止痛藥的選擇和不良反應(yīng)的處理

止痛藥的選擇和不良反應(yīng)的處理LaMerhttp://ok-lamer

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮(zhèn)痛藥物的選擇三、不良反應(yīng)的防治

CONTENT一、癌性疼痛藥物治療進展二、鎮(zhèn)痛藥物的選擇三、不良反應(yīng)的防治慢性疼痛治療的新觀念從單純鎮(zhèn)痛到更加關(guān)注付作用付作用高危人群的確定和分層區(qū)分疼痛的性質(zhì)（持續(xù)痛和爆發(fā)痛），分別采用控緩釋藥物和速釋藥物聯(lián)合鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛治療的新理念平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛的倡導(dǎo)疼痛生理學(xué)研究的飛速進展單一的藥物和方法不可能達到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案（平衡鎮(zhèn)痛）、多模式互補方法治療疼痛、通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少不同時使用兩種阿片類藥物，也不同時使用兩種非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥摘自衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》慢性疼痛的治療阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，不同劑型給藥和聯(lián)合激動藥與小劑量拮抗藥，激動拮抗藥糾正其副作用是主要的關(guān)注點對COX2的中樞機制，曲馬多及新的中樞鎮(zhèn)痛藥的中樞機制，抗驚厥藥加巴噴丁和普加巴林的鈣通道抑制作用在急慢性疼痛中的應(yīng)用價值以及α2腎上腺素能拮抗藥，作用在興奮性氨基酸受體的藥物的研究仍是關(guān)注的重點慢性疼痛治療的新視角慢性疼痛是一種疾病病變侵襲神經(jīng)或?qū)е卵装Y使外周感受器興奮，是產(chǎn)生疼痛的主要原因疼痛信號通過脊髓傳導(dǎo)通路到達腦干和大腦外周或中樞神經(jīng)損傷可以進一步導(dǎo)致非正常疼痛信號的產(chǎn)生和傳遞的增加長期的信號傳遞激活NMDA受體并導(dǎo)致P物質(zhì)等釋放，造成一系列的不良后果慢性疼痛治療的新視角長期的疼痛信號傳遞激活NMDA受體，造成一系列的不良后果神經(jīng)重塑神經(jīng)的逆向放電，出現(xiàn)自發(fā)性疼痛疼痛的皮區(qū)分布界限紊亂痛覺過敏痛覺異常拮抗阿片受體癌痛治療的新視角癌痛治療是癌癥治療的重要組成部分使用藥物治療，75%-80%癌痛患者可以達到止痛的目的治療疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用，最好的功能和最高的生活質(zhì)量。規(guī)范的癌痛治療對于軀體感覺功能并沒有影響有研究表明，全面進行疼痛治療可能有助于延長患者的生存時間，至少可提高生活質(zhì)量。癌痛治療的新視角非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥長期應(yīng)用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥阿片類藥物仍是主要的鎮(zhèn)痛藥，弱阿片類藥增大劑量不能成為強阿片類藥在慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛重度癌痛應(yīng)作為急癥迅速鎮(zhèn)痛三階梯的新內(nèi)含或規(guī)范化疼痛治療是治療的指導(dǎo)原則規(guī)范化疼痛處處理的目的消除疼痛最大的減少藥藥物的不良反反應(yīng)心理負擔(dān)降至至最低最佳的提高生生活質(zhì)量CONTENT一、癌性疼痛痛藥物治療進進展二、鎮(zhèn)痛藥物物的選擇三、不良反應(yīng)應(yīng)的防治鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物物1、非非甾體體類抗抗炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥2、阿阿片類類鎮(zhèn)痛痛藥3、輔輔助用用藥非甾體體類抗抗炎鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥1、NSAIDs可以抑抑制周周圍組組織、、神經(jīng)經(jīng)和中中樞神神經(jīng)前前列腺腺素合合成。。消化化道、、腎臟臟血小小板三三大毒毒副反反應(yīng)。。2、對對乙酰酰氨基基酚是特殊殊的中中樞作作用的的非酸酸性解解熱鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛藥藥?？诳诜昭秆杆伲?，可以以口服服、直直腸或或靜脈脈給藥藥。合合劑用用量＜＜2g/d，單單方用用量＜＜4g/d，有有封頂頂效應(yīng)應(yīng)，增增量將將導(dǎo)致致副作作用增增加。。主要要毒性性是肝肝臟毒毒性。。3、特特異性性cox2抑制劑劑主要副副反用用是臟臟器的的毒性性；血血漿蛋蛋白結(jié)結(jié)合率率高；；有分分離效效應(yīng)。。非甾類類消炎炎藥在在疼痛痛治療療中的的應(yīng)用用非甾類類消炎炎藥有有多種種分類類方法法,如如根據(jù)據(jù)作用用的受受體分分為COX1和和COX2抑制制藥,根據(jù)據(jù)理化化性質(zhì)質(zhì)分為為酸類類和非非酸類類,根根據(jù)化化學(xué)結(jié)結(jié)構(gòu)分分為乙乙酸類類,丙丙酸類類,烯烯酸類類,昔昔康類類,昔昔布類類等,根據(jù)據(jù)作用用時間間和強強度可可分為為如高高強度度長時時間,低強強度短短時間間等抑制環(huán)環(huán)氧化化酶,導(dǎo)致致炎性性前列列腺素素合成成減少少和痛痛閾增增高是是鎮(zhèn)痛痛,消消炎,解熱熱的主主要作作用機機制非甾類類消炎炎藥在在疼痛痛治療療中的的應(yīng)用用由于對對前列列腺素素的抑抑制是是非特特異性性的，，也抑抑制了了有生生理作作用的的前列列腺素素，所所以COX1抑抑制劑劑也導(dǎo)導(dǎo)致胃胃腸道道副作作用,血小小板功功能障障礙和和腎功功能損損害，，COX2雖在在生理理狀態(tài)態(tài)下表表達少少，但但仍可可導(dǎo)致致腎臟臟副作作用和和長期期使用用導(dǎo)致致心血血管副副作用用，并并受到到美國國等國國家醫(yī)醫(yī)藥管管理部部門的的黑框框警告告，COX1抑制制劑也也可導(dǎo)導(dǎo)制輕輕重不不同的的心血血管副副作用用。非甾類消炎炎藥在疼痛痛治療中的的應(yīng)用酸性非甾類類消炎藥的的共同特征征是pka3.5-5.5,血漿蛋白白結(jié)合率高高(95%-99.7%),解熱鎮(zhèn)痛痛有封頂效效應(yīng),故臨臨床上不能能同時使用用兩種非甾甾類消炎藥藥,也不能能超過規(guī)定定劑量使用用藥物,但但一種藥物物治療無效效可換用另另一種藥物物非酸類非甾甾類消炎藥藥包括對乙乙酰氨基酚酚和萘丁美美酮等對乙酰氨基基酚血漿蛋蛋白結(jié)合率率低(20%-40%),副副作用主要要表現(xiàn)在肝肝臟毒性，，羥考酮+對乙酰氨氨基酚復(fù)合合制劑具有有鎮(zhèn)痛協(xié)同同作用增加加，副作用用因單藥劑劑量減少而而減輕的優(yōu)優(yōu)點。復(fù)合合制劑嚴格格按說明書書開處方劑劑量。阿片類鎮(zhèn)痛痛藥★是一類能消消除或減輕輕疼痛并改改變對疼痛痛情緒反應(yīng)應(yīng)的藥物。?！镏饕糜谥兄械街囟忍厶弁吹闹委煰煛飩€體間藥動動學(xué)和藥效效學(xué)可能有有顯著差異異，對體患患者應(yīng)進行行計量滴定定★年齡對藥物物劑量需求求的影響比比體重更明明顯哌替啶（即即度冷?。┎贿m用于于慢性癌痛痛第一、其鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛作用≌≌嗎啡1/8-1/10作用時間短短（2.5-3.5h），嗎嗎啡4-6h注射嗎啡10mgq4h≌注注射哌替啶啶100-150mgq3h反復(fù)肌注可可致肌肉組組織重度纖纖維化第二、其代代謝產(chǎn)物有有害代謝產(chǎn)物去去甲哌替啶啶鎮(zhèn)痛效果果≌哌替啶啶的1/2代謝產(chǎn)物去去甲哌替啶啶CNS毒毒性≌哌替替啶的2倍倍代謝產(chǎn)物去去甲哌替啶啶半衰期≌≌哌替啶的的4倍去甲哌替啶啶在體內(nèi)蓄蓄積引起CNS癥狀狀：煩燥、、焦慮、癲癲癇發(fā)作對哌替啶用用于癌痛應(yīng)應(yīng)有的認識識阿片治療的的原則在癌痛治療療中主張使使用控緩釋釋藥物制止止基礎(chǔ)痛，，使用速釋釋藥物制止止突發(fā)痛。。無封頂效應(yīng)應(yīng)，但對神神經(jīng)病理性性疼痛療效效有限。對呼吸抑制制的耐受是是短期和完完全的，惡惡心嘔吐、、頭暈也易易發(fā)生耐受受。除便秘外無無長時間全全身臟器或或癥狀性副副作用無論種族、、性別、年年齡，阿片片藥的效應(yīng)應(yīng)類似阿片治療的的原則對重度疼痛痛應(yīng)視為急急癥靜脈快速滴滴定法：靜靜脈緩慢注注射小劑量量嗎啡1－－3mg(使用過阿阿片者2－－3mg,未使用阿阿片者及老老年1－2mg)，，鎖定時間間15－20分鐘，，如VAS大于3分分，則重復(fù)復(fù)給予上述述劑量直至至VAS小小于3分。?？诜焖俚蔚味ǚǎ嚎诳诜蛩峄蚧螓}酸嗎啡啡10－30mg,鎖定時間間一小時，，直至用藥藥后VAS小于3分分。疼痛強度滴滴定法：VAS評分分≥4分，，使用多瑞瑞吉25ug/h或或奧施康定定10mg，VAS評分≥7分，阿片片用量加倍倍。輔助用藥1、抗抑郁郁藥治療急性疼疼痛無效。。三環(huán)類抗抗抑郁藥在在各種慢性性神經(jīng)病理理性疼痛已已證明療效效，主要作作用：增加加阿片類藥藥療效；鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜；抗抑抑郁。2、抗驚厥厥藥對尖銳的刺刺痛、刀刺刺樣或電擊擊樣神經(jīng)病病理性疼痛痛有效。加加巴噴丁和和普瑞巴林林療效高副副作用低，，是治療神神經(jīng)病理性性疼痛的一一線用藥。3、皮質(zhì)類類固醇類4、其它糖皮質(zhì)激素素在慢性疼疼痛治療中中應(yīng)用的專專家意見（中華醫(yī)學(xué)學(xué)會麻醉學(xué)學(xué)會疼痛治治療專業(yè)組組，2007年）糖皮質(zhì)激素素在慢性疼疼痛治療中中的適應(yīng)癥癥：肌肉韌帶勞勞損無菌性炎癥癥及創(chuàng)傷后后遺癥癌痛神經(jīng)根病變變引起的疼疼痛風(fēng)濕病引起起的疼痛軟組織、骨骨關(guān)節(jié)無菌菌性炎癥引引起的疼痛痛神經(jīng)病理性性疼痛復(fù)雜性區(qū)域域疼痛綜合合征三階梯鎮(zhèn)痛痛方案及原原則非阿片類藥藥物±輔助藥物物弱阿片類藥藥物±非阿片類類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物物強阿片類藥藥物±非阿片類類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：：1、按階梯梯給藥；2、口服或或無創(chuàng)給藥藥；3、按按時給藥；；4、個體化化；5、注注意具體細細節(jié)阿片類藥物物-控緩釋釋劑型-即釋劑劑型+NSAIDs+輔助用藥一線藥物二線藥物或者是疼痛沒有得到控制難治性疼痛脊柱/硬膜外阿片類藥物±可樂定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮TotalSedation對乙酰氨基酚阿司匹林/NSAIDs±輔助用藥WHO癌痛痛治療三三階梯的更更新FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.合理選擇阿阿片類鎮(zhèn)痛痛藥理想的鎮(zhèn)痛痛藥應(yīng)具備備的臨床特特點：①μ受體高高選擇性，，強效鎮(zhèn)痛痛作用；②給藥方式式方便，無無創(chuàng)；③起效快，，用藥間隔隔時間長；；④峰谷比低低，血藥濃濃度穩(wěn)定；；⑤代謝完全全，代謝產(chǎn)產(chǎn)物無毒副副作用；⑥不良反應(yīng)應(yīng)少，程度度輕選擇一個阿阿片類藥物物：基本考考慮因素Generalpharmaco-medical（（藥物醫(yī)醫(yī)學(xué)）Pharmaco-clinical（藥物臨臨床學(xué)）Pharmaco-genetic（（藥物遺傳傳學(xué)）Pharmaco-economic（藥物經(jīng)經(jīng)濟學(xué)）PerryG.Fine，presentationofIASP,Sydney,2005藥物醫(yī)學(xué)、、藥物臨床床學(xué)用藥歷史、、過敏史、、聯(lián)合用藥藥的相互作作用疾病史、合合并癥患者感受、、偏愛、選選擇療效和副作作用給藥方式和和間隔時間間藥物相互作作用在用阿片類類藥物治療療慢性癌痛痛的患者中中，經(jīng)常會會同時服用用多種藥物物進行治療療合并使用的的藥物可以以通過不同同機制增加加阿片類藥藥物不良反反應(yīng)據(jù)報道稱，，約有20-30%的藥物副副作用是由由藥物間的的相互作用用所致，老老年患者可可高達80%[1]此外，一些些藥物本身身的不良反反應(yīng)也可能能與阿片類類藥物引起起的不良反反應(yīng)相互協(xié)協(xié)同或疊加加，加重患患者的不適適Ref:1,胡勝勝、臧愛華華，中國腫腫瘤,2006,15(1):25。。藥物遺傳學(xué)學(xué)、藥物經(jīng)經(jīng)濟學(xué)個體差異阿片輪換獲得最大的的效應(yīng)/價價格比例是是基本的醫(yī)醫(yī)學(xué)原則CONTENT一、癌性疼疼痛藥物治治療進展二、鎮(zhèn)痛藥藥物的選擇擇三、不良反反應(yīng)的防治治使用阿片類類藥物的關(guān)關(guān)注點一般關(guān)注：：惡心嘔吐吐，便秘，，尿潴留，，鎮(zhèn)靜特殊關(guān)注：：免疫功能能不良，內(nèi)內(nèi)分泌缺陷陷，睡眠紊紊亂，疼痛痛高敏，種種族、性別別、年齡變變異阿片類藥的的副反應(yīng)是是阿片受體體激動效應(yīng)應(yīng)的表現(xiàn)，，與藥物的的受體作用用強度相關(guān)關(guān)，又可稱稱為劑量依依賴性副反反應(yīng)。副作用的持持續(xù)時間短時間耐受受：鎮(zhèn)靜、、意識模糊糊、嗜睡、、惡心、嘔嘔吐、搔癢癢、呼吸抑抑制、尿潴潴留（幾天天或1-2周可以消消失）中時間耐受受：瞳孔縮縮小、心動動過緩（數(shù)數(shù)月至一年年）長時間耐受受：便秘。。成功的阿片片類藥物治治療是:從從止痛治療療獲得的受受益明顯優(yōu)優(yōu)于治療相相關(guān)的不良良反應(yīng)從事惡性腫腫瘤治療的的醫(yī)師必須須了解阿片片類藥物的的不良反應(yīng)應(yīng)，掌握預(yù)預(yù)防或控制制這些不良良反應(yīng)的策策略EAPC(歐洲姑息息學(xué)會)專專家1998年2月在葡萄萄牙通過一一項建議:目前用于預(yù)預(yù)防或控制制阿片類藥藥物不良反反應(yīng)的對癥癥治療藥物物在臨床上上大部分基于于經(jīng)驗積累累＊幾乎沒沒有研究評評估這些治治療方法的的效果;更更沒有研究究長期使用這些些方法的毒毒性作用;缺乏對不不同解決方方法的對照研究＊如何選選擇最好的的方法減輕輕不良反應(yīng)應(yīng)是對臨床床一大挑戰(zhàn)戰(zhàn)＊需要循征醫(yī)醫(yī)學(xué)的證據(jù)據(jù)阿片藥物導(dǎo)導(dǎo)致嘔吐的的發(fā)生機制制和治療嘔吐中樞位位于第四腦腦室腹側(cè)面面極后區(qū)（（Areapostrema）化化學(xué)觸發(fā)發(fā)帶和孤孤束核上上方?；瘜W(xué)觸發(fā)發(fā)帶包括括了5-HT3、5-HT4、阿片受體體、膽堿堿能受體體、大麻麻受體、、多巴胺胺受體等等多種與與惡心嘔嘔吐相關(guān)關(guān)的作用用部位。。5-HT3受體位于于迷走神神經(jīng)傳入入纖維終終止處的的腦干化化學(xué)感受受帶中央央。惡心心嘔吐的的傳出神神經(jīng)途徑徑包括迷迷走神經(jīng)經(jīng)，交感感神經(jīng)和和膈神經(jīng)經(jīng)。抗嘔吐藥藥的作用用部位作用在皮皮層：大大麻類和和苯甲二二氮卓類類作用在化化學(xué)感受受器觸發(fā)發(fā)帶：吩吩噻嗪類類、丁酰酰苯類、、5-HT3拮抗藥、、苯甲酰酰胺類作用在嘔嘔吐中樞樞：抗組組胺藥、、抗膽堿堿藥作用在內(nèi)內(nèi)臟傳入入神經(jīng)：：5-HT3拮抗藥、、甲氧氯氯普胺（（大劑量量）抗嘔吐藥藥的分類類吩噻嗪類類：氯丙丙嗪、異異丙嗪、、氯吡嗪嗪(prochlorperazine)丁酰苯類類：氟哌哌利多、、氟哌啶啶苯甲酰胺胺類：甲甲氧氯普普胺皮質(zhì)激素素類：地地塞米松松、倍他他米松抗膽堿類類：東莨莨菪堿5-HT3受體拮抗抗藥：恩恩丹西酮酮、格拉拉斯瓊阿扎司瓊瓊、多拉拉斯瓊（（Dolasetron）抗組胺藥藥：苯甲甲嗪（cyclizine）、羥嗪嗪(Hydroxyzine)抗嘔吐藥藥受體親親合力藥物分類多巴胺（D2）M-膽堿能受體組胺受體5-HT3受體吩噻嗪類＋＋＋＋＋～＋＋＋＋～＋＋＋—～＋丁酰苯類＋＋＋＋—＋—～＋抗組胺藥＋～＋＋＋＋＋＋＋＋—抗膽堿藥＋＋＋＋＋＋—苯甲酰胺類＋＋＋—＋＋＋5-HT3受體拮抗藥———＋＋＋＋三環(huán)抗抑郁藥＋＋＋＋＋～＋＋＋＋＋＋～＋＋＋＋——表示無作用，＋多少表示作用強度治療阿片片藥物導(dǎo)導(dǎo)致的惡惡心嘔吐吐選擇抗嘔嘔吐藥物物及給藥藥時間，，如果一一類藥物物無效就就應(yīng)換用用另一類類藥物。。5-HT3受體抑制制藥，糖糖皮質(zhì)激激素和氟氟哌啶是是預(yù)防PONV最有效效且副作作用小的的藥物，，臨床標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)劑量量的甲氧氧氯普胺胺防治阿阿片導(dǎo)致致的惡心心嘔吐有有一定作作用。臨床治療療有效的的金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)是達到到24小小時有效效和完全全的無惡惡心嘔吐吐，不需需要臨時時使用解解救藥物物，臨床床研究必必須考慮慮到空白白對照也也有一定定的防治治作用。。預(yù)防嘔吐吐多模式式方案的的研究結(jié)結(jié)果分析析過去20年，阿阿片導(dǎo)致致的嘔吐吐發(fā)生率率減低不不明顯。。病人更愿愿意預(yù)防防用藥。。選擇性5-HT3受體體拮抗藥藥效果類類似不同類型型抗PONV藥藥合用，，作用相相加而副副作用常常不相加加，兩種種價格合合適的藥藥物配合合優(yōu)于使使用一種種價格昂昂貴的藥藥物，如如氟哌利利多和地地塞米松松合用是是性價比比很高的的藥物組組合。沒有一種種藥物或或技術(shù)對對所有病病人都有有100％的效效果，可可有多種種治療方方法供選選擇并因因人而異異，一些些非藥物物的方法法也在研研究中，，如針灸灸，指壓壓，經(jīng)皮皮痛點電電針刺激激，生姜姜。便秘便秘是服服用嗎啡啡及阿片片類藥物物最常見見的不良良反應(yīng)，，資料顯顯示：接接受口服服嗎啡治治療慢性性癌痛的的患者便便秘的發(fā)發(fā)生率在在40%-70%很多因素素可能加加重嗎啡啡引起的的便秘，，如一些些代謝因因素（如如糖尿病病，高鈣鈣血癥，，低血鉀鉀）、尿尿毒癥、、甲狀腺腺機能減減退、脫脫水、高高齡、活活動減少少或臥床床、低流流體或低低纖維飲飲食、機機械性梗梗阻、神神經(jīng)功能能紊亂、、臨廁困困難、節(jié)節(jié)律紊亂亂、利尿尿劑、抗抗驚厥藥藥物、鐵鐵制劑、、恩氮西西酮、長長春堿及及一些降降壓藥對于便秘秘，要預(yù)預(yù)防性地地給予緩緩瀉劑。。當(dāng)發(fā)生生便秘時時可以使使用一些些緩瀉劑劑，如番番瀉葉、、麻仁潤潤腸丸、、通便靈靈等。高高滲藥物物如乳果果糖、促促胃腸動動力藥西西沙比利利亦有較較好療效效。其中中番瀉葉葉和納洛洛酮的效效果已經(jīng)經(jīng)得到研研究證實實。嚴重重患者可可給予灌灌腸處理理Ref:1.BabulN,etal.JClinPharmacol38:74-81,19982.AhmedzaiS,BrooksD.JPainSymptomManage13:254-261,19973.DerbyS,PortenoyRK,TopicsinPalliativeCare.NewYork,NY,OxfordUniversityPress,1997,95-1124.RameshPR,etal.JPainSymptomManage16:240-244,19985.SykesNP.PalliatMed10:135-144,1996阿片藥物物導(dǎo)致的的便秘便秘的診診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)包括：：正常飲食食下排便便次數(shù)<3次/周或排便間間隔時間間>3天天，糞便干結(jié)結(jié)，排便困難難甚至導(dǎo)導(dǎo)致腹脹脹、腹痛痛等癥狀狀便秘消化道功功能的衰衰退的標(biāo)標(biāo)志腫瘤患者者“額外外”的痛痛苦（健健康課堂堂調(diào)查：：86/226，即：：33.6%)止痛藥物物使用的的“瓶頸頸”慢性便秘秘的定義義----羅馬馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)在過去12個月月中至少少12周有有以下2個個或2個個以上癥癥狀：（1）>1/4的時間間有排便費力力。（2）>1/4的時間間有糞便呈團團塊或硬硬結(jié)。（3）>1/4的時間間有排便不盡盡感。（4）>1/4的時間間有排便便時肛門阻塞塞或肛門直腸腸梗阻。（5）>1/4的時間間有排便便需要用用手法協(xié)助助。（6）>1/4的時間間有每周排便便<3次次。不存在在稀便，，也不符合合IBS（腸易易激綜合合癥）的的診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)。癌癥患者者便秘的的原因腫瘤本身身因素（（直接、、間接））年大體衰衰，胃腸腸功能下下降進食量少少，粗纖纖維少，，活動少少惡心嘔吐吐發(fā)生機機會多化療藥物物，特別別是神經(jīng)經(jīng)毒性藥藥物（長長春堿類類、阿糖糖胞苷，，希羅達達，紫杉杉醇類））止吐藥，，5-HT3類類阿片類止止痛藥基礎(chǔ)?。海禾悄虿〔?，甲低低等關(guān)于緩瀉瀉劑與阿阿片類藥藥物關(guān)系系的研究究研究背景景：臨終終關(guān)懷醫(yī)醫(yī)院87%的的口服強強阿片類類藥物的的患者需需要使用用緩瀉劑劑,74%口口服弱阿阿片類藥藥物的患患者需要要口服緩緩瀉劑64%未未使用阿阿片類藥藥物的患患者需要要服用緩緩瀉劑SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9癌癥患者者的便秘秘原因十十分復(fù)雜雜，服用用阿片類類止痛藥藥物腫瘤瘤患者的的便秘，，并非全全部或主主要由止止痛藥引引起腫瘤科醫(yī)醫(yī)生的任任務(wù)是：：仔細分分辨便秘秘的真正正原因，，有的放放矢，逐逐一解決決癌癥患者者便秘的的預(yù)防多攝入纖纖維飲食食適量飲水水適量增加加活動量量養(yǎng)成良好好的排便便習(xí)慣少用引起起便秘的的藥物不能停用用引起便便秘藥物物的患者者，應(yīng)加加強監(jiān)測測，考慮慮對便秘秘予以預(yù)預(yù)防性治治療使用阿片片類藥物物的患者者，應(yīng)同同時預(yù)防防性地給給予通便便藥物治治療SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9便秘治療療的藥物1,2,3輕瀉劑刺激性瀉瀉藥（大腸性性輕瀉劑劑）滲透性瀉瀉藥（小腸性性輕瀉劑劑）糞便軟化化劑潤滑性瀉瀉藥容積性瀉瀉藥促動力藥藥多巴胺受受體拮抗抗劑5-HT4受體激動動劑微生物制制劑其他鈣通道阻阻滯劑前列腺素素藥物阿片受體體拮抗劑劑中藥1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼繼平等。。便秘的的藥物治治療[J]，中中國醫(yī)院院用藥評評價與分分析，2004,4,6:371-3723.陳林林。慢性性便秘的的治療現(xiàn)現(xiàn)狀[J]，國國外醫(yī)學(xué)學(xué)·老年年醫(yī)學(xué)分分冊，2005,3,26:85-88刺激性性瀉瀉劑-1主要作用用于大腸腸，又稱稱大腸性輕輕瀉劑此類藥物物本身或或在體內(nèi)內(nèi)代謝物物刺激腸腸壁，使使腸道蠕蠕動增加加，從而而促進糞糞便排出出酚酞：蓖麻油：：釋放出出蓖麻油油酸鈉，，刺激腸腸道分泌泌番瀉葉、、大黃：：含蒽醌醌類化合合物，由由結(jié)腸細細菌分解解出刺激激性物質(zhì)質(zhì)，促進進排便比沙可啶啶（便塞塞停）：：急腹癥癥患者禁禁用；服服藥時不不得咀嚼嚼或壓碎碎，服藥藥前2h不得喝喝牛奶或或服抗酸酸藥刺激性性瀉瀉劑-2可以拮抗抗阿片類類藥物對對胃腸道道的作用用不良反應(yīng)應(yīng)是腹絞絞痛與劑量有有關(guān)可以采用用餐前小小量、睡睡前稍大大量的方方法來減減輕這種種不適腹絞痛可可因使用用止痛劑劑而減輕輕糞便軟化化劑常用的有有蜂蜜、、麻仁潤潤腸丸，，硫酸多多庫酯鈉鈉、乳果果糖、聚聚氧乙丙丙烯等硫酸多庫庫酯鈉：：(DSS)是是一種表表面活性性劑，使使糞便軟軟化，減減少糞便便的表面面張力，，而使水水分滲入入糞便之之中1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼繼平等。。便秘的的藥物治治療[J]，中中國醫(yī)院院用藥評評價與分分析，2004,4,6:371-3723.陳林林。慢性性便秘的的治療現(xiàn)現(xiàn)狀[J]，國國外醫(yī)學(xué)學(xué)·老年年醫(yī)學(xué)分分冊，2005,3,26:85-88微生物制制劑主要用于于糾正腸腸道菌群群失調(diào)，，改善體體內(nèi)微生生態(tài)，促促進腸蠕蠕動從而而改善便便秘癥狀狀常用的有有培菲康康和麗珠珠腸樂等等1.SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-92.任繼繼平等。。便秘的的藥物治治療[J]，中中國醫(yī)院院用藥評評價與分分析，2004,4,6:371-3723.陳林林。慢性性便秘的的治療現(xiàn)現(xiàn)狀[J]，國國外醫(yī)學(xué)學(xué)·老年年醫(yī)學(xué)分分冊，2005,3,26:85-88外周阿片片受體拮拮抗劑----甲基基納曲酮酮正在研究究中的緩緩瀉劑作用機制制：作用于外外周阿片片受體部部位可以選擇擇性地逆逆轉(zhuǎn)阿片片類藥物物的外周周作用而而不影響響鎮(zhèn)痛，，也不產(chǎn)產(chǎn)生戒斷斷癥狀可以有效效緩解難難以控制制的阿片片類藥物物所致的的便秘，，作用時時間約4小時SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9中醫(yī)醫(yī)中中藥藥治治療療辨證證：：實秘秘（熱熱秘秘、、氣氣秘秘））和和虛秘秘（氣氣虛虛、、血血虛虛、、陰陰虛虛、、陽陽虛虛））中藥藥瀉瀉劑劑多多含含有有大大黃黃、、蘆蘆薈薈等等刺刺激激性性瀉瀉劑劑成成分分，，故故不不主主張張長長時時間間的的應(yīng)應(yīng)用用。。復(fù)方方蘆蘆薈薈膠膠囊囊:主主要要成成分分為為蘆蘆薈薈及及青青黛黛，，能能夠夠軟軟化化糞糞便便，，促促進進糞糞便便排排出出，，表表現(xiàn)現(xiàn)為為糞糞便便濕濕潤潤，，膨膨松松，，成成型型。。灌腸腸治治療療灌腸腸是是最最不不愿愿意意采采用用的的一一種種治治療療方方法法，，但但如如果果沒沒有有及及時時地地預(yù)預(yù)防防及及治治療療便便秘秘，，這這種種方方法法就就不不可可避避免免灌腸腸治治療療是是糞糞便便嵌嵌頓頓唯唯一一有有效效的的方方法法松解解嵌嵌頓頓的的糞糞便便促進進糞糞便便的的排排瀉瀉應(yīng)盡盡可可能能通通過過及及時時預(yù)預(yù)防防及及治治療療便便秘秘，，避避免免灌灌腸腸治治療療成成為為常常規(guī)規(guī)治治療療因為為，，灌灌腸腸治治療療的的同同時時可可能能會會導(dǎo)導(dǎo)致致腸腸壁壁粘粘液液丟丟失失，，這這些些粘粘液液有有潤潤滑滑腸腸壁壁的的作作用用SusanC,etal.Cancercontrol,May/June2004,Vol.11,No.3Supplement1;3-9過度度鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜少數(shù)數(shù)病病人人在在用用藥藥最最初初幾幾天天內(nèi)內(nèi)，，可可能能會會出出現(xiàn)現(xiàn)表現(xiàn)現(xiàn)：：瞌睡睡，，嗜嗜睡睡原因因：：長期期的的疼疼痛痛導(dǎo)導(dǎo)致致失失眠眠，，疼疼痛痛理理想想控控制制后后的的表表現(xiàn)現(xiàn)若癥癥狀狀持持續(xù)續(xù)加加重重，，警警惕惕藥藥物物過過量量預(yù)防防：：初次次用用量量不不宜宜過過高高，，規(guī)規(guī)范范地地進進行行劑劑量量調(diào)調(diào)整整治療療：：減少少阿阿片片類類藥藥用用藥藥劑劑量量，，或或減減低低分分次次劑劑量量，，增增加加給給藥藥次次數(shù)數(shù)，，或或換換用用其其他他止止痛痛藥藥給予予興興奮奮劑劑：：咖啡啡因因100-200mg口口服服，，Q6h尿潴潴留留發(fā)生生率率低低于于5%可增增加加尿尿潴潴留留發(fā)發(fā)生生的的因因素素：合并并使使用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑，，腰腰麻麻術(shù)術(shù)后后，，合合并并前前列列腺腺增增生生癥癥在腰腰麻麻術(shù)術(shù)后后，，應(yīng)應(yīng)用用阿阿片片類類藥藥物物，，尿尿潴潴留留的的危危險險增增至至30%預(yù)防防：：小劑劑量量起起始始，，定定時時排排尿尿處理理方方法法：：流水水誘誘導(dǎo)導(dǎo)、、會會陰陰部部沖沖灌灌熱熱水水、、膀膀胱胱區(qū)區(qū)輕輕按按摩摩一次次性性導(dǎo)導(dǎo)尿尿：：后后囑囑定定時時排排尿尿精神神癥癥狀狀個別別患患者者服服用用嗎嗎啡啡可可引引起起精精神神癥癥狀狀，，包包括括：：認認知知障障礙礙、、幻幻覺覺、、譫譫妄妄等等，，但但多多數(shù)數(shù)精精神神癥癥狀狀僅僅表表現(xiàn)現(xiàn)為為認認知知能能力力的的下下降降出現(xiàn)現(xiàn)精精神神癥癥狀狀應(yīng)應(yīng)注注意意與與腦腦轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移移瘤瘤等等疾疾病病鑒鑒別別安定定藥藥尤尤其其是是氟氟哌哌啶啶醇醇在在出出現(xiàn)現(xiàn)譫譫妄妄的的患患者者中中使使用用比比較較普普遍遍。。如如果果出出現(xiàn)現(xiàn)躁躁動動