醫(yī)學(xué)院大學(xué)課件-心臟損傷

心臟損傷心肌挫傷和挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心臟損傷1心肌挫傷原因車禍、高墜等發(fā)生率車禍致胸閉合傷中，心肌挫傷達(dá)16%~76%返回心肌挫傷原因返回2心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏2~3天心力衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥3心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法心電圖 血清酶學(xué) 心肌核素顯像TTE/TEE 單光子發(fā)射計算機(jī)斷層監(jiān)測ICU內(nèi)監(jiān)測ECG、血流動力學(xué)、酶學(xué)共24hr。如為（--）24小時后停監(jiān)測（+）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（?）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測，至酶學(xué)除外心梗心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法4心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出血者，剖胸探查止血度過40～72小時后，應(yīng)長期隨訪心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療5心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)發(fā)生率心臟破裂/車禍傷=10%～15%破裂部位最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見（壁?。┐婊盥视倚钠屏?8%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)發(fā)生率返回6心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容效果不顯著；胸管提示活動性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴(kuò)大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。預(yù)后：鈍傷心破裂?，F(xiàn)場死亡，但存活30分鐘以上者，快速診治可能存活。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復(fù)，30分鐘以上者常遺留腦損害。心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容7臨床表現(xiàn)心臟填塞/大出血（視心包完整與否）多發(fā)傷可掩蓋心臟傷剖胸手術(shù)（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修補(bǔ)心臟心臟填塞者，先作心包開窗約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補(bǔ)心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)臨床表現(xiàn)心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)8心臟刀刺傷heartstab

銳器傷心臟破裂penetratingrupture穿透性心臟損傷penetratingcardiacinjury返回心臟刀刺傷heartstab

銳器傷心臟破裂pene9致傷原因火器（貫通傷）、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜致傷原因10影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。心包裂口大小引流情況∝出血速度心包填塞型失血休克型傷后時間長短∝出血量亞臨床期(型)→臨床期→瀕死期(型)臨床型=傳統(tǒng)分型影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。臨床型=傳統(tǒng)11臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)心搏微弱、動脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低臨床期表現(xiàn)心包填塞型：12補(bǔ)充分型1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂概念：時間短、表現(xiàn)輕意義：失察而延誤，放回而貽誤要點：避免失察、留下觀察、少去檢查、適時探查相關(guān)處理觀察劍突下探查補(bǔ)充分型1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂13亞臨床期——劍突下心包探查術(shù)指征亞臨床型心臟刀傷方法手術(shù)室局麻下進(jìn)行術(shù)后疑心包填塞監(jiān)護(hù)室內(nèi)床旁進(jìn)行亞臨床期——劍突下心包探查術(shù)指征14補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（瀕死≠死亡）生命體征極其微弱、部分消失、剛剛消失刻不容緩已無時間送手術(shù)室相關(guān)處理分秒必爭ERT補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（瀕死≠死亡）15急診室剖胸術(shù)ERT指征1（此點共識）胸心刀傷，瀕死/重度休克(sBP<70mmHg)要點氣管插管、消毒切開，同時進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充急診室剖胸術(shù)ERT指征1（此點共識）16心臟破裂分期分型時間—程度—類型關(guān)系亞臨床期（早期，交通便捷）變異:遲發(fā)型臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期心臟破裂分期分型時間—程度—類型關(guān)系17各期各型心臟刀傷-搶救配套心臟刀傷三期四型亞臨床期（型）臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期（型）分型搶救對應(yīng)措施警惕、觀察、SPWORTERT各期各型心臟刀傷-搶救配套心臟刀傷三期四型分型搶救對應(yīng)措施18心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷間隔穿孔腱索乳頭肌斷裂返回心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷間隔穿孔返回19胸傷合并全身多發(fā)傷多發(fā)傷：頭胸合并傷、胸腹合并傷胸腹聯(lián)合傷=胸腹合并傷+膈破裂返回胸傷合并全身多發(fā)傷多發(fā)傷：頭胸合并傷、胸腹合并傷返回20創(chuàng)傷性膈肌破裂分類開放—多為穿透傷：上腹部—前5后8肋閉合—暴力同時沖擊胸腹腔+壓力差，造成典型癥狀：傷后，一側(cè)胸痛，向肩放射合并傷：（漏診膈傷）胸腹聯(lián)合傷胸腹多發(fā)傷創(chuàng)傷性膈肌破裂分類21膈疝—膈破裂的并發(fā)癥膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝疝：內(nèi)臟經(jīng)異常通道進(jìn)入另一體腔胸腹壓差+腸胃肝脾游移性=隔疝。85%絞窄早期診斷處理，減少并發(fā)癥和死亡率膈疝—膈破裂的并發(fā)癥膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝22膈疝臨床特點、診斷要點1位置。胸腹交界部前5后8肋—臍，鈍銳火器傷癥狀。胸腹傷后，單側(cè)胸痛，向肩放射體征。胸腹鈍性傷者：單胸膨隆、氣管移位、胸內(nèi)腸鳴舟狀腹，腸梗阻或絞窄癥狀穿入傷者：胸腹交界部刀口，傷道走向膈疝臨床特點、診斷要點1位置。胸腹交界部23膈疝臨床特點、診斷要點2檢查X光：傷膈升高模糊，膈上腸影鋇餐確診（鋇到降結(jié)腸，胃管照胸片）B超：膈中斷，胸內(nèi)肝脾影CT、肝核素術(shù)中常為探查發(fā)現(xiàn)。故，胸腹傷術(shù)中常規(guī)探查膈肌胸穿。疑絞窄膈疝，胸穿抽出胃液殘渣膈疝臨床特點、診斷要點2檢查24膈疝CXR膈疝CXR25膈疝手術(shù)圖膈疝手術(shù)圖26膈肌損傷治療：術(shù)前準(zhǔn)備確診均需手術(shù)多發(fā)傷先處理致命傷，膈肌處理要簡單有效術(shù)前置管（順序）胃管——胃腸減壓，有利于修補(bǔ)膈肌裂口胸管——閉式引流。防插管后張力性氣胸氣管——插管全麻膈肌損傷治療：術(shù)前準(zhǔn)備確診均需手術(shù)27膈肌損傷治療：手術(shù)步驟手術(shù)徑路右膈（慢疝）經(jīng)胸刀傷經(jīng)胸還納方法經(jīng)腹探膈疝，輕柔緩慢，順序還納避免肺水腫腹腔引流關(guān)膈前。避免腹間隙積液。膈肌損傷治療：手術(shù)步驟手術(shù)徑路28膈肌修補(bǔ)7-10號絲線，間斷褥式，全層縫合膈緣缺如，縫合高位肋間肌，隔針繞肋膈張力高，8-10切肋胸改。闊筋膜/滌綸片修補(bǔ)陳舊膈裂，裂緣修剪術(shù)后處理，抗菌藥物，營養(yǎng)支持膈肌修補(bǔ)7-10號絲線，間斷褥式，全層縫合29膈肌修補(bǔ)縫合術(shù)膈肌修補(bǔ)縫合術(shù)30END結(jié)束END結(jié)束31心臟損傷心肌挫傷和挫裂傷心臟破裂或心臟刀傷心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷心臟損傷32心肌挫傷原因車禍、高墜等發(fā)生率車禍致胸閉合傷中，心肌挫傷達(dá)16%~76%返回心肌挫傷原因返回33心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥無癥狀、或心悸胸痛心絞痛近期并發(fā)癥：隱匿/致命性心律失常，潛伏2~3天心力衰竭遠(yuǎn)期并發(fā)癥：數(shù)天~數(shù)年后出現(xiàn)心悸萎縮、壞死、瘢痕化、室壁瘤心肌-心包粘連心肌挫傷的臨床表現(xiàn)臨床癥狀和并發(fā)癥34心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法心電圖 血清酶學(xué) 心肌核素顯像TTE/TEE 單光子發(fā)射計算機(jī)斷層監(jiān)測ICU內(nèi)監(jiān)測ECG、血流動力學(xué)、酶學(xué)共24hr。如為（--）24小時后停監(jiān)測（+）作UCG或心肌核素，至確診或穩(wěn)定（?）冠心病史者持續(xù)監(jiān)測，至酶學(xué)除外心梗心肌挫傷：診斷和監(jiān)護(hù)診斷方法35心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療按照癥狀，對癥處理糾正缺氧、低血壓及低血容量心臟壓塞者，作心包穿刺或劍突下開窗引流活躍出血者，剖胸探查止血度過40～72小時后，應(yīng)長期隨訪心肌挫傷：治療處理心肌挫傷本身，并無特殊治療36心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)發(fā)生率心臟破裂/車禍傷=10%～15%破裂部位最常見右房，依次為左房-右室-左室少數(shù)多心腔破裂。心耳破裂最常見（壁?。┐婊盥视倚钠屏?8%，左心25%伴心包破裂者，存活率更低返回心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)發(fā)生率返回37心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容效果不顯著；胸管提示活動性出血；CVP升高20cmH2O；胸片示心影擴(kuò)大縱隔增寬者。均應(yīng)警惕。預(yù)后：鈍傷心破裂?，F(xiàn)場死亡，但存活30分鐘以上者，快速診治可能存活。休克10分鐘內(nèi)救活者可完全康復(fù)，30分鐘以上者常遺留腦損害。心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)警惕：嚴(yán)重低血壓與損傷不符；擴(kuò)容38臨床表現(xiàn)心臟填塞/大出血（視心包完整與否）多發(fā)傷可掩蓋心臟傷剖胸手術(shù)（ERT/ORT）出血引流量大者，立即剖胸止血、修補(bǔ)心臟心臟填塞者，先作心包開窗約10%的心臟破裂需體外循環(huán)修補(bǔ)心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)臨床表現(xiàn)心臟挫裂傷(鈍性心臟破裂)39心臟刀刺傷heartstab

銳器傷心臟破裂penetratingrupture穿透性心臟損傷penetratingcardiacinjury返回心臟刀刺傷heartstab

銳器傷心臟破裂pene40致傷原因火器（貫通傷）、銳器（盲管傷）醫(yī)源性損傷好發(fā)的穿透部位右室、左室、右房、左房、間隔、瓣膜致傷原因41影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。心包裂口大小引流情況∝出血速度心包填塞型失血休克型傷后時間長短∝出血量亞臨床期(型)→臨床期→瀕死期(型)臨床型=傳統(tǒng)分型影響因素臨床表現(xiàn)取決于：裂口大小、時間長短。臨床型=傳統(tǒng)42臨床期表現(xiàn)心包填塞型：致傷物和致傷動能較小，心包裂口較小Beck三聯(lián)征。靜脈壓升高、心音遙遠(yuǎn)心搏微弱、動脈壓降低脈壓差小解除心臟壓塞，控制心臟出血，能成功挽救病人生命失血休克型：致傷物和致傷動能較大，心包裂口較大失血性休克。裂口不易凝塊阻塞，血液大量流入胸腔即使解壓控制出血，也難糾正休克，搶救成功率較低臨床期表現(xiàn)心包填塞型：43補(bǔ)充分型1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂概念：時間短、表現(xiàn)輕意義：失察而延誤，放回而貽誤要點：避免失察、留下觀察、少去檢查、適時探查相關(guān)處理觀察劍突下探查補(bǔ)充分型1：亞臨床期表現(xiàn)亞臨床型心臟破裂44亞臨床期——劍突下心包探查術(shù)指征亞臨床型心臟刀傷方法手術(shù)室局麻下進(jìn)行術(shù)后疑心包填塞監(jiān)護(hù)室內(nèi)床旁進(jìn)行亞臨床期——劍突下心包探查術(shù)指征45補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（瀕死≠死亡）生命體征極其微弱、部分消失、剛剛消失刻不容緩已無時間送手術(shù)室相關(guān)處理分秒必爭ERT補(bǔ)充分型2：瀕死期表現(xiàn)瀕死型（瀕死≠死亡）46急診室剖胸術(shù)ERT指征1（此點共識）胸心刀傷，瀕死/重度休克(sBP<70mmHg)要點氣管插管、消毒切開，同時進(jìn)行切口選擇左四肋隙，前外側(cè)切口主要任務(wù)解除填塞、心肺復(fù)蘇控制出血、回收補(bǔ)充急診室剖胸術(shù)ERT指征1（此點共識）47心臟破裂分期分型時間—程度—類型關(guān)系亞臨床期（早期，交通便捷）變異:遲發(fā)型臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期心臟破裂分期分型時間—程度—類型關(guān)系48各期各型心臟刀傷-搶救配套心臟刀傷三期四型亞臨床期（型）臨床期失血休克型心包填塞型瀕死期（型）分型搶救對應(yīng)措施警惕、觀察、SPWORTERT各期各型心臟刀傷-搶救配套心臟刀傷三期四型分型搶救對應(yīng)措施49心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷間隔穿孔腱索乳頭肌斷裂返回心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷間隔穿孔返回50胸傷合并全身多發(fā)傷多發(fā)傷：頭胸合并傷、胸腹合并傷胸腹聯(lián)合傷=胸腹合并傷+膈破裂返回胸傷合并全身多發(fā)傷多發(fā)傷：頭胸合并傷、胸腹合并傷返回51創(chuàng)傷性膈肌破裂分類開放—多為穿透傷：上腹部—前5后8肋閉合—暴力同時沖擊胸腹腔+壓力差，造成典型癥狀：傷后，一側(cè)胸痛，向肩放射合并傷：（漏診膈傷）胸腹聯(lián)合傷胸腹多發(fā)傷創(chuàng)傷性膈肌破裂分類52膈疝—膈破裂的并發(fā)癥膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝疝：內(nèi)臟經(jīng)異常通道進(jìn)入另一體腔胸腹壓差+腸胃肝脾游移性=隔疝。85%絞窄早期診斷處理，減少并發(fā)癥和死亡率膈疝—膈破裂的并發(fā)癥膈破裂后因呼吸運動不能自愈，常發(fā)膈疝53膈疝臨床特點、診斷要點1位置。胸腹交界部前5后8肋—臍，鈍銳火器傷癥狀。胸