小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機

關(guān)于小兒外科急腹癥的早期診斷與手術(shù)時機第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日是一類常見的、以急性腹痛為主要表現(xiàn)、常需要緊急手術(shù)處理的腹部疾病的總稱。它具有發(fā)病急、變化快、病情重、可威脅生命等特點。外科急腹癥第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日兒科特點：急腹癥在小兒外科住院的比例較高，可因病情復(fù)雜、表現(xiàn)不典型、病史不清、疼痛部位不確切、查體不合作等極易誤診而延誤手術(shù)時機，使得其死亡率、并發(fā)癥率未能降到理想水平。盡可能早期診斷和掌握恰當?shù)氖中g(shù)時機對提高小兒急腹癥的治療水平具有積極意義。

第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、常見外科急腹癥

早期診斷與手術(shù)時機在小兒常見的外科急腹癥有:外傷、炎癥、梗阻、穿孔、絞窄、出血等類型。第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、腹部創(chuàng)傷此類疾病的診斷要點:1、發(fā)病前有明確的外傷史，在小兒多屬閉合性損傷(常見于高處墜落、車禍等)。2、腹痛及其他癥狀、體征隨之而出現(xiàn)，可有進行性加重。3、發(fā)病前無類似病史。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日若受傷部位在上腹部，傷后很快出現(xiàn)急性失血癥狀和體征，腹脹、腹有輕壓痛、移動性濁音為陽性，即應(yīng)考慮屬肝或脾破裂?？山?jīng)生命體征和血紅蛋白監(jiān)測、腹腔穿刺和床旁B超檢查證實。第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日在經(jīng)適當輸血抗休克治療后，病員生命體征平穩(wěn)者可行保守治療，并應(yīng)密切觀察。傷后早期即表現(xiàn)失血性休克、經(jīng)抗休克治療病情仍難穩(wěn)定者應(yīng)及時手術(shù)止血，不能除外胰腺、消化道裂傷穿孔等復(fù)合傷者也應(yīng)及時手術(shù)。肝、脾破裂的治療:第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日若傷后出現(xiàn)持續(xù)性腹部劇痛、急性腹膜炎體征和嚴重的全身反應(yīng)時，應(yīng)考慮腹部空腔臟器穿孔。可經(jīng)腹腔穿刺抽出消化液、尿液，X線片見膈下游離氣體等。此病易發(fā)生休克,威脅生命，一經(jīng)確診即應(yīng)手術(shù)探查。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、急性炎癥類疾病診斷要點:1、腹痛一般較緩和，初期隱痛或持續(xù)性脹痛，部位不恒定，隨炎癥的加劇而腹痛逐漸加重，并固定于某一確切的部位。常伴發(fā)消化道癥狀(如嘔吐、腹瀉等)。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日2、隨腹痛的加重而全身中毒癥狀逐漸出現(xiàn)和加重。在小嬰兒全身中毒癥狀出現(xiàn)較早，反應(yīng)更劇烈。3、腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜激惹征呈現(xiàn)于腹痛部位或全腹，這取決于腹膜炎癥的范圍和程度。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日在小兒，最常見的腹部炎癥性疾病是急性闌尾炎。特點：轉(zhuǎn)移性腹痛不明顯，可伴有較重的消化道反應(yīng)和全身中毒癥狀。小兒闌尾炎因容易穿孔、難以局限，主張一經(jīng)診斷宜及時手術(shù)。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日3、急性梗阻類疾病

診斷要點:1、起病急，為陣發(fā)性腹部痛，常伴頻繁嘔吐。2、腹脹，腸鳴音亢進。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日最常見的腹部梗阻類疾病是急性腸套疊。特點：陣發(fā)性哭鬧、嘔吐，伴果醬色血便及腹部觸及臘腸樣包塊。

第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日急性腸套疊發(fā)病在48小時以內(nèi)，全身情況良好，無腹脹及腹膜激惹征者可以在X線透視下行空氣灌腸，絕大多數(shù)回結(jié)腸型可以由此治愈。反之則應(yīng)盡早手術(shù)治療。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日凡腹痛或懷疑有腸梗阻的患者，應(yīng)檢查有無腹外疝---嵌頓性疝。第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日如嵌頓時間在3-5小時之內(nèi)，沒有腹膜刺激征時可試行手法復(fù)位。具體的方法是:患者采頭低腳高仰臥位，用手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的肢股溝管做均勻、緩慢的擠壓式還納。還納后觀察2--4小時，注意有無腹膜炎或腸梗阻表現(xiàn)。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日小兒消化道梗阻常見的是胃腸道的先天性畸形，極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)障礙、甚至腸壞死等，因而一經(jīng)診斷宜早期手術(shù)。第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日單純性粘連性腸梗阻經(jīng)嚴格的保守治療48小時后不緩解，或有全身情況惡化時應(yīng)及時手術(shù)。第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日4、消化道出血性疾病診斷要點:1、起病可急可緩，腹痛癥狀輕微，可伴有反射性嘔吐。2、全身反應(yīng)以失血性反應(yīng)為主，視失血量而異。3、腹部少有陽性體征。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日分類：依有無消化道出血來區(qū)分消化道內(nèi)或腹腔內(nèi)出血。以部位分：上消化道或下消化道出血。第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日上消化道出血常以嘔血、黑便為特征小兒病例多為門脈高壓致食管粘膜下血管曲張破裂出血?？山?jīng)食管鋇餐及食管鏡檢查證實。對這類病例多先行保守治療，初次出血者經(jīng)保守治療后癥狀可有較長時間緩解，對多次出血、難以控制出血者應(yīng)考慮手術(shù)。第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。下消化道出血則以解暗紅色、鮮紅色血便為特征。出血量大、暗紅色者多是梅克爾憩室出血，可經(jīng)同位素掃描證實，一經(jīng)診斷立即手術(shù)。鮮紅色少量血便是直腸或結(jié)腸息肉所致，可經(jīng)指診或結(jié)腸鏡檢查明確診斷和治療。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日5、新生兒急腹癥新生兒急腹癥中最常見的是先天性畸形所致的消化道梗阻，其突出表現(xiàn)是嘔吐、腹脹和無胎便。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日嘔吐量大或嘔吐物含膽汁時均提示腸梗阻，梗阻部位越低腹脹越重。腸梗阻在未發(fā)生腸絞窄及并發(fā)肺炎等之前均少有中毒癥狀及腹壁水腫，這有別于腹腔炎性疾病。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日梗阻可發(fā)生在消化道任何平面，可由消化道本身或壁外病損所致，所以病種多，臨床表現(xiàn)差異少，術(shù)前做到疾病的準確診斷時有困難，但做到梗阻平面的診斷是需要的。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日經(jīng)仔細詢問病史(有無羊水過多、呼吸窘迫、大小便情況等)，全面查體(包括直腸指診)后再行腹正立位X線平片檢查，可解決大部分病例的診斷問題。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日除非系不全性梗阻，原則上不宜做上消化道造影檢查(特別是鋇餐)，以防反流入呼吸道，可選擇鋇灌腸攝X線片，觀察結(jié)腸大小、形態(tài)等。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日如果上腹豐滿、胃界擴大，攝片僅見胃泡影，加之嘔吐物無膽汁，提示幽門梗阻；發(fā)現(xiàn)上腹雙氣泡征示十二指腸梗阻。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹脹，多數(shù)液平，結(jié)腸直腸內(nèi)無氣體，結(jié)腸細小示小腸閉鎖。檢查肛門見直腸肛門正常、拔指后有大量糞便及氣體排出，X線平片示全腸道充氣則提示先天性巨結(jié)腸之可能，必要時做鋇灌腸檢查。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日臍部、右下腹有鈣化影示胎糞性腹膜炎所致腸梗阻。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日除先天性巨結(jié)腸以外，腸梗阻一經(jīng)診斷經(jīng)適當胃腸減壓及補液后宜盡快手術(shù)，防止代謝紊亂加重和腸壞死的發(fā)生。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日胎糞性腹膜炎因胎兒期腸穿孔時間不同而有不同病理類型，常表現(xiàn)為腸梗阻、游離氣腹、局限性氣腹或膿腫等，可見腹部鈣化影。對有癥狀者多需手術(shù)治療。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）常表現(xiàn)腹脹、嘔吐膽汁樣物、淡黃色水樣便并帶血絲，或粘液樣血便，重癥病例還有心率緩慢、體溫不穩(wěn)、凝血機制和血小板異常等。典型X線片征象是腸壁氣腫及門靜脈周圍氣泡征。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日本病以保守治療為主，對重癥型病例：１、腸梗阻癥狀加重，經(jīng)治療觀察２４小時無改善。２、腸穿孔。３、反復(fù)大量便血，血壓不能穩(wěn)。４、休克癥狀難以控制者行探查術(shù)。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、診斷不明確的外科急腹癥的手術(shù)時機臨床上根據(jù)疾病種類、病情來綜合考慮確定手術(shù)時機，對一時不能明確診斷而病情又較重者，往往需要臨床醫(yī)生首先明確該病例有無外科手術(shù)指征，是屬于哪一類或哪一器官病變，然后才是選擇切口及術(shù)中診斷、制定術(shù)式等。第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日小兒急腹癥中常見而又急需手術(shù)的是炎癥類和梗阻類疾病，后者較易診斷。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日腹部炎癥類疾病在診斷困難者，往往是表現(xiàn)不典型、或就診晚病情已復(fù)雜化，因而常表現(xiàn)為不同程度的腹膜