規(guī)范輸血流程課件

規(guī)范輸血流程科學(xué)合理用血

--解讀《臨床輸血管理細則》

規(guī)范輸血流程科學(xué)合理用血

隨著外科手術(shù)和創(chuàng)傷救治醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血源緊張已經(jīng)是一個世界范圍的難題，我國的臨床血液需求量由十年前800噸增至2010年的4000噸左右，今后預(yù)計還將以上一年基數(shù)的20%增加。隨著外科手術(shù)和創(chuàng)傷救治醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血源緊張據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱:“我國臨床不合理用血達50%以上”。我國血液供應(yīng)量遠不能滿足臨床需求量，血液制品已成為稀缺資源，各地頻傳“血荒”現(xiàn)象就是當前臨床用血形勢十分嚴峻的真實反映。而異體輸血引起的疾病十分嚴峻的真實反映。而異體輸血引起的疾病傳播又使得人們對輸異體想血液制品產(chǎn)生了很大的憂慮。因此，如何安全用血、節(jié)約用血早已成為臨床熱點問題。據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱:“我國臨床不合理用《南華大學(xué)附屬第一學(xué)院臨床輸血管理細則》依據(jù)：

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012）

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000）

目標：指導(dǎo)我院的科學(xué)、合理、節(jié)約用血，規(guī)范我院臨床輸血技術(shù)?！赌先A大學(xué)附屬第一學(xué)院臨床輸血管理細則》臨床輸血流程圖臨床輸血流程圖《臨床輸血管理細則》要點第五條凡有可能輸血的病人入院即進行血型鑒定和輸血前五項檢查。血型鑒定包括ABO正反定型和Rh(D)血型，輸血前五項檢查包括ALT、HBsAg、AntiHIV1/2、Anti-HCV、梅毒抗體檢測，檢查結(jié)果貼病歷保存。

對有可能輸血的病人，把血型鑒定作為入院常規(guī)檢測，可以提前知曉血型尤其在血源緊張時期，有充足的時間備血?！杜R床輸血管理細則》要點第五條凡有可能輸血的病人入院即進《臨床輸血管理細則》要點第七條主治（或以上）醫(yī)師在醫(yī)生工作站完整填寫《臨床輸血申請單》，發(fā)送電子申請至輸血科，同時打印出紙質(zhì)申請單，主治醫(yī)師與上級醫(yī)師審核簽字后，連同受血者交叉配血血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。系統(tǒng)會自動從LIS提取受血者相關(guān)檢驗信息，包括：血型、血紅蛋白、HCT、血小板、ALT、HBsAg、Anti-hcv、Anti-HIV1/2、梅毒以及凝血功能結(jié)果等。血紅蛋白、HCT、血小板、凝血功能是輸血的眼睛。其他免疫學(xué)檢驗是醫(yī)務(wù)人員保護自己的武器，即便是急診，也務(wù)必在輸血之前采集病人血樣送檢，這樣才能保證反映的是病人輸血之前的免疫狀態(tài)。《臨床輸血管理細則》要點第七條主治（或以上）醫(yī)師在醫(yī)生工

《臨床輸血管理細則》要點第七條輸血申請嚴格按照《臨床輸血申請分級管理制度》執(zhí)行。擇期手術(shù)備血至少提前一天遞交輸血申請單。

擇期手術(shù)當天臨時遞交輸血申請單的一般不予發(fā)血。

《臨床輸血管理細則》要點第七條輸血申請嚴格按照《臨床輸血《臨床輸血申請分級管理制度》同一患者一天申請備血量少于800ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請被血量達到或超過1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部批準，方可備血?！杜R床輸血申請分級管理制度》同一患者一天申請備血量少于800

《臨床輸血申請分級管理制度》血量的計算：

紅細胞（U）X100+血漿（ml），血小板和冷沉淀不包括在內(nèi)。急診用血可隨時送血樣與申請單到輸血科，不受上述條款限制。

《臨床輸血申請分級管理制度》血量的計算：

特殊血制品預(yù)約需履行告知程序

特殊血制品預(yù)約需履行告知程序

《臨床輸血管理細則》要點第九條親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，到血戰(zhàn)或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。獻血后憑本次獻血證和互助獻血調(diào)配登記表到輸血科登記備血。

血源緊張時期，中心血站庫存不能滿足臨床用血，才會動員家屬緊急互助獻血以補充血源，部分醫(yī)務(wù)人員和病人家屬存在誤解。無償獻血=?互助獻血

《臨床輸血管理細則》要點互助獻血是病人親友(親屬或朋友)制定為自己的某一住院親友所鮮血液，獻血時必須填寫互助獻血調(diào)配表，將血液調(diào)配表交到輸血科，由輸血科與血站聯(lián)系提供相應(yīng)血液后，可以優(yōu)先用血；互助獻血使用于擇期手術(shù)、慢性病治療等非緊急情況.無償獻血是公民獻愛心，所獻血液由血站隨機調(diào)配，并非給指定病人，在血源緊缺情況下，血站可能無法滿足所有無償獻血者的供血需求。互助獻血是病人親友(親屬或朋友)制定為自己的某一住院親友所鮮急診搶救優(yōu)先用血原則不重復(fù)原則特殊照顧原則動員互助獻血原則動員互助獻血原則《臨床輸血管理細則》要點第十四條確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型和診斷，采集血樣。試管上采血者簽名并記錄采血時間。第十五條由醫(yī)護人員將受血者交叉配血血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并在血樣接收記錄本上簽名。標本不合格者（溶血、稀釋、標簽?zāi)：?、字跡不清、患者信息不全或錯誤等）一律拒絕接收?！杜R床輸血管理細則》要點第十四條確定輸血后，護士持輸血《臨床輸血管理細則》要點第十六條受血者配血實驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，已接收過輸血的受血者再次輸血，超過24小時必須重新抽取血樣標本。

目的：交叉配血用的標本必須代表的是病人當前的免疫狀態(tài)，從而保證輸血的安全性?！杜R床輸血管理細則》要點第十六條受血者配血實驗的血標本必須《臨床輸血管理細則》要點第二十六條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

進修生、實習(xí)生和病人家屬不能取血。

取血時必須帶取血盒。（防止取血過程中發(fā)生血袋破損現(xiàn)象）第二十七條輸血科打印輸血記錄單（雙聯(lián)），取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、血型、供血者血袋號、血液種類、血量、血液有效期及配血配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血記錄單由病房和輸血科各留一聯(lián)。輸血記錄單入病歷保存?！杜R床輸血管理細則》要點第二十六條配血合格后，由醫(yī)護人員“三查”“八對”要牢記

“三查”：血液有效期、血液顏色是否正常、血袋有無破損滲漏“八對”：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量?！叭椤薄鞍藢Α币斡?/p>

《臨床輸血管理細則》要點第二十九條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第三十條血液發(fā)出后一律不得退回。

如非特殊情況，每個病人每次取血紅細胞只取一袋、還需輸血的待前一袋血快輸完時再取?！杜R床輸血管理細則》要點《臨床輸血管理細則》要點第三十二條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

輸血器插進血袋時要平行插入，避免將血袋扎破?！杜R床輸血管理細則》要點第三十二條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶規(guī)范輸血流程《臨床輸血管理細則》要點第三十三條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水?！杜R床輸血管理細則》要點第三十三條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得

輸血時間的限制：1.紅細胞：血液出庫后半小時內(nèi)必須開始輸注，每袋血4小時內(nèi)必須輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）。2.血小板：血液出庫后必須馬上輸注，以病人能夠承受的最快速度輸注。3.新鮮冰凍血漿：血漿融化后必須馬上輸注，每袋血漿一般在30分鐘內(nèi)輸注完畢。4.冷沉淀：融化后必須馬上輸注，以病人能夠承受的最快速度輸注。

輸血時間的限制：1.紅細胞：血液出庫后半小時內(nèi)必須開始輸注輸血速度輸血速度應(yīng)先慢后快，剛開始輸血的10－15分鐘，一般不超過2ml/min,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。一般情況下成人輸血速度為5－10ml/min,年老或心臟病病人1－2ml/min,嬰幼兒及有肺功能障礙者輸血速度宜慢0.5-1ml/min,記性大出血失血性休克時需快速輸血，可達50-100ml/min。輸血速度輸血速度應(yīng)先慢后快，剛開始輸血的10－15分注意事項1.病房取血前必須先測量病人體溫，38℃以上應(yīng)暫緩輸血。2.若取血后由于突發(fā)情況病人暫時不能輸血，應(yīng)在第一時間通知輸血科值班老師，并在半小時內(nèi)送回輸血科保存，待情況穩(wěn)定后再重新取血。3.輸血前在床旁由兩名護士共同查對病例、血袋及輸血記錄單各項信息后在輸血記錄單上雙簽名并記錄時間。注意事項1.病房取血前必須先測量病人體溫，38℃以上應(yīng)暫緩輸

《臨床輸血管理細則》要點第三十四條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注

連續(xù)輸注時，應(yīng)至少每12小時更換一次輸血器。第三十五條輸血過程中應(yīng)先慢（約2ml/min）后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

《臨床輸血管理細則》要點第三十四條輸血前后用靜脈注射生

《臨床輸血管理細則》要點第三十六條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，再積極治療搶救同時，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗）3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受學(xué)者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5，如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6,盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿紅蛋白；7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

《臨床輸血管理細則》要點第三十六條疑為溶血性或細菌污染性《臨床輸血管理細則》要點第三十七條輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的逐項填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部。

電腦網(wǎng)上回報后要在24小時內(nèi)打印紙質(zhì)回報單送交輸血科?！杜R床輸血管理細則》要點規(guī)范輸血流程規(guī)范輸血流程《臨床輸血管理細則》要點第三十八條輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病例中，并將血袋置于用血科室保存24小時后銷毀。第三十九條輸血治療在病歷中要有完整的輸血病志和護理記錄，對于輸血前指征、輸血過程中和輸血后療效形成一個全面的評估體系。《臨床輸血管理細則》要點第三十八條輸血完畢后，醫(yī)護人員將

輸血病程記錄模板輸血記錄（輸血前評估&輸血中觀察）_年_月_日_時_分患者今日實驗室檢查：RBC：______×10^12/L；HB:____g/L；PLT:____×10^9/L；APTT____s；PT_____s；患者出現(xiàn)_________癥狀，符合_____(血液成分名稱)輸注指征，于_日_時_分至_日_時_分輸注_型Rh____性（血液成分）___(血量)，輸注過程順利/不順利（具體描述_______），患者無/有輸血不良反應(yīng)（處理________）.明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血療效。醫(yī)師簽名:輸血療效評價_年_月_日_時_分患者今日復(fù)查血常規(guī)：RBC：___×10^12/L；HB:____g/L；PLT:____×10^9/L；APTT_____s；PT____s；患者_______(臨床癥狀)。認為本次輸血有效/無效（無效原因分析________________）醫(yī)師簽名:

輸血病程記錄模板輸血記錄（輸血前評估&輸血中觀察）1.根據(jù)各種血液成分的輸注指南，紅細胞和血小板輸注需檢測血常規(guī)，血漿和冷沉淀輸注一般用于補充凝血因子，需檢測凝血功能，每次輸血可根據(jù)輸注的血液成分填寫相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果。2.輸血記錄和輸血療效評價一般應(yīng)在輸血后24小時內(nèi)完成，如果患者有不良反應(yīng)則需立即記錄。3.輸血療效評價書寫在次日的病程記錄中，實驗室指標或臨床癥狀是否改善均可用于療效評價。4.輸血時間應(yīng)與護理記錄單保持一致。5.手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄的出血量、輸血量要一致，輸血量與發(fā)血量要一致。6.一次輸同種血液成分多袋（如冷沉淀等）累計記錄輸注總量即可；一次輸注不同種類血液成分的依次記錄各種血液成分和總量。規(guī)范輸血流程臨床輸血醫(yī)療糾紛案例

李×，1995年3月21日因“停經(jīng)9＋月”入住被告醫(yī)院。1995年3月25日下午在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，考慮為“羊水栓塞”，血壓曾一度下降至70/30mmHg，經(jīng)對癥處理病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后輸血400mL。1995年4月2日痊愈出院。2003年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，2005年8月22日因體檢發(fā)現(xiàn)“抗HCV陽性1年”住太原市傳染病院，化驗檢查：肝功能異常，HCVRNA3.7×106cp/ml,診斷為“病毒性肝炎（丙型）慢性（輕度）”。臨床輸血醫(yī)療糾紛案例

原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，故訴至本院，要求被告醫(yī)院賠償其損失63870元。被告醫(yī)院認為其在為原告輸血過程中不存在過錯，故申請對其醫(yī)療行為是否存在過錯進行司法鑒定。原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，故訴至本院，要求

鑒定意見

參閱委托方提供的鑒定材料，詢問被鑒定人相關(guān)情況，經(jīng)認真討論，分析如下：

1.據(jù)被告醫(yī)院住院病例記載：產(chǎn)婦李×，38歲，第一胎足月，為高齡產(chǎn)婦，術(shù)前血色素91g/L，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中胎兒娩出后，產(chǎn)婦自覺胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓70/35mmHg,診斷：羊水栓塞，急配血400ml，此時有輸血特征，但被鑒定人輸血時為血壓恢復(fù)正常3小時30分鐘后，即被鑒定人返回病房輸血時，當時產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，血壓在正常范圍，且術(shù)中、術(shù)后病程描述出血為350ml，輸血特征不明顯，此次輸血欠妥。

2.被鑒定人輸入的血源來自太原市紅十字血液中心，血液來源合法，輸血操作無差錯。

鑒定意見

參閱委托方提供的鑒定材料，詢問被鑒定人相關(guān)情況，此案例給我們的反思由于病毒感染至血液中可檢測到相應(yīng)抗原/抗體這一“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生。窗口期也就成為導(dǎo)致檢測漏檢并威脅血液安全的主要原因。這是目前醫(yī)療檢測手段無法克服的障礙。由我過采供血機構(gòu)對獻血者統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：截止2009年，已有1407人感染艾滋病，其中83人已發(fā)??；在1103萬獻血者當中，已有19179人感染丙肝，3233人成為丙肝病人。所以我們看到的血液傳播性疾病，可能只是冰山的一角。此案例給我們的反思經(jīng)輸血傳播傳染，引起的醫(yī)療糾紛，怎么去劃分責(zé)任，血站還是醫(yī)院？可以這么說，血站給我們的血時相對“安全的血”。因為血站有完整的質(zhì)量管理體系，他們工作的很大一部分就是質(zhì)量管理和控制，使他們在遇到因輸血傳播傳染病的糾紛中，就抗原很好的保護他們。而我們醫(yī)院做到了嗎?我們自己書寫的病例，能保護我們嗎？規(guī)范輸血流程臨床輸血風(fēng)險我們怎么去防范和規(guī)避？目前如此多的醫(yī)療糾紛中，我們醫(yī)生行動起來了嗎？我們學(xué)會保護自己嗎？在這個案例中很明確的告訴我們，做好病例書寫和嚴把輸血指征的重要性。臨床輸血風(fēng)險我們怎么去防范和規(guī)避？目前如此多的醫(yī)療糾規(guī)范輸血流程手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數(shù)>100x109/L,可以不輸。2、血小板計數(shù)<50x109/L，應(yīng)考慮輸。3、血小板計數(shù)在50~100x109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4、如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。血小板血小板

三、新鮮冰凍血漿（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。1、PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2、患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細胞后。（出血量或輸血量相當于患者自身血容量）3、病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4、緊急對抗華法令的抗凝作用。

禁止用FFP作為擴容劑，禁止用FFP促進傷口愈合。

三、新鮮冰凍血漿（FFP）人體容量指標的耐受限度指標耐受下限相應(yīng)失血比例及失血量適用的制劑血容量100%0%0ml晶體、膠體紅細胞壓積80%20%1000ml濃縮紅細胞總血清蛋白50%50%2500ml白蛋白凝血因子10%90%4500ml新鮮冰凍血液血小板145%7500ml濃縮血小板人體容量指標的耐受限度指標耐受下限相應(yīng)失血比例及失血量適用的失血耐受在手術(shù)造成失血時，血液中的不同成分存在程度不一的代償能力。因而，幾個與容量治療相關(guān)的指標對于低血容量也存在程度不一的耐受下限。1.失血量達血容量的20%-40%時，在輸晶體液和膠體液后，血細胞比容低于0.30且組織供氧不足時應(yīng)輸紅細胞。2.失血量超過50%,膠體滲透壓低于2.67KPa或血漿蛋白低于52g/L時需要同時補充白蛋白。3.失血量或輸液量持續(xù)超過總血容量，凝血因子下降到正常水平的30%-50%以下，或PT、APTT大于對照的1.5倍時，需要同時輸注新鮮冰凍血漿或冷沉淀。4.失血量或輸液量持續(xù)超過總血容量，血小板計數(shù)低于50x10^9/L時需輸注血小板。失血耐受內(nèi)科輸血指南紅細胞用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白＜60g/L或紅細胞壓積＜0.2時可考慮輸注．內(nèi)科輸血指南紅細胞血小板血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：血小板計數(shù)＞50×10^9/L一般不需輸注血小板10-50×10^9/L根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注血小板計數(shù)＜5×10^9/L應(yīng)立即輸血小板防止出血預(yù)防性輸注不可濫用,防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無效.血小板血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板新鮮冰凍血漿用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏,并伴有出血表現(xiàn)時輸注。新鮮冰凍血漿用于各種原因（先天性、后天獲得性、輸入大

洗滌紅細胞用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋白過敏、自身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。

洗滌紅細胞用于避免引起同種異型白細胞抗體和避免輸入血

冷沉淀主要用于兒童及成人輕型甲型血友病，血管性血友病（vWD），纖維蛋白原缺乏癥及因子Ⅷ缺乏癥患者。嚴重甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。

冷沉淀2003年WHO國家血液臨床使用備忘錄中指出：

國家采供血機構(gòu)負責(zé)確保向需要輸血的所有患者提供充足的安全血液。國家衛(wèi)生規(guī)劃應(yīng)制定政策和戰(zhàn)略以減少對輸血的需求，盡可能減少不必要的輸血，以確保安全和合理使用血液和血液制品。規(guī)范輸血流程規(guī)范輸血流程重視血源緊張不輸血才是最安全的！沒有血才是最不安全的！重視血源緊張輸血的原則可輸可不輸者盡量不輸、能少輸者盡量少輸，盡可能不輸全血，如有輸血指征，應(yīng)該圍繞輸血目的有針對性在輸注成分血，最好輸自體血。輸血的原則可輸可不輸者盡量不輸、能少輸者盡量少輸，盡可珍惜血液血液是一種稀缺在人類資源！珍惜血液TheEnd:謝謝TheEnd:謝謝規(guī)范輸血流程科學(xué)合理用血

--解讀《臨床輸血管理細則》

規(guī)范輸血流程科學(xué)合理用血

隨著外科手術(shù)和創(chuàng)傷救治醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血源緊張已經(jīng)是一個世界范圍的難題，我國的臨床血液需求量由十年前800噸增至2010年的4000噸左右，今后預(yù)計還將以上一年基數(shù)的20%增加。隨著外科手術(shù)和創(chuàng)傷救治醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，血源緊張據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱:“我國臨床不合理用血達50%以上”。我國血液供應(yīng)量遠不能滿足臨床需求量，血液制品已成為稀缺資源，各地頻傳“血荒”現(xiàn)象就是當前臨床用血形勢十分嚴峻的真實反映。而異體輸血引起的疾病十分嚴峻的真實反映。而異體輸血引起的疾病傳播又使得人們對輸異體想血液制品產(chǎn)生了很大的憂慮。因此，如何安全用血、節(jié)約用血早已成為臨床熱點問題。據(jù)媒體和業(yè)內(nèi)人士稱:“我國臨床不合理用《南華大學(xué)附屬第一學(xué)院臨床輸血管理細則》依據(jù)：

《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（2012）

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》（2000）

目標：指導(dǎo)我院的科學(xué)、合理、節(jié)約用血，規(guī)范我院臨床輸血技術(shù)?！赌先A大學(xué)附屬第一學(xué)院臨床輸血管理細則》臨床輸血流程圖臨床輸血流程圖《臨床輸血管理細則》要點第五條凡有可能輸血的病人入院即進行血型鑒定和輸血前五項檢查。血型鑒定包括ABO正反定型和Rh(D)血型，輸血前五項檢查包括ALT、HBsAg、AntiHIV1/2、Anti-HCV、梅毒抗體檢測，檢查結(jié)果貼病歷保存。

對有可能輸血的病人，把血型鑒定作為入院常規(guī)檢測，可以提前知曉血型尤其在血源緊張時期，有充足的時間備血。《臨床輸血管理細則》要點第五條凡有可能輸血的病人入院即進《臨床輸血管理細則》要點第七條主治（或以上）醫(yī)師在醫(yī)生工作站完整填寫《臨床輸血申請單》，發(fā)送電子申請至輸血科，同時打印出紙質(zhì)申請單，主治醫(yī)師與上級醫(yī)師審核簽字后，連同受血者交叉配血血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。系統(tǒng)會自動從LIS提取受血者相關(guān)檢驗信息，包括：血型、血紅蛋白、HCT、血小板、ALT、HBsAg、Anti-hcv、Anti-HIV1/2、梅毒以及凝血功能結(jié)果等。血紅蛋白、HCT、血小板、凝血功能是輸血的眼睛。其他免疫學(xué)檢驗是醫(yī)務(wù)人員保護自己的武器，即便是急診，也務(wù)必在輸血之前采集病人血樣送檢，這樣才能保證反映的是病人輸血之前的免疫狀態(tài)?！杜R床輸血管理細則》要點第七條主治（或以上）醫(yī)師在醫(yī)生工

《臨床輸血管理細則》要點第七條輸血申請嚴格按照《臨床輸血申請分級管理制度》執(zhí)行。擇期手術(shù)備血至少提前一天遞交輸血申請單。

擇期手術(shù)當天臨時遞交輸血申請單的一般不予發(fā)血。

《臨床輸血管理細則》要點第七條輸血申請嚴格按照《臨床輸血《臨床輸血申請分級管理制度》同一患者一天申請備血量少于800ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，上級醫(yī)師核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請備血量在800ml至1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，經(jīng)上級醫(yī)師審核，科室主任核準簽發(fā)后，方可備血；同一患者一天申請被血量達到或超過1600ml的，由中級以上醫(yī)師提出申請，科主任核準簽發(fā)后，報醫(yī)務(wù)部批準，方可備血。《臨床輸血申請分級管理制度》同一患者一天申請備血量少于800

《臨床輸血申請分級管理制度》血量的計算：

紅細胞（U）X100+血漿（ml），血小板和冷沉淀不包括在內(nèi)。急診用血可隨時送血樣與申請單到輸血科，不受上述條款限制。

《臨床輸血申請分級管理制度》血量的計算：

特殊血制品預(yù)約需履行告知程序

特殊血制品預(yù)約需履行告知程序

《臨床輸血管理細則》要點第九條親友互助獻血由經(jīng)治醫(yī)師等對患者家屬進行動員，到血戰(zhàn)或衛(wèi)生行政部門批準的采血點（室）無償獻血，由血站進行血液的初、復(fù)檢，并負責(zé)調(diào)配合格血液。獻血后憑本次獻血證和互助獻血調(diào)配登記表到輸血科登記備血。

血源緊張時期，中心血站庫存不能滿足臨床用血，才會動員家屬緊急互助獻血以補充血源，部分醫(yī)務(wù)人員和病人家屬存在誤解。無償獻血=?互助獻血

《臨床輸血管理細則》要點互助獻血是病人親友(親屬或朋友)制定為自己的某一住院親友所鮮血液，獻血時必須填寫互助獻血調(diào)配表，將血液調(diào)配表交到輸血科，由輸血科與血站聯(lián)系提供相應(yīng)血液后，可以優(yōu)先用血；互助獻血使用于擇期手術(shù)、慢性病治療等非緊急情況.無償獻血是公民獻愛心，所獻血液由血站隨機調(diào)配，并非給指定病人，在血源緊缺情況下，血站可能無法滿足所有無償獻血者的供血需求?；ブI血是病人親友(親屬或朋友)制定為自己的某一住院親友所鮮急診搶救優(yōu)先用血原則不重復(fù)原則特殊照顧原則動員互助獻血原則動員互助獻血原則《臨床輸血管理細則》要點第十四條確定輸血后，護士持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型和診斷，采集血樣。試管上采血者簽名并記錄采血時間。第十五條由醫(yī)護人員將受血者交叉配血血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，并在血樣接收記錄本上簽名。標本不合格者（溶血、稀釋、標簽?zāi)：⒆舟E不清、患者信息不全或錯誤等）一律拒絕接收?！杜R床輸血管理細則》要點第十四條確定輸血后，護士持輸血《臨床輸血管理細則》要點第十六條受血者配血實驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的，已接收過輸血的受血者再次輸血，超過24小時必須重新抽取血樣標本。

目的：交叉配血用的標本必須代表的是病人當前的免疫狀態(tài)，從而保證輸血的安全性?！杜R床輸血管理細則》要點第十六條受血者配血實驗的血標本必須《臨床輸血管理細則》要點第二十六條配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科取血。

進修生、實習(xí)生和病人家屬不能取血。

取血時必須帶取血盒。（防止取血過程中發(fā)生血袋破損現(xiàn)象）第二十七條輸血科打印輸血記錄單（雙聯(lián)），取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、科別、血型、供血者血袋號、血液種類、血量、血液有效期及配血配血實驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。輸血記錄單由病房和輸血科各留一聯(lián)。輸血記錄單入病歷保存?！杜R床輸血管理細則》要點第二十六條配血合格后，由醫(yī)護人員“三查”“八對”要牢記

“三查”：血液有效期、血液顏色是否正常、血袋有無破損滲漏“八對”：姓名、床號、住院號、血袋號、血型、交叉配血結(jié)果、血液種類、血量。“三查”“八對”要牢記

《臨床輸血管理細則》要點第二十九條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第三十條血液發(fā)出后一律不得退回。

如非特殊情況，每個病人每次取血紅細胞只取一袋、還需輸血的待前一袋血快輸完時再取?！杜R床輸血管理細則》要點《臨床輸血管理細則》要點第三十二條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

輸血器插進血袋時要平行插入，避免將血袋扎破?！杜R床輸血管理細則》要點第三十二條輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶規(guī)范輸血流程《臨床輸血管理細則》要點第三十三條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。《臨床輸血管理細則》要點第三十三條取回的血應(yīng)盡快輸用，不得

輸血時間的限制：1.紅細胞：血液出庫后半小時內(nèi)必須開始輸注，每袋血4小時內(nèi)必須輸注完畢（室內(nèi)溫度過高要適當縮短時間）。2.血小板：血液出庫后必須馬上輸注，以病人能夠承受的最快速度輸注。3.新鮮冰凍血漿：血漿融化后必須馬上輸注，每袋血漿一般在30分鐘內(nèi)輸注完畢。4.冷沉淀：融化后必須馬上輸注，以病人能夠承受的最快速度輸注。

輸血時間的限制：1.紅細胞：血液出庫后半小時內(nèi)必須開始輸注輸血速度輸血速度應(yīng)先慢后快，剛開始輸血的10－15分鐘，一般不超過2ml/min,再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。一般情況下成人輸血速度為5－10ml/min,年老或心臟病病人1－2ml/min,嬰幼兒及有肺功能障礙者輸血速度宜慢0.5-1ml/min,記性大出血失血性休克時需快速輸血，可達50-100ml/min。輸血速度輸血速度應(yīng)先慢后快，剛開始輸血的10－15分注意事項1.病房取血前必須先測量病人體溫，38℃以上應(yīng)暫緩輸血。2.若取血后由于突發(fā)情況病人暫時不能輸血，應(yīng)在第一時間通知輸血科值班老師，并在半小時內(nèi)送回輸血科保存，待情況穩(wěn)定后再重新取血。3.輸血前在床旁由兩名護士共同查對病例、血袋及輸血記錄單各項信息后在輸血記錄單上雙簽名并記錄時間。注意事項1.病房取血前必須先測量病人體溫，38℃以上應(yīng)暫緩輸

《臨床輸血管理細則》要點第三十四條輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注

連續(xù)輸注時，應(yīng)至少每12小時更換一次輸血器。第三十五條輸血過程中應(yīng)先慢（約2ml/min）后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：1.減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；2.立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

《臨床輸血管理細則》要點第三十四條輸血前后用靜脈注射生

《臨床輸血管理細則》要點第三十六條疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，再積極治療搶救同時，做以下核對檢查：1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血實驗記錄；2.核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血實驗（包括鹽水相和非鹽水相實驗）3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；4.立即抽取受學(xué)者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白實驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；5，如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗；6,盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿紅蛋白；7.必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

《臨床輸血管理細則》要點第三十六條疑為溶血性或細菌污染性《臨床輸血管理細則》要點第三十七條輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的逐項填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報單》，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)部。

電腦網(wǎng)上回報后要在24小時內(nèi)打印紙質(zhì)回報單送交輸血科。《臨床輸血管理細則》要點規(guī)范輸血流程規(guī)范輸血流程《臨床輸血管理細則》要點第三十八條輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單貼在病例中，并將血袋置于用血科室保存24小時后銷毀。第三十九條輸血治療在病歷中要有完整的輸血病志和護理記錄，對于輸血前指征、輸血過程中和輸血后療效形成一個全面的評估體系?！杜R床輸血管理細則》要點第三十八條輸血完畢后，醫(yī)護人員將

輸血病程記錄模板輸血記錄（輸血前評估&輸血中觀察）_年_月_日_時_分患者今日實驗室檢查：RBC：______×10^12/L；HB:____g/L；PLT:____×10^9/L；APTT____s；PT_____s；患者出現(xiàn)_________癥狀，符合_____(血液成分名稱)輸注指征，于_日_時_分至_日_時_分輸注_型Rh____性（血液成分）___(血量)，輸注過程順利/不順利（具體描述_______），患者無/有輸血不良反應(yīng)（處理________）.明日復(fù)查血常規(guī)后評價此次輸血療效。醫(yī)師簽名:輸血療效評價_年_月_日_時_分患者今日復(fù)查血常規(guī)：RBC：___×10^12/L；HB:____g/L；PLT:____×10^9/L；APTT_____s；PT____s；患者_______(臨床癥狀)。認為本次輸血有效/無效（無效原因分析________________）醫(yī)師簽名:

輸血病程記錄模板輸血記錄（輸血前評估&輸血中觀察）1.根據(jù)各種血液成分的輸注指南，紅細胞和血小板輸注需檢測血常規(guī)，血漿和冷沉淀輸注一般用于補充凝血因子，需檢測凝血功能，每次輸血可根據(jù)輸注的血液成分填寫相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果。2.輸血記錄和輸血療效評價一般應(yīng)在輸血后24小時內(nèi)完成，如果患者有不良反應(yīng)則需立即記錄。3.輸血療效評價書寫在次日的病程記錄中，實驗室指標或臨床癥狀是否改善均可用于療效評價。4.輸血時間應(yīng)與護理記錄單保持一致。5.手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護理記錄、術(shù)后記錄的出血量、輸血量要一致，輸血量與發(fā)血量要一致。6.一次輸同種血液成分多袋（如冷沉淀等）累計記錄輸注總量即可；一次輸注不同種類血液成分的依次記錄各種血液成分和總量。規(guī)范輸血流程臨床輸血醫(yī)療糾紛案例

李×，1995年3月21日因“停經(jīng)9＋月”入住被告醫(yī)院。1995年3月25日下午在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，考慮為“羊水栓塞”，血壓曾一度下降至70/30mmHg，經(jīng)對癥處理病情好轉(zhuǎn)，術(shù)后輸血400mL。1995年4月2日痊愈出院。2003年，發(fā)現(xiàn)肝功能異常，2005年8月22日因體檢發(fā)現(xiàn)“抗HCV陽性1年”住太原市傳染病院，化驗檢查：肝功能異常，HCVRNA3.7×106cp/ml,診斷為“病毒性肝炎（丙型）慢性（輕度）”。臨床輸血醫(yī)療糾紛案例

原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，故訴至本院，要求被告醫(yī)院賠償其損失63870元。被告醫(yī)院認為其在為原告輸血過程中不存在過錯，故申請對其醫(yī)療行為是否存在過錯進行司法鑒定。原告認為其感染丙肝系被告醫(yī)院輸血所致，故訴至本院，要求

鑒定意見

參閱委托方提供的鑒定材料，詢問被鑒定人相關(guān)情況，經(jīng)認真討論，分析如下：

1.據(jù)被告醫(yī)院住院病例記載：產(chǎn)婦李×，38歲，第一胎足月，為高齡產(chǎn)婦，術(shù)前血色素91g/L，剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)中胎兒娩出后，產(chǎn)婦自覺胸悶、呼吸困難、口唇發(fā)紺，血壓70/35mmHg,診斷：羊水栓塞，急配血400ml，此時有輸血特征，但被鑒定人輸血時為血壓恢復(fù)正常3小時30分鐘后，即被鑒定人返回病房輸血時，當時產(chǎn)婦病情平穩(wěn)，血壓在正常范圍，且術(shù)中、術(shù)后病程描述出血為350ml，輸血特征不明顯，此次輸血欠妥。

2.被鑒定人輸入的血源來自太原市紅十字血液中心，血液來源合法，輸血操作無差錯。

鑒定意見

參閱委托方提供的鑒定材料，詢問被鑒定人相關(guān)情況，此案例給我們的反思由于病毒感染至血液中可檢測到相應(yīng)抗原/抗體這一“窗口期”的存在，已經(jīng)造成多例輸血感染丙肝、艾滋病的發(fā)生。窗口期也就成為導(dǎo)致檢測漏檢并威脅血液安全的主要原因。這是目前醫(yī)療檢測手段無法克服的障礙。由我過采供血機構(gòu)對獻血者統(tǒng)計的數(shù)據(jù)：截止2009年，已有1407人感染艾滋病，其中83人已發(fā)?。辉?103萬獻血者當中，已有19179人感染丙肝，3233人成為丙肝病人。所以我們看到的血液傳播性疾病，可能只是冰山的一角。此案例給我們的反思經(jīng)輸血傳播傳染，引起的醫(yī)療糾紛，怎么去劃分責(zé)任，血站還是醫(yī)院？可以這么說，血站給我們的血時相對“安全的血”。因為血站有完整的質(zhì)量管理體系，他們工作的很大一部分就是質(zhì)量管理和控制，使他們在遇到因輸血傳播傳染病的糾紛中，就抗原很好的保護他們。而我們醫(yī)院做到了嗎?我們自己書寫的病例，能保護我們嗎？規(guī)范輸血流程臨床輸血風(fēng)險我們怎么去防范和規(guī)避？目前如此多的醫(yī)療糾紛中，我們醫(yī)生行動起來了嗎？我們學(xué)會保護自己嗎？在這個案例中很明確的告訴我們，做好病例書寫和嚴把輸血指征的重要性。臨床輸血風(fēng)險我們怎么去防范和規(guī)避？目前如此多的醫(yī)療糾規(guī)范輸血流程手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。1、血紅蛋白>100g/L，可以不輸。2、血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3、血紅蛋白在70~100g/L之間，根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南紅細胞用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1、血小板計數(shù)>100x109/