內(nèi)科學(xué)――呼吸系統(tǒng)疾病

內(nèi)科學(xué)一一呼吸系統(tǒng)疾病Hanby版肺炎:是指終末氣道，肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物，理化因素，免疫損傷，過敏及藥物所致。社區(qū)獲得性肺炎（CAP:是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎（HAB:亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎，是指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。支氣管擴(kuò)張的診斷、鑒別、治療：診斷：根據(jù)反復(fù)咯膿痰，咯血的病史和既往有誘發(fā)支氣管擴(kuò)張的呼吸道感染的病史，HRCTM示支氣管擴(kuò)張的異常影像學(xué)改變，即可明確診斷為支氣管擴(kuò)張。鑒別診斷：1、慢性支氣管炎：多發(fā)生于中年以上患者，在氣候多變的冬春季節(jié)咳嗽，咳痰明顯，多為白色黏液痰。2、肺膿腫：起病急，有高熱，咳嗽，大量膿臭痰。3、肺結(jié)核：低熱，盜汗，乏力，消瘦等結(jié)核毒素性表現(xiàn)。4、先天性肺囊腫：X線可見多個(gè)邊界纖細(xì)圓形或橢圓形陰影。5、彌漫性泛細(xì)支氣管炎：慢性咳嗽，咳痰，活動(dòng)時(shí)呼吸困難，CT顯示彌漫分布的小結(jié)節(jié)陰影。治療：1、治療基礎(chǔ)疾病2、控制感染3、改善氣流受限：支氣管舒張劑4、清除氣道分泌物5、外科治療肺結(jié)核肺結(jié)核的基本病理變化和分類、鑒別、診斷、化學(xué)治療和主要作用。病理變化：結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出，增生和干酪樣壞死，病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)同時(shí)進(jìn)行。滲出：局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，繼而由巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞取代。增生：典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，由淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成，結(jié)節(jié)中間可出現(xiàn)干酪樣壞死。干酪樣壞死：肉眼觀多成淡黃色，狀似奶酪，鏡檢為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物，含脂質(zhì)多。分類和診斷要點(diǎn):1、原發(fā)性肺結(jié)核：含原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于少年兒童X胸片表現(xiàn)為啞鈴狀陰影，即原發(fā)性引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)形成原發(fā)綜合癥。2、血型播散型肺結(jié)核：含急性血型播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性慢性血腥散播型肺結(jié)核。3、繼發(fā)型肺結(jié)核：含浸潤(rùn)性肺結(jié)核，空洞型肺結(jié)核，和干酪樣肺炎。4、結(jié)核球5、纖維空洞型肺結(jié)核。（急性粟粒型肺結(jié)核，肺野內(nèi)見密度均勻，大小一致，分布均勻的粟粒狀結(jié)核影）化學(xué)治療的原則：早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合化學(xué)治療的主要作用：1、殺菌作用2、防止耐藥菌的產(chǎn)生3、滅菌常用藥物：1、異煙月井（INH）:早期殺菌力最強(qiáng)者，對(duì)巨噬細(xì)胞內(nèi)外的結(jié)核分枝桿菌具有殺菌作用。2、xx（RFP:對(duì)C菌群(即處于半靜止?fàn)顟B(tài))有獨(dú)特的殺菌作用，INH+RF網(wǎng)縮短療3、鏈霉素和毗嗪酰胺作為半殺菌劑。4、乙胺xx,對(duì)氨基水楊酸鈉為抑菌劑。肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)：一、癥狀：1、呼吸系統(tǒng)癥狀：(1)、咳嗽咳痰：是肺結(jié)核最常見的癥狀，干咳或少量黏液痰。(2)、咯血：多為少量咯血(3)、胸痛：結(jié)核累及胸膜時(shí)可表現(xiàn)為胸痛，為胸膜性胸痛。(4)、呼吸困難：多見于干酪樣肺炎和大量胸腔積液患者。2、全身癥狀：發(fā)熱為最常見癥狀，多為長(zhǎng)期午后潮熱，乏力盜汗，食欲減退，體重下降等。二、體征：患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，咳嗽后可聞及濕啰音等。KOCH現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌再感染和初感染所表現(xiàn)出不同的反應(yīng)的現(xiàn)象稱KOCH現(xiàn)象。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。肺結(jié)核的傳染源是痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者（多為繼發(fā)型肺結(jié)核的患者）慢性阻塞性肺疾病（COPD是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。主要病因：1、吸煙，為重要的發(fā)病因素2、職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)3、空氣污染4、感染因素5、蛋白酶一一抗蛋白酶失衡6、氧化應(yīng)激7、炎癥機(jī)制：氣道，肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COP跋癥過程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)8、其他：如自主功能失調(diào)，營(yíng)養(yǎng)不良，氣溫變化等。病理改變：主要為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化，可分為三型：1、小葉中央型，較多見，特點(diǎn)：終末細(xì)支氣管和一組呼吸性細(xì)支氣管因炎癥致管腔其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，狹窄位于二級(jí)小葉中央?yún)^(qū)。2、小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織的擴(kuò)張（即肺泡管，肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張）3、混合型：在同一肺內(nèi)以上兩種型同時(shí)存在。診斷：根據(jù)吸煙等高危病史，臨床表現(xiàn)，體征及肺功能檢查等綜合分析確定，不完全可逆的氣流受限是COPD^斷的必備條件，吸入支氣管擴(kuò)張藥后FEV/FVC<70吸FEV1<80額計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。并發(fā)癥：1、慢性呼吸衰竭2、自發(fā)性氣胸3、慢性肺源性心臟病支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞，肥大細(xì)胞，T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分等參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息，氣急胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間或清晨發(fā)作加劇。支氣管哮喘的實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷和常用治療方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1、痰液檢查：鏡下見較多嗜酸性粒細(xì)胞2、呼吸功能檢查：(1)、通氣功能檢測(cè)在哮喘發(fā)作時(shí)呈阻塞性通氣功能改變，呼氣流速指標(biāo)均顯著下降。(2)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)BPT:用以測(cè)定氣道反應(yīng)性(3)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)BDT:用以測(cè)定氣道可逆性(4)、呼氣xx流速PEF及其變異率：可反映氣道通氣功能的改變。3、動(dòng)脈氣血分析4、胸部X線檢查：肺透亮度增加，呈過度通氣狀態(tài)5、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)心源性哮喘和支氣管哮喘的區(qū)別：鑒別要點(diǎn)心源性哮喘支氣管哮喘1、年齡多大與40歲多見于兒童2、病史一般有高血壓，冠心病，風(fēng)心病史，反復(fù)發(fā)作的哮喘史，可有過敏史，病史短發(fā)作少病史長(zhǎng)，發(fā)作多3、發(fā)作時(shí)間多在夜間和凌晨，寒冷季節(jié)4、咳痰粉紅色泡沫痰干咳或大量白色泡沫痰5、心肺體征心臟體積增大，奔馬律雜音，心率加快，兩肺有彌漫性哮鳴音兩肺底濕啰音6、X射線檢查心臟擴(kuò)大，肺淤血心臟正常，可有肺氣腫征象或肺紋理加重7、治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，腎上腺素，腎上腺皮質(zhì)激素，不宜用腎上腺素，嗎啡有效支氣管擴(kuò)張藥，嗎啡禁用支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)一、癥狀：為發(fā)作伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，嚴(yán)重者被迫采取坐位或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)發(fā)絹等，用支氣管舒張藥或自行緩解，在夜間及凌晨發(fā)作和加重，是哮喘的特征之一。二、體征：胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛的哮鳴音，呼氣音延長(zhǎng)，心率加快，奇脈，發(fā)絹等。胸膜疾病胸腔積液胸腔積液的病因和發(fā)病機(jī)制：胸腔積液中以滲出性胸膜炎最常見，青年結(jié)核病為常見原因。1、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高2、胸膜通透性增加，產(chǎn)生胸腔滲出液3、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低，產(chǎn)生胸腔漏出液4、壁層胸膜淋巴引流障礙：產(chǎn)生胸膜腔滲出液5、損傷：血胸，膿胸，乳糜胸等6、醫(yī)源性漏出液與滲出液的鑒別要點(diǎn)：鑒別要點(diǎn)漏出液滲出液病因非炎癥所致炎癥、腫瘤、化學(xué)或物理刺激外觀淡黃，漿液性不定，可為血性，膿性，乳糜性透明度透明清亮，靜置不凝固多呈草黃色，易有凝塊比重<1.0161.018>1.01866細(xì)胞計(jì)數(shù)<100*10/L>500*10/L細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞為主中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主蛋白定量<25g/L>30g/LDH和葡萄糖與正常值接近常低于正常值黏蛋白定性陰性陽(yáng)性結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)與治療臨床表現(xiàn)：多見于青壯年，胸痛，異常伴干咳，潮熱，盜汗，消瘦等結(jié)核中毒癥狀，胸水檢查以淋巴細(xì)胞為主。治療：一、一般治療：休息，營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療二、抽液治療：1、原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流，首次抽液不要超過700ml,以后抽液每次不要超過1000ml2、大量胸水者每周抽液2-3次直至胸水完全消失3、若抽液時(shí)發(fā)生頭暈，冷汗，心悸，面色蒼白，脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮胸膜反應(yīng)”，應(yīng)立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml三、抗結(jié)核治療四、糖皮質(zhì)激素治療：1、促進(jìn)胸水吸收2、防止胸膜粘連3、減少結(jié)核中毒癥狀呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)：在海平面靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2>50mmHg病因：外呼吸（肺通氣，肺換氣）、氣體運(yùn)輸、內(nèi)呼吸-----完整的呼吸過程一、氣道阻塞性病變：氣管-支氣管痙攣，炎癥，腫瘤，異物，纖維化瘢痕----氣道阻塞。肺通氣不足，或伴有通氣/血流比例失調(diào)----缺氧和二氧化碳潴留。二、肺組織病變：肺泡，肺間質(zhì)的病變，肺泡減少，有效彌漫面積減少，肺順應(yīng)性降低，通氣/血流比例失調(diào)----缺氧和二氧化碳潴留三、肺血管疾病：肺栓塞，肺血管導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)四、胸廓與胸膜病變：——肺通氣減少和氣體分布不均五、神經(jīng)肌肉疾病：呼吸中樞抑制、呼吸肌受累、呼吸動(dòng)力下降分類：按動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸怚型呼吸衰竭：即缺氧型呼吸衰竭，血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)是PaO2<60mmHgPaCO2降低或正常，主要見于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)，彌散功能損害及肺動(dòng)脈分流）H型呼吸衰竭：即高碳酸性呼吸衰竭，血?dú)夥治龅奶攸c(diǎn)是PaCO2<60mmHg同時(shí)伴PaCO2>50mmH繇肺泡通氣不足引起。肺性腦病（CO2麻醉），由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群急性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)：主要是低氧血癥所致的呼吸困難和多器官功能障礙1、呼吸困難2、發(fā)絹3、精神神經(jīng)癥狀:神經(jīng)錯(cuò)亂、躁狂、昏迷、抽搐、嗜睡、淡漠等。4、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心動(dòng)過速，周圍循環(huán)衰竭，血壓下降，心律失常5、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，血漿尿素氮升高，上消化道出血等。急性呼吸衰竭的治療：1、保持呼吸道通暢2、氧療（I型呼衰：高濃度＞35%合氧，II型：低濃度給氧）3、增加通氣量，改善CO2潴留4、病因治療5、一般支持療法：改善電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)6、其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持慢性呼吸衰竭：多由支氣管-肺疾病引起（COPD肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化，矽肺）臨床表現(xiàn)：1、呼吸困難，逐漸加重的勞力性呼吸困難2、神經(jīng)癥狀：失眠，躁動(dòng)，煩躁，夜間失眠而白天嗜睡，肺性腦病的表現(xiàn)3、循環(huán)系統(tǒng)的表現(xiàn)：外周體表靜脈充盈，皮膚充血，溫暖多汗，血壓升高，心率加快，心排出量增多。治療：治療原發(fā)病，恰當(dāng)?shù)难醑熀捅３謿獾劳〞车戎委熢瓌t。1、氧療：n型給予低濃度持續(xù)給氧2、機(jī)械通氣3、抗感染4、呼吸興奮劑的應(yīng)用5、糾正酸堿平衡失調(diào)呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)：1、細(xì)菌性肺炎：高熱，稽留熱，痰少、帶血呈鐵銹色，患側(cè)胸痛，放射到肩部2、支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血，反復(fù)肺部感染，慢性感染型中毒癥狀3、肺結(jié)核：咳嗽咳痰，咯血，胸痛，呼吸困難，乏力盜汗，潮熱，食欲減退，體重減輕4、哮喘：發(fā)作性，周期性，可逆性呼吸困難和胸悶咳嗽，氣急，