髂外靜脈損傷劉書鵬

概述General

婦科腹腔鏡手術的并發(fā)癥與手術范圍、手術方式、手術器械以及手術操作者的熟練程度有密切關系，有資料報道，各類腹腔鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率在8.0%左右。

血管損傷是腹腔鏡手術最主要的并發(fā)癥,后腹膜血管損傷，一旦發(fā)生，出血量大、止血困難，是造成腹腔鏡手術轉開腹的主要原因，處理不及時可危及生命.第一頁，共二十頁。2022/12/231病人資料魏**，女性，23歲，住院號：73242*術前診斷:輸卵管炎，繼發(fā)不孕。手術指征：繼發(fā)不孕，有生育要求手術方式：腹腔鏡檢查手術，輸卵管通液術。術前準備：無手術禁忌癥、凝血功能正常，常規(guī)備血。第二頁，共二十頁。2022/12/232

大網膜自左側髂血管表面至左側圓韌帶向腹前壁粘連，較致密；部分小腸腸管、右側輸卵管、闌尾與右側盆側壁致密粘連；右側卵巢未見（不能暴露），左側卵巢背屈粘連于左側盆側壁，暴露不出，左側輸卵管背屈粘連于同側盆側壁。術中所見第三頁，共二十頁。2022/12/233術中所見子宮后位，常大，質中，后壁廣泛與盆底腹膜及腸管膜狀多層簾狀粘連。術中診斷：盆腔粘連（嚴重）輸卵管炎第四頁，共二十頁。2022/12/234術中經過鈍性＋單級電鉤銳性分離左側髂血管表面至左側圓韌帶粘連。分離右側輸卵管、闌尾與右側盆壁粘連，單極電鉤分離時見右側后腹膜表面有長約4mm破口，見少許暗紅血流出(下方為髂血管走行)，懷疑有髂血管損傷出血，立即雙極鉗鉗夾、壓迫破口，報告劉海燕主任(主任醫(yī)師)并上臺。第五頁，共二十頁。2022/12/235術中經過

——劉海燕主任(主任醫(yī)師)上臺檢查：髂血管表面腹膜有一約4mm斜行破口，破口暗黑凝血塊堵塞，松鉗見有少許暗紅血流出?？紤]：后腹膜下靜脈血管損傷。處理：①通知殷紅莉主任醫(yī)師上臺是否可腹腔鏡下縫合止血；②報告醫(yī)務部張霞主任及肖明院長；③通知外三科楊躍超主任(主任醫(yī)師)上臺，協助血管修補。第六頁，共二十頁。2022/12/236術中經過

——殷紅莉主任醫(yī)師上臺①可見為右側盆壁上段腹膜上一斜行小口，不能顯露其下血管，雖出血不急，但損傷之血管不清，不可盲目縫合。②于鏡下沿腹膜損傷小口上下剪開之腹膜，擴大創(chuàng)面后，確診：右髂外靜脈斜行向下破口長約4mm，有緩慢活動性暗紅血流出。③因髂外靜脈血管壁薄，韌性差較脆，易撕裂，且此傷口斜行向閉孔，腹腔鏡下縫合靜脈風險高，成功率低。與二位主任商量后(劉主任、楊主任)后，決定中轉開腹。④家屬談話并再次簽字。第七頁，共二十頁。2022/12/237進一步游離右側髂外靜脈，夾閉阻斷血流；行術中發(fā)現斜行破口向后下擴大近2cm，靜脈血管壁薄，術野顯露差，恐縫合失敗，停止操作。局部壓迫右側髂外靜脈，出血約800ml,同時輸血。

術中經過

—楊躍超、熊亞林主任醫(yī)師上臺第八頁，共二十頁。2022/12/238同時向醫(yī)務部張霞主任及肖院長匯報術中情況，請求聯系上級醫(yī)院血管外科、腫瘤科專家救臺。第九頁，共二十頁。2022/12/239查看右髂外靜脈出血處，將其周邊積血清除，見局部暗紫，再分離；阻斷破口血流，以4/0的普理林線連續(xù)縫合右髂外靜脈損傷口；觀察無出血，局部放置明膠海綿，縫合側后腹膜；術中累積出血約1000ml，輸血800ml。

術中經過——李庭芳、丁偉主任醫(yī)師教授上臺第十頁，共二十頁。2022/12/2310盆腔髂血管損傷處第十一頁，共二十頁。2022/12/2311結局1.病人術后7天出院，出院前行右側髂血管B超檢查無異常。2.術后連續(xù)隨訪3個月，下肢無水腫，B超檢查盆腔、右下肢血管無血栓形成及占位改變。第十二頁，共二十頁。2022/12/2312討論總結再學習首先應保證病人的生命，積極上報、請示通過醫(yī)務部、院領導協調、調配有事不要怕事，沒事不要找事服從、協作、完成科主任核心指揮第十三頁，共二十頁。2022/12/2313討論總結再學習腹腔鏡下手術主要并發(fā)癥之一：血管損傷其原因：①盆腔淋巴清掃術時；②復雜粘連或空間狹小時；③穿刺(Ｔrocar)或電器械誤損傷。腹腔鏡下髂靜脈損傷：國外報道其發(fā)生率為1.6%~4.4%；國內報道在％。本科開展腹腔鏡手術8年來，遇第一例。第十四頁，共二十頁。2022/12/2314討論總結再學習血管損傷可發(fā)生于手術操作的任何階段，血管損傷可以出現在所有的腹腔鏡手術中,熟練細致的手術操作和積累豐富的手術經驗是避免出血的關鍵腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術最嚴重的并發(fā)癥,嚴重時威脅患者生命,處理要謹慎、果斷，必要時果斷中轉開腹。第十五頁，共二十頁。2022/12/2315討論總結再學習懷疑血管損傷出血時應沉著冷靜，迅速判斷損傷的部位及血管損傷的程度；如血液不斷涌出，一邊吸血，一邊迅速用彎鉗鉗夾破裂口止血；如鉗夾、縫合后不能止血，或出血點不明確時，不可反復鉗夾、縫扎，以免造成更大破口及出血，此時可用熱鹽水紗布壓迫出血區(qū)，再經紗布向出血區(qū)多點注射立止血2一3kU，繼續(xù)壓迫15一20min，這樣，多數出血可以停止或明顯減少。第十六頁，共二十頁。2022/12/2316討論總結再學習出血來自大靜脈損傷的破口或分支縮回形成的小孔，則需用小直角鉗或卵圓鉗仔細、準確鉗夾破口；如為下腔或髂總靜脈破門則需用無損傷血管鉗在破口上下端鉗夾后修補破口，也可及時用手指將上下端按捏住阻斷血流，再修補破口；注意點：損傷的血管壁鉗夾后，不管時間長短，未縫合之前切不可松開，因鉗夾靜脈壁時用力較大．一旦松開，部分靜脈壁撕裂無法止血，加重危險。第十七頁，共二十頁。2022/12/2317討論總結再學習對難以止住的盆腔出血，可在壓迫出血區(qū)時，迅速結扎兩側骼內動脈，可減少50%的盆腔血流量；少數緊急情況下，可暫時阻斷腹主動脈，可再減少30%的盆腔出血，但阻斷不能超過15min，在其間內找到主要出血點縫合?？p合方法：用無損傷縫線“8”字縫合修補破裂口(本例用改良法“連續(xù)”縫合)。第十八頁，共二十頁。2022/12/2318討論總結與再學習暴露術野，沿組織間隙進行操作將解剖層次盡可能暴露清楚操作輕柔、仔細，避免撕扯靜脈常見的手術出