高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件

高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題

高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題一、再生育的基本問題1、意義我國全面推行計(jì)劃生育以來，低生育水平持續(xù)穩(wěn)定30年，至2010年，我國總和生育率僅1.18個(gè)，低于國際公認(rèn)人口更替水平（2.1個(gè)），推廣再生育，促進(jìn)人口更替迫切需要。10月29日，中共十八屆五中全會(huì)公報(bào)指出：全面實(shí)施一對夫婦可生育兩個(gè)孩子政策，積極開展應(yīng)對人口老齡化行動(dòng)。這些備孕二胎的女性會(huì)存在諸多生育問題，給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)，預(yù)計(jì)未來2-3年將出現(xiàn)積累的再生育需求井噴現(xiàn)象。一、再生育的基本問題再生育人群存在潛在數(shù)量龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、疾病譜多元化等問題，存在較大安全隱患，在孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率中有很大比例，潛在醫(yī)療需求不容忽視再生育醫(yī)學(xué)研究能為人口社會(huì)學(xué)、優(yōu)生學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域提供參考和幫助。再生育人群存在潛在數(shù)量龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、疾病譜多元化等問題，存二再生育人群面臨的主要問題1、高齡生育能力下降2、高齡與出生缺陷3、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加（1）早產(chǎn)（2）小于胎齡兒（SGA）（3）胎兒宮內(nèi)死亡二再生育人群面臨的主要問題高齡孕婦面臨的妊娠合并癥_1GDM我們開展GDM工作十年，特點(diǎn)：不同年齡的發(fā)病率不同，小于35歲和大于35歲的糖尿病臨床表現(xiàn)：糖尿病終未臟器損傷：妊娠期糖尿病發(fā)病隱匿，不容易發(fā)現(xiàn)，不容易被孕婦接受，主動(dòng)治療的依存性差高齡孕婦面臨的妊娠合并癥_1GDM我們開展GDM工作十高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件糖尿病對妊娠的影響孕婦高血糖，胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎、早產(chǎn)發(fā)生率增加新生兒易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，高膽紅素血癥，低鈣抽搐糖尿病對妊娠的影響孕婦高血糖，胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎、早產(chǎn)發(fā)妊娠期高血壓疾病隨著經(jīng)濟(jì)改善，居民對健康的重視，三級保健網(wǎng)的完善，盡管仍能為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，有嚴(yán)重并發(fā)癥的子癇及子癇前期有減少的趨勢?；A(chǔ)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療獨(dú)生子?jì)D孕婦年輕化營養(yǎng)的改善妊娠期高血壓疾病隨著經(jīng)濟(jì)改善，居民對健康的重視，三級保健網(wǎng)的2妊娠期高血壓疾病高齡孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高于年輕孕婦，由于年齡關(guān)系，許多高齡孕婦在孕前既有內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、代謝性疾病等。年齡超過35歲的孕婦，妊娠后期易并發(fā)妊娠期高血壓病，尤其是重度子癇前期。2妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥大部分輕癥病例到末期都不會(huì)有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。重度子癇前期并發(fā)癥的發(fā)生率見下母親：HELLP綜合征、DIC、肺水腫、胎盤早剝、腎衰、抽搐發(fā)作、腦出血、肝出血及死亡。胎兒/新生兒：早產(chǎn)、胎兒生長受限、圍產(chǎn)期死亡、低氧性神經(jīng)系統(tǒng)受損及遠(yuǎn)期的心血管發(fā)病率。并發(fā)癥大部分輕癥病例到末期都不會(huì)有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。重度子癇前期并妊娠期高血壓疾病基層醫(yī)院的對策，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診對于三級醫(yī)院來說，做好診治，權(quán)衡母嬰利益，一方面盡量延長孕齡，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)成熟，另一方面要確保母親安全母嬰利益最大化妊娠期高血壓疾病基層醫(yī)院的對策，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診3疤痕子宮隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的比例隨之增加，而瘢痕子宮婦女生育二孩較完整子宮者更具復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除，以及手術(shù)損傷、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。3疤痕子宮2-3Y：瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)；隨著間隔的延長瘢痕狀態(tài)越來越差，切口處變化永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。單層還是雙層縫合。疤痕子宮一旦妊娠到達(dá)晚孕，對疤痕部位的了解也很重要。對B超下子宮疤痕情況的了解是否與實(shí)際情況相符問題有不同看法，但一般而言，如超聲觀察到子宮下段宮壁厚<3mm、下段厚薄不均勻，失去連續(xù)性，羊膜囊向子宮下段缺損處流動(dòng)則要高度重視2-3Y：瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)；隨著間隔的延長瘢痕狀態(tài)越（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，需警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤。兇險(xiǎn)性前置胎盤由Chattopadhyay首次報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入，而此種兇險(xiǎn)性前置胎盤往往為植入性胎盤，甚至穿透性胎盤，常致不可預(yù)見的大出血，導(dǎo)致性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，需警惕兇險(xiǎn)型前置胎（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，研究顯示急診且無計(jì)劃狀態(tài)下的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)局。術(shù)中選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉師團(tuán)隊(duì)

；術(shù)中可根據(jù)子宮收縮、胎盤粘連、植入及出血情況行規(guī)范的產(chǎn)科出血處理，甚至果斷切除子宮，挽救患者性命。（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，研5宮頸切除后再次妊娠存在的問題隨著宮頸疾病、宮頸手術(shù)及手術(shù)后要求生育這三者的增加，宮頸切除后妊娠的比例上升宮頸上皮內(nèi)瘤變近年來有上升傾向，選擇宮頸錐切術(shù)保留患者生育功能變得非常普遍，由于切除了部分宮頸組織、縮短宮頸的長度并降低宮頸承托力，引起妊娠期間宮頸功能不全而致早產(chǎn)。孕24至28周宮頸長度減小與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。5宮頸切除后再次妊娠存在的問題5宮頸切除后再次妊娠存在的問題切除了部分分泌黏液的宮頸組織，導(dǎo)致含有抑菌物質(zhì)的宮頸黏液分泌減少，因而病原微生物易于侵入，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，從而增加流產(chǎn)、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸對妊娠物的保護(hù)作用消失，經(jīng)過陰道、宮頸的上行性感染為主要途徑，失去防御機(jī)制，容易導(dǎo)致感染，從而導(dǎo)致宮腔感染，并延續(xù)到圍產(chǎn)兒感染。妊娠第二階段易發(fā)生早產(chǎn)和未足月胎膜早破，胎膜早破則又進(jìn)一步加劇感染。5宮頸切除后再次妊娠存在的問題切除了部分分泌黏液的宮頸組織，宮頸錐切的范圍對妊娠結(jié)局的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切高度與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但最新研究顯示，宮頸錐切的體積大小與早產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)宮頸錐切的范圍對妊娠結(jié)局的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切高度與不5宮頸切除后再次妊娠存在的問題對分娩方式的影響：傳統(tǒng)理論上說，宮頸錐切術(shù)切除了官頸部分結(jié)締組織，創(chuàng)面修復(fù)后可能會(huì)形成瘢痕組織，使宮頸管的彈性下降，可能會(huì)影響產(chǎn)程中宮頸的擴(kuò)張，造成宮頸性難產(chǎn)。近期國內(nèi)外研究顯示相比于正常孕婦，宮頸錐切術(shù)后剖宮產(chǎn)率無顯著性差異。同時(shí)部分研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)者分娩產(chǎn)程較短，這可能與宮頸環(huán)切術(shù)后宮頸易于擴(kuò)張有關(guān)，這也表明宮頸錐切手術(shù)史并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。

5宮頸切除后再次妊娠存在的問題對分娩方式的影響：傳統(tǒng)理論上說6妊娠合并內(nèi)外科疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病妊娠合并腎臟疾病妊娠合并結(jié)締組織病妊娠合并甲狀腺疾病其他6妊娠合并內(nèi)外科疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病

1.先天性心臟病2.心臟瓣膜病3其他疾病導(dǎo)致的心臟?。焊哐獕?，甲亢心臟病，貧血性心臟病4感染性心肌炎夾層動(dòng)脈動(dòng)瘤妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病

1.先天性心臟病高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件心臟病NYHA分級I級：沒有癥狀或體力勞動(dòng)不受限制。一般的體力勞動(dòng)沒有引起乏力、呼吸困難、心悸、心絞痛II級：體力勞動(dòng)受輕度限制。在休息時(shí)無不適，一般的體力勞動(dòng)（如：提重物）可能引起癥狀I(lǐng)II級：體力勞動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無不適，輕微的體力勞動(dòng)（如：穿衣服）會(huì)引起癥狀I(lǐng)V級：體力勞動(dòng)嚴(yán)重受限制。在休息時(shí)有心衰的癥狀和心絞痛，任何活動(dòng)都會(huì)引起癥狀加重。心臟病NYHA分級I級：沒有癥狀或體力勞動(dòng)不受限制。一般的體妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病可以妊娠：心臟病變較輕，心功能I-II級，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者可以妊娠。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能III-IV級，既往有心力衰竭病史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心率失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，妊娠期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭可能性極大，不宜妊娠。妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病可以妊娠：心臟病變較輕，心功能I-II1.先天性心臟病

間隔缺損房缺：＜1cm者，多無癥狀，可耐受妊娠和分娩。如果不出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，則可很好耐受妊娠室缺：小于1.25cm2不發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和心衰；大缺損不修補(bǔ)的成人將出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及左心衰；妊娠能夠承受輕-中度的左向右分流，當(dāng)肺動(dòng)脈高壓接近體循環(huán)水平時(shí)，將出現(xiàn)逆向分流或雙向分流，或艾森曼格綜合癥，這時(shí)孕婦死亡率高達(dá)30-50%1.先天性心臟病

間隔缺損妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的生理結(jié)局與未閉的管徑大小有關(guān)，大多數(shù)明顯的病變需在兒童時(shí)期修補(bǔ)，未修補(bǔ)者50歲后死亡率開始增高。有些未修補(bǔ)的婦女可發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，并出現(xiàn)心力衰竭。如果體循環(huán)血壓下降，就可能發(fā)生由肺動(dòng)脈到主動(dòng)脈的血液逆流，導(dǎo)致紫紺。分娩時(shí)血壓突然下降，鎮(zhèn)痛或出血，均可導(dǎo)致致命心臟衰竭。因此無論什么時(shí)候都應(yīng)該避免致命低血壓，一旦出血，應(yīng)及時(shí)治療。分娩時(shí)，也應(yīng)預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。該病遺傳率約5%妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病紫紺性心臟病

最常見的典型紫紺性心臟病是法洛四聯(lián)癥，特征是大的室間隔缺損，右心室肥大和主動(dòng)脈騎跨，分流的量與體循環(huán)血流阻力呈反比，紫紺性心臟病的婦女在妊娠期間情況較差，任何引發(fā)孕婦嚴(yán)重低氧血癥的疾病都可能導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或胚胎死亡。而妊娠的結(jié)局與慢性缺氧和紅細(xì)胞增多之間密切相關(guān)，當(dāng)缺氧到達(dá)一定程度刺激紅細(xì)胞壓積超過65%時(shí)，妊娠失敗率實(shí)際是100%妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病紫紺性心臟病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病艾森曼格綜合癥任何種類心臟病，當(dāng)繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)血管阻力高于體循環(huán)血管阻力，導(dǎo)致右向左分流時(shí)，即為艾森曼格綜合癥，最常見的心臟病是房間隔缺損，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。患者通常無癥狀，但最終嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流；妊娠預(yù)后取決于肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病艾森曼格綜合癥妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病其他心血管疾病肺動(dòng)脈高壓不管肺動(dòng)脈高壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性，其孕婦死亡率都是相當(dāng)高的；疾病嚴(yán)重者應(yīng)禁忌妊娠。妊娠后死亡率高。妊娠合并PAH是產(chǎn)科的嚴(yán)重合并癥。輕度PAH心功能耐受者可延長孕周至足月；中度PAH患者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，以剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂常伴其他類型心臟病，包括房間隔缺損，Marfan綜合征等；圍產(chǎn)期心肌病與出現(xiàn)在非妊娠成人中的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病相同。妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病其他心血管疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎普遍有發(fā)熱，85%患者聽到雜音，厭食，疲勞和其他全身癥狀多見，其他疾病常表現(xiàn)為流感樣。另外還有貧血，蛋白尿和栓塞的表現(xiàn)，包括局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，胸痛，腹痛和肢體末端缺血,可能發(fā)生心力衰竭心率失常心動(dòng)過緩，包括心臟完全傳導(dǎo)阻滯均能成功妊娠分娩，心臟完全傳導(dǎo)阻滯均能成功妊娠分娩；若出現(xiàn)暈厥，必要時(shí)可安裝心臟起搏器；心動(dòng)過速相對常見，無論何時(shí)遇到心律失常，均應(yīng)考慮潛在心臟疾病。室性心動(dòng)過速在沒有潛在心臟病的婦女中并不常見。心房撲動(dòng)或心房纖顫可能有潛在心臟病，主要并發(fā)癥為中風(fēng)妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病主動(dòng)脈疾病Marfan綜合征和主動(dòng)脈縮窄缺血性心臟病導(dǎo)致心肌梗死的冠狀動(dòng)脈疾病是妊娠中罕見的并發(fā)癥肥厚性心臟病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病主動(dòng)脈疾病血液系統(tǒng)疾病1、貧血缺鐵性貧血急性失血性貧血慢性疾病相關(guān)性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血獲得性溶血性貧血遺傳性紅細(xì)胞缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血再生障礙性和再生不良性貧血2、血紅蛋白病鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病其他血紅蛋白病地中海貧血紅細(xì)胞增多癥3、血小板減少癥孕期血小板減少癥遺傳性血小板減少癥免疫性血小板減少性紫癜血小板增多癥血栓性微血管病遺傳性凝血缺陷病血栓形成傾向血液系統(tǒng)疾病1、貧血地中海貧血妊娠期再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：貧血，伴有血小板減少、白細(xì)胞減少和骨髓細(xì)胞顯著減少時(shí)，便可作出診斷。風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染。血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血妊娠期處理：1、治療性人工流產(chǎn)2、支持療法3、出現(xiàn)明顯出血傾向：予腎上腺皮質(zhì)激素或蛋白合成激素4、預(yù)防感染分娩期處理：盡量陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程，防止第三產(chǎn)程用力過度造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內(nèi)出血。可適當(dāng)助產(chǎn)，但要防止產(chǎn)傷。有產(chǎn)科手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)時(shí)一并將子宮切除為宜，以免引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥期處理：支持療法，應(yīng)用縮宮劑加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，廣譜抗生素預(yù)防感染。血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜出血和貧血，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板低于100*10^9/L治療首選藥物：腎上腺皮質(zhì)激素分娩方式：原則上以陰道分娩為主，應(yīng)防治產(chǎn)后出血。妊娠對ITP的影響：使患者出血機(jī)會(huì)增多血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP血液系統(tǒng)疾病ITP對孕產(chǎn)婦的影響：主要是出血，尤其是血小板低于50*10^9/L的孕婦。在分娩過程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。若產(chǎn)后子宮收縮良好，產(chǎn)后大出血并不多見。ITP患者妊娠時(shí)，自然流產(chǎn)和母胎死亡率均高于正常孕婦。血液系統(tǒng)疾病ITP對孕產(chǎn)婦的影響：血液系統(tǒng)疾病ITP對胎兒及新生兒的影響：由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。引起胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。血小板減少為一過性，脫離母體后，新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板逐漸恢復(fù)正常。血液系統(tǒng)疾病ITP對胎兒及新生兒的影響：血液系統(tǒng)疾病妊娠期處理：ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在孕早期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時(shí)盡可能減少對胎兒的不利影響。除支持療法、糾正貧血外，可據(jù)病情予下列治療：1、腎上腺皮質(zhì)激素（首選）2、輸丙種球蛋白3、脾切除4、輸血小板5、免疫抑制劑及雄激素在妊娠期不主張使用血液系統(tǒng)疾病妊娠期處理：ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有血液系統(tǒng)疾病分娩期處理：原則上以陰道分娩為主。其最大的風(fēng)險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大、增加出血風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，ITP孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩有新生兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥。（剖宮產(chǎn)指征：血小板低于50*10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍帶血證實(shí)胎兒血小板低于50*10^9/L）產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射，并準(zhǔn)備好新鮮血或血小板，防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合傷口。產(chǎn)后處理：妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。血液系統(tǒng)疾病分娩期處理：妊娠合并腎臟疾病受孕后不久腎小球?yàn)V過率增加，腎小球?yàn)V過率在孕早期增加30%，孕中期達(dá)高峰，比非孕期增加50%妊娠合并腎臟疾病受孕后不久腎小球?yàn)V過率增加，腎小球?yàn)V過率在孕妊娠合并腎臟疾病并發(fā)癥預(yù)后直接與腎功能損害程度相關(guān)高血壓蛋白尿子癇前期早產(chǎn)低出生體重兒圍產(chǎn)兒死亡妊娠合并腎臟疾病并發(fā)癥妊娠合并腎臟疾病(1)慢性腎功能不全早期階段，腎臟功能不再正常但還不需要透析。難于診斷，因?yàn)槁阅I功能不全癥狀通常要到腎臟疾病明顯惡化時(shí)才出現(xiàn)。（2）慢性腎功能衰竭腎功能不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)行性受損。慢性腎功能衰竭一般發(fā)展成終末期腎臟疾病。（3）終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病患者的腎臟功能不足以維持生命，需要透析或腎移植。無適當(dāng)?shù)奶幚恚K末期腎臟疾病就會(huì)致命。（4）腎病綜合征由任何一種損害腎臟過濾系統(tǒng)和腎小球的疾病引起的狀況。腎病綜合征與低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥相關(guān)。在孕期，通常定義為24h尿蛋白定量》5g。妊娠合并腎臟疾病(1)慢性腎功能不全早期階段，腎臟功能不妊娠合并腎臟疾病隨著腎臟功能的進(jìn)行性下降，母胎所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也大幅度增加。管理目標(biāo)是使孕前健康進(jìn)一步改善。1.特殊疾?。河财げ『徒Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者不適合妊娠，狼瘡性腎炎患者孕期病情控制6月，活產(chǎn)高達(dá)95%早產(chǎn)和子癇前期總的發(fā)生率由腎功能不全程度決定，狼瘡患者總活產(chǎn)率58-95%輕度腎功能不全孕婦通常在妊娠結(jié)局良好，妊娠對腎臟疾病沒有不利影響重度和中度腎功能不全其預(yù)后更值得關(guān)注其中43%與腎功能惡化有關(guān)，其中10%產(chǎn)后不能逆轉(zhuǎn)。妊娠合并腎臟疾病隨著腎臟功能的進(jìn)行性下降，母胎所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也妊娠合并結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）在遺傳因素、環(huán)境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞減少、T抑制細(xì)胞功能降低、B細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體，并與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位。在補(bǔ)體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死（如狼瘡腎炎），或抗體直接與組織細(xì)胞抗原作用，引起細(xì)胞破壞（如紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板壁的特異性抗原與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，分別引起溶血性貧血、淋巴細(xì)胞減少癥和血小板減少癥），從而導(dǎo)致機(jī)體的多系統(tǒng)損害。妊娠合并結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑：固7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)尿蛋白定量+++8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾?。喝苎载氀虬准?xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性11.抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常

在上述11項(xiàng)中，如果有≥4項(xiàng)陽性(包括在病程中任何時(shí)候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97％。

7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)尿蛋白定量+++系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥母體：高血壓和子癇前期，早產(chǎn)，妊娠期糖尿病胎兒/新生兒：孕早期妊娠丟失，胎死宮內(nèi)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，新生兒狼瘡的發(fā)生率增高這些妊娠不良結(jié)局主要見于SLE患者圍受孕期出于疾病活動(dòng)期或者合并高血壓，腎臟疾病，心血管疾病，肺部疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或抗磷脂抗體陽性?？沽字贵w綜合征與大部分SLE患者的胎死宮內(nèi)有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥妊娠通常不會(huì)印象SLE的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有終末器官病變或抗磷脂綜合征的患者中，>90%孕期情況良好，并成功分娩活嬰；病情惡化的發(fā)生率差異很大，視病情，患者選擇。受孕時(shí)的臨床狀況而定。病情加劇可以發(fā)生在孕期任何時(shí)期，但最常見于孕晚期和產(chǎn)后。90%的病情加重屬于輕度。多為肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)病變。病情嚴(yán)重惡化時(shí)，常需要給予潑尼松治療，劑量>=20mg/d系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對妊娠影響妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率增加；當(dāng)有狼瘡性腎病時(shí)，50%患者出現(xiàn)高血壓，10-30%患者病情惡化，但腎臟病變通?？赡?；但如果肌酐>=115μmol/L或/和肌酐清除率<50mL/min，和/或孕前24h尿蛋白>3g，就有可能出現(xiàn)不可逆的腎臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對妊娠影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對新生兒的影響先天性心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約2%-5%的抗SSA抗體/抗SSB抗體陽性的患者的新生兒新生兒狼瘡：短暫的新生兒SLE是由于母親體內(nèi)的IgG通過胎盤引起，新生兒狼瘡大約見于10%抗RO（SSA）抗體和/或抗La（SSB）抗體陽性者，因此不具備采取預(yù)防措施的指征。男女比例：1:14；不是所有新生兒狼瘡的患兒母親都診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡；大部分的新生兒狼瘡患者表現(xiàn)為皮膚狼瘡和血小板減少。也可出現(xiàn)其他血液學(xué)改變，先天性心臟傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，病情可持續(xù)12-14周，新生兒死亡率1%-2%系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對新生兒的影響妊娠合并甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠的特點(diǎn)：妊娠前半期癥狀加重，而在妊娠后半期自然減輕，產(chǎn)后易復(fù)發(fā)；甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺刺激素抗體在妊娠末幾周滴度下降，藥物減量甚至停止，病情不會(huì)加重；甲狀腺刺激素抗體半衰期較長，約15天，產(chǎn)后母體藥物斷絕后，新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)可持續(xù)1-5個(gè)月。妊娠合并甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)合并妊娠的特點(diǎn)：妊娠合并甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)對妊娠的影響：如未治療，死胎的發(fā)生率增至8%-15%，早產(chǎn)的發(fā)生率將達(dá)到1/4；易合并妊娠高血壓綜合征、急產(chǎn)或?qū)m縮乏力、產(chǎn)褥感染；長效甲狀腺雌激素易通過胎盤，母親用藥與之的平衡決定胎兒甲狀腺的功能；甲狀腺功能亢進(jìn)的孕婦代謝亢進(jìn)，不能為胎兒提供足夠營養(yǎng)，胎兒易發(fā)生FGR妊娠合并甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)對妊娠的影響：妊娠合并甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的處理：除非伴有甲亢性心臟病及高血壓等，不考慮終止妊娠；孕期不宜用碘131診斷或治療，孕前行碘131診斷或治療需避孕半年后方可妊娠；藥物治療針對減少循環(huán)甲狀腺激素總量和緩解癥狀，是孕期治療的最基本形式；兩種抗甲狀腺藥物都是硫脲類衍生物。切勿過量，應(yīng)避免每日劑量超過300mg。劑量一般為非孕期半量，不可驟停。用藥使甲狀腺功能維持在正常孕婦的上1/3高限內(nèi)或稍高于正常范圍。首選丙硫氧嘧啶（PTU）妊娠合并甲狀腺疾病妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)的處理：妊娠合并甲狀腺疾病孕期：1、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，避免感染、精神刺激和情緒波動(dòng)；2、易發(fā)生早產(chǎn)，應(yīng)避免使用β受體激動(dòng)劑；3、孕晚期易并發(fā)妊娠高血壓綜合征，注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食；4、應(yīng)行心電圖檢查，了解有無心臟損害，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖，以便確定分娩方式；妊娠合并甲狀腺疾病孕期：妊娠合并甲狀腺疾病產(chǎn)時(shí)：1、臨產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；2、鎮(zhèn)靜、吸氧、補(bǔ)充能量，縮短第二產(chǎn)程；3、做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。妊娠合并甲狀腺疾病產(chǎn)時(shí)：妊娠合并甲狀腺疾病產(chǎn)后：1、預(yù)防感染、產(chǎn)后出血和甲亢危象；2、知情酌情退奶：PTU可通過乳汁，但量少，約是母親服用量的0.07%，宜分次、哺乳后服藥，定期對哺乳嬰兒進(jìn)行甲狀腺功能監(jiān)測更為理想。妊娠合并甲狀腺疾病產(chǎn)后：妊娠合并甲狀腺疾病甲亢危象：多發(fā)生在無甲狀腺病史的患者；特征是高熱、心動(dòng)過速、惡心、嘔吐或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀，感染酮癥或手術(shù)等為誘發(fā)因素。妊娠合并甲狀腺疾病甲亢危象：妊娠合并甲狀腺疾病甲亢危象的治療：大量靜脈補(bǔ)液；普萘洛爾40mg，口服，每6h一次或1-2mg靜脈緩滴至脈率低于100/min；PTU300mg口服，每8h一次；碘化鈉1g靜脈用藥低溫誘導(dǎo)妊娠合并甲狀腺疾病甲亢危象的治療：妊娠合并甲狀腺疾病妊娠合并甲狀腺功能低下：孕期甲狀腺素的需求量比孕前增加25%-50%；胎兒甲狀腺在孕10-12周形成，甲狀腺激素可以透過胎盤，胎兒甲狀腺形成以前，胎兒甲狀腺素完全依賴母體供應(yīng)。妊娠合并甲狀腺疾病妊娠合并甲狀腺功能低下：妊娠合并甲狀腺疾病甲低對妊娠的影響：不孕、流產(chǎn)、早產(chǎn)、FGR、胎兒畸形及死產(chǎn)，孕婦易發(fā)生先兆子癇、胎盤早剝、糖尿病、貧血等并發(fā)癥。孕期患者的主訴與普通主訴相似，包括易疲勞和畏寒等，但可伴發(fā)圍生期嚴(yán)重后果。妊娠合并甲狀腺疾病甲低對妊娠的影響：妊娠合并甲狀腺疾病早期診斷后，應(yīng)盡早給予甲狀腺激素治療，預(yù)防胎兒及新生兒因甲狀腺激水平不足而引起的神經(jīng)發(fā)育障礙。治療：左旋甲狀腺素是一線藥物，非孕期劑量為0.1-0.2mg/d，孕期應(yīng)稍有提高，應(yīng)每1-1.5個(gè)月檢測一次甲狀腺功能。接受維持治療時(shí)，血清T4可假性升高，左旋甲狀腺素的劑量應(yīng)使TSH水平低于10mU/ml。妊娠合并甲狀腺疾病早期診斷后，應(yīng)盡早給予甲狀腺激素治療，預(yù)防妊娠合并急性闌尾炎

妊娠期闌尾位置的變化向外、向上、向后。妊娠期闌尾炎的特點(diǎn)炎癥不易包裹與局限，穿孔繼發(fā)彌漫性腹膜炎較非孕期多1.5-3.5倍處理妊娠期急性闌尾炎不主張非手術(shù)治療，應(yīng)在積極抗感染的同時(shí)，立即手術(shù)。闌尾切除后最好不放置引流。術(shù)后繼續(xù)抗感染治療。繼續(xù)妊娠者，術(shù)后3-4天，根據(jù)不同孕周給予相應(yīng)的保胎藥。妊娠合并急性闌尾炎

妊娠期闌尾位置的變化向外、向上、向后。妊娠合并急性胰腺炎

表現(xiàn)妊娠合并惡心、嘔吐、腹痛，可有發(fā)熱等。注意早期及輕者常被忽略，誤診為早孕反應(yīng)或先兆流產(chǎn)等，對于這類病人，行血清胰淀粉酶、脂肪酶檢查容易診斷處理禁食水、補(bǔ)液、抑制胰腺分泌、抗感染治療。妊娠合并急性胰腺炎

表現(xiàn)妊娠合并惡心、嘔吐、腹痛，可有發(fā)熱謝謝大家謝謝大家高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題

高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題一、再生育的基本問題1、意義我國全面推行計(jì)劃生育以來，低生育水平持續(xù)穩(wěn)定30年，至2010年，我國總和生育率僅1.18個(gè)，低于國際公認(rèn)人口更替水平（2.1個(gè)），推廣再生育，促進(jìn)人口更替迫切需要。10月29日，中共十八屆五中全會(huì)公報(bào)指出：全面實(shí)施一對夫婦可生育兩個(gè)孩子政策，積極開展應(yīng)對人口老齡化行動(dòng)。這些備孕二胎的女性會(huì)存在諸多生育問題，給婦產(chǎn)科醫(yī)生帶來新的挑戰(zhàn)，預(yù)計(jì)未來2-3年將出現(xiàn)積累的再生育需求井噴現(xiàn)象。一、再生育的基本問題再生育人群存在潛在數(shù)量龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、疾病譜多元化等問題，存在較大安全隱患，在孕產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒死亡率中有很大比例，潛在醫(yī)療需求不容忽視再生育醫(yī)學(xué)研究能為人口社會(huì)學(xué)、優(yōu)生學(xué)等相關(guān)領(lǐng)域提供參考和幫助。再生育人群存在潛在數(shù)量龐大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、疾病譜多元化等問題，存二再生育人群面臨的主要問題1、高齡生育能力下降2、高齡與出生缺陷3、圍產(chǎn)兒并發(fā)癥增加（1）早產(chǎn)（2）小于胎齡兒（SGA）（3）胎兒宮內(nèi)死亡二再生育人群面臨的主要問題高齡孕婦面臨的妊娠合并癥_1GDM我們開展GDM工作十年，特點(diǎn)：不同年齡的發(fā)病率不同，小于35歲和大于35歲的糖尿病臨床表現(xiàn)：糖尿病終未臟器損傷：妊娠期糖尿病發(fā)病隱匿，不容易發(fā)現(xiàn)，不容易被孕婦接受，主動(dòng)治療的依存性差高齡孕婦面臨的妊娠合并癥_1GDM我們開展GDM工作十高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件糖尿病對妊娠的影響孕婦高血糖，胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎、早產(chǎn)發(fā)生率增加新生兒易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合癥，高膽紅素血癥，低鈣抽搐糖尿病對妊娠的影響孕婦高血糖，胎兒宮內(nèi)生長受限、死胎、早產(chǎn)發(fā)妊娠期高血壓疾病隨著經(jīng)濟(jì)改善，居民對健康的重視，三級保健網(wǎng)的完善，盡管仍能為產(chǎn)科常見并發(fā)癥，有嚴(yán)重并發(fā)癥的子癇及子癇前期有減少的趨勢。基礎(chǔ)疾病的早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療獨(dú)生子?jì)D孕婦年輕化營養(yǎng)的改善妊娠期高血壓疾病隨著經(jīng)濟(jì)改善，居民對健康的重視，三級保健網(wǎng)的2妊娠期高血壓疾病高齡孕婦的妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高于年輕孕婦，由于年齡關(guān)系，許多高齡孕婦在孕前既有內(nèi)科疾病，如原發(fā)性高血壓、代謝性疾病等。年齡超過35歲的孕婦，妊娠后期易并發(fā)妊娠期高血壓病，尤其是重度子癇前期。2妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥大部分輕癥病例到末期都不會(huì)有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。重度子癇前期并發(fā)癥的發(fā)生率見下母親：HELLP綜合征、DIC、肺水腫、胎盤早剝、腎衰、抽搐發(fā)作、腦出血、肝出血及死亡。胎兒/新生兒：早產(chǎn)、胎兒生長受限、圍產(chǎn)期死亡、低氧性神經(jīng)系統(tǒng)受損及遠(yuǎn)期的心血管發(fā)病率。并發(fā)癥大部分輕癥病例到末期都不會(huì)有嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)。重度子癇前期并妊娠期高血壓疾病基層醫(yī)院的對策，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診對于三級醫(yī)院來說，做好診治，權(quán)衡母嬰利益，一方面盡量延長孕齡，促進(jìn)胎兒宮內(nèi)成熟，另一方面要確保母親安全母嬰利益最大化妊娠期高血壓疾病基層醫(yī)院的對策，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)轉(zhuǎn)診3疤痕子宮隨著剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮的比例隨之增加，而瘢痕子宮婦女生育二孩較完整子宮者更具復(fù)雜性和危險(xiǎn)性，剖宮產(chǎn)史婦女再次妊娠時(shí)瘢痕妊娠、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂、產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除，以及手術(shù)損傷、早產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。3疤痕子宮2-3Y：瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)；隨著間隔的延長瘢痕狀態(tài)越來越差，切口處變化永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。單層還是雙層縫合。疤痕子宮一旦妊娠到達(dá)晚孕，對疤痕部位的了解也很重要。對B超下子宮疤痕情況的了解是否與實(shí)際情況相符問題有不同看法，但一般而言，如超聲觀察到子宮下段宮壁厚<3mm、下段厚薄不均勻，失去連續(xù)性，羊膜囊向子宮下段缺損處流動(dòng)則要高度重視2-3Y：瘢痕肌肉化程度達(dá)最佳狀態(tài)；隨著間隔的延長瘢痕狀態(tài)越（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，需警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤。兇險(xiǎn)性前置胎盤由Chattopadhyay首次報(bào)道并定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次為前置胎盤者，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入，而此種兇險(xiǎn)性前置胎盤往往為植入性胎盤，甚至穿透性胎盤，常致不可預(yù)見的大出血，導(dǎo)致性血管內(nèi)凝血（DIC）、子宮切除等并發(fā)癥的發(fā)生。（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠，需警惕兇險(xiǎn)型前置胎（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，研究顯示急診且無計(jì)劃狀態(tài)下的手術(shù)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的結(jié)局。術(shù)中選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉師團(tuán)隊(duì)

；術(shù)中可根據(jù)子宮收縮、胎盤粘連、植入及出血情況行規(guī)范的產(chǎn)科出血處理，甚至果斷切除子宮，挽救患者性命。（4）兇險(xiǎn)型前置胎盤

兇險(xiǎn)性前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)終止妊娠，研5宮頸切除后再次妊娠存在的問題隨著宮頸疾病、宮頸手術(shù)及手術(shù)后要求生育這三者的增加，宮頸切除后妊娠的比例上升宮頸上皮內(nèi)瘤變近年來有上升傾向，選擇宮頸錐切術(shù)保留患者生育功能變得非常普遍，由于切除了部分宮頸組織、縮短宮頸的長度并降低宮頸承托力，引起妊娠期間宮頸功能不全而致早產(chǎn)。孕24至28周宮頸長度減小與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。5宮頸切除后再次妊娠存在的問題5宮頸切除后再次妊娠存在的問題切除了部分分泌黏液的宮頸組織，導(dǎo)致含有抑菌物質(zhì)的宮頸黏液分泌減少，因而病原微生物易于侵入，使孕婦容易發(fā)生亞臨床感染，從而增加流產(chǎn)、胎膜早破及早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。宮頸對妊娠物的保護(hù)作用消失，經(jīng)過陰道、宮頸的上行性感染為主要途徑，失去防御機(jī)制，容易導(dǎo)致感染，從而導(dǎo)致宮腔感染，并延續(xù)到圍產(chǎn)兒感染。妊娠第二階段易發(fā)生早產(chǎn)和未足月胎膜早破，胎膜早破則又進(jìn)一步加劇感染。5宮頸切除后再次妊娠存在的問題切除了部分分泌黏液的宮頸組織，宮頸錐切的范圍對妊娠結(jié)局的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切高度與不良妊娠結(jié)局有關(guān)，但最新研究顯示，宮頸錐切的體積大小與早產(chǎn)的發(fā)生相關(guān)宮頸錐切的范圍對妊娠結(jié)局的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為宮頸錐切高度與不5宮頸切除后再次妊娠存在的問題對分娩方式的影響：傳統(tǒng)理論上說，宮頸錐切術(shù)切除了官頸部分結(jié)締組織，創(chuàng)面修復(fù)后可能會(huì)形成瘢痕組織，使宮頸管的彈性下降，可能會(huì)影響產(chǎn)程中宮頸的擴(kuò)張，造成宮頸性難產(chǎn)。近期國內(nèi)外研究顯示相比于正常孕婦，宮頸錐切術(shù)后剖宮產(chǎn)率無顯著性差異。同時(shí)部分研究發(fā)現(xiàn)宮頸錐切術(shù)者分娩產(chǎn)程較短，這可能與宮頸環(huán)切術(shù)后宮頸易于擴(kuò)張有關(guān)，這也表明宮頸錐切手術(shù)史并不是剖宮產(chǎn)的絕對指征。

5宮頸切除后再次妊娠存在的問題對分娩方式的影響：傳統(tǒng)理論上說6妊娠合并內(nèi)外科疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病妊娠合并腎臟疾病妊娠合并結(jié)締組織病妊娠合并甲狀腺疾病其他6妊娠合并內(nèi)外科疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病

1.先天性心臟病2.心臟瓣膜病3其他疾病導(dǎo)致的心臟?。焊哐獕海卓盒呐K病，貧血性心臟病4感染性心肌炎夾層動(dòng)脈動(dòng)瘤妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病

1.先天性心臟病高齡再生育妊娠合并癥與并發(fā)癥相關(guān)問題課件心臟病NYHA分級I級：沒有癥狀或體力勞動(dòng)不受限制。一般的體力勞動(dòng)沒有引起乏力、呼吸困難、心悸、心絞痛II級：體力勞動(dòng)受輕度限制。在休息時(shí)無不適，一般的體力勞動(dòng)（如：提重物）可能引起癥狀I(lǐng)II級：體力勞動(dòng)明顯受限制。休息時(shí)無不適，輕微的體力勞動(dòng)（如：穿衣服）會(huì)引起癥狀I(lǐng)V級：體力勞動(dòng)嚴(yán)重受限制。在休息時(shí)有心衰的癥狀和心絞痛，任何活動(dòng)都會(huì)引起癥狀加重。心臟病NYHA分級I級：沒有癥狀或體力勞動(dòng)不受限制。一般的體妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病可以妊娠：心臟病變較輕，心功能I-II級，既往無心力衰竭史，亦無其他并發(fā)癥者可以妊娠。不宜妊娠：心臟病變較重，心功能III-IV級，既往有心力衰竭病史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心率失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎等，妊娠期極易發(fā)生心力衰竭，不宜妊娠。年齡在35歲以上，心臟病病程較長者，發(fā)生心力衰竭可能性極大，不宜妊娠。妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病可以妊娠：心臟病變較輕，心功能I-II1.先天性心臟病

間隔缺損房缺：＜1cm者，多無癥狀，可耐受妊娠和分娩。如果不出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，則可很好耐受妊娠室缺：小于1.25cm2不發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和心衰；大缺損不修補(bǔ)的成人將出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及左心衰；妊娠能夠承受輕-中度的左向右分流，當(dāng)肺動(dòng)脈高壓接近體循環(huán)水平時(shí)，將出現(xiàn)逆向分流或雙向分流，或艾森曼格綜合癥，這時(shí)孕婦死亡率高達(dá)30-50%1.先天性心臟病

間隔缺損妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的生理結(jié)局與未閉的管徑大小有關(guān)，大多數(shù)明顯的病變需在兒童時(shí)期修補(bǔ)，未修補(bǔ)者50歲后死亡率開始增高。有些未修補(bǔ)的婦女可發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓，并出現(xiàn)心力衰竭。如果體循環(huán)血壓下降，就可能發(fā)生由肺動(dòng)脈到主動(dòng)脈的血液逆流，導(dǎo)致紫紺。分娩時(shí)血壓突然下降，鎮(zhèn)痛或出血，均可導(dǎo)致致命心臟衰竭。因此無論什么時(shí)候都應(yīng)該避免致命低血壓，一旦出血，應(yīng)及時(shí)治療。分娩時(shí)，也應(yīng)預(yù)防細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。該病遺傳率約5%妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病紫紺性心臟病

最常見的典型紫紺性心臟病是法洛四聯(lián)癥，特征是大的室間隔缺損，右心室肥大和主動(dòng)脈騎跨，分流的量與體循環(huán)血流阻力呈反比，紫紺性心臟病的婦女在妊娠期間情況較差，任何引發(fā)孕婦嚴(yán)重低氧血癥的疾病都可能導(dǎo)致流產(chǎn)，早產(chǎn)或胚胎死亡。而妊娠的結(jié)局與慢性缺氧和紅細(xì)胞增多之間密切相關(guān)，當(dāng)缺氧到達(dá)一定程度刺激紅細(xì)胞壓積超過65%時(shí)，妊娠失敗率實(shí)際是100%妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病紫紺性心臟病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病艾森曼格綜合癥任何種類心臟病，當(dāng)繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，肺循環(huán)血管阻力高于體循環(huán)血管阻力，導(dǎo)致右向左分流時(shí)，即為艾森曼格綜合癥，最常見的心臟病是房間隔缺損，室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉?；颊咄ǔo癥狀，但最終嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流；妊娠預(yù)后取決于肺動(dòng)脈高壓的嚴(yán)重程度妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病艾森曼格綜合癥妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病其他心血管疾病肺動(dòng)脈高壓不管肺動(dòng)脈高壓是原發(fā)性還是繼發(fā)性，其孕婦死亡率都是相當(dāng)高的；疾病嚴(yán)重者應(yīng)禁忌妊娠。妊娠后死亡率高。妊娠合并PAH是產(chǎn)科的嚴(yán)重合并癥。輕度PAH心功能耐受者可延長孕周至足月；中度PAH患者可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下繼續(xù)妊娠，以剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂常伴其他類型心臟病，包括房間隔缺損，Marfan綜合征等；圍產(chǎn)期心肌病與出現(xiàn)在非妊娠成人中的特發(fā)性擴(kuò)張性心肌病相同。妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病其他心血管疾病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎普遍有發(fā)熱，85%患者聽到雜音，厭食，疲勞和其他全身癥狀多見，其他疾病常表現(xiàn)為流感樣。另外還有貧血，蛋白尿和栓塞的表現(xiàn)，包括局灶性神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，胸痛，腹痛和肢體末端缺血,可能發(fā)生心力衰竭心率失常心動(dòng)過緩，包括心臟完全傳導(dǎo)阻滯均能成功妊娠分娩，心臟完全傳導(dǎo)阻滯均能成功妊娠分娩；若出現(xiàn)暈厥，必要時(shí)可安裝心臟起搏器；心動(dòng)過速相對常見，無論何時(shí)遇到心律失常，均應(yīng)考慮潛在心臟疾病。室性心動(dòng)過速在沒有潛在心臟病的婦女中并不常見。心房撲動(dòng)或心房纖顫可能有潛在心臟病，主要并發(fā)癥為中風(fēng)妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病主動(dòng)脈疾病Marfan綜合征和主動(dòng)脈縮窄缺血性心臟病導(dǎo)致心肌梗死的冠狀動(dòng)脈疾病是妊娠中罕見的并發(fā)癥肥厚性心臟病妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病主動(dòng)脈疾病血液系統(tǒng)疾病1、貧血缺鐵性貧血急性失血性貧血慢性疾病相關(guān)性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血獲得性溶血性貧血遺傳性紅細(xì)胞缺陷導(dǎo)致的溶血性貧血再生障礙性和再生不良性貧血2、血紅蛋白病鐮狀細(xì)胞血紅蛋白病其他血紅蛋白病地中海貧血紅細(xì)胞增多癥3、血小板減少癥孕期血小板減少癥遺傳性血小板減少癥免疫性血小板減少性紫癜血小板增多癥血栓性微血管病遺傳性凝血缺陷病血栓形成傾向血液系統(tǒng)疾病1、貧血地中海貧血妊娠期再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)：貧血，伴有血小板減少、白細(xì)胞減少和骨髓細(xì)胞顯著減少時(shí)，便可作出診斷。風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染。血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血妊娠期處理：1、治療性人工流產(chǎn)2、支持療法3、出現(xiàn)明顯出血傾向：予腎上腺皮質(zhì)激素或蛋白合成激素4、預(yù)防感染分娩期處理：盡量陰道分娩，縮短第二產(chǎn)程，防止第三產(chǎn)程用力過度造成腦等重要臟器出血或胎兒顱內(nèi)出血?？蛇m當(dāng)助產(chǎn)，但要防止產(chǎn)傷。有產(chǎn)科手術(shù)指征者，行剖宮產(chǎn)時(shí)一并將子宮切除為宜，以免引起產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。產(chǎn)褥期處理：支持療法，應(yīng)用縮宮劑加強(qiáng)宮縮，預(yù)防產(chǎn)后出血，廣譜抗生素預(yù)防感染。血液系統(tǒng)疾病妊娠期再生障礙性貧血血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP臨床表現(xiàn)：皮膚黏膜出血和貧血，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板低于100*10^9/L治療首選藥物：腎上腺皮質(zhì)激素分娩方式：原則上以陰道分娩為主，應(yīng)防治產(chǎn)后出血。妊娠對ITP的影響：使患者出血機(jī)會(huì)增多血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜ITP血液系統(tǒng)疾病ITP對孕產(chǎn)婦的影響：主要是出血，尤其是血小板低于50*10^9/L的孕婦。在分娩過程中，孕婦用力屏氣可誘發(fā)顱內(nèi)出血，產(chǎn)道裂傷出血及血腫形成。若產(chǎn)后子宮收縮良好，產(chǎn)后大出血并不多見。ITP患者妊娠時(shí)，自然流產(chǎn)和母胎死亡率均高于正常孕婦。血液系統(tǒng)疾病ITP對孕產(chǎn)婦的影響：血液系統(tǒng)疾病ITP對胎兒及新生兒的影響：由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)。引起胎兒血小板破壞，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。血小板減少為一過性，脫離母體后，新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板逐漸恢復(fù)正常。血液系統(tǒng)疾病ITP對胎兒及新生兒的影響：血液系統(tǒng)疾病妊娠期處理：ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在孕早期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時(shí)盡可能減少對胎兒的不利影響。除支持療法、糾正貧血外，可據(jù)病情予下列治療：1、腎上腺皮質(zhì)激素（首選）2、輸丙種球蛋白3、脾切除4、輸血小板5、免疫抑制劑及雄激素在妊娠期不主張使用血液系統(tǒng)疾病妊娠期處理：ITP患者一旦妊娠一般不必終止，只有血液系統(tǒng)疾病分娩期處理：原則上以陰道分娩為主。其最大的風(fēng)險(xiǎn)是分娩時(shí)出血。若行剖宮產(chǎn)，手術(shù)創(chuàng)口大、增加出血風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，ITP孕婦有一部分胎兒血小板減少，經(jīng)陰道分娩有新生兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，故可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥。（剖宮產(chǎn)指征：血小板低于50*10^9/L；有出血傾向；胎兒頭皮血或胎兒臍帶血證實(shí)胎兒血小板低于50*10^9/L）產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射，并準(zhǔn)備好新鮮血或血小板，防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合傷口。產(chǎn)后處理：妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。血液系統(tǒng)疾病分娩期處理：妊娠合并腎臟疾病受孕后不久腎小球?yàn)V過率增加，腎小球?yàn)V過率在孕早期增加30%，孕中期達(dá)高峰，比非孕期增加50%妊娠合并腎臟疾病受孕后不久腎小球?yàn)V過率增加，腎小球?yàn)V過率在孕妊娠合并腎臟疾病并發(fā)癥預(yù)后直接與腎功能損害程度相關(guān)高血壓蛋白尿子癇前期早產(chǎn)低出生體重兒圍產(chǎn)兒死亡妊娠合并腎臟疾病并發(fā)癥妊娠合并腎臟疾病(1)慢性腎功能不全早期階段，腎臟功能不再正常但還不需要透析。難于診斷，因?yàn)槁阅I功能不全癥狀通常要到腎臟疾病明顯惡化時(shí)才出現(xiàn)。（2）慢性腎功能衰竭腎功能不可逆轉(zhuǎn)的進(jìn)行性受損。慢性腎功能衰竭一般發(fā)展成終末期腎臟疾病。（3）終末期腎臟疾病終末期腎臟疾病患者的腎臟功能不足以維持生命，需要透析或腎移植。無適當(dāng)?shù)奶幚?，終末期腎臟疾病就會(huì)致命。（4）腎病綜合征由任何一種損害腎臟過濾系統(tǒng)和腎小球的疾病引起的狀況。腎病綜合征與低蛋白血癥、水腫和高膽固醇血癥相關(guān)。在孕期，通常定義為24h尿蛋白定量》5g。妊娠合并腎臟疾病(1)慢性腎功能不全早期階段，腎臟功能不妊娠合并腎臟疾病隨著腎臟功能的進(jìn)行性下降，母胎所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也大幅度增加。管理目標(biāo)是使孕前健康進(jìn)一步改善。1.特殊疾?。河财げ『徒Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎患者不適合妊娠，狼瘡性腎炎患者孕期病情控制6月，活產(chǎn)高達(dá)95%早產(chǎn)和子癇前期總的發(fā)生率由腎功能不全程度決定，狼瘡患者總活產(chǎn)率58-95%輕度腎功能不全孕婦通常在妊娠結(jié)局良好，妊娠對腎臟疾病沒有不利影響重度和中度腎功能不全其預(yù)后更值得關(guān)注其中43%與腎功能惡化有關(guān)，其中10%產(chǎn)后不能逆轉(zhuǎn)。妊娠合并腎臟疾病隨著腎臟功能的進(jìn)行性下降，母胎所面臨的風(fēng)險(xiǎn)也妊娠合并結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）在遺傳因素、環(huán)境因素、雌激素水平等各種因素相互作用下，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞減少、T抑制細(xì)胞功能降低、B細(xì)胞過度增生，產(chǎn)生大量的自身抗體，并與體內(nèi)相應(yīng)的自身抗原結(jié)合形成相應(yīng)的免疫復(fù)合物，沉積在皮膚、關(guān)節(jié)、小血管、腎小球等部位。在補(bǔ)體的參與下，引起急慢性炎癥及組織壞死（如狼瘡腎炎），或抗體直接與組織細(xì)胞抗原作用，引起細(xì)胞破壞（如紅細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及血小板壁的特異性抗原與相應(yīng)的自身抗體結(jié)合，分別引起溶血性貧血、淋巴細(xì)胞減少癥和血小板減少癥），從而導(dǎo)致機(jī)體的多系統(tǒng)損害。妊娠合并結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑：固定紅斑，扁平或高起，在兩顴突出部位2.盤狀紅斑：片狀高起于皮膚的紅斑，粘附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊病變可發(fā)生萎縮性瘢痕3.光過敏：對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到4.口腔潰瘍：經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性5.關(guān)節(jié)炎：非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個(gè)或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液6.漿膜炎：胸膜炎或心包炎美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1982年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑：固7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)尿蛋白定量+++8.神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾病：溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10.免疫學(xué)異常：狼瘡細(xì)胞陽性，或抗ds-DNA抗體陽性，或抗SM抗體陽性，或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性11.抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常

在上述11項(xiàng)中，如果有≥4項(xiàng)陽性(包括在病程中任何時(shí)候發(fā)生的)，則可診斷為SLE，其特異性為98％，敏感性為97％。

7.腎臟病變：尿蛋白>0.5g/24小時(shí)尿蛋白定量+++系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥母體：高血壓和子癇前期，早產(chǎn)，妊娠期糖尿病胎兒/新生兒：孕早期妊娠丟失，胎死宮內(nèi)，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限，先天性心臟傳導(dǎo)阻滯，新生兒狼瘡的發(fā)生率增高這些妊娠不良結(jié)局主要見于SLE患者圍受孕期出于疾病活動(dòng)期或者合并高血壓，腎臟疾病，心血管疾病，肺部疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病，或抗磷脂抗體陽性?？沽字贵w綜合征與大部分SLE患者的胎死宮內(nèi)有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥妊娠通常不會(huì)印象SLE的遠(yuǎn)期預(yù)后，沒有終末器官病變或抗磷脂綜合征的患者中，>90%孕期情況良好，并成功分娩活嬰；病情惡化的發(fā)生率差異很大，視病情，患者選擇。受孕時(shí)的臨床狀況而定。病情加劇可以發(fā)生在孕期任何時(shí)期，但最常見于孕晚期和產(chǎn)后。90%的病情加重屬于輕度。多為肌肉骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)病變。病情嚴(yán)重惡化時(shí)，常需要給予潑尼松治療，劑量>=20mg/d系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

并發(fā)癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對妊娠影響妊娠并發(fā)癥的發(fā)病率增加；當(dāng)有狼瘡性腎病時(shí)，50%患者出現(xiàn)高血壓，10-30%患者病情惡化，但腎臟病變通常可逆；但如果肌酐>=115μmol/L或/和肌酐清除率<50mL/min，和/或孕前24h尿蛋白>3g，就有可能出現(xiàn)不可逆的腎臟損害系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對妊娠影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

SLE對新生兒的影響先天性心臟傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率約2%-5%的抗SSA抗體/抗SSB抗體陽性的患者的新生兒新生兒狼瘡：短暫的新生兒SLE是由于母親體內(nèi)的IgG通過胎盤引起，新生兒狼瘡大約見于10%抗RO（