肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件

肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效史憲杰教授中國人民解放軍總醫(yī)院-肝膽外科肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述手術(shù)方法的選擇術(shù)前準(zhǔn)備演示教育部《義務(wù)教育美術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》對(duì)中小學(xué)美術(shù)教育定性為以對(duì)視覺形象的感知、理解和創(chuàng)造為特征，美術(shù)課程安排要做到凸顯視覺性、具有實(shí)踐性、追求人文性、強(qiáng)調(diào)愉悅性。可以說，義務(wù)教育2011新課標(biāo)對(duì)美術(shù)教育更有針對(duì)性，即將性格培育和素質(zhì)教育結(jié)合，充分體現(xiàn)啟蒙的引入和導(dǎo)入鋪墊作用。對(duì)我國農(nóng)村中學(xué)美術(shù)教育來說，由于地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等天然和后天原因，國內(nèi)農(nóng)村中學(xué)設(shè)施、裝備以及師資力量等多方面千差萬別，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，普遍存在基礎(chǔ)條件較差，缺乏一些必要的教學(xué)設(shè)施，特別是像美術(shù)等學(xué)科。而且在主觀認(rèn)識(shí)上，學(xué)生及其家長也將其歸類為“副課”，不支持、不重視，從而導(dǎo)致許多學(xué)生在整體美術(shù)認(rèn)知、實(shí)踐水平與設(shè)備齊全、師資力量雄厚的大中城市培養(yǎng)的中小學(xué)生有著無法否認(rèn)的差距。但筆者認(rèn)為，對(duì)設(shè)施缺乏的農(nóng)村中小學(xué)美術(shù)教師來說，只要充分發(fā)揮創(chuàng)新的主動(dòng)性，從營銷學(xué)角度激發(fā)學(xué)生對(duì)美術(shù)課的熱愛。在教學(xué)中，把學(xué)生作為傳授知識(shí)的對(duì)象，傳統(tǒng)的授課方式難免枯燥，學(xué)生接收知識(shí)的效果也不夠理想；所以在教學(xué)中，引入營銷學(xué)理論，將學(xué)生作為知識(shí)的購買者，也就是說教師把自己定位為普通產(chǎn)品的銷售者，當(dāng)然銷售的產(chǎn)品就是知識(shí)，學(xué)生作為購買產(chǎn)品的顧客。身份的轉(zhuǎn)換可以將教學(xué)行為從被動(dòng)到主動(dòng)，更好的發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，提高授課的趣味性和吸收效率。一、課程安排上，可將一堂課盡量分成獨(dú)立但又服務(wù)于主題的幾個(gè)環(huán)節(jié)教育心理學(xué)有個(gè)重要觀點(diǎn)，就是“一般青少年的注意力持續(xù)集中只有10~30分鐘左右”，所以將美術(shù)課可以分解成理論知識(shí)講解、自己實(shí)踐以及理論與實(shí)踐分析三個(gè)小節(jié)，每個(gè)小節(jié)時(shí)間分配最好是1：2：1，這樣做的好處有三。一是充分給予學(xué)生自己動(dòng)手時(shí)間，將其能動(dòng)性發(fā)揮到最大；二是實(shí)現(xiàn)從理論、實(shí)踐再到二者結(jié)合總結(jié)分析的高度上來。三是在每個(gè)環(huán)節(jié)都可以將學(xué)生的注意力高度集中起來，提高學(xué)習(xí)效率與教授知識(shí)濃度。二、每個(gè)小節(jié)都要有開始結(jié)束承前啟后的故事或總結(jié)，吸引學(xué)生注意力，增強(qiáng)學(xué)生參與意識(shí)理論知識(shí)講解之前，最好是能用吸引學(xué)生注意力的開始故事、人物或其他景物，或者說在整堂之前，需要教師為每節(jié)課的主題做好設(shè)計(jì)。先從貼近主題的實(shí)物開始，讓學(xué)生有主動(dòng)思考和認(rèn)知的機(jī)會(huì)，然后再開始進(jìn)入理論教學(xué)。理論教學(xué)可以側(cè)重點(diǎn)明晰，對(duì)后面實(shí)踐用到的知識(shí)要相對(duì)詳細(xì)，但不要啰嗦。進(jìn)入實(shí)踐時(shí)段不必將實(shí)踐的內(nèi)容過于限制，可以給一個(gè)大范圍的主題，比如說《校園伙伴》，校園伙伴學(xué)生可以選自己身邊的同學(xué)，當(dāng)然這個(gè)主題也可以適當(dāng)?shù)脑贁U(kuò)大到學(xué)生自己最熟悉的人，或者學(xué)生認(rèn)為自己最親近的人。這樣就可以增強(qiáng)學(xué)生自己選擇的意愿和專心實(shí)踐的想法。三、評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)踐作品，要評(píng)價(jià)學(xué)生的特色，不以單一標(biāo)準(zhǔn)衡量，鼓勵(lì)學(xué)生敢想、敢畫的積極性筆者認(rèn)為，應(yīng)試教育考量學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)歸結(jié)起來說，大致有以下幾個(gè)特點(diǎn)：目標(biāo)簡單化、手段統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)局限化，教師為了完成任務(wù)也成了固定的臉譜角色，學(xué)生成了僵硬個(gè)性缺失及創(chuàng)新能力缺失的考試機(jī)器，這也是后來從應(yīng)試到素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變的原因。美術(shù)教育作為藝術(shù)學(xué)科，更應(yīng)該充分發(fā)揮學(xué)生的想象力，鼓勵(lì)學(xué)生敢將自己理解的主題通過畫表現(xiàn)出來，最后也可以讓學(xué)生再講述對(duì)畫的感受，自己的體驗(yàn)等等，更多層次的加深對(duì)美術(shù)課的理解和培養(yǎng)學(xué)生從畫中來，到畫中去的自如。還需要注意的是，其一，每堂課實(shí)踐的作品可以評(píng)選后，最好都可以用公開觀賞的方式來保存，這樣可以更認(rèn)真的去實(shí)踐，希望自己能有作品“上墻”，而且可以逐漸讓學(xué)生養(yǎng)成事事都專心的習(xí)慣。其二，學(xué)生作品的評(píng)價(jià)，可以從特色上來評(píng)價(jià)，而不是最好，因?yàn)樗^的“最好”，也是擯棄一些標(biāo)準(zhǔn)，選擇評(píng)價(jià)人主觀認(rèn)為重要的一些標(biāo)準(zhǔn)而已。因此，對(duì)學(xué)生作品評(píng)價(jià)以鼓勵(lì)為主，以技法等知識(shí)評(píng)價(jià)為輔，從心理上培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮能動(dòng)性、主動(dòng)性的意愿，營造課堂“游戲”氛圍而非枯燥昏昏欲睡的填鴨教學(xué)。其三，盡量鼓勵(lì)學(xué)生每堂課作品當(dāng)堂課完成，所畫的作品可大可小，但不管是局部還是整體，最好是完整的，不要半途而廢，這樣也能讓學(xué)生養(yǎng)成日事日畢的好習(xí)慣，也不會(huì)占用其他課程的學(xué)習(xí)時(shí)間。四、作品選材要注意因時(shí)因地而宜，就地利用身邊熟悉素材對(duì)有條件的農(nóng)村中學(xué)，美術(shù)教師要盡可能的使用多媒體輔助教學(xué)，讓學(xué)生多看相關(guān)的教學(xué)視頻，如：名家繪畫的視頻等。筆者認(rèn)為，教學(xué)條件稍差的農(nóng)村中學(xué)美術(shù)課同樣別有洞天，因?yàn)槌鞘欣锔嗍歉邩谴髲B，不斷的城市化讓自然風(fēng)貌越來約珍貴，而我國農(nóng)村有著鮮明的風(fēng)景特色，所以說即使是先進(jìn)教學(xué)設(shè)備配套少的農(nóng)村中學(xué)，美術(shù)教學(xué)反而有更豐富的自然和社會(huì)風(fēng)貌。以筆者所在的中學(xué)為例，柏梁鄉(xiāng)位于中原腹地，有著悠久花木種植歷史，始于唐、興于宋、盛于明清，是“鄢陵臘梅冠天下”的發(fā)源地，素有“花鄉(xiāng)”之美譽(yù)；目前綠化苗木、盆景盆花、鮮花切花、草皮草毯等2300個(gè)品種，擁有的景點(diǎn)有中原花木交易博覽園、花鄉(xiāng)農(nóng)家樂、花都莊園、鄢陵縣花木盆景園、檜柏藝術(shù)園等。因此，筆者所在中學(xué)美術(shù)課有著豐富的可取素材，不同季節(jié)都可以組織到附近的景點(diǎn)或地頭觀察植物花卉，畫出不同季節(jié)的風(fēng)景。鼓勵(lì)學(xué)生多看、多想、多畫、多問，因地取材更容易讓學(xué)生去不斷揣摩身邊素材，不僅畫其形，更顯其神韻?？傊?，教學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的心理接受過程，如何在實(shí)踐中將學(xué)生作為一個(gè)營銷對(duì)象，將知識(shí)用學(xué)生喜歡接受、愿意接受的方式和途徑傳達(dá)給對(duì)方，是筆者以及廣大的教師孜孜不倦的追求。問題是課堂展開的起點(diǎn)，是觸發(fā)思維活動(dòng)的導(dǎo)火線，也是課堂是否生動(dòng)、深入的關(guān)鍵點(diǎn)。思想政治課堂創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境，能有效激活學(xué)生的思維，更好地達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。一、創(chuàng)設(shè)輕松民主的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生積極思維在一些成功的思想政治課堂教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，教師實(shí)際上應(yīng)該是“導(dǎo)游”“主持人”，而教師的這樣一種角色定位，為學(xué)生在教學(xué)過程中廣泛參與思考探究，提供了可能。教師在課堂中營造一種“對(duì)話情境”，這樣的“對(duì)話”不僅僅是教師和學(xué)生通過語言進(jìn)行的討論或爭鳴，更是師生之間平等的心靈溝通。這種雙方的“對(duì)話”同時(shí)也是一種雙方的“傾聽”，是雙方互相交流、互相接納、共同參與以至共同分享的關(guān)系。這樣的關(guān)系一旦建立，課堂就能營造出一個(gè)輕松民主的教學(xué)氛圍。例如：在綜合探究“社會(huì)主義民主政治的特點(diǎn)和優(yōu)勢”教學(xué)中，有位同學(xué)針對(duì)社會(huì)主義民主政治的特點(diǎn)和優(yōu)勢，亮出自己不同的觀點(diǎn)：至今美國聯(lián)邦政府已多次關(guān)門，但每次美國社會(huì)秩序都保持穩(wěn)定，普通民眾生活并無大礙，這說明了美國政治制度的設(shè)計(jì)優(yōu)于我國。這個(gè)與眾不同、敢于挑戰(zhàn)書本的見解立即引起同學(xué)們的興趣，激發(fā)了大家的思維。這時(shí)，作為“導(dǎo)游”“主持人”的我對(duì)這位同學(xué)的表現(xiàn)投以贊許的目光和微笑，表揚(yáng)了他敢于思考、敢于發(fā)表自己見解的勇氣，然后引導(dǎo)學(xué)生從不同側(cè)面、不同角度去探討這個(gè)問題，拓展學(xué)生思維的空間。這位學(xué)生的思維得到了鼓勵(lì)，增強(qiáng)了探究問題的熱情。二、精心創(chuàng)設(shè)問題情境，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力教師在教學(xué)中要精心創(chuàng)設(shè)問題情境，巧于設(shè)疑。只有善于誘導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生思考，促使學(xué)生不斷產(chǎn)生疑問，不斷發(fā)現(xiàn)尚未解決的問題，才能強(qiáng)化學(xué)生的問題意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為此，教師要慎重選擇疑點(diǎn)，并巧妙地設(shè)置疑點(diǎn)。慎重地選擇疑點(diǎn)，以活躍學(xué)生的思維和提高學(xué)生的認(rèn)知能力。譬如，在實(shí)施“聯(lián)系的普遍性”這一知識(shí)點(diǎn)教學(xué)時(shí)，我發(fā)現(xiàn)課本只簡單闡述了聯(lián)系的含義及其表現(xiàn)，其他就沒有再做說明了，這對(duì)學(xué)生全面理解掌握聯(lián)系的普遍性原理是不夠的。于是，在講完課本知識(shí)之后，我提出了兩個(gè)問題并要求學(xué)生用事例說明：事物是普遍聯(lián)系的，是不是任何兩個(gè)事物都聯(lián)系著？事物的聯(lián)系就是事物之間的聯(lián)系嗎？學(xué)生為了弄清這些問題，就要反復(fù)思考、揣摩并加以論證。這樣的問題激活了學(xué)生思維，達(dá)到了加深問題的深度、探求解決問題的目的。巧妙地設(shè)置疑點(diǎn)。巧妙的設(shè)疑能使學(xué)生自覺地進(jìn)行思維活動(dòng)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。巧妙地設(shè)置疑問，既要講究方式，又要看準(zhǔn)時(shí)機(jī)。講究方式是指設(shè)疑不能呆板劃一，不管是內(nèi)容、形式，還是結(jié)論、見解，要力求變化，力求形式多樣。靈活多變的方式可以營造良好的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生積極參與活動(dòng)的興趣。看準(zhǔn)時(shí)機(jī)，是指要分析和掌握學(xué)生心理，什么時(shí)候可以設(shè)疑，什么時(shí)候忌諱設(shè)疑，必須與學(xué)生的心理情緒同步，否則就容易造成學(xué)生的心理障礙。在講授樹立正確的消費(fèi)觀，要堅(jiān)持量入為出，適度消費(fèi)原則時(shí)，我適時(shí)向?qū)W生提出了這樣一個(gè)問題：我們一方面主張量入為出，適度消費(fèi)，而另一方面銀行又在到處宣傳貸款消費(fèi)，“花明天的錢，圓今天的夢”，這二者不是自相矛盾嗎？這一立足現(xiàn)實(shí)、立足身邊的巧妙設(shè)疑，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生思考的興趣，他們紛紛從不同角度提出自己的見解?？梢?，在教學(xué)中，教師要巧妙設(shè)計(jì)問題情境，激發(fā)學(xué)生思維的興趣，讓問題在學(xué)生腦袋中迸出來，這樣就可以促使學(xué)生愛問、愛思，使學(xué)生處于探索問題的興奮狀態(tài)和積極的思維狀態(tài)之中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，進(jìn)而更好地達(dá)成課堂的教育教學(xué)目標(biāo)。三、創(chuàng)設(shè)解決問題的機(jī)會(huì)，提升學(xué)生的思維品質(zhì)教師必須注重培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)，積極構(gòu)建學(xué)生自主、合作、探究的學(xué)習(xí)平臺(tái)，把上課只是單純吸收知識(shí)的過程變成主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的過程，并在發(fā)現(xiàn)和提出問題的過程中培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，從而提高創(chuàng)新能力。首先，應(yīng)該注意引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題。啟發(fā)學(xué)生提出問題是培養(yǎng)學(xué)生探究能力的一個(gè)重要途徑。因此，在教學(xué)中教師要結(jié)合教學(xué)實(shí)際，引導(dǎo)學(xué)生會(huì)問，鼓勵(lì)學(xué)生善問。許多學(xué)生感到?jīng)]有問題可問，主要是他們不知道該怎么發(fā)現(xiàn)問題和提出問題。教師必須“授人以漁”。如引導(dǎo)學(xué)生可以對(duì)課本的課題、節(jié)題、框題進(jìn)行提問，將課題、節(jié)題、框題前面加上“為什么”“如何理解”“怎樣”等疑問詞，變陳述句為疑問句，問題就產(chǎn)生了。例如，在經(jīng)濟(jì)生活中“收入分配與社會(huì)公平”這個(gè)框題中，只需加一個(gè)“怎樣實(shí)現(xiàn)”，問題就出來了。對(duì)基本概念可以從內(nèi)涵和外延兩方面入手，對(duì)相近、易混概念進(jìn)行比較而提問。例如：學(xué)習(xí)政治生活中政府的職能時(shí)，有學(xué)生就提出“經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能中的公共服務(wù)與社會(huì)公共服務(wù)職能有何不同”等問題。在教師的啟發(fā)下，通過學(xué)生的自主提問，會(huì)進(jìn)一步提高學(xué)生探究問題的能力。其次，應(yīng)該努力指導(dǎo)學(xué)生在合作探究中解決問題。中學(xué)生由于心智尚未成熟，社會(huì)閱歷淺，看問題比較片面，他們對(duì)自己的行為往往缺乏正確、客觀的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)，但比較容易發(fā)現(xiàn)別人行為中的毛病。根據(jù)這一特點(diǎn)，教師在教學(xué)中應(yīng)該組織學(xué)生加強(qiáng)合作學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在合作學(xué)習(xí)中通過討論、互相交流來解決問題。而在課堂上運(yùn)用討論最能活躍學(xué)生的思想，容易形成生動(dòng)活潑的學(xué)習(xí)氣氛，使學(xué)生在討論中解決疑難問題并加深對(duì)問題的理解。例如：在學(xué)習(xí)了儲(chǔ)蓄存款、股票、債券和保險(xiǎn)等幾種常見的理財(cái)手段后，為增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題的實(shí)踐能力，檢查學(xué)生對(duì)課文知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，我引導(dǎo)學(xué)生完成課本中設(shè)置的探究活動(dòng)：“假如你有10萬元閑置資金，請綜合考慮各種因素，設(shè)計(jì)一套你認(rèn)為最理想的理財(cái)方案?！苯又?，我把學(xué)生分成四個(gè)學(xué)習(xí)小組討論理財(cái)方案。由于這一現(xiàn)象就發(fā)生在學(xué)生身邊，與學(xué)生生活密切相關(guān)，學(xué)生對(duì)它較感興趣，很快就進(jìn)入到討論階段，同學(xué)們暢所欲言。討論后，我選擇幾份有代表性的方案進(jìn)行展示，并讓學(xué)生點(diǎn)評(píng)其優(yōu)點(diǎn)與不足，并由學(xué)生共同歸納、總結(jié)出個(gè)人理財(cái)應(yīng)該注意的問題?？梢姡瑢W(xué)生在相互討論、交流的過程中，拓寬了思路，受到了啟發(fā)，相互取長補(bǔ)短，問題得到了解決，共同獲得了提高。更重要的是學(xué)生在思考問題過程中提升了思維的品質(zhì)。以問題為導(dǎo)向的課堂創(chuàng)設(shè)出相對(duì)開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，為學(xué)生提供了一個(gè)多渠道獲取知識(shí)，并將學(xué)到的知識(shí)加以綜合應(yīng)用于實(shí)踐的機(jī)會(huì)，能培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂1肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件2肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件3肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件4肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件5臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclerosing）:70%結(jié)節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:<5%絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學(xué)分型：組織學(xué)類型：臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclero6臨床特征生物學(xué)特性：良性少見

緩慢纖維化、堅(jiān)硬，形成局部狹窄局部擴(kuò)散、浸潤臨床特征生物學(xué)特性：良性少見7臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：沿膽管樹軸向浸潤

粘膜下浸潤的距離平均為6mm突破膽管樹向側(cè)方浸潤

相應(yīng)的門靜脈、肝動(dòng)脈、肝臟受累臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：8肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切9肝門部膽管癌

位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)的部位陰性切緣是明顯影響預(yù)后的因素肝門部膽管癌位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)的部位10肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：文獻(xiàn)報(bào)告尾狀葉受累的比例為40-98%沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：11肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述12Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Cor13術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管截?cái)?，肝外膽管正常術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查MRCP(MagneticResona14術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張15術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張16術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄17術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈起始部受侵狹窄術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈18術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管19術(shù)前評(píng)估-Child-Pugh評(píng)分共三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。術(shù)前評(píng)估-Child-Pugh評(píng)分共三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B20術(shù)前評(píng)估-減黃治療長時(shí)間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂,繼發(fā)膽汁性肝硬化，對(duì)免疫系統(tǒng)及肝、腎等臟器功能造成影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除，若患者術(shù)前合并重度黃疸，肝臟功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前行減黃治療。術(shù)前評(píng)估-減黃治療長時(shí)間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂,繼21術(shù)前評(píng)估-減黃治療PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療PTBD(PercutaneousTra22術(shù)前評(píng)估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasob23術(shù)前評(píng)估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetro24Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期標(biāo)準(zhǔn)T25腫瘤可切除性無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤可切除性無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素26肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述27膽管切除范圍

沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠(yuǎn)端位于胰頭上緣肝實(shí)質(zhì)切除范圍

全尾狀葉？（I、II）以膽管為軸心，周圍15毫米的肝實(shí)質(zhì);(III、IV)聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除受累血管的切除重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)組織的廓清手術(shù)方式的選擇膽管切除范圍手術(shù)方式的選擇28手術(shù)方式的選擇Bismuth—Codette分型手術(shù)策略Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤左肝管根部或Ⅳ型肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤廣泛時(shí)肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建手術(shù)方式的選擇Bismuth—Codette分型29手術(shù)方式的選擇肝臟解剖分段圖手術(shù)方式的選擇肝臟解剖分段圖30手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌分型手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌分型31手術(shù)方式的選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合手術(shù)方式的選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除32手術(shù)方式的選擇死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累門靜脈的切除重建提高5年存活率手術(shù)方式的選擇死亡率五年生存率Nimuraetal33手術(shù)方式的選擇術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵手術(shù)方式的選擇術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵34手術(shù)方式的選擇門靜脈切除重建手術(shù)方式的選擇門靜脈切除重建35手術(shù)方式的選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動(dòng)性出血手術(shù)方式的選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動(dòng)性出血36手術(shù)方式的選擇受累肝動(dòng)脈切除重建風(fēng)險(xiǎn)較大慎重采用須確保所有切緣均為陰性

手術(shù)方式的選擇受累肝動(dòng)脈切除重建37手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建-修整動(dòng)脈斷端手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建-修整動(dòng)脈斷端38手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建手術(shù)方式的選擇肝動(dòng)脈重建39手術(shù)方式的選擇重建完成后開放血流，確保吻合口無出血手術(shù)方式的選擇重建完成后開放血流，確保吻合口無出血40手術(shù)方式的選擇五年生存率30%五年生存率15%五年生存率12%無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Kitagawa等對(duì)110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評(píng)估。淋巴結(jié)清掃：肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。手術(shù)方式的選擇五年生存率30%五年生存率15%五年生存率1241單獨(dú)的圍肝門切除（Ⅰ,Ⅱ）

腫瘤侵襲范圍介于P點(diǎn)和U點(diǎn)以內(nèi)受累血管可切除重建肝葉無萎縮肝內(nèi)無轉(zhuǎn)移圍肝門切除+受累肝葉切除（Ⅲ,Ⅳ）

腫瘤侵襲范圍超過P點(diǎn)或U點(diǎn)一側(cè)不能切除重建的血管侵犯一側(cè)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移PU手術(shù)方式的選擇單獨(dú)的圍肝門切除（Ⅰ,Ⅱ）PU手術(shù)方式的選擇42圍肝門切除

膽管及受累血管的根治性切除肝門區(qū)受累肝實(shí)質(zhì)的局限性切除手術(shù)方式的選擇圍肝門切除膽管及受累血管的根治性切除手術(shù)方式的選擇43手術(shù)方式的選擇手術(shù)方式的選擇44單獨(dú)圍肝門切除

TT手術(shù)方式的選擇單獨(dú)圍肝門切除45RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B4B2+3手術(shù)方式的選擇RHAPV.右支PHAB4B3B2PV.左支IVC尾狀突B446圍肝門切除的優(yōu)點(diǎn)

基于肝門部膽管癌的病理特征最大化保留功能性肝實(shí)質(zhì)降低手術(shù)侵襲性和風(fēng)險(xiǎn)同樣可獲取充分的無瘤切緣無需膽道引流等預(yù)處理手術(shù)方式的選擇圍肝門切除的優(yōu)點(diǎn)基于肝門部膽管癌的病理特征手術(shù)方式的選擇47圍肝門切除+左半肝切除

TT手術(shù)方式的選擇圍肝門切除+左半肝切除48圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV.右支PV.主干尾狀突預(yù)切線手術(shù)方式的選擇圍肝門切除+左半肝切除尾狀突A.右前支A.右后支膽管斷端PV49圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形手術(shù)方式的選擇圍肝門切除+左半肝切除PV.右后支膽管成形手術(shù)方式的選擇50手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建51手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建手術(shù)方式的選擇左三區(qū)切除+門靜脈切除重建52擴(kuò)大右半肝切除手術(shù)方式的選擇擴(kuò)大右半肝切除手術(shù)方式的選擇53手術(shù)方式的選擇無辜犧牲多量功能性肝實(shí)質(zhì)常需術(shù)前預(yù)處理以增強(qiáng)預(yù)留肝臟功能膽道引流等術(shù)前處理伴有并發(fā)癥預(yù)處理等待期腫瘤進(jìn)展半肝切除的弊端：手術(shù)方式的選擇無辜犧牲多量功能性肝實(shí)質(zhì)半肝切除的弊端：54S1+肝外膽管切除S1+S4+肝外膽管切除S1+S5+S4a+肝外膽管切除保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)方法--節(jié)段性肝切除手術(shù)方式的選擇S1+肝外膽管切除保留功能性肝實(shí)質(zhì)的手術(shù)方法--節(jié)段性肝55S1+S4切除手術(shù)方式的選擇S1+S4切除手術(shù)方式的選擇56

徹底切除目標(biāo)病灶最大限度控制損傷和出血確保剩余肝臟結(jié)構(gòu)完整和功能性體積最大化

21世紀(jì)的肝臟外科新理念精準(zhǔn)肝切除

PrecisionLiverResection徹底切除目標(biāo)病灶21世紀(jì)的肝臟外科新理念精準(zhǔn)肝切除

57全肝臟移植能獲得最佳的肝內(nèi)膽管切緣淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍神經(jīng)浸潤限制其使用僅對(duì)腫瘤局限在肝內(nèi)、無法切除的肝門部膽管癌嘗試進(jìn)行肝移植治療手術(shù)方式的選擇全肝臟移植能獲得最佳的肝內(nèi)膽管切緣手術(shù)方式的選擇58謝謝謝謝59謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷籮侶郎蟲林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查林森-消化系統(tǒng)疾病的癥狀體征與檢查11、越是沒有本領(lǐng)的就越加自命不凡?！囃?/p>

12、越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒?！獝蹱柼m

13、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)?！献?/p>

14、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏?！璧?/p>

15、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。——邁克爾·F·斯特利謝謝騎封篙尊慈榷灶琴村店矣墾桂乖新壓胚奠倘擅寞僥蝕麗鑒晰溶廷60肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂復(fù)何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時(shí)當(dāng)勉勵(lì)，歲月不待人。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效史憲杰教授中國人民解放軍總醫(yī)院-肝膽外科肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述手術(shù)方法的選擇術(shù)前準(zhǔn)備演示教育部《義務(wù)教育美術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》對(duì)中小學(xué)美術(shù)教育定性為以對(duì)視覺形象的感知、理解和創(chuàng)造為特征，美術(shù)課程安排要做到凸顯視覺性、具有實(shí)踐性、追求人文性、強(qiáng)調(diào)愉悅性。可以說，義務(wù)教育2011新課標(biāo)對(duì)美術(shù)教育更有針對(duì)性，即將性格培育和素質(zhì)教育結(jié)合，充分體現(xiàn)啟蒙的引入和導(dǎo)入鋪墊作用。對(duì)我國農(nóng)村中學(xué)美術(shù)教育來說，由于地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)條件等天然和后天原因，國內(nèi)農(nóng)村中學(xué)設(shè)施、裝備以及師資力量等多方面千差萬別，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中學(xué)，普遍存在基礎(chǔ)條件較差，缺乏一些必要的教學(xué)設(shè)施，特別是像美術(shù)等學(xué)科。而且在主觀認(rèn)識(shí)上，學(xué)生及其家長也將其歸類為“副課”，不支持、不重視，從而導(dǎo)致許多學(xué)生在整體美術(shù)認(rèn)知、實(shí)踐水平與設(shè)備齊全、師資力量雄厚的大中城市培養(yǎng)的中小學(xué)生有著無法否認(rèn)的差距。但筆者認(rèn)為，對(duì)設(shè)施缺乏的農(nóng)村中小學(xué)美術(shù)教師來說，只要充分發(fā)揮創(chuàng)新的主動(dòng)性，從營銷學(xué)角度激發(fā)學(xué)生對(duì)美術(shù)課的熱愛。在教學(xué)中，把學(xué)生作為傳授知識(shí)的對(duì)象，傳統(tǒng)的授課方式難免枯燥，學(xué)生接收知識(shí)的效果也不夠理想；所以在教學(xué)中，引入營銷學(xué)理論，將學(xué)生作為知識(shí)的購買者，也就是說教師把自己定位為普通產(chǎn)品的銷售者，當(dāng)然銷售的產(chǎn)品就是知識(shí)，學(xué)生作為購買產(chǎn)品的顧客。身份的轉(zhuǎn)換可以將教學(xué)行為從被動(dòng)到主動(dòng)，更好的發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，提高授課的趣味性和吸收效率。一、課程安排上，可將一堂課盡量分成獨(dú)立但又服務(wù)于主題的幾個(gè)環(huán)節(jié)教育心理學(xué)有個(gè)重要觀點(diǎn)，就是“一般青少年的注意力持續(xù)集中只有10~30分鐘左右”，所以將美術(shù)課可以分解成理論知識(shí)講解、自己實(shí)踐以及理論與實(shí)踐分析三個(gè)小節(jié)，每個(gè)小節(jié)時(shí)間分配最好是1：2：1，這樣做的好處有三。一是充分給予學(xué)生自己動(dòng)手時(shí)間，將其能動(dòng)性發(fā)揮到最大；二是實(shí)現(xiàn)從理論、實(shí)踐再到二者結(jié)合總結(jié)分析的高度上來。三是在每個(gè)環(huán)節(jié)都可以將學(xué)生的注意力高度集中起來，提高學(xué)習(xí)效率與教授知識(shí)濃度。二、每個(gè)小節(jié)都要有開始結(jié)束承前啟后的故事或總結(jié)，吸引學(xué)生注意力，增強(qiáng)學(xué)生參與意識(shí)理論知識(shí)講解之前，最好是能用吸引學(xué)生注意力的開始故事、人物或其他景物，或者說在整堂之前，需要教師為每節(jié)課的主題做好設(shè)計(jì)。先從貼近主題的實(shí)物開始，讓學(xué)生有主動(dòng)思考和認(rèn)知的機(jī)會(huì)，然后再開始進(jìn)入理論教學(xué)。理論教學(xué)可以側(cè)重點(diǎn)明晰，對(duì)后面實(shí)踐用到的知識(shí)要相對(duì)詳細(xì)，但不要啰嗦。進(jìn)入實(shí)踐時(shí)段不必將實(shí)踐的內(nèi)容過于限制，可以給一個(gè)大范圍的主題，比如說《校園伙伴》，校園伙伴學(xué)生可以選自己身邊的同學(xué)，當(dāng)然這個(gè)主題也可以適當(dāng)?shù)脑贁U(kuò)大到學(xué)生自己最熟悉的人，或者學(xué)生認(rèn)為自己最親近的人。這樣就可以增強(qiáng)學(xué)生自己選擇的意愿和專心實(shí)踐的想法。三、評(píng)價(jià)學(xué)生實(shí)踐作品，要評(píng)價(jià)學(xué)生的特色，不以單一標(biāo)準(zhǔn)衡量，鼓勵(lì)學(xué)生敢想、敢畫的積極性筆者認(rèn)為，應(yīng)試教育考量學(xué)生的標(biāo)準(zhǔn)歸結(jié)起來說，大致有以下幾個(gè)特點(diǎn)：目標(biāo)簡單化、手段統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)局限化，教師為了完成任務(wù)也成了固定的臉譜角色，學(xué)生成了僵硬個(gè)性缺失及創(chuàng)新能力缺失的考試機(jī)器，這也是后來從應(yīng)試到素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變的原因。美術(shù)教育作為藝術(shù)學(xué)科，更應(yīng)該充分發(fā)揮學(xué)生的想象力，鼓勵(lì)學(xué)生敢將自己理解的主題通過畫表現(xiàn)出來，最后也可以讓學(xué)生再講述對(duì)畫的感受，自己的體驗(yàn)等等，更多層次的加深對(duì)美術(shù)課的理解和培養(yǎng)學(xué)生從畫中來，到畫中去的自如。還需要注意的是，其一，每堂課實(shí)踐的作品可以評(píng)選后，最好都可以用公開觀賞的方式來保存，這樣可以更認(rèn)真的去實(shí)踐，希望自己能有作品“上墻”，而且可以逐漸讓學(xué)生養(yǎng)成事事都專心的習(xí)慣。其二，學(xué)生作品的評(píng)價(jià)，可以從特色上來評(píng)價(jià)，而不是最好，因?yàn)樗^的“最好”，也是擯棄一些標(biāo)準(zhǔn)，選擇評(píng)價(jià)人主觀認(rèn)為重要的一些標(biāo)準(zhǔn)而已。因此，對(duì)學(xué)生作品評(píng)價(jià)以鼓勵(lì)為主，以技法等知識(shí)評(píng)價(jià)為輔，從心理上培養(yǎng)學(xué)生發(fā)揮能動(dòng)性、主動(dòng)性的意愿，營造課堂“游戲”氛圍而非枯燥昏昏欲睡的填鴨教學(xué)。其三，盡量鼓勵(lì)學(xué)生每堂課作品當(dāng)堂課完成，所畫的作品可大可小，但不管是局部還是整體，最好是完整的，不要半途而廢，這樣也能讓學(xué)生養(yǎng)成日事日畢的好習(xí)慣，也不會(huì)占用其他課程的學(xué)習(xí)時(shí)間。四、作品選材要注意因時(shí)因地而宜，就地利用身邊熟悉素材對(duì)有條件的農(nóng)村中學(xué)，美術(shù)教師要盡可能的使用多媒體輔助教學(xué)，讓學(xué)生多看相關(guān)的教學(xué)視頻，如：名家繪畫的視頻等。筆者認(rèn)為，教學(xué)條件稍差的農(nóng)村中學(xué)美術(shù)課同樣別有洞天，因?yàn)槌鞘欣锔嗍歉邩谴髲B，不斷的城市化讓自然風(fēng)貌越來約珍貴，而我國農(nóng)村有著鮮明的風(fēng)景特色，所以說即使是先進(jìn)教學(xué)設(shè)備配套少的農(nóng)村中學(xué)，美術(shù)教學(xué)反而有更豐富的自然和社會(huì)風(fēng)貌。以筆者所在的中學(xué)為例，柏梁鄉(xiāng)位于中原腹地，有著悠久花木種植歷史，始于唐、興于宋、盛于明清，是“鄢陵臘梅冠天下”的發(fā)源地，素有“花鄉(xiāng)”之美譽(yù)；目前綠化苗木、盆景盆花、鮮花切花、草皮草毯等2300個(gè)品種，擁有的景點(diǎn)有中原花木交易博覽園、花鄉(xiāng)農(nóng)家樂、花都莊園、鄢陵縣花木盆景園、檜柏藝術(shù)園等。因此，筆者所在中學(xué)美術(shù)課有著豐富的可取素材，不同季節(jié)都可以組織到附近的景點(diǎn)或地頭觀察植物花卉，畫出不同季節(jié)的風(fēng)景。鼓勵(lì)學(xué)生多看、多想、多畫、多問，因地取材更容易讓學(xué)生去不斷揣摩身邊素材，不僅畫其形，更顯其神韻?？傊?，教學(xué)是一個(gè)復(fù)雜的心理接受過程，如何在實(shí)踐中將學(xué)生作為一個(gè)營銷對(duì)象，將知識(shí)用學(xué)生喜歡接受、愿意接受的方式和途徑傳達(dá)給對(duì)方，是筆者以及廣大的教師孜孜不倦的追求。問題是課堂展開的起點(diǎn)，是觸發(fā)思維活動(dòng)的導(dǎo)火線，也是課堂是否生動(dòng)、深入的關(guān)鍵點(diǎn)。思想政治課堂創(chuàng)設(shè)恰當(dāng)?shù)膯栴}情境，能有效激活學(xué)生的思維，更好地達(dá)成教學(xué)目標(biāo)。一、創(chuàng)設(shè)輕松民主的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生積極思維在一些成功的思想政治課堂教學(xué)實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)，教師實(shí)際上應(yīng)該是“導(dǎo)游”“主持人”，而教師的這樣一種角色定位，為學(xué)生在教學(xué)過程中廣泛參與思考探究，提供了可能。教師在課堂中營造一種“對(duì)話情境”，這樣的“對(duì)話”不僅僅是教師和學(xué)生通過語言進(jìn)行的討論或爭鳴，更是師生之間平等的心靈溝通。這種雙方的“對(duì)話”同時(shí)也是一種雙方的“傾聽”，是雙方互相交流、互相接納、共同參與以至共同分享的關(guān)系。這樣的關(guān)系一旦建立，課堂就能營造出一個(gè)輕松民主的教學(xué)氛圍。例如：在綜合探究“社會(huì)主義民主政治的特點(diǎn)和優(yōu)勢”教學(xué)中，有位同學(xué)針對(duì)社會(huì)主義民主政治的特點(diǎn)和優(yōu)勢，亮出自己不同的觀點(diǎn)：至今美國聯(lián)邦政府已多次關(guān)門，但每次美國社會(huì)秩序都保持穩(wěn)定，普通民眾生活并無大礙，這說明了美國政治制度的設(shè)計(jì)優(yōu)于我國。這個(gè)與眾不同、敢于挑戰(zhàn)書本的見解立即引起同學(xué)們的興趣，激發(fā)了大家的思維。這時(shí)，作為“導(dǎo)游”“主持人”的我對(duì)這位同學(xué)的表現(xiàn)投以贊許的目光和微笑，表揚(yáng)了他敢于思考、敢于發(fā)表自己見解的勇氣，然后引導(dǎo)學(xué)生從不同側(cè)面、不同角度去探討這個(gè)問題，拓展學(xué)生思維的空間。這位學(xué)生的思維得到了鼓勵(lì)，增強(qiáng)了探究問題的熱情。二、精心創(chuàng)設(shè)問題情境，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力教師在教學(xué)中要精心創(chuàng)設(shè)問題情境，巧于設(shè)疑。只有善于誘導(dǎo)和啟發(fā)學(xué)生思考，促使學(xué)生不斷產(chǎn)生疑問，不斷發(fā)現(xiàn)尚未解決的問題，才能強(qiáng)化學(xué)生的問題意識(shí)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為此，教師要慎重選擇疑點(diǎn)，并巧妙地設(shè)置疑點(diǎn)。慎重地選擇疑點(diǎn)，以活躍學(xué)生的思維和提高學(xué)生的認(rèn)知能力。譬如，在實(shí)施“聯(lián)系的普遍性”這一知識(shí)點(diǎn)教學(xué)時(shí)，我發(fā)現(xiàn)課本只簡單闡述了聯(lián)系的含義及其表現(xiàn)，其他就沒有再做說明了，這對(duì)學(xué)生全面理解掌握聯(lián)系的普遍性原理是不夠的。于是，在講完課本知識(shí)之后，我提出了兩個(gè)問題并要求學(xué)生用事例說明：事物是普遍聯(lián)系的，是不是任何兩個(gè)事物都聯(lián)系著？事物的聯(lián)系就是事物之間的聯(lián)系嗎？學(xué)生為了弄清這些問題，就要反復(fù)思考、揣摩并加以論證。這樣的問題激活了學(xué)生思維，達(dá)到了加深問題的深度、探求解決問題的目的。巧妙地設(shè)置疑點(diǎn)。巧妙的設(shè)疑能使學(xué)生自覺地進(jìn)行思維活動(dòng)，進(jìn)而調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性。巧妙地設(shè)置疑問，既要講究方式，又要看準(zhǔn)時(shí)機(jī)。講究方式是指設(shè)疑不能呆板劃一，不管是內(nèi)容、形式，還是結(jié)論、見解，要力求變化，力求形式多樣。靈活多變的方式可以營造良好的教學(xué)氛圍，激發(fā)學(xué)生積極參與活動(dòng)的興趣?？礈?zhǔn)時(shí)機(jī)，是指要分析和掌握學(xué)生心理，什么時(shí)候可以設(shè)疑，什么時(shí)候忌諱設(shè)疑，必須與學(xué)生的心理情緒同步，否則就容易造成學(xué)生的心理障礙。在講授樹立正確的消費(fèi)觀，要堅(jiān)持量入為出，適度消費(fèi)原則時(shí)，我適時(shí)向?qū)W生提出了這樣一個(gè)問題：我們一方面主張量入為出，適度消費(fèi)，而另一方面銀行又在到處宣傳貸款消費(fèi)，“花明天的錢，圓今天的夢”，這二者不是自相矛盾嗎？這一立足現(xiàn)實(shí)、立足身邊的巧妙設(shè)疑，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生思考的興趣，他們紛紛從不同角度提出自己的見解?？梢?，在教學(xué)中，教師要巧妙設(shè)計(jì)問題情境，激發(fā)學(xué)生思維的興趣，讓問題在學(xué)生腦袋中迸出來，這樣就可以促使學(xué)生愛問、愛思，使學(xué)生處于探索問題的興奮狀態(tài)和積極的思維狀態(tài)之中，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，進(jìn)而更好地達(dá)成課堂的教育教學(xué)目標(biāo)。三、創(chuàng)設(shè)解決問題的機(jī)會(huì)，提升學(xué)生的思維品質(zhì)教師必須注重培養(yǎng)學(xué)生的問題意識(shí)，積極構(gòu)建學(xué)生自主、合作、探究的學(xué)習(xí)平臺(tái)，把上課只是單純吸收知識(shí)的過程變成主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題的過程，并在發(fā)現(xiàn)和提出問題的過程中培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，從而提高創(chuàng)新能力。首先，應(yīng)該注意引導(dǎo)學(xué)生在學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題。啟發(fā)學(xué)生提出問題是培養(yǎng)學(xué)生探究能力的一個(gè)重要途徑。因此，在教學(xué)中教師要結(jié)合教學(xué)實(shí)際，引導(dǎo)學(xué)生會(huì)問，鼓勵(lì)學(xué)生善問。許多學(xué)生感到?jīng)]有問題可問，主要是他們不知道該怎么發(fā)現(xiàn)問題和提出問題。教師必須“授人以漁”。如引導(dǎo)學(xué)生可以對(duì)課本的課題、節(jié)題、框題進(jìn)行提問，將課題、節(jié)題、框題前面加上“為什么”“如何理解”“怎樣”等疑問詞，變陳述句為疑問句，問題就產(chǎn)生了。例如，在經(jīng)濟(jì)生活中“收入分配與社會(huì)公平”這個(gè)框題中，只需加一個(gè)“怎樣實(shí)現(xiàn)”，問題就出來了。對(duì)基本概念可以從內(nèi)涵和外延兩方面入手，對(duì)相近、易混概念進(jìn)行比較而提問。例如：學(xué)習(xí)政治生活中政府的職能時(shí)，有學(xué)生就提出“經(jīng)濟(jì)建設(shè)職能中的公共服務(wù)與社會(huì)公共服務(wù)職能有何不同”等問題。在教師的啟發(fā)下，通過學(xué)生的自主提問，會(huì)進(jìn)一步提高學(xué)生探究問題的能力。其次，應(yīng)該努力指導(dǎo)學(xué)生在合作探究中解決問題。中學(xué)生由于心智尚未成熟，社會(huì)閱歷淺，看問題比較片面，他們對(duì)自己的行為往往缺乏正確、客觀的認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià)，但比較容易發(fā)現(xiàn)別人行為中的毛病。根據(jù)這一特點(diǎn)，教師在教學(xué)中應(yīng)該組織學(xué)生加強(qiáng)合作學(xué)習(xí)，讓學(xué)生在合作學(xué)習(xí)中通過討論、互相交流來解決問題。而在課堂上運(yùn)用討論最能活躍學(xué)生的思想，容易形成生動(dòng)活潑的學(xué)習(xí)氣氛，使學(xué)生在討論中解決疑難問題并加深對(duì)問題的理解。例如：在學(xué)習(xí)了儲(chǔ)蓄存款、股票、債券和保險(xiǎn)等幾種常見的理財(cái)手段后，為增強(qiáng)學(xué)生運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題的實(shí)踐能力，檢查學(xué)生對(duì)課文知識(shí)的綜合運(yùn)用能力，我引導(dǎo)學(xué)生完成課本中設(shè)置的探究活動(dòng)：“假如你有10萬元閑置資金，請綜合考慮各種因素，設(shè)計(jì)一套你認(rèn)為最理想的理財(cái)方案?！苯又?，我把學(xué)生分成四個(gè)學(xué)習(xí)小組討論理財(cái)方案。由于這一現(xiàn)象就發(fā)生在學(xué)生身邊，與學(xué)生生活密切相關(guān)，學(xué)生對(duì)它較感興趣，很快就進(jìn)入到討論階段，同學(xué)們暢所欲言。討論后，我選擇幾份有代表性的方案進(jìn)行展示，并讓學(xué)生點(diǎn)評(píng)其優(yōu)點(diǎn)與不足，并由學(xué)生共同歸納、總結(jié)出個(gè)人理財(cái)應(yīng)該注意的問題?？梢姡瑢W(xué)生在相互討論、交流的過程中，拓寬了思路，受到了啟發(fā)，相互取長補(bǔ)短，問題得到了解決，共同獲得了提高。更重要的是學(xué)生在思考問題過程中提升了思維的品質(zhì)。以問題為導(dǎo)向的課堂創(chuàng)設(shè)出相對(duì)開放的學(xué)習(xí)環(huán)境，為學(xué)生提供了一個(gè)多渠道獲取知識(shí)，并將學(xué)到的知識(shí)加以綜合應(yīng)用于實(shí)踐的機(jī)會(huì)，能培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力。肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效ppt課件41、俯仰終宇宙，不樂61肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件62肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件63肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件64肝門部膽管癌根治術(shù)及遠(yuǎn)期療效課件65臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclerosing）:70%結(jié)節(jié)型（nodular）:20%乳頭型（papillary）:<5%絕大多數(shù)為腺癌(>90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。

形態(tài)學(xué)分型：組織學(xué)類型：臨床特征<5%t20%70%病理學(xué)分型：硬化型（sclero66臨床特征生物學(xué)特性：良性少見

緩慢纖維化、堅(jiān)硬，形成局部狹窄局部擴(kuò)散、浸潤臨床特征生物學(xué)特性：良性少見67臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：沿膽管樹軸向浸潤

粘膜下浸潤的距離平均為6mm突破膽管樹向側(cè)方浸潤

相應(yīng)的門靜脈、肝動(dòng)脈、肝臟受累臨床特征浸潤轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)：68肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有30%~50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動(dòng)脈旁（27.3%）4、胰頭十二指腸后（14.5%）肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切69肝門部膽管癌

位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)的部位陰性切緣是明顯影響預(yù)后的因素肝門部膽管癌位處于難切割和高風(fēng)險(xiǎn)的部位70肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：文獻(xiàn)報(bào)告尾狀葉受累的比例為40-98%沿著膽管上皮浸潤尾狀葉直接浸潤尾狀葉肝實(shí)質(zhì)沿膽管周圍神經(jīng)纖維組織浸潤肝門部膽管癌尾狀葉易于受累：71肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述72Bismuth-Corlette分型Bismuth-Corlette分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對(duì)選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對(duì)周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。Bismuth-Corlette分型Bismuth-Cor73術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查MRCP(MagneticResonanceCholangiopancreatography)檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝門部膽管截?cái)啵瓮饽懝苷Ｐg(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查MRCP(MagneticResona74術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部CT檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張75術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查腹部MRI檢查提示患側(cè)肝臟內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張76術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查門靜脈重建可見門脈左支受侵狹窄77術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈起始部受侵狹窄術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查動(dòng)脈重建可見肝固有動(dòng)脈末端及肝左、右動(dòng)脈78術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管的解剖走形與變異，腫物的位置、大小及其與重要脈管結(jié)構(gòu)的關(guān)系術(shù)前評(píng)估-影像學(xué)檢查3D重建：全方位多角度展現(xiàn)肝內(nèi)血管及膽管79術(shù)前評(píng)估-Child-Pugh評(píng)分共三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B級(jí)為7～9分；C級(jí)為10～15分。術(shù)前評(píng)估-Child-Pugh評(píng)分共三級(jí)：A級(jí)為5～6分；B80術(shù)前評(píng)估-減黃治療長時(shí)間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂,繼發(fā)膽汁性肝硬化，對(duì)免疫系統(tǒng)及肝、腎等臟器功能造成影響，增加術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于需聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除，若患者術(shù)前合并重度黃疸，肝臟功能及全身營養(yǎng)狀態(tài)較差，為降低術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，需術(shù)前行減黃治療。術(shù)前評(píng)估-減黃治療長時(shí)間膽汁淤積可導(dǎo)致患者的內(nèi)環(huán)境紊亂,繼81術(shù)前評(píng)估-減黃治療PTBD(PercutaneousTranshepaticbiliaryDrainage):經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療PTBD(PercutaneousTra82術(shù)前評(píng)估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasobiliaryDrainage):經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療ENBD(EndoscopicNasob83術(shù)前評(píng)估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainage):內(nèi)鏡下膽管下內(nèi)支撐引流術(shù)術(shù)前評(píng)估-減黃治療ERBD(EndoscopicRetro84Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期

標(biāo)準(zhǔn)T1期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管T2期腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮T3期腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級(jí)膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級(jí)膽管同時(shí)合并對(duì)側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累JarnaginWRetal.Staging,resectability,andoutcomein225patientswithhilarcholangiocarcinoma.AnnSurg2001;234:507–519Jarnagin-Blumgart臨床T分期分期標(biāo)準(zhǔn)T85腫瘤可切除性無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素體檢不合格肝硬化局部因素腫瘤侵犯至雙側(cè)二級(jí)膽管鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對(duì)側(cè)二級(jí)膽管腫瘤侵犯至單側(cè)二級(jí)膽管伴有對(duì)側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移腫瘤可切除性無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)患者因素86肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述術(shù)前評(píng)估手術(shù)方式的選擇演示肝門部膽管癌的外科手術(shù)治療肝門部膽管癌概述87膽管切除范圍

沿膽管軸向近端距腫瘤邊緣5毫米遠(yuǎn)端位于胰頭上緣肝實(shí)質(zhì)切除范圍

全尾狀葉？（I、II）以膽管為軸心，周圍15毫米的肝實(shí)質(zhì);(III、IV)聯(lián)合半肝或擴(kuò)大半肝切除受累血管的切除重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)組織的廓清手術(shù)方式的選擇膽管切除范圍手術(shù)方式的選擇88手術(shù)方式的選擇Bismuth—Codette分型手術(shù)策略Ⅰ、Ⅱ型肝門部膽管切除加尾狀葉切除

Ⅲa型由肝門部向右后葉膽管肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部Ⅲa型浸潤左肝管根部或Ⅳ型肝右三葉加尾狀葉切除Ⅲb型向右前葉侵潤廣泛時(shí)肝左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建手術(shù)方式的選擇Bismuth—Codette分型89手術(shù)方式的選擇肝臟解剖分段圖手術(shù)方式的選擇肝臟解剖分段圖90手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌分型手術(shù)方式的選擇肝門部膽管癌分型91手術(shù)方式的選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除＋肝門部及肝外膽管切除＋區(qū)域性淋巴結(jié)/神經(jīng)叢廓清＋Roux-en-Y肝腸吻合手術(shù)方式的選擇聯(lián)合肝切除——當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式肝葉+尾狀葉切除92手術(shù)方式的選擇死亡率五年生存率Nimuraetal(1991)9.6%9.9%Hemmingetal(2006)4%39%Neuhausetal(1999)17%65%Kondoetal(2003)0%--受累門靜脈的切除重建提高5年存活率手術(shù)方式的選擇死亡率五年生存率Nimuraetal93手術(shù)方式的選擇術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵手術(shù)方式的選擇術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)門靜脈壁受侵94手術(shù)方式的選擇門靜脈切除重建手術(shù)方式的選擇門靜脈切除重建95手術(shù)方式的選擇門靜脈重建完成后開放血流，吻合口無活動(dòng)性出血手術(shù)