公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申請書

WORD格式專業(yè)資料整理公路水運工程試驗檢測機構(gòu)換證復(fù)核申請書申請機構(gòu)名稱： （章）申 請 日 期： 年 月 日交通運輸部工程質(zhì)量監(jiān)督局制填表須知一、本表統(tǒng)一采用A4尺寸紙張，內(nèi)容必須打印，檢測機構(gòu)對填表內(nèi)容的真實、可靠性負責。二、本表可復(fù)印，填寫的內(nèi)容受表格限制時，可按本表格格式增加附頁，但須連同正頁編第 頁，共 頁。三、“所屬法人機構(gòu)”指的是檢測機構(gòu)不是獨立法人其所屬的法人機構(gòu)。若為獨立法人的此項不填。四、本《申請書》所選 “□”內(nèi)打“√”。五、檢測機構(gòu)主要負責人簡歷欄：分別填寫檢測機構(gòu)行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人簡歷。六、本《申請書》適用換證和增項復(fù)核的申請。一、試驗檢測機構(gòu)綜合情況 (李娜負責填寫)機構(gòu)名稱機構(gòu)性質(zhì)□社團法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail所屬法人機構(gòu)名稱及法人代表所屬法人□社團法人□事業(yè)法人□企業(yè)法人□其他機構(gòu)性質(zhì)聯(lián)系地址郵編聯(lián)系電話傳真E-mail法定代表人或機構(gòu)行政負責電話手機人營業(yè)執(zhí)照開戶銀行及帳號持試驗檢測人員持試驗檢測工程師證書總?cè)藬?shù)證書人數(shù)相關(guān)專業(yè)高級職稱試驗檢測用房人數(shù)總面積（m2）人行政、技術(shù)和質(zhì)量負責人員出生從事試驗試驗檢測情姓名職務(wù)職稱性別專業(yè)證書編號況日期檢測年限申請類型 □換證復(fù)核 □增項復(fù)核申請換證復(fù)核等級類型或增項內(nèi)容已有等級類型或已批準的增項內(nèi)容認證/認可情況（認證/認可部門/時間/證號）二、組織機構(gòu)框圖（張志負責人填寫）注：1.獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)內(nèi)、外（行政或業(yè)務(wù)指導(dǎo)）部關(guān)系 ;2.非獨立法人的畫出本試驗檢測機構(gòu)在母體法人中所處位置、所有（人事、財務(wù)、后勤保障）二級機構(gòu)及內(nèi)、外部關(guān)系；3.直接關(guān)系用實線連接，間接關(guān)系用虛線連接。三、試驗檢測機構(gòu)主要負責人簡歷（李娜負責填寫）姓名 性別 出生日期學歷 職稱 從事試驗檢測工作年限照 片畢業(yè)院校、專業(yè)、時間試驗檢測職務(wù)證書編號業(yè)務(wù)專長本人主要工作經(jīng)歷和試驗檢測業(yè)績本人簽名：注：主要負責人指機構(gòu)行政、技術(shù)、質(zhì)量負責人。四、試驗檢測人員、設(shè)備、環(huán)境變動情況一覽表（李娜負責填寫）內(nèi)容 申報等級（或上次復(fù)核）情況 目前情況職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號職務(wù)姓名職稱試驗檢測證書編號行政負責人行政負責人技術(shù)負責人技術(shù)負責人檢測質(zhì)量負責人質(zhì)量負責人人員檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人，檢測員人，檢測人員持證總?cè)藬?shù)：人，其中檢測工程師：人（目前仍有人相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人檢測人員變動情況：在崗），檢測員人（目前仍有人在崗），相關(guān)專業(yè)高級職稱人數(shù)：人儀器設(shè)備： 臺（套），價值：主要增加儀器設(shè)備：

萬元儀器臺（套），價值：萬元儀器設(shè)備：設(shè)備工作機構(gòu)地址：機構(gòu)地址：環(huán)境用房面積：m2，其中試驗室m2用房面積：m2，其中試驗室m2五、在崗人員一覽表（李娜負責填寫）第頁共頁序性崗位職務(wù)試驗檢測社會保險從事試驗是否新增人學歷和專業(yè)職稱（保險種員/來本機構(gòu)號姓名出生年月勞動合同（年限）檢測年限別任職部門證書編號類）時間注：新增人員是指上次等級評定或換證復(fù)核后增加的人員。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫）第頁共頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱和標準（名稱/編號）一、土申請參數(shù)強制性參數(shù)1顆粒級配2界限含水率3最大干密度4最佳含水率5CBR非強制性參數(shù)1天然稠度2比重3回彈模量4有機質(zhì)含量5燒失量注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表第頁共頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱和標準（名稱/編號）未申請參數(shù)：二、集料申請參數(shù)強制性參數(shù)，1顆粒級配2針片狀顆粒含量3壓碎值4磨耗值5細集料含泥量6砂當量非強制性參數(shù)1堅固性2密度3吸水率注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫）第頁共頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱和標準（名稱/編號）4軟弱顆粒含量5細集料棱角性6含水率7泥塊含量8有機質(zhì)含量9亞甲籃值MBV10礦粉親水系數(shù)三、巖石申請參數(shù)強制性參數(shù)1單軸抗壓強度非強制性參數(shù)1抗凍性2含水率3密度注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫）第頁共頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱和標準（名稱/編號）4毛體積密度5吸水率四、水泥申請參數(shù)強制性參數(shù)1密度2比表面積3凝結(jié)時間4安定性5膠砂強度非強制性參數(shù)1標準稠度用水量2燒失量3膠砂流動度注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。六、試驗檢測業(yè)務(wù)范圍表（張志負責填寫）第頁共頁序號試驗檢測參數(shù)采用的試驗檢測方法設(shè)備編號主要操作人員備注所用主要儀器設(shè)備名稱和標準（名稱/編號）非申請參數(shù)五、 水泥混凝土、砂漿強制性參數(shù)，劈裂抗拉強度，抗折彈性模量，砂漿稠度，分層度 ，干縮率1 抗壓強度2抗折強度3配合比設(shè)計4坍落度5含氣量6混凝土凝結(jié)時間7抗?jié)B性8表觀密度非強制性參數(shù)1抗壓彈性模量2泌水率注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序分別填寫申請參數(shù)和未申請參數(shù)，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。七、試驗檢測儀器設(shè)備一覽表（張露負責填寫）第頁共頁購置單價檢定/校準最近檢定/序號設(shè)備編號設(shè)備名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家（元）量程或規(guī)格準確度檢定/校準單位保管人備注日期周期校準日期一、土強制性儀器設(shè)備12?非強制性儀器設(shè)備12?缺少的儀器設(shè)備：二、集料?注：1.填寫時應(yīng)按公路水運工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列試驗檢測項目及參數(shù)順序填寫，填完一個大項的強制性、非強制性、缺少的儀器設(shè)備再填寫下一個大項的儀器設(shè)備，上表以公路工程綜合甲級為例。2.增項申報只填寫增加部分。八、試驗檢測主要業(yè)績一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）第頁共頁序號項目名稱主要工作內(nèi)容及工作量項目（或授權(quán)）完成情況起止日期負責人注：1.填寫時應(yīng)按時間順序填寫，現(xiàn)場檢測項目應(yīng)填寫具有一定檢測規(guī)模和技術(shù)難度，能代表機構(gòu)技術(shù)能力的項目?，F(xiàn)場核查時應(yīng)提供合同或監(jiān)督備案通知書作為證明材料。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。九、實際開展參數(shù)一覽表（張志負責填寫）第 頁 共 頁序號 項目 批準參數(shù) 實際開展參數(shù) 未開展參數(shù)總計 % 個 個 個注：1.填寫時應(yīng)按公路工程試驗檢測機構(gòu)等級標準中所列參數(shù)順序填寫，現(xiàn)場核查時應(yīng)提供報告原件。2.增項復(fù)核只填寫增加部分。十、試驗檢測人員培訓(xùn)記錄一覽表（李娜負責填寫）序號 培訓(xùn)名稱 培訓(xùn)組織單位 主要培訓(xùn)內(nèi)容 培訓(xùn)時間 主講人 參加培訓(xùn)的試驗檢測人員 培訓(xùn)效果注：按參加新標準、新規(guī)范的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)新辦法的宣貫培訓(xùn)，參加行業(yè)管理部門或?qū)I(yè)機構(gòu)組織的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，組織機構(gòu)內(nèi)部專業(yè)知識培訓(xùn)等分類填寫。十一、參加能力驗證和比對試驗記錄一覽表（許占穩(wěn)負責填寫）序號項目（參數(shù)）