高學(xué)生自身整體水平及臨床工作的自信心，以適應(yīng)信息時代的迅速發(fā)展及社會康復(fù)治療需求。在循證醫(yī)學(xué)帶教過程中也存在一些問題，如帶教老師的教學(xué)能力、臨床經(jīng)驗等不同也會影響臨床帶教效果，需要進一步積極完善臨床帶教體制，提高臨床教學(xué)整體水平，為今后培養(yǎng)更優(yōu)秀的康復(fù)治療師奠定堅實的基礎(chǔ)。[參考文獻]IlicD,MaloneyS.Methodsofteachingmedicaltraineesevidence-basedmedicine:asystematicreview[J].MedEduc,2014,48(2):124-135.SwenneMH,HeijdenGJ,BoeijieHR,etal.Doctors'perceptionsanduseofevidence-basedmedicine:asystematicreviewandthematicsynthesisofqualitativestudies[J].