美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件

美國(guó)宮頸癌篩查指南

2012年版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)（ASCP）美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）JLowGenitTractDis.2012MarCACancerJClin.2012May-JunAmJClinPathol.2012Apr.美國(guó)宮頸癌篩查指南

2012年版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）JL宮頸癌的自然史CIN1NormalCIN1(condyloma)CIN1(milddysplasia)CIN2(moderatedysplasia)CIN3(severedysplasia/CIS)InvasivecancerHistologyofsquamouscervicalepithelium1 Basalcell Basalmembrane

高危型人乳頭瘤病毒Humanpapillomavirus

HRHPV持續(xù)感染宮頸癌的自然史CIN1NormalCIN1CIN1CIN平衡篩查的利與弊BenefitOutcomesHarmOutcomes實(shí)際情況降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率緊張、焦慮、擔(dān)憂進(jìn)一步診治過(guò)程帶來(lái)的不適感、出血、感染增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如早產(chǎn)、胎膜早破、低體重出生兒）替代指標(biāo)CIN3的早期診斷陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)平衡篩查的利與弊BenefitOutcomesHarmO篩查指南的內(nèi)容篩查起始年齡針對(duì)不同年齡段的篩查策略篩查方法篩查間隔篩查結(jié)果陽(yáng)性患者的隨訪篩查終止年齡子宮切除術(shù)后人群的篩查疫苗接種人群的篩查篩查指南的內(nèi)容篩查起始年齡年齡推薦篩查方案＜21歲不篩查21~29歲細(xì)胞學(xué)篩查（每3年）30~65歲hr-HPV+細(xì)胞學(xué)(每5年)-推薦方案細(xì)胞學(xué)（每3年）-可接受方案＞65歲可退出篩查（既往篩查結(jié)果正常）子宮切除術(shù)后不篩查（無(wú)CIN2+病史）HPV疫苗接種人群同未接種人群年齡推薦篩查方案＜21歲不篩查21~29歲細(xì)胞學(xué)篩查（每3年何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？舊版：性生活開(kāi)始3年內(nèi)或不晚于21歲新版：＜21歲女性不進(jìn)行常規(guī)篩查證據(jù)：＜21歲青春期及年輕女性中，宮頸癌罕見(jiàn)（0.1~0.2/10萬(wàn)）篩查會(huì)帶來(lái)不必要的傷害此年齡段的CIN有很高的逆轉(zhuǎn)率，且進(jìn)展為宮頸癌尚有多年疫苗接種是安全、有效的預(yù)防策略何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？舊版：性生活開(kāi)始3年內(nèi)或不晚于21歲美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件21~29歲女性宮頸篩查指南推薦細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次HPV感染率較高，HPV檢測(cè)弊大于利間隔1年篩查，弊大于利連續(xù)篩查結(jié)果正常，篩查間隔不宜＞3年21~29歲女性宮頸篩查指南推薦細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件細(xì)胞學(xué)篩查間隔1/1000宮頸癌終生風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)無(wú)篩查31~33每年一次30.032000每2年一次4~60.051080每3年一次5~80.05760細(xì)胞學(xué)篩查間隔1/1000宮頸癌終生風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診次30~65歲女性宮頸篩查指南推薦方案：細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV每5年一次可接受方案：細(xì)胞學(xué)每3年一次HPV檢測(cè)可提高CIN3+、AIS/腺癌的檢出率聯(lián)合篩查結(jié)果陰性，篩查間隔由3年延長(zhǎng)至5年30~65歲女性宮頸篩查指南推薦方案：細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)CIN2+敏感性比較檢測(cè)CIN2+敏感性比較細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)歐洲聯(lián)合隊(duì)列研究

觀察6年CIN3+的累積發(fā)病率

細(xì)胞學(xué)－/HPV－0.28%細(xì)胞學(xué)－/HPV＋10%細(xì)胞學(xué)＋/HPV－2.7%細(xì)胞學(xué)＋/HPV＋34%HPV檢測(cè)陰性婦女的篩查間隔可以安全延長(zhǎng)至6年細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)歐洲聯(lián)合一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)6年的前瞻性研究

n=1612HPV狀態(tài)CIN2+人數(shù)累積發(fā)病率相對(duì)危險(xiǎn)度HPV－2/13740.151.0HPV＋18/2387.5652.0HPV－HPV－1/12070.081.0HPV＋HPV＋12/8713.79166.5*HPV檢測(cè)在預(yù)測(cè)CIN2+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有更高的敏感性*對(duì)于HPV陰性婦女，至少可將其篩查間隔延長(zhǎng)到5~6年一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)6年的前瞻性研究

n=1612HPV狀態(tài)C三項(xiàng)RCT研究顯示HPV篩查組顯著提高了首輪篩查中CIN3+病變的檢查率同時(shí)降低了第2輪篩查中CIN3或癌的檢出三項(xiàng)RCT研究顯示芬蘭的篩查研究細(xì)胞學(xué)組（n=54,218）vsHPV組（54,207）使用HPVDNA進(jìn)行初篩，再用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查更加敏感（RRsforCIN1、CIN2、CIN3分別為1.44、1.39、1.22）HPVDNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)于35歲以上婦女，HPVDNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其特異性也優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查芬蘭的篩查研究細(xì)胞學(xué)組（n=54,218）vsHPV組（5意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組CIN2/3總數(shù)HPV組（N=47369）細(xì)胞學(xué)組（N=47001）第一輪篩查399163第二輪篩查3463合計(jì)433226意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組CIN意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組宮頸癌總數(shù)HPV組

(N=47369)細(xì)胞學(xué)組(N=47001)P值第一輪篩查790.62第二輪篩查090.004合計(jì)7180.028意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組宮頸癌印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)131,746名女性隨機(jī)分為四組進(jìn)行單輪的宮頸篩查HPV細(xì)胞學(xué)VIA對(duì)照組隨訪8年，以宮頸癌死亡率為臨床研究終點(diǎn)印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)131,746名女性隨機(jī)分為四II期及II期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比研究分組率/100,000HR對(duì)照組33.11.00HPV組14.50.47細(xì)胞學(xué)組23.20.75VIA組32.21.04II期及II期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比研究分組率/100,00印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果篩查方法總死亡人數(shù)陽(yáng)性結(jié)果死亡人數(shù)陰性結(jié)果死亡人數(shù)死亡率的危險(xiǎn)比HPV341200.52細(xì)胞學(xué)541890.89VIA562780.86對(duì)照組64NANA1.00印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果篩查方法總死亡人數(shù)陽(yáng)性結(jié)果死亡篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？終生患癌風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診聯(lián)合篩查間隔5年0.61%聯(lián)合篩查間隔3年0.39%細(xì)胞學(xué)篩查間隔3年0.69%篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？終生患癌風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診聯(lián)合篩查間隔5年HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性的處理發(fā)生率3.4%~8.2%前瞻性研究顯示，短期內(nèi)CIN3患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于HPV+&細(xì)胞學(xué)ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%)大多數(shù)一過(guò)性感染可在12個(gè)月后清除HPV16/18型陽(yáng)性CIN3+患病風(fēng)險(xiǎn)高于其它型別處理原則：12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及HPVHPV分型檢測(cè)—HPV16或HPV16/18HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性的處理發(fā)生率3.4%~8.2%一項(xiàng)波蘭的隨訪研究一項(xiàng)波蘭的隨訪研究細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)用于30歲以上婦女的篩查流程HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性HPV分型檢測(cè)HPV16orHPV16/18(+)

*

12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)二者皆陰性細(xì)胞學(xué)陰性HPV（+）細(xì)胞學(xué)異常無(wú)論HPV結(jié)果如何陰道鏡檢查按ASCCP指南處理ASC-ASCP-ASCCP宮頸癌篩查指南（2012版）常規(guī)篩查

間隔5年HPV16orHPV16/18(-)

*12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)用于30歲以上婦女的篩查流程HPV陽(yáng)性&HPV陰性&細(xì)胞學(xué)ASCUS的處理建議常規(guī)篩查20~29歲細(xì)胞學(xué)篩查每3年一次30~65歲細(xì)胞學(xué)+HPV每5年一次 細(xì)胞學(xué)篩查每3年一次CIN3+發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低0.28%5年后0.54%HPV陰性&細(xì)胞學(xué)ASCUS的處理建議常規(guī)篩查65歲以上人群篩查指南具備以下條件者可退出篩查既往20年內(nèi)無(wú)CIN2+病史既往10內(nèi)連續(xù)3次細(xì)胞學(xué)篩查結(jié)果陰性或連續(xù)2次聯(lián)合篩查結(jié)果陰性最近的篩查應(yīng)在5年內(nèi)常規(guī)篩查人群中，65歲以上宮頸癌發(fā)病率很低65歲以上人群篩查指南具備以下條件者可退出篩查美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件子宮切除術(shù)后人群的篩查如無(wú)CIN2+病史可退出常規(guī)篩查原發(fā)性陰道癌罕見(jiàn)（0.69/10萬(wàn)）陰道殘端細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率約為1~3%，PPV很低長(zhǎng)期隨診VAIN檢出率很低，浸潤(rùn)癌更少子宮切除術(shù)后人群的篩查如無(wú)CIN2+病史可退出常規(guī)篩查疫苗接種人群的篩查同未接種人群目前美國(guó)疫苗接種率僅30%，群體免疫效果尚未顯現(xiàn)現(xiàn)有的HPV疫苗尚不能覆蓋所有致瘤型HPVHPV疫苗對(duì)子宮頸癌的保護(hù)效果需要20–30年的時(shí)間才可以看出來(lái)即使疫苗有很好的保護(hù)作用，篩查及很好的組織管理仍是必要的疫苗接種人群的篩查同未接種人群結(jié)論篩查必須平衡利弊篩查和篩查后的隨訪原則應(yīng)當(dāng)基于患病的風(fēng)險(xiǎn)企圖完美預(yù)防宮頸癌是難以實(shí)現(xiàn)的，若把努力都放在追求完美的篩查敏感性，有害無(wú)益美國(guó)若增加對(duì)未篩查人群的覆蓋，將會(huì)降低50%的宮頸癌發(fā)病率，我國(guó)亦然。結(jié)論篩查必須平衡利弊

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2012年版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）美國(guó)臨床病理協(xié)會(huì)（ASCP）美國(guó)陰道鏡及宮頸病理協(xié)會(huì)（ASCCP）JLowGenitTractDis.2012MarCACancerJClin.2012May-JunAmJClinPathol.2012Apr.美國(guó)宮頸癌篩查指南

2012年版美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)（ACS）JL宮頸癌的自然史CIN1NormalCIN1(condyloma)CIN1(milddysplasia)CIN2(moderatedysplasia)CIN3(severedysplasia/CIS)InvasivecancerHistologyofsquamouscervicalepithelium1 Basalcell Basalmembrane

高危型人乳頭瘤病毒Humanpapillomavirus

HRHPV持續(xù)感染宮頸癌的自然史CIN1NormalCIN1CIN1CIN平衡篩查的利與弊BenefitOutcomesHarmOutcomes實(shí)際情況降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率緊張、焦慮、擔(dān)憂進(jìn)一步診治過(guò)程帶來(lái)的不適感、出血、感染增加妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)（如早產(chǎn)、胎膜早破、低體重出生兒）替代指標(biāo)CIN3的早期診斷陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)平衡篩查的利與弊BenefitOutcomesHarmO篩查指南的內(nèi)容篩查起始年齡針對(duì)不同年齡段的篩查策略篩查方法篩查間隔篩查結(jié)果陽(yáng)性患者的隨訪篩查終止年齡子宮切除術(shù)后人群的篩查疫苗接種人群的篩查篩查指南的內(nèi)容篩查起始年齡年齡推薦篩查方案＜21歲不篩查21~29歲細(xì)胞學(xué)篩查（每3年）30~65歲hr-HPV+細(xì)胞學(xué)(每5年)-推薦方案細(xì)胞學(xué)（每3年）-可接受方案＞65歲可退出篩查（既往篩查結(jié)果正常）子宮切除術(shù)后不篩查（無(wú)CIN2+病史）HPV疫苗接種人群同未接種人群年齡推薦篩查方案＜21歲不篩查21~29歲細(xì)胞學(xué)篩查（每3年何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？舊版：性生活開(kāi)始3年內(nèi)或不晚于21歲新版：＜21歲女性不進(jìn)行常規(guī)篩查證據(jù)：＜21歲青春期及年輕女性中，宮頸癌罕見(jiàn)（0.1~0.2/10萬(wàn)）篩查會(huì)帶來(lái)不必要的傷害此年齡段的CIN有很高的逆轉(zhuǎn)率，且進(jìn)展為宮頸癌尚有多年疫苗接種是安全、有效的預(yù)防策略何時(shí)開(kāi)始宮頸篩查？舊版：性生活開(kāi)始3年內(nèi)或不晚于21歲美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件21~29歲女性宮頸篩查指南推薦細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次HPV感染率較高，HPV檢測(cè)弊大于利間隔1年篩查，弊大于利連續(xù)篩查結(jié)果正常，篩查間隔不宜＞3年21~29歲女性宮頸篩查指南推薦細(xì)胞學(xué)篩查，每3年一次美國(guó)宮頸癌篩查指南final課件細(xì)胞學(xué)篩查間隔1/1000宮頸癌終生風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診次數(shù)無(wú)篩查31~33每年一次30.032000每2年一次4~60.051080每3年一次5~80.05760細(xì)胞學(xué)篩查間隔1/1000宮頸癌終生風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診次30~65歲女性宮頸篩查指南推薦方案：細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV每5年一次可接受方案：細(xì)胞學(xué)每3年一次HPV檢測(cè)可提高CIN3+、AIS/腺癌的檢出率聯(lián)合篩查結(jié)果陰性，篩查間隔由3年延長(zhǎng)至5年30~65歲女性宮頸篩查指南推薦方案：細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)CIN2+敏感性比較檢測(cè)CIN2+敏感性比較細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)歐洲聯(lián)合隊(duì)列研究

觀察6年CIN3+的累積發(fā)病率

細(xì)胞學(xué)－/HPV－0.28%細(xì)胞學(xué)－/HPV＋10%細(xì)胞學(xué)＋/HPV－2.7%細(xì)胞學(xué)＋/HPV＋34%HPV檢測(cè)陰性婦女的篩查間隔可以安全延長(zhǎng)至6年細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的長(zhǎng)期預(yù)測(cè)價(jià)值

一項(xiàng)歐洲聯(lián)合一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)6年的前瞻性研究

n=1612HPV狀態(tài)CIN2+人數(shù)累積發(fā)病率相對(duì)危險(xiǎn)度HPV－2/13740.151.0HPV＋18/2387.5652.0HPV－HPV－1/12070.081.0HPV＋HPV＋12/8713.79166.5*HPV檢測(cè)在預(yù)測(cè)CIN2+發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上具有更高的敏感性*對(duì)于HPV陰性婦女，至少可將其篩查間隔延長(zhǎng)到5~6年一項(xiàng)在中國(guó)農(nóng)村長(zhǎng)達(dá)6年的前瞻性研究

n=1612HPV狀態(tài)C三項(xiàng)RCT研究顯示HPV篩查組顯著提高了首輪篩查中CIN3+病變的檢查率同時(shí)降低了第2輪篩查中CIN3或癌的檢出三項(xiàng)RCT研究顯示芬蘭的篩查研究細(xì)胞學(xué)組（n=54,218）vsHPV組（54,207）使用HPVDNA進(jìn)行初篩，再用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，比傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查更加敏感（RRsforCIN1、CIN2、CIN3分別為1.44、1.39、1.22）HPVDNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查對(duì)于35歲以上婦女，HPVDNA初篩加細(xì)胞學(xué)分流的方法其特異性也優(yōu)于傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)篩查芬蘭的篩查研究細(xì)胞學(xué)組（n=54,218）vsHPV組（5意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組CIN2/3總數(shù)HPV組（N=47369）細(xì)胞學(xué)組（N=47001）第一輪篩查399163第二輪篩查3463合計(jì)433226意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組CIN意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組宮頸癌總數(shù)HPV組

(N=47369)細(xì)胞學(xué)組(N=47001)P值第一輪篩查790.62第二輪篩查090.004合計(jì)7180.028意大利的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中HPV檢出宮頸病變的效果各組宮頸癌印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)131,746名女性隨機(jī)分為四組進(jìn)行單輪的宮頸篩查HPV細(xì)胞學(xué)VIA對(duì)照組隨訪8年，以宮頸癌死亡率為臨床研究終點(diǎn)印度農(nóng)村開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)131,746名女性隨機(jī)分為四II期及II期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比研究分組率/100,000HR對(duì)照組33.11.00HPV組14.50.47細(xì)胞學(xué)組23.20.75VIA組32.21.04II期及II期以上宮頸癌發(fā)病的危險(xiǎn)比研究分組率/100,00印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果篩查方法總死亡人數(shù)陽(yáng)性結(jié)果死亡人數(shù)陰性結(jié)果死亡人數(shù)死亡率的危險(xiǎn)比HPV341200.52細(xì)胞學(xué)541890.89VIA562780.86對(duì)照組64NANA1.00印度宮頸癌篩查隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果篩查方法總死亡人數(shù)陽(yáng)性結(jié)果死亡篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？終生患癌風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診聯(lián)合篩查間隔5年0.61%聯(lián)合篩查間隔3年0.39%細(xì)胞學(xué)篩查間隔3年0.69%篩查間隔延長(zhǎng)是否安全？終生患癌風(fēng)險(xiǎn)陰道鏡轉(zhuǎn)診聯(lián)合篩查間隔5年HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性的處理發(fā)生率3.4%~8.2%前瞻性研究顯示，短期內(nèi)CIN3患病風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于HPV+&細(xì)胞學(xué)ASCUS/LSIL者(Ca:0.08%)大多數(shù)一過(guò)性感染可在12個(gè)月后清除HPV16/18型陽(yáng)性CIN3+患病風(fēng)險(xiǎn)高于其它型別處理原則：12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)及HPVHPV分型檢測(cè)—HPV16或HPV16/18HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性的處理發(fā)生率3.4%~8.2%一項(xiàng)波蘭的隨訪研究一項(xiàng)波蘭的隨訪研究細(xì)胞學(xué)聯(lián)合HPV檢測(cè)用于30歲以上婦女的篩查流程HPV陽(yáng)性&細(xì)胞學(xué)陰性HPV分型檢測(cè)HPV16orHPV16/18(+)

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12個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)二者皆陰性細(xì)胞學(xué)陰性HPV（+）細(xì)胞學(xué)異常無(wú)論HPV結(jié)果如何陰道鏡檢查按ASCCP指南處理