《新型冠狀病毒肺炎流行期間心肺復(fù)蘇專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

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2020年世界衛(wèi)生組織宣布新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）全球大流行。該疾病是由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起的，具有高度傳染性，人群普遍易感。心肺復(fù)蘇是COVID-19患者可能需要的最緊急的治療程序，這種情況下需特別注意，尤其是在進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，有極大的被感染的風(fēng)險(xiǎn)。越來越多的數(shù)據(jù)表明，心臟驟停的發(fā)生率及其預(yù)后在COVID-19大流行期間受到不利影響。1

COVID-19患者心肺復(fù)蘇的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)1.1

SARS-CoV-2的傳播途徑經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸是主要的傳播途徑。接觸病毒污染的物品也可造成感染。在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對(duì)環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。1.2

個(gè)人防護(hù)裝備（PPE）最低限度的防飛沫PPE包括：

（1）手套；（2）短袖圍裙；（3）防液體外科口罩；（4）眼部和面部防護(hù)，如護(hù)目鏡或防護(hù)面屏。最低限度的防空氣傳播PPE包括：（1）手套；（2）長(zhǎng)袖長(zhǎng)袍；（3）FFP3或N99口罩/呼吸器，如果沒有FFP3或N99則使用FFP2或N95；（4）眼睛和面部防護(hù)，如護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，帶頭罩的電動(dòng)空氣凈化呼吸器也可選擇。一些醫(yī)療系統(tǒng)正面臨著人員和設(shè)備的短缺，包括重癥監(jiān)護(hù)病床、呼吸機(jī)、藥物、檢測(cè)試劑和PPE。各醫(yī)療系統(tǒng)必需根據(jù)自身資源、價(jià)值和傾向來合理分配資源，以提供心肺復(fù)蘇和其他緊急治療。損害醫(yī)務(wù)人員安全是不被接受的。需要強(qiáng)調(diào)的是，標(biāo)準(zhǔn)的復(fù)蘇干預(yù)措施仍然適用，但是需要由穿戴適當(dāng)PPE的人員來執(zhí)行。1.3

復(fù)蘇的最佳環(huán)境心臟驟停并不總是發(fā)生在方便的地方。在醫(yī)院內(nèi)，倒下可能發(fā)生在候診室、浴室、走廊或病室。傳統(tǒng)上，復(fù)蘇一般在一個(gè)大的、開放的急診復(fù)蘇室進(jìn)行，治療空間的隔離等級(jí)由低到高依次為等候室或簾子間，無門但拉簾的單間，關(guān)門的單間，負(fù)壓?jiǎn)伍g。負(fù)壓?jiǎn)伍g是進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作最合適的環(huán)境，但是如果沒有單間可以立即使用，也不應(yīng)該拒絕復(fù)蘇。在任何新的醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)或接收患者之前，將其COVID-19狀態(tài)清楚地傳達(dá)給他們。2

國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（ILCOR）的建議ILCOR的建議是：

（1）胸部按壓和心肺復(fù)蘇有可能產(chǎn)生氣溶膠；（2）在當(dāng)前COVID-19大流行時(shí)期，非專業(yè)施救者考慮單純胸外按壓心肺復(fù)蘇和公共除顫；（3）在當(dāng)前COVID-19大流行時(shí)期，接受過培訓(xùn)有意愿且有能力這樣做的非專業(yè)施救者，除胸部按壓外，可為兒童提供呼吸支持；（4）在當(dāng)前COVID-19大流行時(shí)期，醫(yī)務(wù)人員在復(fù)蘇過程中應(yīng)使用PPE進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作；（5）醫(yī)務(wù)人員在評(píng)估益處可能超過風(fēng)險(xiǎn)的情況下，在穿戴防空氣傳播PPE之前考慮除顫可能是合理的。3

基礎(chǔ)生命支持當(dāng)疑似或確診的COVID-19患者出現(xiàn)心臟驟停時(shí)，有必要對(duì)現(xiàn)有的基礎(chǔ)生命支持流程進(jìn)行適當(dāng)修改。3.1

旁觀者旁觀者的施救對(duì)于患者的生還具有重要意義。如果一個(gè)人無反應(yīng)，呼吸不正常，可診斷為心臟驟停?？梢酝ㄟ^搖晃和呼喊患者來評(píng)估有無反應(yīng)。為了將感染的風(fēng)險(xiǎn)降到最低，評(píng)估呼吸時(shí)不建議開放氣道，也不要把臉貼近患者的口鼻旁邊。對(duì)于成人可以考慮將手放在患者胸前評(píng)估呼吸，評(píng)估兒童呼吸時(shí)可考慮將手放置在兒童腹部。如果此人無反應(yīng)且呼吸不正常，請(qǐng)立即撥打醫(yī)療急救服務(wù)電話。在進(jìn)行單人急救時(shí)，請(qǐng)使用電話的免提功能與醫(yī)療急救部門進(jìn)行通話，并遵循其指示。除顫不是產(chǎn)生氣溶膠的操作，在能夠獲取的前提下，旁觀者應(yīng)使用自動(dòng)體外除顫儀來評(píng)估和治療患者。對(duì)于出現(xiàn)心臟驟停的成年人，有意愿且有能力的情況下，旁觀者至少應(yīng)進(jìn)行胸外按壓。兒童和新生兒的呼吸驟停發(fā)生率較高，有意愿且有能力的情況下，旁觀者應(yīng)該進(jìn)行胸外按壓并考慮人工呼吸，尤其當(dāng)旁觀者是已經(jīng)暴露于患者的家庭成員時(shí)。實(shí)施成人心肺復(fù)蘇前，將一塊布或毛巾蓋在患者口鼻上，可以進(jìn)一步減少感染風(fēng)險(xiǎn)，但當(dāng)患者為兒童時(shí)建議更換為外科口罩，因?yàn)椴蓟蛎碛捎趬毫τ袧撛诘臍獾雷枞蜌饬魇茏璧娘L(fēng)險(xiǎn)。旁觀者在上前提供急救時(shí)應(yīng)至少佩戴口罩，有條件時(shí)可參考前文PPE部分來完善個(gè)人防護(hù)。旁觀者提供心肺復(fù)蘇后應(yīng)按照醫(yī)療急救中心的建議進(jìn)行清洗消毒，例如盡快用肥皂和水徹底洗手，或用含酒精的消毒凝膠消毒雙手，并聯(lián)系當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門查詢被救者COVID-19篩查情況。3.2

緊急醫(yī)療派遣與服務(wù)人員在疑似或確診的COVID-19患者的復(fù)蘇過程中應(yīng)保護(hù)好醫(yī)療急救人員，并為患者提供最佳的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)醫(yī)療急救人員或受過培訓(xùn)的救援人員應(yīng)提供PPE及相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)療急救中心應(yīng)盡早評(píng)估COVID-19的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，具體篩查內(nèi)容可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r而定。如果存在感染的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)立即提醒急救人員，使他們能夠采取預(yù)防措施，例如穿上防空氣傳播PPE。對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的救援人員，可僅提供胸外按壓和除顫指令，但對(duì)于兒童和嬰兒在有意愿且有能力的情況下，建議給予人工通氣。應(yīng)限制急救現(xiàn)場(chǎng)的人員數(shù)量，只限于急救所必需的人員。為減少感染風(fēng)險(xiǎn)，并減少急救所需人員，有條件的情況下建議早期使用機(jī)械胸外按壓裝置。疑似或確診的COVID-19患者的家庭成員不應(yīng)隨救護(hù)車前往醫(yī)院，也不建議使用公共交通工具。對(duì)于正在轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，要確保及早將相關(guān)情況通知醫(yī)院，以保證有充足的時(shí)間做好準(zhǔn)備。醫(yī)療急救人員在急救完成后應(yīng)按照醫(yī)療急救中心的規(guī)定做好消毒防護(hù)程序。3.3

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)疑似或確診的COVID-19患者的心臟驟停（包括醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院外）時(shí)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)能夠獲取防空氣傳播PPE并接受相關(guān)培訓(xùn)。在復(fù)蘇過程中，醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作（胸外按壓、氣道和通氣干預(yù)）時(shí)應(yīng)始終使用防空氣傳播PPE。第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)務(wù)人員可能未穿著防空氣傳播PPE，因此在評(píng)估益處可能超過風(fēng)險(xiǎn)的情況下，在穿戴好PPE之前考慮除顫可能是合理的。除顫不是產(chǎn)生氣溶膠的操作，可由穿著防飛沫PPE的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。4

高級(jí)生命支持4.1

醫(yī)院內(nèi)心臟驟停早期評(píng)估患者，盡早識(shí)別任何有可能出現(xiàn)急性惡化或心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)的COVID-19等疾病患者。采取適當(dāng)措施預(yù)防心臟驟停，避免無防護(hù)時(shí)采取心肺復(fù)蘇術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，使用生理監(jiān)測(cè)觸發(fā)系統(tǒng)可以及早發(fā)現(xiàn)急重癥患者。在搶救過程中，醫(yī)務(wù)人員必須配備PPE，雖然這可能會(huì)短暫延遲開始胸外按壓，但醫(yī)務(wù)人員的安全是最重要的。建議使用自動(dòng)體外除顫儀/除顫器進(jìn)行電擊時(shí)可由醫(yī)務(wù)人員穿戴防飛沫PPE進(jìn)行操作；在開始胸外按壓和（或）氣道干預(yù)之前，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防空氣傳播PPE。確保自充氣球囊與氣道（面罩、聲門上氣道、氣管導(dǎo)管）之間有病毒過濾器[帶病毒過濾功能的熱濕交換（HME）過濾器或高效微?？諝猓℉EPA）過濾器]過濾呼出的氣體。對(duì)于病情惡化且確診或疑似COVID-19的患者，在可能的情況下，關(guān)上門，防止氣溶膠污染附近室內(nèi)空間，如果有條件的話，應(yīng)優(yōu)先轉(zhuǎn)移到負(fù)壓病房，以最大程度降低心肺復(fù)蘇期間接觸醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)。4.1.1

醫(yī)院內(nèi)心臟驟停的行動(dòng)順序（1）識(shí)別：如果患者無反應(yīng)，呼吸不正常，呼叫搶救/拉急救鈴。（2）檢查：檢查生命體征/脈搏。利用視覺判斷呼吸，不要打開患者氣道或靠近患者的口鼻。可以將一只手放在患者的胸部，以感覺胸廓起伏。檢查兒童呼吸時(shí)可考慮將手放在腹部。（3）呼叫COVID-19心臟驟停小組，取除顫器。（4）除顫：醫(yī)務(wù)人員至少穿戴防飛沫PPE，如果可以立即獲得除顫器，打開并連接除顫電極片，如果顯示心律是心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速，進(jìn)行除顫。如果除顫后患者仍處于心室顫動(dòng)/無脈性室性心動(dòng)過速，并且醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)穿戴了防空氣傳播PPE，則開始胸外按壓。如果沒有，在其他醫(yī)務(wù)人員穿防空氣傳播PPE時(shí)，可以再進(jìn)行最多兩次電擊。

（5）穿上防空氣傳播PPE（若尚未穿上）。（6）分配一個(gè)看門人限制醫(yī)務(wù)人員在房間或床邊的人數(shù)，所有非必需的人員應(yīng)與患者保持距離，并持續(xù)防護(hù)。確保所有參與復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員安全的使用PPE。應(yīng)注意穿戴防空氣傳播PPE人員的口罩是否合適，并監(jiān)督穿脫過程。（7）胸外按壓：如果確認(rèn)心臟驟停，開始進(jìn)行高質(zhì)量胸外按壓，持續(xù)按壓直到球囊面罩裝置到達(dá)。理想的情況下，所有的復(fù)蘇都應(yīng)由合適穿戴防空氣傳播PPE的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。然而，這對(duì)第一響應(yīng)者來說基本是不可能的。單純胸外按壓心肺復(fù)蘇（覆蓋患者口鼻）應(yīng)由第一個(gè)至少穿戴防飛沫PPE的醫(yī)務(wù)人員迅速實(shí)施，在室外和轉(zhuǎn)運(yùn)的過程中，只施行單純胸外按壓心肺復(fù)蘇是合理的。應(yīng)在適當(dāng)?shù)目臻g由穿戴防空氣傳播PPE的人員盡快接管進(jìn)一步的復(fù)蘇（持續(xù)的胸外按壓、輔助通氣和高級(jí)氣道操作）。未穿戴防空氣傳播PPE人員離開該區(qū)域，脫下PPE，并認(rèn)真做好手部衛(wèi)生處理。（8）給患者戴氧氣面罩：如果患者還沒有戴上氧氣面罩，就給患者戴上氧氣面罩，通過傾斜頭部/提下巴打開他們的氣道。不要試圖用任何其它方法清理氣道。以10L/min的流量給氧，在患者到達(dá)合適地點(diǎn)和醫(yī)務(wù)人員穿戴防空氣傳播PPE之前，不要提供正壓通氣。正壓氧氣輸送裝置上在盡可能靠近患者端連接一個(gè)病毒過濾器。注意確保所有連接都是安全的。直到球囊面罩裝置到達(dá)前不要取下氧氣面罩。同時(shí)建議使用額外的保護(hù)措施防飛沫或氣溶膠，可以用外科口罩、毛巾、布或透明塑料片覆蓋氧氣面罩。如果口鼻視野被遮擋，應(yīng)在穿好防空氣傳播PPE后定期檢查患者氣道內(nèi)是否有嘔吐物或分泌物。在患者處于適當(dāng)位置，并有醫(yī)務(wù)人員使用防空氣傳播PPE之前，不應(yīng)通過開放式吸引設(shè)備進(jìn)行口咽部吸引。（9）人工通氣：一旦球囊面罩裝置到達(dá)，繼續(xù)以按壓/通氣為30∶2進(jìn)行復(fù)蘇（兒童使用15∶2的按壓/通氣比）。建議使用無重復(fù)呼吸面罩。確保自充氣球囊與氣道（面罩、聲門上氣道、氣管導(dǎo)管）之間有病毒過濾器來過濾呼出的氣體。僅由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員使用雙人技術(shù)進(jìn)行球囊面罩人工通氣，一人雙手密閉控制面罩，并由另一行胸外按壓的人暫停按壓去擠壓球囊。胸外按壓時(shí)應(yīng)暫停通氣。由于面罩不合適或密封不良會(huì)產(chǎn)生氣溶膠，應(yīng)盡量減少使用球囊面罩而應(yīng)用高級(jí)氣道進(jìn)行人工通氣。（10）聲門上氣道或氣管插管：①有氣道管理經(jīng)驗(yàn)人員應(yīng)盡早插入聲門上氣道或氣管導(dǎo)管。考慮由熟悉視頻喉鏡操作方法的醫(yī)生使用其進(jìn)行氣管插管，這樣可以遠(yuǎn)離患者的口腔。當(dāng)不止一個(gè)聲門上氣道裝置可用時(shí)，應(yīng)盡可能優(yōu)先考慮提供最佳的氣道密封和通過裝置內(nèi)腔順序放置氣管導(dǎo)管的可能性（FastrachTM喉罩或其它插管型喉罩）。②如果插入了聲門上氣道，使用30∶2的按壓/通氣比，通氣時(shí)暫停胸外按壓，最大限度地降低因聲門上氣道和喉部之間的密封處漏氣而產(chǎn)生氣溶膠的風(fēng)險(xiǎn)，即使患者已經(jīng)插管或插入了聲門上氣道，口腔的阻塞和密封對(duì)于減少霧化仍然很重要，可以通過使用毛巾、紗布或標(biāo)準(zhǔn)外科口罩來實(shí)現(xiàn)。③在插入氣管導(dǎo)管之前，應(yīng)夾緊氣管導(dǎo)管，以盡量減少氣溶膠從肺部逸出，可能的話，只有在插入氣管導(dǎo)管、套囊充氣、連接病毒過濾器并確認(rèn)位置正確后才進(jìn)行正壓通氣。閉合回路后，盡量減少斷開連接，當(dāng)需要切換呼吸機(jī)回路（例如由球囊面罩切換到機(jī)械呼吸機(jī)回路）時(shí)，應(yīng)用止血鉗夾住導(dǎo)管。④侵入性氣道建立后，按壓應(yīng)該轉(zhuǎn)換為持續(xù)按壓，每6秒通氣一次。⑤如果插管延遲，使用帶有病毒過濾器的聲門上氣道裝置或面罩進(jìn)行人工通氣。⑥應(yīng)在可獲得的最高隔離級(jí)別下通過氣管插管進(jìn)行吸痰，并由穿戴防空氣傳播PPE的人員通過密閉式吸痰管道進(jìn)行。⑦插管前恢復(fù)自主循環(huán)，需要重新評(píng)估插管的必要性。（11）如果可以治療的可逆性心臟驟停原因已經(jīng)得到解決，可以考慮盡早停止心肺復(fù)蘇。使用二氧化碳波形圖。超聲心動(dòng)圖可能有助于指導(dǎo)復(fù)蘇。（12）如果需要長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇，可以考慮在熟悉的情況下使用機(jī)械胸外按壓裝置繼續(xù)進(jìn)行按壓，并充分對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行使用的培訓(xùn)。這些設(shè)備可能有助于減少急救過程中醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量。（13）高級(jí)復(fù)蘇技術(shù)：無足夠證據(jù)支持COVID-19患者體外心肺復(fù)蘇。需要謹(jǐn)慎考慮體外循環(huán)技術(shù)，目前僅在特殊的情況下使用，例如大面積肺栓塞，特定中毒的急救。如果在急診科出現(xiàn)疑似COVID-19患者的心臟驟停，目前不建議升級(jí)到體外生命支持，因?yàn)檫@種支持很可能無效。然而隨著證據(jù)的增多，這些建議可能改變。（14）復(fù)蘇后處理：如果患者還沒有進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，在恢復(fù)自主循環(huán)之前，就應(yīng)該要求重癥監(jiān)護(hù)病房準(zhǔn)備隔離病房（例如負(fù)壓層流病房）。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行心肺復(fù)蘇操作后，每個(gè)人都應(yīng)小心地脫下PPE并進(jìn)行手部衛(wèi)生處理。建議在脫下PPE時(shí)相互觀察，以監(jiān)測(cè)可能違反感染控制程序的情況。使用過的設(shè)備如喉鏡、口罩等應(yīng)放置在托盤，而不是床單，以減少表面污染。工作臺(tái)面和可重復(fù)使用的氣道管理設(shè)備等應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行清潔、消毒或處置。復(fù)蘇后的匯報(bào)應(yīng)涉及臨床治療和決策、溝通、PPE和COVID-19傳播的預(yù)防。任何違反PPE的情況應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匾?guī)章進(jìn)行記錄、報(bào)告和跟進(jìn)。記錄參與復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員，以便在需要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)母腥究刂齐S訪，保存參加搶救人員的日志。4.1.2

插管患者心臟驟停時(shí)的復(fù)蘇（1）救援人員應(yīng)穿戴防空氣傳播PPE。（2）為避免產(chǎn)生氣溶膠，一般情況下，在開始心肺復(fù)蘇時(shí)不要斷開呼吸機(jī)回路，以保持回路閉合，減少氣溶膠產(chǎn)生。建議連接帶有病毒過濾器的機(jī)械通氣設(shè)備。（3）迅速檢查呼吸機(jī)和回路，以確保它們不是心臟驟停的原因，例如過濾器堵塞、呼吸疊加伴有高的內(nèi)源性呼吸末正壓或機(jī)械故障。檢查時(shí)按照當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)斷開呼吸機(jī)的指導(dǎo)，盡量減少氣溶膠產(chǎn)生，例如在斷開呼吸機(jī)前夾緊導(dǎo)管、使用病毒過濾器等。（4）調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置，允許進(jìn)行非同步通氣。①吸入氧濃度增大到100%；②將模式改為壓力控制通氣（輔助控制），并根據(jù)需要限制壓力以產(chǎn)生足夠的胸廓起伏（通常以理想體重6ml/kg為目標(biāo)，新生兒為4～6ml/kg）；③將觸發(fā)器調(diào)整為關(guān)，以防止呼吸機(jī)在胸外按壓時(shí)自動(dòng)觸發(fā)，并可能防止過度通氣和空氣潴留；④呼吸頻率設(shè)置，成人為10次/min，兒童為20～30次/min，新生兒為30次/min；⑤評(píng)估是否需要調(diào)整呼氣末正壓水平以平衡肺容量和靜脈回流；⑥調(diào)整警報(bào)，防止報(bào)警疲勞；⑦確保氣管內(nèi)插管/氣管切開和呼吸回路安全，以防止意外拔管；⑧如果恢復(fù)了自主循環(huán)，根據(jù)患者的臨床情況設(shè)置呼吸機(jī)。（5）除顫首選自粘式除顫墊；如需手動(dòng)除顫板除顫，應(yīng)將呼吸機(jī)置于待機(jī)狀態(tài)，斷開氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)的連接，保持病毒過濾器連接在氣管導(dǎo)管上。4.1.3

俯臥位患者的復(fù)蘇COVID-19患者通常采用俯臥位，因?yàn)檫@可以改善氧合。這些患者大多數(shù)為插管患者，也存在少數(shù)未插管清醒的COVID-1