《產(chǎn)后出血的處理》課件

產(chǎn)后出血的處理

編輯課件產(chǎn)后出血的處理

編輯課件1孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬）

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

農(nóng)村

53.8/10萬

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬產(chǎn)科出血

27.5%合并心臟病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%編輯課件孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（20052產(chǎn)后出血特點孕期血容量增多,一旦出血往往來勢迅猛,不易準確估計出血量孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對出血有一定的耐受性當出現(xiàn)明顯臨床癥狀時,往往已達中重度休克標準,貽誤了搶救時機編輯課件產(chǎn)后出血特點孕期血容量增多,一旦出血往往來勢迅猛,不易準確估3高危因素1子宮過度膨大（如雙胎、羊水過多、巨大兒等）。2高齡、多產(chǎn)。3產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)。4妊娠合并貧血或低血容量。5胎盤早剝。6產(chǎn)前或產(chǎn)時出血（包括前置胎盤）。7絨毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障礙的高危疾病。9血小板疾病。編輯課件高危因素1子宮過度膨大（如雙胎、羊水過多、巨大兒等）。411以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。12以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。大量應用解痙、鎮(zhèn)靜劑。13宮縮過強或過弱（包括催產(chǎn)素點滴者）。14體力消耗過多和進食、進液不足導致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。15原患有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧摹⒏?、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。對有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預防及應急處理的準備。編輯課件11以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。編輯課件5WHO2005年報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%編輯課件WHO2005年報道：編輯課件6識別關(guān)1出血量的準確測量2加強第四產(chǎn)程的觀察記錄編輯課件識別關(guān)1出血量的準確測量編輯課件7產(chǎn)后出血量

監(jiān)測

編輯課件產(chǎn)后出血量

監(jiān)測

編輯課件8稱重法失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)編輯課件稱重法失血ml=編輯課件9面積法雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算！編輯課件面積法雙層單:事先測算！編輯課件10血紅蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000mlHb下降1g約失血400ml-500ml編輯課件血紅蛋白法（Hb）HCT30%以下

11休克指數(shù)（SI）SI=0,5無休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml編輯課件休克指數(shù)（SI）SI=0,5無休克輕12羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測定羊水及血的HCT

公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%編輯課件羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）編輯課件13中心靜脈壓測定

CVP的正常值為6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量嚴重不足快速大量補液

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補液加重心肺負擔編輯課件中心靜脈壓測定編輯課件14目測法

比客觀測定少50%左右??！編輯課件目測法比客觀測定少50%左右15加強第四產(chǎn)程觀察記錄編輯課件加強第四產(chǎn)程編輯課件16觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）尿量觀察（尿潴留？血容量不足？）宮底高度測量（宮腔積血？）陰道流血情況

2-1-1（200-100-100ml)編輯課件觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）編輯課件17如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！編輯課件如果產(chǎn)后出血超過2:1:1積極尋找出血原因！編輯課件18休克早期識別正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

（既往血壓高時收縮壓降低20-30mmHg）編輯課件休克早期識別正常脈壓差在30-40mmHg編輯課件19休克早期識別伴隨其他癥狀和體征

①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）②皮膚濕冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦慮、意識模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

編輯課件休克早期識別伴隨其他癥狀和體征編輯課件20低血容量休克的臨床分級編輯課件低血容量休克的臨床分級編輯課件21

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因編輯課件處理關(guān)1抗休克編輯課22抗休克補充血容量

﹡原則上應該用全血---補充血容量至少補充總失血量的1/2-2/3

*盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上編輯課件抗休克補充血容量編輯課件23補充血容量時需要注意的問題快速補充血容量積極補充血液成分保證組織細胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生編輯課件補充血容量時需要注意的問題快速補充血容量編輯課件24補充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等編輯課件補充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋25補充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時至少2L半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注休克癥狀無改善輸血膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血

HCT達到30%時效果較好編輯課件補充血容量輸液速度晶體溶液編輯課件26各種補容的比例（參考）

補容量/速度及補容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補容的反應來進行調(diào)整編輯課件各種補容的比例（參考）補容量/速度及補容液的選擇需根據(jù)27全血500ml

提升血液指標值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml編輯課件全血500ml

提升血液指標值HCT3-4%編輯課件28輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿800ml血

+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg無新鮮血時：庫血

+凝血酶原復合物400-800u+纖維蛋白原3-6giv濃縮紅細胞＋血漿＝全血編輯課件輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血編輯課件29

積極尋找出血原因針對病因有效止血！編輯課件積極尋找出血原因編輯課件30

產(chǎn)科出血原因（四T）Tone：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件31定義

產(chǎn)科出血以產(chǎn)后出血為多

2006年ACOG定義：24小時內(nèi)陰道分娩出血＞500ml或剖宮產(chǎn)＞1000ml為產(chǎn)后出血。（既往定義為：產(chǎn)后24小時內(nèi)出血＞500ml）編輯課件定義編輯課件32宮縮乏力性出血FIGO/ICM2006年行動規(guī)范（HAEMOSTASIS

）

H—尋求幫助

A—生命體征和出血量的評估及復蘇

E—明確原因、準備藥物及血源

M—按摩子宮

O—注射縮宮素，多種途徑給予前列腺素（直腸、肌肉、子宮肌層）編輯課件宮縮乏力性出血編輯課件33S—轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，雙手法按壓子宮T—宮腔填塞A—加壓縫合S—子宮血流阻斷（結(jié)扎子宮動脈、卵巢動脈、髂內(nèi)動脈）I—介入治療：子宮動脈栓塞S—次全或全子宮切除編輯課件S—轉(zhuǎn)運到手術(shù)室，雙手法按壓子宮編輯課件34宮縮乏力出血—按摩子宮

編輯課件宮縮乏力出血—按摩子宮編輯課件35子宮收縮劑編輯課件編輯課件36（續(xù)上表）編輯課件（續(xù)上表）編輯課件37

SOSBakri填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，逐步充氣，觀察陰道出血，留置。更適于胎盤位置低的產(chǎn)后出血。

Foley導尿管氣囊：已經(jīng)很少使用。編輯課件SOSBakri填充氣囊：氣囊放于宮腔內(nèi)，38外科手術(shù)1、子宮動脈上行支結(jié)扎2、子宮固有韌帶內(nèi)血管結(jié)扎3、髂內(nèi)動脈結(jié)扎4、補丁縫合法：胎盤剝離面（CHO縫合法）5、B-Lynch縫合法6、次全或全子宮切除編輯課件外科手術(shù)編輯課件39編輯課件編輯課件40正面觀背面觀正面觀編輯課件正面觀背面觀正面觀編輯課件41結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮卵巢動脈吻合支結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支13

動脈結(jié)扎術(shù)結(jié)扎子宮動脈下行支編輯課件結(jié)扎卵巢動脈結(jié)扎髂內(nèi)動脈結(jié)扎子宮動脈結(jié)扎子宮動脈上行支1342編輯課件編輯課件43子宮切除術(shù)

出血多少？胎盤植入？●文獻報道，發(fā)生率為7-13/10,000，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率明顯增高●提倡次全子宮切除以縮短手術(shù)時間，減少出血量

●前置胎盤時應行全子宮切除術(shù)手術(shù)時機？編輯課件子宮切除術(shù)出血多少？胎盤44Thanksforyourattention!編輯課件Thanksforyourattention!編輯課件45

產(chǎn)后出血的處理

編輯課件產(chǎn)后出血的處理

編輯課件46孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（2005年47.7/10萬）

農(nóng)村地區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率是城市的2.2倍

農(nóng)村

53.8/10萬

產(chǎn)科出血49.2%

合并心臟病9.2%羊水栓塞9.2%妊高8.7%

城市

25.0/10萬產(chǎn)科出血

27.5%合并心臟病

13.7%妊高

11.8%羊水栓塞

7.8%編輯課件孕產(chǎn)婦死亡死因順位

（200547產(chǎn)后出血特點孕期血容量增多,一旦出血往往來勢迅猛,不易準確估計出血量孕產(chǎn)婦多較年輕、身體基礎(chǔ)好,對出血有一定的耐受性當出現(xiàn)明顯臨床癥狀時,往往已達中重度休克標準,貽誤了搶救時機編輯課件產(chǎn)后出血特點孕期血容量增多,一旦出血往往來勢迅猛,不易準確估48高危因素1子宮過度膨大（如雙胎、羊水過多、巨大兒等）。2高齡、多產(chǎn)。3產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)。4妊娠合并貧血或低血容量。5胎盤早剝。6產(chǎn)前或產(chǎn)時出血（包括前置胎盤）。7絨毛膜羊膜炎。8其它凝血功能障礙的高危疾病。9血小板疾病。編輯課件高危因素1子宮過度膨大（如雙胎、羊水過多、巨大兒等）。4911以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。12以往有產(chǎn)后出血史。提示有潛在出血傾向。大量應用解痙、鎮(zhèn)靜劑。13宮縮過強或過弱（包括催產(chǎn)素點滴者）。14體力消耗過多和進食、進液不足導致水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失衡。15原患有器質(zhì)性疾?。ㄈ缧?、肝、腎及內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病等）。對有上述易發(fā)因素的高危孕產(chǎn)婦，要作好預防及應急處理的準備。編輯課件11以往有剖宮產(chǎn)史、產(chǎn)褥感染史、多次人流刮宮史。編輯課件50WHO2005年報道：每年全球孕產(chǎn)婦死亡529，000（即每分鐘死亡1例），其中99%發(fā)生在發(fā)展中國家!在可避免的死亡中產(chǎn)科出血占50%～55%編輯課件WHO2005年報道：編輯課件51識別關(guān)1出血量的準確測量2加強第四產(chǎn)程的觀察記錄編輯課件識別關(guān)1出血量的準確測量編輯課件52產(chǎn)后出血量

監(jiān)測

編輯課件產(chǎn)后出血量

監(jiān)測

編輯課件53稱重法失血ml=總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)編輯課件稱重法失血ml=編輯課件54面積法雙層單:16cmx17cm/10ml單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml

10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

事先測算！編輯課件面積法雙層單:事先測算！編輯課件55血紅蛋白法（Hb）

HCT30%以下

或Hb50-70g/L

出血估計>1000mlHb下降1g約失血400ml-500ml編輯課件血紅蛋白法（Hb）HCT30%以下

56休克指數(shù)（SI）SI=0,5無休克

SI=0,5-1.0<20%（500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500ml)SI=1.530-50%(1500-2500ml)SI=2.050-70%(2500ml–3500ml)

輕度失血失血量20%<1000ml

中度失血失血量20-40%1000-2000ml

重度失血失血量40%>2000ml編輯課件休克指數(shù)（SI）SI=0,5無休克輕57羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）測定羊水及血的HCT

公式換算:羊水中血量=

總羊水和血混合量x羊水中HCT

產(chǎn)前血HCTX100%編輯課件羊水壓積法羊水與血液瓶中放入肝素12500u（1支）編輯課件58中心靜脈壓測定

CVP的正常值為6～12cmH2O

CVP<6cmH2O血容量嚴重不足快速大量補液

CVP>15cmH2O水潴留防止過多補液加重心肺負擔編輯課件中心靜脈壓測定編輯課件59目測法

比客觀測定少50%左右??！編輯課件目測法比客觀測定少50%左右60加強第四產(chǎn)程觀察記錄編輯課件加強第四產(chǎn)程編輯課件61觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）尿量觀察（尿潴留？血容量不足？）宮底高度測量（宮腔積血？）陰道流血情況

2-1-1（200-100-100ml)編輯課件觀察生命體征（血壓、脈搏、SI等）編輯課件62如果產(chǎn)后出血超過2:1:1

即接產(chǎn)時≥200ml，產(chǎn)后2小時內(nèi)≥100ml，產(chǎn)后2小時--24小時>100ml

積極尋找出血原因！編輯課件如果產(chǎn)后出血超過2:1:1積極尋找出血原因！編輯課件63休克早期識別正常脈壓差在30-40mmHg

出血量>800ml

脈壓差20mmHg

或收縮壓80mmHg

（既往血壓高時收縮壓降低20-30mmHg）編輯課件休克早期識別正常脈壓差在30-40mmHg編輯課件64休克早期識別伴隨其他癥狀和體征

①蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）②皮膚濕冷③呼吸急促（≥30次/分）④焦慮、意識模糊或昏迷⑤尿量少：<25ml/hs

出血>30%（1500ml)

編輯課件休克早期識別伴隨其他癥狀和體征編輯課件65低血容量休克的臨床分級編輯課件低血容量休克的臨床分級編輯課件66

處理關(guān)1抗休克2迅速尋找出血原因編輯課件處理關(guān)1抗休克編輯課67抗休克補充血容量

﹡原則上應該用全血---補充血容量至少補充總失血量的1/2-2/3

*盡量維持收縮壓在80-90mmHg以上、尿量在30ml/小時以上編輯課件抗休克補充血容量編輯課件68補充血容量時需要注意的問題快速補充血容量積極補充血液成分保證組織細胞的正常功能在產(chǎn)后出血患者注意補充凝血因子，以防DIC的發(fā)生編輯課件補充血容量時需要注意的問題快速補充血容量編輯課件69補充血容量種類晶體溶液膠體溶液血液生理鹽水、乳酸林格氏液、碳酸氫鈉林格氏液、高張鹽水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、代血漿制品,賀斯等編輯課件補充血容量種類晶體溶液生理鹽水、乳酸林格氏液、低或中分子右旋70補充血容量輸液速度晶體溶液

最初15-20min輸入1000ml，第一小時至少2L半小時后評價:

休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注休克癥狀無改善輸血膠體溶液輸晶體溶液1-2L膠體溶液0.5-1L血液

原則上Hb50-70g/L、HCT<24%時輸血

HCT達到30%時效果較好編輯課件補充血容量輸液速度晶體溶液編輯課件71各種補容的比例（參考）

補容量/速度及補容液的選擇需根據(jù)病人的情況及補容的反應來進行調(diào)整編輯課件各種補容的比例（參考）補容量/速度及補容液的選擇需根據(jù)72全血500ml

提升血液指標值HCT3-4%RBC250ml血漿250ml纖維蛋白原150mg血小板50ml編輯課件全血500ml

提升血液指標值HCT3-4%編輯課件73輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血4-5u庫血+1u新鮮冰凍血漿800ml血

+10%葡萄酸鈣10ml+地塞米松10mg無新鮮血時：庫血

+凝血酶原復合物400-800u+纖維蛋白原3-6giv濃縮紅細胞＋血漿＝全血編輯課件輸血注意事項3u庫血+1u新鮮血編輯課件74

積極尋找出血原因針對病因有效止血！編輯課件積極尋找出血原因編輯課件75

產(chǎn)科出血原因（四T）Tone：子宮收縮乏力，占產(chǎn)后出血的70%Trauma：宮外孕、產(chǎn)道裂傷、子宮破裂Tissue：胎盤前置、早剝、植入、殘留Thrombin：凝血物質(zhì)缺乏、DIC產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件產(chǎn)科出血致低血容量休克治療編輯課件76定義

產(chǎn)科出血以產(chǎn)后