《丙型肝炎防治指南（2019年版）》要點(diǎn)匯總

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慢性HCV感染者的抗病毒治療已經(jīng)進(jìn)入直接抗病毒藥物（DAA）的泛基因型時(shí)代。優(yōu)先推薦無干擾素的泛基因型方案，其在已知主要基因型和主要基因亞型HCV感染者中都能達(dá)到90％以上的持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR），并且在多個(gè)不同臨床特點(diǎn)的人群中方案統(tǒng)一，藥物相互作用較少，除了失代償期肝硬化、DAAs治療失敗等少數(shù)特殊人群以外，也不需要聯(lián)合利巴韋林（RBV）治療，因此，泛基因型方案的應(yīng)用可以減少治療前的檢測(cè)和治療中的監(jiān)測(cè)，也更加適合于在基層對(duì)慢性HCV感染者實(shí)施治療和管理。但是，泛基因型方案不是全基因型方案，對(duì)于少數(shù)未經(jīng)過DDAs臨床試驗(yàn)，或者已有的臨床試驗(yàn)未獲得90％以上SVR的基因亞型和耐藥相關(guān)替代突變（RAS）的感染者中，還需要規(guī)范的臨床試驗(yàn)來確定合適的治療方案。

在今后一段時(shí)間內(nèi)，基因型特異性方案仍然推薦用于臨床，主要考慮其在中國(guó)的可負(fù)擔(dān)性優(yōu)于泛基因型方案，以及一些特殊人群（如失代償期肝硬化、兒童/青少年和腎損傷等的患者）。泛基因型

DAAs方案的應(yīng)用是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的主要推薦方案。1

術(shù)語

本指南用到的術(shù)語及其定義見表２。2

流行病學(xué)和預(yù)防2.1

流行病學(xué)丙型肝炎呈全球性流行，不同性別、年齡、種族人群均對(duì)HCV易感。我國(guó)一般人群HCV感染者560萬，如加上高危人群和高發(fā)地區(qū)的HCV感染者，共計(jì)約1000萬例。HCV主要經(jīng)血液傳播，

途徑包括：

（1）經(jīng)輸血和血制品、單采血漿回輸血細(xì)胞傳播。（2）經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。（3）經(jīng)性接觸傳播。2.2

預(yù)防目前，尚無有效的預(yù)防性丙型肝炎疫苗可供使用。丙型肝炎的預(yù)防主要采取以下措施：2.2.1

篩查及管理2.2.2

嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血2.2.3

預(yù)防醫(yī)源性及破損皮膚黏膜傳播2.2.4

預(yù)防性接觸傳播2.2.5

預(yù)防母嬰傳播2.2.6

積極治療和管理感染者【推薦意見１】：

HCV感染篩查方案應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)豀CV感染的流行病學(xué)情況制訂，最好納入國(guó)家防控計(jì)劃中?？梢愿鶕?jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《丙型肝炎篩查及管理》對(duì)丙型肝炎高危人群進(jìn)行篩查及管理（B１）。3

病原HCV屬于黃病毒科肝炎病毒屬，其基因組為單股正鏈RNA，由約9.6×103個(gè)核苷酸組成。4

自然史暴露于HCV后1～3周，在外周血可檢測(cè)到HCVRNA。急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅50％～70％抗-HCV陽性，３個(gè)月后約90％患者抗-HCV陽轉(zhuǎn)。大約最高45％的急性HCV感染者可自發(fā)清除病毒，多數(shù)發(fā)生于出現(xiàn)癥狀后的12周內(nèi)。病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除者為慢性HCV感染，急性丙型肝炎慢性化率為55％～85％（圖１）。病毒清除后，抗-HCV仍可陽性。HCV感染進(jìn)展多緩慢。感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性、合并糖尿病、嗜酒（50g/d乙醇以上）、合并感染乙型肝炎病毒（HBV）、合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可加速疾病進(jìn)展。肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因。5

實(shí)驗(yàn)室檢查5.1

HCV血清學(xué)檢測(cè)

抗-HCV檢測(cè)（化學(xué)發(fā)光免疫分析法或者酶聯(lián)免疫吸附法）可用于HCV感染者的篩查。5.2

HCVRNA、基因型和變異檢測(cè)6

肝纖維化的無創(chuàng)診斷【推薦意見2】：

如果抗-HCV陽性，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)血清或血漿HCVRNA或HCV核心抗原（HCVRNA檢測(cè)不可進(jìn)行時(shí)），以明確是否為現(xiàn)癥感染。懷疑HCV急性感染時(shí)，即使抗-HCV陰性，也需要檢測(cè)HCVRNA（A１）?！就扑]意見3】：

可以采用APRI評(píng)分或FIB-4指數(shù)等血清學(xué)和（或）TE等無創(chuàng)診斷方法幫助判斷是否存在肝硬化或纖維化。目前的無創(chuàng)方法對(duì)于肝硬化的診斷效能優(yōu)于肝纖維化。這些無創(chuàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用，可以提高肝纖維化的診斷準(zhǔn)確率。當(dāng)兩者結(jié)果不一致時(shí)，建議進(jìn)行肝組織學(xué)檢查明確診斷（A１）。7

影像學(xué)診斷

目前，常用的影像學(xué)診斷方法包括腹部超聲（US）檢查、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像（CT）和磁共振成像（MRI）等，主要目的是監(jiān)測(cè)慢性HCV感染肝硬化疾病進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)占位性病變和鑒別其性質(zhì)，尤其是監(jiān)測(cè)和診斷HCC。8

病理學(xué)診斷9

臨床診斷9.1

急性丙型肝炎的診斷（1）流行病學(xué)史：

有明確的就診前6個(gè)月以內(nèi)的流行病學(xué)史，如輸血史、應(yīng)用血液制品史、不安全注射、文身等其他明確的血液暴露史。（2）臨床表現(xiàn)：

可有全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸。多數(shù)患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

ALT可呈輕度和中度升高，也可在正常范圍之內(nèi)，有明確的６個(gè)月以內(nèi)抗-HCV和（或）HCVRNA檢測(cè)陽性的結(jié)果。部分患者HCVRNA可在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCVRNA持續(xù)陽性者。有上述（1）＋（2）＋（3）或（2）＋（3）者可診斷。9.2

慢性丙型肝炎的診斷（1）診斷依據(jù)：

HCV感染超過6個(gè)月，或有６個(gè)月以前的流行病學(xué)史，或感染日期不明?？?HCV及HCVRNA陽性，肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎?；蚋鶕?jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。（2）病變程度判定：（3）慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：10

治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)抗病毒治療的目標(biāo)是清除HCV，獲得治愈，清除或減輕HCV相關(guān)肝損害和肝外表現(xiàn)，逆轉(zhuǎn)肝纖維化，阻止進(jìn)展為肝硬化、失代償期肝硬化、肝衰竭或HCC，提高患者的長(zhǎng)期生存率，改善患者的生活質(zhì)量，預(yù)防HCV傳播。治療終點(diǎn)定義為抗病毒治療結(jié)束后12或24周，采用敏感檢測(cè)方法（檢測(cè)下限≤15IU/ml）檢測(cè)血清或血漿HCVRNA檢測(cè)不到（SVR12或24）。11

抗病毒治療的適應(yīng)證【推薦意見4】：

所有HCVRNA陽性的患者，均應(yīng)接受抗病毒治療?？共《局委熃K點(diǎn)為治療結(jié)束后12或24周，采用敏感檢測(cè)方法（檢測(cè)下限≤15IU/ml）檢測(cè)血清或血漿HCVRNA檢測(cè)不到（SVR12或24）（A１）?！就扑]意見5】：

育齡期女性在DAAs治療前先篩查是否已經(jīng)妊娠，已經(jīng)妊娠者，可在分娩哺乳期結(jié)束后給予抗病毒治療。如果妊娠試驗(yàn)排除妊娠，則應(yīng)告知，避免在服用DAAs期妊娠（B１）。12

治療前的評(píng)估【推薦意見6】：

丙型肝炎患者進(jìn)行抗病毒治療前，需評(píng)估肝臟疾病的嚴(yán)重程度、腎臟功能、HCVRNA水平、HCV基因型、HBsAg、合并疾病以及合并用藥情況（B１）。13

DAAｓ藥物表３匯總了DAAs的情況。14

泛基因型方案14.1

索磷布韋/維帕他韋14.2

格卡瑞韋/哌侖他韋14.3

索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋14.4

索磷布韋/維帕他韋/伏西瑞韋15

基因型特異性方案15.1

基因１型15.1.1

達(dá)拉他韋聯(lián)合阿舒瑞韋15.1.2

奧比帕利＋達(dá)塞布韋±RBV方案15.1.3

艾爾巴韋/格拉瑞韋

15.1.4

來迪派韋/索磷布韋

15.2

基因２型15.3

基因３型15.4

基因４型15.4.1

艾爾巴韋/格拉瑞韋15.4.2

來迪派韋/索磷布韋15.4.3

奧比帕利聯(lián)合RBV方案15.5

基因５/６型16

含聚乙二醇干擾素α的方案16.1

達(dá)諾瑞韋聯(lián)合利托那韋及PR16.2

索磷布韋聯(lián)合PR【推薦意見7】：

泛基因型藥物索磷布韋/維帕他韋，400mg/100mg，１次/d，治療基因１～６型初治或者PRS經(jīng)治患者，無肝硬化或代償期肝硬化療程12周，針對(duì)基因３型代償期肝硬化或者３b型患者可以考慮增加RBV，失代償期肝硬化患者聯(lián)合RBV療程12周（A１）?！就扑]意見8】：

泛基因型藥物格卡瑞韋/哌侖他韋，300mg/120mg，１次/d，初治基因１～６型無肝硬化患者及非基因３型代償期肝硬化患者８周；基因３型代償期肝硬化患者12周。PRS經(jīng)治患者，非基因３型無肝硬化患者療程８周，代償期肝硬化患者療程12周?；颍承蚉RS經(jīng)治患者療程16周（A１）?！就扑]意見9】：

基因１b型患者可以選擇：

艾爾巴韋/格拉瑞韋，50mg/100mg，１次/d，治療基因１型初治以及PR經(jīng)治患者，療程12周（A１）。來迪派韋/索磷布韋，90mg/400mg，１次/d，可用于成人以及大于12歲的青少年患者。無肝硬化患者療程12周，初治的無肝硬化患者也可以８周療程。肝硬化患者聯(lián)合RBV療程12周；或者不使用RBV但療程延長(zhǎng)至24周（A１）。奧比帕利，２片，１次/d，以及達(dá)塞布韋，250mg，２次/d，基因１ｂ型無肝硬化或代償期肝硬化患者療程12周；輕度至中度肝纖維化的初治基因１b型患者可以考慮治療8周（A１）?！就扑]意見１0】：

基因4型患者可以選擇：艾爾巴韋/格拉瑞韋，50mg/100mg，１次/d，初治以及PR經(jīng)治患者，療程12周。但是在抗病毒治療過程中就失敗的患者，需要聯(lián)合RBV，并且療程延長(zhǎng)至16周。來迪派韋/索磷布韋１片，１次/d，可用于成人以及大于12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周（A１）?！就扑]意見１1】：

基因５/６型患者可以選擇：來迪派韋/索磷布韋，90mg/400mg，１次/d，可用于成人以及大于12歲的青少年初治患者，無肝硬化或者代償期肝硬化，療程12周（A１）。17

特殊人群抗病毒治療17.1

失代償期肝硬化患者的治療和管理17.2

兒童的治療和管理17.3

基因３型患者17.4

腎損傷患者的治療和管理17.5

肝移植患者的治療和管理17.6

靜脈藥癮（PWID）以及接受阿片類似物替代治療（OST）者的治療和管理17.7

血友病/地中海貧血等血液疾病患者的治療和管理17.8

精神疾病患者的治療和管理17.9

HBV合并感染患者的治療和管理17.10

HIV/HCV合并感染患者的治療和管理17.11

急性丙型肝炎患者的治療和管理【推薦意見１2】：

失代償期肝硬化或曾有失代償病史患者禁止使用NS３/４A蛋白酶抑制劑類DAAs以及干擾素。失代償期肝硬化患者可以選擇來迪派韋/索磷布韋（基因型１、４、５、６）或索磷布韋/維他韋（泛基因型）或索磷布韋聯(lián)合達(dá)拉他韋（泛基因型），以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治療12周。如果患者有RBV禁忌或無法耐受RBV，則不聯(lián)合RBV，但療程延長(zhǎng)至24周（A１）?！就扑]意見１3】：

青少年患者，12歲及以上或者體質(zhì)量超過35kg，HCV基因１、４、５、６型感染，可給予400mg索磷布韋/90mg來迪派韋治療12周，經(jīng)治代償期肝硬化患者療程延長(zhǎng)至24周；HCV基因２型，予以400ｍｇ索磷布韋聯(lián)合RBV治療12周，HCV基因３型，治療24周（B１）。12歲及以上或者體質(zhì)量超過45kg，格卡瑞韋/哌侖他韋300mg/120mg，１次/d，初治基因１～６型無肝硬化以及非基因３型代償期肝硬化患者療程８周；基因３型代償期肝硬化患者療程12周。PRS經(jīng)治患者，非基因３型無肝硬化８周，代償期肝硬化12周?；颍承蚉RS經(jīng)治患者療程16周（B１）。12歲以下兒童，目前尚未有推薦的DAAs治療方案?！就扑]意見１4】：

所有合并HCV感染的CKD患者，均應(yīng)立即接受抗病毒治療。HCV感染合并CKD１～３ｂ期患者［（eGFR≥30ml·min-1·1.73m2）-1］，DAAｓ的選擇與沒有CKD的患者一致（A１）。HCV感染合并CKD４～５期［eGFR＜30ml·min-1·（1.73m2）-1］和CKD５D期（透析）患者，可以選擇艾爾巴韋/格拉瑞韋（基因１、４型），或者格卡瑞韋/哌侖他韋或者索磷布韋/維帕他韋（泛基因型，不需要調(diào)整劑量），以及二線選擇：奧比帕利/達(dá)塞布韋（基因１型）、阿舒瑞韋聯(lián)合達(dá)拉他韋（基因１b型，阿舒瑞韋用于未透析的CKD４～５期患者時(shí)劑量減半）（A１）?！就扑]意見１5】：

腎移植后CKD１～３ｂ期患者［（eGFR≥30ml·min－１·1.73m２）-1］，可以選擇來迪派韋/索磷布韋（基因１、４、５、６型），或者索磷布韋/維帕他韋（泛基因型），不需要調(diào)整免疫抑制劑劑量。腎移植后CKD４～５期［eGFR＜30ml·min-1·1.73m２）-1］和CKD５D期（透析）患者，可以選擇格卡瑞韋/哌侖他韋（泛基因型），同時(shí)需監(jiān)測(cè)免疫抑制劑血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整劑量（A１）?！就扑]意見１6】：

等待肝移植患者，如果MELD評(píng)分＜18～20分，應(yīng)在移植前盡快開始抗病毒治療，患者可能從移植等待名單中移除；如果MELD評(píng)分≥18～20分，

首先進(jìn)行肝移植，移植后再進(jìn)行抗HCV治療，但是，如果等待時(shí)間超過６個(gè)月，可根據(jù)具體情況在移植前進(jìn)行抗HCV治療；如果無肝硬化或者是代償期肝硬化，應(yīng)在肝移植前開始抗病毒治療以預(yù)防HCV復(fù)發(fā)及移植后并發(fā)癥；如果需要立即肝移植，也可在肝移植后進(jìn)行抗病毒治療，也可獲得較高SVR率（A１）?！就扑]意見１7】：

肝移植后HCV復(fù)發(fā)或再感染患者，如果無肝硬化或是代償期肝硬化，用來迪派韋/索磷布韋（基因型１、４、５、６）或索磷布韋/維帕他韋（泛基因型）治療12周；如果是失代償期肝硬化，用來迪派韋/索磷布韋（基因１、４、５、６型）或索磷布韋/維帕他韋（泛基因型）以及RBV（＜75kg者1000mg/d；≥75kg者1200mg/d）治療12周，如果有RBV禁忌或不耐受則治療24周（A１）。肝移植后HCV復(fù)發(fā)、非失代償期肝硬化，但是ｅGFR＜30ml·min-1·（1.73m２）-1的患，可采用格卡瑞韋/哌侖他韋治療12周，治療期間或治療后需監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度，必要時(shí)調(diào)整免疫抑制劑劑量（B１）。【推薦意見１8】：

PWID應(yīng)定期自愿檢測(cè)抗-HCV和HCVRNA，所有感染HCV的PWID都應(yīng)立即接受抗病毒治療，選擇無干擾素的全口服DAAs治療方案，具體方案普通患者，注意治療時(shí)的DDI問題。仍有持續(xù)高危行為的PWID應(yīng)在SVR后監(jiān)測(cè)HCV再次感染，至少每年１次HCVRNA評(píng)估。SVR后隨訪中HCV再次感染者應(yīng)再次予抗HCV治療（B１）?！就扑]意見１9】：

對(duì)于血友病、地中海貧血、鐮刀細(xì)胞貧血等血液系統(tǒng)疾病患者合并HCV感染時(shí)，HCV抗病毒治療的指征不變，選擇無干擾素、無RBV的全口服DAAs治療方案，具體方案同普通患者（B１）。【推薦意見20】：

有精神病史的HCV患者，予以無干擾素的DAAs抗HCV治療?？笻CV治療前應(yīng)評(píng)估精神狀態(tài)，治療期間注意監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)，必要時(shí)予以抗精神疾病類藥物治療。在使用抗精神疾病類藥物和HCV藥物治療時(shí)，要注意DDI問題（B１）。【推薦意見2１】：

合并HBV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染治療的方案相同。如果患者同時(shí)符合HBV抗病毒治療指征，可考慮予以干擾素α或核苷（酸）類似物抗HBV治療。如果不符合HBV抗病毒指征，但是HBsAg陽性，則在抗HCV治療同時(shí)予以核苷（酸）類似物抗HBV治療，預(yù)防HBV再激活（B１）?！就扑]意見22】：

合并HIV感染時(shí)，針對(duì)HCV的治療與單純HCV感染的DAAｓ治