腫瘤多學(xué)科治療

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院放療科高云生2022年12月26日腫瘤的多學(xué)科綜合治療腫瘤治療手段局部治療手術(shù)放療……全身治療化療免疫治療及生物靶向治療中醫(yī)中藥治療……惡性腫瘤范圍局限/局部浸潤(rùn)局部全身治療控制全身/姑息治療為主隨訪復(fù)發(fā)/未控二線治療遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移惡性腫瘤治療失敗的表型局部和/或區(qū)域性控制失敗和復(fù)發(fā)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生活質(zhì)量顯著下降效益成本低第二原發(fā)腫瘤

評(píng)價(jià)惡性腫瘤治療成功與否的指標(biāo)局控率,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率,生存率,無(wú)瘤生存率和第二原發(fā)腫瘤發(fā)生率生存質(zhì)量-包括治療后的遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)和器官保留成本效益腫瘤細(xì)胞不可接近性

血供分布差放療或術(shù)后纖維化血循環(huán)中存在腫瘤細(xì)胞治療毒副反應(yīng)大

腫瘤侵犯了多個(gè)部位各治療方法毒性疊加腫瘤細(xì)胞對(duì)治療反應(yīng)不一

原發(fā)或繼發(fā)對(duì)治療耐受亞群存在乏氧腫瘤細(xì)胞存在多種致克隆源性干細(xì)胞存在患者耐受性差

合并其它疾病高齡腫瘤負(fù)荷增大

腫瘤細(xì)胞治療程中加速增殖轉(zhuǎn)移表型出現(xiàn)治療方案選擇不妥，尤其是首次治療方案的選擇!腫瘤治療失敗的主要原因腫瘤的多學(xué)科綜合治療概念

根據(jù)病人的身心狀況、腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細(xì)胞分子生物學(xué)的改變，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科各種有效治療手段，以最適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)費(fèi)用取得最好的治療效果，同時(shí)最大限度地改善病人的生活質(zhì)量。手術(shù)放療化療

術(shù)前術(shù)中術(shù)后放療與化療

新輔助化療

同期放化療輔助化療三大療法的輔助

中醫(yī)中藥生物治療

綜合治療的常用方式綜合治療Σ各種治療方式綜合治療毒副作用單個(gè)治療綜合治療的最佳方案尚未完全確定，具體應(yīng)用時(shí)以遵循現(xiàn)有的證據(jù)為原則多學(xué)科治療團(tuán)隊(duì)的組成腫瘤外科腫瘤內(nèi)科放療科病理科影像科護(hù)理人員康復(fù)人員營(yíng)養(yǎng)師……所有人員的作用都是同等重要！手術(shù)+放療放療+化療基因治中藥加熱綜合治療的原則療分期治療局部與全身并重個(gè)體化治療生存與生活質(zhì)量并重成本與效益并重中西醫(yī)并重分期治療(1)TNM分期：

統(tǒng)一劃分腫瘤侵犯的范圍、程度幫助制訂治療計(jì)劃估計(jì)預(yù)后和評(píng)價(jià)療效信息交換和比較進(jìn)行后續(xù)研究分期治療（2）

不同分期的腫瘤，治療策略完全不同頭頸鱗癌治療原則

I 手術(shù)或單純放療

II 手術(shù)或單純放療

III及IVa-b新輔助化療手術(shù)/放療或放+化療

IVc 化療或放化療局部與全身并重(乳腺)原位癌微小癌I期II期III期IV期/炎性癌100% 100%局部病變 轉(zhuǎn)移性疾病 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率個(gè)體化治療術(shù)后生存率根據(jù)病人的治療耐受性、個(gè)人愿望以及腫瘤的異質(zhì)性、分期，來(lái)具體決定治療方案。部分腫瘤仍處探索階段生存與生活質(zhì)量并重社會(huì)心理生物醫(yī)學(xué)模式減少治療相關(guān)的損傷，---乳癌的保乳治療---乳房再造重視姑息和支持治療---三階段止痛法成本與效益并重

合理使用有限的衛(wèi)生資源成本最低(CostMinimization)：假設(shè)有多種治療模式，其臨床效果基本是一樣的，那么，首選的是經(jīng)濟(jì)費(fèi)用最低的方案成本-效果(CostEffectiveness)其基本含義是單位時(shí)間內(nèi)付出的成本應(yīng)獲得一定量的健康效果成本-效用(CostUtility)：在成本同樣的情況下，選擇在預(yù)算內(nèi)能達(dá)到最大質(zhì)量調(diào)整生存年的治療模式成本-效益(CostBenefit)：用貨幣為單位進(jìn)行計(jì)算，效益大的首選中西醫(yī)并重

優(yōu)越性整體觀強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)與平衡辨證施治毒副作用一般較小治療成本較低

應(yīng)用輔助治療，減輕癥狀機(jī)體康復(fù)、調(diào)節(jié)舉例介紹MDT患者，女，58歲。本次因“右側(cè)口咽癌術(shù)后3周來(lái)”我院就診。查體：ECOG評(píng)分1分，神清，右上頸可見(jiàn)一倒“L”型手術(shù)后疤痕，愈合可。雙側(cè)頸部及鎖骨上未捫及明顯腫大淋巴結(jié)?？谇粌?nèi)轉(zhuǎn)移肌皮瓣血運(yùn)可，局部無(wú)發(fā)黑、潰瘍。術(shù)后病理：（右軟腭扁桃體）鱗狀細(xì)胞癌，中-低分化，腫塊大小3.2*1.1*1.1cm，切緣均陰性，淋巴結(jié)右II區(qū)1/3轉(zhuǎn)移，為融合淋巴結(jié),余I區(qū)0/4，III區(qū)0/4。術(shù)后病理沒(méi)有HPV檢測(cè)。根據(jù)病史患者診斷明確：右扁桃體癌術(shù)后（pT2N2bM0，IVa期）?；颊咝g(shù)后輔助治療：同期放化療，順鉑80mg/m2，q3w。該患者的治療是否符合腫瘤多學(xué)科綜合治療的要求？局部晚期口咽癌的治療

頭頸部鱗癌術(shù)后輔助放療

術(shù)后放療指針手術(shù)切緣有癌細(xì)胞殘留或切緣距離腫瘤太近對(duì)腫瘤行姑息性切除，局部有殘留有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而手術(shù)不能清除干凈，淋巴結(jié)包膜外侵犯侵犯骨或軟組織T3，T4/N2，N3神經(jīng)受到累及，脈管癌栓等等。術(shù)后輔助放療VS單純手術(shù)手術(shù)VS術(shù)后放療注：在頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的頭頸部鱗癌中，除口腔癌，術(shù)后輔助放療均能明顯改善術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。術(shù)后輔助-放化療vs.放療：RTOG9501/EORTC22931CooperJS,etal.NEnglJMed.2004;350:1937-1944.BernierJ,etal.NEnglJMed.2004;350:1945-1952.

RTOG9501/EORTC22931HN2005;27:843RTOG9501/EORTC22931：OS切緣陰性和/或包膜外受侵(-)HN2005;27:843術(shù)后輔助放化療vs.放療RTOG9501/EORTC22931：OS

切緣陽(yáng)性和/或包膜外受侵(+)HN2005;27:843術(shù)后輔助放化療vs.放療RTOG9501/EORTC22931兩個(gè)試驗(yàn)均證實(shí)：包膜外受侵和/或切緣陽(yáng)性（+）患者從CT/RT中受益，并且是術(shù)后局部復(fù)發(fā)的最高危因素III-IV期、周圍神經(jīng)侵犯、血管侵犯、和/或口腔、口咽癌伴有IV/V區(qū)LN（+）患者可能從CT/RT中獲益2個(gè)或更多淋巴結(jié)（+）但沒(méi)有包膜外受侵患者未從CT/RT中受益HN2005;27:843含有高危因素的頭頸部鱗癌腫瘤發(fā)生包膜外受侵以及切緣陽(yáng)性，推薦術(shù)后給予輔助同期放化療。含有其他高危因素，包括原發(fā)腫瘤III/IV期、外周神經(jīng)侵犯、血管內(nèi)瘤栓以及口腔/口咽癌具有IV區(qū)或V區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，推薦根據(jù)情況決定是否接受同期放化療。

NCCN指南推薦HN2005;27:843輔助放化療：IMRT、DDP放療方案：IMRT技術(shù)，口咽結(jié)構(gòu)及雙上頸淋巴結(jié)引流區(qū)給予DT60Gy/30Fx，右下頸淋巴結(jié)引流區(qū)給予DT54Gy/30FX.化療方案：順鉑80mg/m2，d1-3，q3w.Forastiereetal.JCO,2013,845-852Adelsteinetal.JCO,2003,92-98局部晚期口咽癌首選的非手術(shù)治療

組B：放療+順鉑DDP100mg/m2d1Q3wx3個(gè)周期同步放化療HeadandNeckIntergroupStudy頭頸部鱗癌不包括鼻咽、鼻竇、腮腺癌III期/IV期不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)切除隨機(jī)分組組A：?jiǎn)渭兎暖?0Gy/2Gy35fAdelsteinDJ,LiY,AdamsGL,etal.JClinOncol,2003:21:92-98.組C：放療(分段)+DDP/5-FUDDP75mg/m2d15-FU1000mg/m2d1-4Q4wx3個(gè)周期3年生存率(%)中位生存(月)P值單純放療2312.6放療+順鉑3719.10.014放療+DDP/5-Fu2713.8NS同步放化療-HeadandNeckIntergroupStudy放療+順鉑顯著延長(zhǎng)生存率MACH-HNI:同步放化療5年絕對(duì)獲益8%MACH-HNII:同步放化療5年絕對(duì)獲益6.5%年齡因素：<50歲患者者獲益最明顯:生存絕對(duì)獲益延長(zhǎng)24%>70歲患者獲益僅3%PignonJP,etal.Lancet.2000;355:949-955.

MACH-HNI、II：化療在SCCHN的Meta分析研究數(shù)例數(shù)RR值P值5年絕對(duì)獲益(%)輔助化療818540.98NS1新輔助化療3152450.95NS2同步放化療2637270.81<.00018同步放化療的優(yōu)缺點(diǎn)提高局控率保護(hù)器官功能提高生存率適合人群擴(kuò)展，有時(shí)用于早期患者嚴(yán)重急性粘膜炎發(fā)生率明顯增加語(yǔ)言、吞咽等功能遠(yuǎn)期的損害無(wú)法手術(shù)的SCCHNRTPFx4q3wkPFx4q3wk放療CF,AF,orHF頸部淋巴結(jié)清掃隨訪手術(shù)?VermorkenJB,etal.NEnglJMed.2007;357:1695-1704.DDP/5-FUvs多西紫杉醇+順鉑/5-FU治療SCCHN頸部淋巴結(jié)清掃誘導(dǎo)化療后同期放化療或單純放療PtsatRisk,nPF181112523725191151TPF17712979482316531PtsatRisk,nPF18120134TPF57362191VermorkenJB,etal.NEnglJMed.2007;357:1695-17041009080706050403020100PFS(%)Mos061218243036425448TPFPFP=.0071009080706050403020100OS(%)Mos061218243036425448TPFPFP=.02TPFPF順鉑/5-FU基礎(chǔ)上增加多西紫杉醇改善生存TAX324：誘導(dǎo)化療序貫放化療

3.HPV檢測(cè)及其與頭頸部鱗癌CharacteristicHPVPositiveHPVNegativeAnatomicsiteOP:tonsil,baseoftongueLarynx,OC,hypopharynxAgeYoungerOlderMale:female1:13:1RiskfactorsSexualTobacco/EtohCofactorsMarijuanaDiet/hygieneClinicalpresentationUnknownorcysticprimaryClassicalIncidenceIncreasingDecreasingComorbiditiesFewerGreaterPrognosisBetterWorseGillisonML,etal.JNatlCancerInst.2008;100:407-420.GillisonML,etal.JNatlCancer.2008;100:261-269.Inst.2008;100:407-420.ECOG2399:EfficacybyHPVStatusHPVPositive,%

(n=38;40%)HPVNegative,%

(n=58;60%)PValue2-yrPFS8653.022-yrOS9562.005Survival,OPcancers2-yrPFS2-yrOS