環(huán)境因素對優(yōu)生的影響課件

第六章環(huán)境因素對優(yōu)生的影響第一節(jié)環(huán)境中一些理化因素對胎兒的影響一、化學(xué)物質(zhì)

人類環(huán)境中有大量化學(xué)物質(zhì),其中有化學(xué)工業(yè)物質(zhì)、藥物、化學(xué)、農(nóng)藥,以及食品添加劑及化妝品、除垢劑等?，F(xiàn)僅就已有證據(jù)表明對人類有害的主要物質(zhì)加以敘述：1)化學(xué)工業(yè)物質(zhì)2)化學(xué)農(nóng)藥1)化學(xué)工業(yè)物質(zhì)鉛及其化合物工業(yè)生產(chǎn)中鉛及其化合物主要用于電纜、蓄電池、鑄字、放射防護材料,以及汽油中作抗爆劑加入。鉛對環(huán)境污染十分普遍,如工廠排放的廢氣、汽車尾氣、含鉛材料裝修的房間、涂有含鉛釉料的容器、劣質(zhì)化妝品及含鉛的松花蛋等,人們可能自呼吸、飲水、進食、皮膚接觸等多種途徑攝入鉛。鉛可在體內(nèi)蓄積而造成傷害。腦組織是鉛毒作用的重要靶器官,由于胎兒期血腦屏障發(fā)育不成熟,鉛經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運至胎兒,影響胎兒腦組織的形成和發(fā)育。鉛主要作用于星形膠質(zhì)細胞并且影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放過程,從而損害胎兒的神經(jīng)發(fā)育。從鉛分布看,控制學(xué)習(xí)和記憶的重要中樞海馬回鉛21含量最高,可部分解釋何以受鉛毒作用的胎兒日后可能出現(xiàn)行為及學(xué)習(xí)能力缺陷。膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元在大腦和脊髓里共同工作，一個神經(jīng)元的信號通過長長的軸突運送到突觸前膜，并通過突觸間隙，傳遞到另一個神經(jīng)元的樹突上，星形膠質(zhì)細胞可以為神經(jīng)元運送營養(yǎng)物質(zhì)，包裹突觸并調(diào)節(jié)其功能。少突膠質(zhì)細胞則合成使軸突絕緣的髓鞘。當一個神經(jīng)元的電信號（動作電位）到達軸突末梢（觸發(fā)），促使突觸末梢的囊泡向突觸前膜靠攏并釋放神經(jīng)遞質(zhì)（信號分子），這些遞質(zhì)在突觸間隙中擴散并與樹突上的受體結(jié)合。擔(dān)當著關(guān)于記憶以及空間定位的作用。它的名字來源于這個部位的彎曲形狀貌似海馬。海馬回位于控制學(xué)習(xí)和記憶活動的中樞，主要負責(zé)形成和儲存長期記憶。著名職業(yè)病人亨利·莫萊森（H.M.）因病被切除了海馬回只能保留20秒的記憶。其實，記憶是被強大的化學(xué)作用聯(lián)系在一起的腦細胞群。喚起某種記憶相當于找到特定腦細胞群并激活它。海馬回可幫我們根據(jù)現(xiàn)在的經(jīng)歷，在記憶中尋找相同或相似的回憶。找到后，就將現(xiàn)在的印象認為是發(fā)生過的或認成這個典型的、似曾相識的感覺。有時海馬回也會因疏忽出現(xiàn)錯誤：它們將現(xiàn)在的觀感歸入到曾經(jīng)發(fā)生的感覺中，即使這種“記憶”是從未發(fā)生過的，于是就產(chǎn)生了前世記憶般的“似曾相識”。(3)二硫化碳二硫化碳主要用于橡膠、粘膠纖維、賽璐玢及其他化工生產(chǎn)中,長期暴露于二硫化碳的男性工人可出現(xiàn)性機能障礙,精子數(shù)目減少,精子活動無力及精子畸形率升高。二硫化碳作業(yè)的女工及男工妻子自然流產(chǎn)及子代先天缺陷的發(fā)生率明顯高于對照組。二硫化碳的代謝產(chǎn)物二硫代氨基甲酸酯能絡(luò)合銅離子而抑制單胺氧化酶等含銅酶類,從而干擾體內(nèi)生物胺代謝,對生殖細胞及胚胎產(chǎn)生毒性作用。(5)多氯聯(lián)苯多氯聯(lián)苯在工業(yè)上應(yīng)用廣泛,可用作塑料和橡膠的軟化劑,油漆的添加劑和電器設(shè)備的絕緣油和熱載體。1968年,在日本發(fā)生多氯聯(lián)苯直接污染米糠油而引起1000多人中毒的22嚴重公害事件。在中毒的13名孕婦中,2例發(fā)生死產(chǎn);活產(chǎn)的11例中,有10名新生兒表現(xiàn)出體重不足、皮膚色素沉著、眼瞼紅腫、眼球突出等癥狀。(7)甲醛甲醛廣泛用于農(nóng)藥、皮革、造紙、橡膠、制藥和建筑材料等行業(yè)中。汽車尾氣、吸煙及含甲醛的建材均可造成甲醛對環(huán)境的污染。流行病學(xué)調(diào)查顯示接觸甲醛女工妊娠期貧血、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窒息、低體重兒及難產(chǎn)發(fā)生率均高于對照組。此外,作為制造塑料原料的氯乙烯、苯乙烯及用于橡膠工業(yè)的氯丁二烯均可能對生殖及胚胎產(chǎn)生毒性作用。2)化學(xué)農(nóng)藥化學(xué)農(nóng)藥已被廣泛應(yīng)用,除生產(chǎn)和使用過程中人可暴露于農(nóng)藥外,食品中農(nóng)藥殘留對機體也會產(chǎn)生影響。化學(xué)農(nóng)藥可以通過胎盤屏障,對發(fā)育中的胚胎和胎兒產(chǎn)生影響。目前已發(fā)現(xiàn)30余種農(nóng)藥對實驗動物有胚胎毒性作用。(1)有機磷農(nóng)藥有機磷農(nóng)藥大多為磷酯或硫代磷酸酯類化合物,是農(nóng)業(yè)上廣為使用的殺蟲劑,目前占我國農(nóng)藥使用量的80%以上。常用的有敵百蟲和敵敵畏等品種,其毒性作用主要為抑制膽堿酯酶活性而引起神經(jīng)功能紊亂。目前認為,在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育關(guān)鍵時期抑制膽堿酯酶活性,會影響細胞生長、分化和腦的正常功能。動物實驗證實,有機磷制劑可影響精子生成,并引起妊娠機能障礙。小鼠孕期吸入低濃度敵百蟲,其胎鼠出現(xiàn)骨骼缺陷及內(nèi)臟畸形。有機磷制劑對胚胎的毒性可能是通過胎盤,直接作用于胎兒或抑制胎盤中酯酶活性進而影響胎兒的營養(yǎng)。(2)有機氯農(nóng)藥有機氯農(nóng)藥是一種廣譜、高效且廉價的殺蟲劑,其中二氯二苯三氯乙烷(DDT)和六氯環(huán)己烷(六六六)等制劑曾在我國廣泛應(yīng)用。但因其性質(zhì)穩(wěn)定,不易分解,故可長期殘存在土壤或人畜體內(nèi),污染環(huán)境,危害人體健康,目前我國、歐美、日本等國已禁用。有機氯農(nóng)藥可經(jīng)胎盤進入胎兒體內(nèi)。有報告表明,在乳汁中檢出DDT的婦女,其胎兒窒息發(fā)生率為對照組的3倍,早產(chǎn)、低體重兒及出生缺陷兒發(fā)生率升高。(3)三氯苯氧乙酸(2.4.5-T)與四氯二苯二惡英(TCDD)2.4.5-T是一種除草劑,美國國立腫瘤研究所動物實驗表明,2.4.5-T可致動物畸形。越戰(zhàn)中美軍從1961年開始曾以超過國內(nèi)使用量13倍的2.4.5-T在越南自空中撒布,1966年后越南先天性腭裂、脊柱裂患兒劇增;撒藥多的省份,死產(chǎn)率為越南全國平均死產(chǎn)率的2倍。1979年,澳大利亞新南威爾士洲報告神經(jīng)管畸形的逐年發(fā)生率與前一年2.4.5-T使用量相關(guān)。TCDD是生產(chǎn)化學(xué)農(nóng)藥2.4.5-T和三氯酚及五氯酚的副產(chǎn)品,往往混入產(chǎn)品中。動物試驗證實,含30×10-6的TCDD的2.4.5-T,可引起動物囊腫腎及腭裂等畸形。(4)二溴氯丙烷(DBCP)DBCP為土壤熏蒸劑和殺線蟲劑,我國花生產(chǎn)區(qū)使用較多。人及動物實驗均證實DBCP對精子生成有影響。DBCP中毒的男工精子數(shù)目異常低下,出現(xiàn)不育癥。鑒于多種農(nóng)藥均有致畸和致突變傾向,婦女于妊娠期及哺乳期應(yīng)避免接觸農(nóng)藥。1)電離輻射放射線包括X線,α,β,γ射線以及電子、中子等粒子的放射線。當這些射線具有足夠能量引起物質(zhì)電離作用時,稱電離輻射。長期小劑量電離輻射引起基因突變,大劑量可引起染色體畸變。小劑量放射線照射卵巢,婦女出現(xiàn)月經(jīng)周期延長,0.774C/g(3000R)以上劑量照射可造成不能恢復(fù)的損傷,導(dǎo)致不孕。放射線可影響妊娠,引起胚胎死亡或出生缺陷。通過對日本廣島、長崎原子彈爆炸時受照射孕婦妊娠結(jié)局及其子代發(fā)育情況的調(diào)查,人們發(fā)現(xiàn)其子代有小頭癥伴有精神發(fā)育遲緩,特別是母體受到高劑量爆炸輻射,胎齡未滿18周者伴有智力遲鈍的小頭癥尤多。胎兒及6歲以下受到爆炸輻射的兒童末梢血淋巴細胞染色體異常,身高及體重增長減緩。1986年前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生事故,1995年WHO報道當時受電離輻射者達500萬人,其中孕婦受到輻射后,其宮內(nèi)胎兒腦部受到損傷,出生后出現(xiàn)智力遲鈍,行為和精神異常。治療劑量的放射線照射能否對胚胎發(fā)育造成影響主要取決于受照的放射劑量、受照時胎齡及個體對輻射的敏感性。當受照劑量在6.45×10-2～7.74×10-2C/kg(250～300R)、妊娠4～11周接受照射時,子代均出現(xiàn)嚴重畸形。中樞神經(jīng)系統(tǒng)最易受損,最常見的異常為小頭癥和腦積水。我國放射防護明確規(guī)定,從事放射性工作的孕婦或乳母,每年受照應(yīng)低于職業(yè)性工作人員最大容許劑量的3/10。孕婦于妊娠早期應(yīng)避免接受下腹部及盆部X線檢查。3)振動對受到全身振動的女工,如紡織工、水泥搗固工、縫紉工和交通運輸工的產(chǎn)育情況進行研究,發(fā)現(xiàn)這些女工的自然流產(chǎn)率增高,嬰兒出生體重低。自然流產(chǎn)率的增加與振動的性質(zhì)和強度有關(guān)。4)射頻輻射射頻輻射系指高頻電磁場和微波。微波輻射對睪丸有明顯影響,微波的熱效應(yīng)可抑制精子的發(fā)生。有報告,孕婦暴露于微波輻射中,自然流產(chǎn)率增高。對DVT產(chǎn)生的電磁輻射是否對女性生育功能產(chǎn)生不利影響,是否增加出生缺陷的危險,存在不同觀點。1983年加拿大勞工協(xié)會對DVT操作婦女的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示,其自然流產(chǎn)率明顯高于對照組。20世紀90年代以來,國內(nèi)的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)DVT作業(yè)女性月經(jīng)周期延長、經(jīng)期延長及經(jīng)量增多的頻率顯著高于對照組;自然流產(chǎn)發(fā)生率高于對照組;月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、經(jīng)前緊張的發(fā)生率隨作業(yè)時間延長而增加。另有報道,DVT產(chǎn)生的電磁輻射可能引起作業(yè)婦女子代胚胎組織DNA損害。DVT產(chǎn)生的電磁輻射強度,操作者與輻射中心之間的距離,以及接觸電磁輻射時胚胎發(fā)育的階段等因素與其產(chǎn)生影響大小存在密切關(guān)系。除電磁場可能造成不良影響外,疲勞或憂慮也是DVT作業(yè)中的有害因素。DVT作業(yè)能否導(dǎo)致生殖損害目前尚無定論,應(yīng)謹慎對DVT作業(yè)婦女的孕期保健,限制孕婦長時間DVT操作(每周不得超過15～20h),妊娠最初3個月,最好不要參加DVT作業(yè)。VDT操作對視功能的影響

VDT能產(chǎn)生2類輻射：一類是電磁輻射；一類是聲輻射。電磁輻射包括電離輻射和非電離輻射，而非電離輻射包括紫外線、可見光和紅外線輻射、射頻和超低電磁破。電離輻射為X線。VDT對操作者眼部影響以引起視疲勞、視蒙、調(diào)節(jié)功能障礙和角膜上皮損害最為常見，甚至可引起白內(nèi)障。1985年Knave等對395名VDT作業(yè)者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)VDT作業(yè)引起視疲勞,與對照組比較有明顯差異,VDT工作者的視疲勞是普通工作者的4倍，眼癥狀主要有近距離用眼時視物模糊，復(fù)視，文字跳躍走動，由于調(diào)節(jié)緊張速度遲緩、速度低下、調(diào)節(jié)時間延長、調(diào)節(jié)力低下，看近處后再看遠處需片刻才能逐漸看清，相反也同樣。但通常遠視力尚正常。眼困倦,甚至瞼沉重難以睜開,對光敏感，眼球和/或眼眶周圍酸痛或疼痛、眼干、異物感、流淚等。工作時間越長、影響越重。VDT作業(yè)者尚有引起近視化傾向。還有角膜結(jié)膜炎、眼壓升高、淚液分泌障礙、淚膜破壞時間縮短等，VDT作業(yè)時注視點頻繁移動，眼球運動負荷加重，認為VDT作業(yè)與視疲勞關(guān)系密切2）工作環(huán)境問題，它包括照明條件、溫度、濕度、噪音、換氣等。照明是其中最重要的一個因素，照明與視覺活動有密切關(guān)系。通常照明強度與視力成正比，但過強的光線下也容易發(fā)生視疲勞。照明光線的分布，照明的方式與光線的分布有關(guān)系。最好使用直接照明與間接照明綜合照明，照明光線要穩(wěn)定，有色光源照明容易發(fā)生疲勞。3）長時間作業(yè)與視疲勞有明顯關(guān)系。4）字體大小、背景對比和穩(wěn)定性與視疲勞有關(guān)系。細小的字體，即使努力靠近，增強調(diào)節(jié)也難以分辨清楚，在負像（淺底深字）下操作比正像（深底淺字）使操作更以引起視力下降。有人認為負像作業(yè)時綠色背景是引起視疲勞的因素之一。5）工作位置與工作姿勢不當，或長時間被動體位伴有頭、眼、手、指的細小頻繁運動及視疲勞，作業(yè)人員的眼不停的在鍵盤、資料和屏幕之間移動，頻繁的變換眼與注視物的距離等都易發(fā)生視疲勞。6）VDT作業(yè)者出現(xiàn)視疲勞與作業(yè)者的身體和精神因素、內(nèi)在環(huán)境的不平衡及個體體質(zhì)均有密切的關(guān)系。7）視疲勞的診斷可分以下七點進行：①問診；②視力和屈光狀態(tài)的檢查；③調(diào)節(jié)功能檢查；④眼外肌檢查；⑤視像不等檢查；⑥眼常規(guī)檢查；⑦體格檢查環(huán)境照明的改進VDT照明要求是能同時看清屏幕、鍵盤和文件上的內(nèi)容，同時要清除屏幕上的反射和閃爍，絕大多數(shù)作者研究指出VDT工作區(qū)照明水平應(yīng)為300~500lx,并應(yīng)有防止眩光措施，采用日光燈光質(zhì)要好，不要產(chǎn)生陰影和眩光，避免操作者前上方出現(xiàn)光源或光源照射在視屏上，背景光不要太強，視野中心與環(huán)境的亮度對比度不要超過1∶10工作位置和工作姿勢合適VDT工作設(shè)備國際上唯一推薦了最佳設(shè)計的工作臺，鍵盤的座椅高度均可調(diào)試，使得VDT作業(yè)者工作時能獲得最適眼-熒屏、手臂-鍵盤的協(xié)調(diào)。

3．4VDT畫面顯示方式和條件的改進不醒目的文字、不適當?shù)膶Ρ榷取⒋嬖谘９獾染鶎㈦S顯示器的改進而得到解決。亮度對比度不過高或過低，一般在屏面背景亮度達20cd/m2左右時，8∶1~12∶1對比度就有最佳視覺功能，對比度高于14∶1或低于6∶1，視覺作業(yè)與視疲勞都受到明顯影響。Nerri等比較了環(huán)境背景和目標間的顏色對比及亮度對比對檢查反應(yīng)的影響，結(jié)果目標顏色與背景成比對色時檢查最快，而亮度對比的作用比顏色對比的作用大的多。

3．5作業(yè)時間規(guī)定多數(shù)學(xué)者認為VDT作業(yè)每日宜在<4h，1周內(nèi)工作時間不要超過20h，每連續(xù)工作1h休息10min。VDT作業(yè)者宜加強訓(xùn)練，提高熟練程度，縮短工作時間。

3．6操作時的位置對于VDT操作職工,由于多數(shù)電視機和VDT產(chǎn)生的射頻輻射最大強度在機器的背面和側(cè)面。并采取一定的自我保護對策第二節(jié)孕期營養(yǎng)與優(yōu)生1)孕期營養(yǎng)與胎兒的體格發(fā)育妊娠8周內(nèi),正值胚胎分化時期,此時生長速度相對緩慢,需要的營養(yǎng)數(shù)量較小,但對質(zhì)量的要求則重要得多。如此時營養(yǎng)缺乏,將因蛋白質(zhì)、核酸合成障礙使細胞分裂、增殖、分化受阻,導(dǎo)致器官的細胞數(shù)目減少或畸形,造成器官永久性損害。妊娠中、后期,胎兒處于生長期,從胎齡9周時的6g至出生時的3000g,體重增加500倍。此期間,對營養(yǎng)素的需要量大,如孕婦營養(yǎng)不足會引起嬰兒出生體重低、早產(chǎn)或死產(chǎn)。孕婦營養(yǎng)不足對胎兒的影響與營養(yǎng)缺乏的嚴重程度及持續(xù)時間有關(guān),長期營養(yǎng)攝入不足會影響到胎兒的組織結(jié)構(gòu)和功能。營養(yǎng)不良可致細胞數(shù)目、大小及組織化學(xué)成分改變,造成功能障礙華西醫(yī)科大學(xué)比較了我國1961—1962年困難時期與1964—1965年經(jīng)濟好轉(zhuǎn)時期低出生體重兒的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)前組(2268例)為9.1%,后組(1815例)為3.6%,可見營養(yǎng)不良導(dǎo)致低出生體重兒發(fā)生率明顯升高。2)孕期營養(yǎng)與胎兒的腦發(fā)育近年來,國內(nèi)外對腦發(fā)育與營養(yǎng)的關(guān)系的研究日漸增多。一般認為營養(yǎng)不良對于胎兒腦發(fā)育有阻遏作用,其引起的后果隨腦發(fā)育階段的不同而異。神經(jīng)細胞于胎齡10～18周開始增殖,25周至出生后6個月為激增期,6個月后,增殖減慢轉(zhuǎn)為神經(jīng)細胞體積的增大,然后是神經(jīng)纖維的髓鞘形成和突觸聯(lián)接的建立,直至出生后1年是腦發(fā)育最旺盛的時期。腦細胞的增殖是“一次性完成”的,如果在腦細胞增殖期,孕婦嚴重營養(yǎng)不良,可致胎兒腦細胞數(shù)目減少,而影響其生后智力且終身難以補償。Winick(1969年)比較了死于營養(yǎng)不良及嚴重消瘦的智利兒童的腦組織,發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良兒童腦質(zhì)量、DNA、RNA、蛋白質(zhì)含量均低于正常兒童。動物實驗證實,腦細胞發(fā)育最快的時期,腦組織質(zhì)量迅速增長,神經(jīng)髓鞘脂質(zhì)急劇增加,維持腦功能的重要酶系統(tǒng)不斷產(chǎn)生,此時期對營養(yǎng)不良的反應(yīng)最為敏感。營養(yǎng)不良可致腦組織中膽固醇、腦糖苷、磷脂乙醇胺、神經(jīng)磷脂等含量下降,使髓鞘化進程大大減慢。因此,孕期營養(yǎng)對胎兒腦和行為的發(fā)育具有重要作用。二、孕期的營養(yǎng)需要1)對熱量的需要母體在孕期基礎(chǔ)代謝率升高,孕婦除了供給自身及胎兒熱能外,還需要儲備一定數(shù)量的脂肪和蛋白質(zhì)作為能量來源,供分娩及產(chǎn)后乳汁分泌的需要。因此,孕期所需熱量比非孕期增多。孕期對熱量的需要并不均勻。早孕期,胎兒生長速度較慢,需要增加的熱量不多。隨著妊娠月份的增加,胎兒和母體體重增加而且母體蛋白質(zhì)、脂肪儲留加速,對熱能及各種營養(yǎng)素的需要量急劇增加。孕期攝入的熱量與嬰兒出生體重密切相關(guān)。若攝入熱量不足,妊娠中、晚期體重每月增加不足1kg的孕婦,有可能分娩低體重兒或引起各種產(chǎn)科并發(fā)癥。反之,若熱量攝入過多,妊娠5月后體重平均每周增加超過0.5kg者,可致胎兒過大,增加分娩困難,日后小兒易發(fā)生肥胖。美國RDA認為妊娠前3個月不必增加熱量,從妊娠4個月起,每日應(yīng)增加1.256kJ(300kcal)的熱量(相當于2碗米飯)。食物中的糖和脂肪是熱量的主要來源。2)對蛋白質(zhì)的需要蛋白質(zhì)是組成人體組織和器官的重要成分。胎兒需要蛋白質(zhì)構(gòu)成其自身的組織,孕婦需要一定數(shù)量的蛋白質(zhì)來供給子宮、胎盤及乳房等器官發(fā)育。到妊娠末期,需要貯存更多的蛋白質(zhì)以應(yīng)付分娩、產(chǎn)后失血以及乳汁分泌的需要。因此,孕期需要攝入足夠的蛋白質(zhì)。孕期蛋白質(zhì)攝入不足,可致孕婦體內(nèi)血清蛋白水平下降,易出現(xiàn)妊娠高血壓綜合征,增加滯產(chǎn)和產(chǎn)后出血的可能性,并使產(chǎn)后恢復(fù)遲緩,乳汁稀少。孕期蛋白質(zhì)攝入嚴重不足可致胎兒腦細胞數(shù)目減少,智力發(fā)育受阻。整個妊娠過程中,需要增加蛋白質(zhì)約2500g,主要在妊娠中、后期攝入。妊娠5月后,孕婦膳食中每日平均需增加蛋白質(zhì)15g,孕后期每日需增加25g。動物蛋白質(zhì)含多種必需氨基酸,營養(yǎng)價值較高。因此,孕期蛋白質(zhì)攝入中,動物蛋白質(zhì)應(yīng)不少于總量的1/3。動物蛋白質(zhì)以酪蛋白為主，占75%-85%，易于吸收，且必需氨基酸種類齊全植物蛋白質(zhì)缺少必需氨基酸，不易吸收。3)對脂類的需要脂類除供給熱量外,還是組成人體的重要成分之一。脂類提供胎兒正常發(fā)育的必需脂肪酸,以及腦、心、肝及腎等器官組織分化、發(fā)育過程中新細胞合成所需要的磷脂與膽固醇。脂肪還能幫助脂溶性維生素的吸收。妊娠最后6個月,脂肪在胎兒體內(nèi)大量積蓄。在胎兒發(fā)育期間,體內(nèi)脂類所占的比重迅速增長,胎齡12周時,脂類僅占體重的0.5%,到胎齡42周時高達9.0%。孕婦的脂肪供給占總熱量的20%～25%,孕期脂類需要量每日約60g,其中必需脂肪酸應(yīng)有3～6g,植物油6～12g。植物油中含必需的不飽和脂肪酸較多,營養(yǎng)價值較高。脂肪功能比：飽和脂肪酸：單不飽和脂肪酸：多不飽和脂肪酸≈<10%：10%：10%必需脂肪酸是指機體生命活動必不可少，但機體自身又不能合成，必需由食物供給的多不飽和脂肪酸（PUFA）。必需脂肪酸主要包括兩種，一種是ω-3系列的α-亞麻酸（ALA），一種是ω-6系列的亞油酸（LA）。亞麻酸可以在人體內(nèi)轉(zhuǎn)化為DHA，參與腦細胞的形成發(fā)育。4)對無機鹽與微量元素的需要(1)鈣和磷鈣和磷是人體骨骼和牙齒的重要構(gòu)成材料。妊娠期胎兒骨骼和牙齒已開始鈣化,妊娠8個月以后鈣化驟然加速,孕婦除供給胎兒所需要的鈣和磷外,本身還要存積30g鈣,以備產(chǎn)后哺乳的需要。因此,孕期需攝入足夠的含鈣和磷的食物。我國建議的孕婦鈣供給標準為1.5g/d。磷在自然界分布廣泛,膳食中一般不會缺乏,而鈣供給不足卻較為常見。若母體鈣攝入不足,胎兒從母體骨骼和牙齒中奪取鈣,孕婦易患骨質(zhì)軟化,牙齒脫落及肌肉痙攣;同時可致胎兒牙齒發(fā)育不健全,嬰兒出生后可能患先天性佝僂病。食物中奶及乳類制品不僅含鈣豐富,而且吸收率高。蛋黃、豆類、麥麩和蔬菜中含鈣也較多。如膳食中鈣供應(yīng)不足,可口服鈣制劑或骨粉補足。(2)鐵鐵是組成血紅蛋白的主要成分之一。胎兒從孕母體內(nèi)攝取鐵,隨著胎兒月齡的增加,從母體攝取的鐵量也增加。除了滿足本身造血和肌肉組織需要外,胎兒肝臟還貯存一部分鐵,以供出生后6個月的消耗。此外,母體自身還要貯存一部分鐵以補償分娩失血中鐵的丟失。因此,孕婦每日需從膳食中攝取更多的鐵。我國建議孕婦每日鐵的供應(yīng)量為28mg。如果孕婦鐵攝取不足,易發(fā)生缺鐵性貧血。即使在這種情況下,胎兒仍能自母體獲得其生長發(fā)育所需要的鐵;只是體內(nèi)鐵儲存減少,生后易出現(xiàn)貧血。當孕婦血紅蛋白質(zhì)量濃度低于6g/dL時,常并發(fā)早產(chǎn)或死胎。含鐵較多的食物有動物肝臟、蛋黃、瘦肉以及綠色蔬菜。如孕婦于妊娠后期出現(xiàn)缺鐵性貧血,應(yīng)補充鐵劑和維生素C。維生素C可促進鐵的吸收。(3)鋅鋅是許多重要金屬酶的組成成分。這些酶包括DNA和RNA聚合酶、胸腺嘧啶核苷酸酶等。因此,鋅在核酸和蛋白質(zhì)代謝中起重要作用。動物實驗證明,缺鋅可引起染色體畸變,致多發(fā)畸形和流產(chǎn),鋅缺乏嚴重影響腦組織DNA的合成,胚胎器官形成期缺鋅易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。孕婦鋅缺乏會出現(xiàn)味覺減退、厭食等癥狀,可導(dǎo)致胎兒先天畸形。妊娠晚期鋅缺乏可出現(xiàn)難產(chǎn)及產(chǎn)后出血。隨著胎齡的增加,孕婦對鋅的需要量逐漸增多。每日鋅需要量約20mg。據(jù)近年調(diào)查結(jié)果表明,我國孕婦鋅攝入量多不足,僅達供應(yīng)標準的70%。因此,孕期應(yīng)多食含鋅豐富的食物,如瘦肉、魚類、綠色蔬菜及豆類,動物性食物中的鋅更易被吸收。(4)碘碘是合成甲狀腺素的重要成分,甲狀腺素能促進蛋白質(zhì)的生物合成,促進胎兒生長發(fā)育。妊娠期孕婦對碘的需要量增加,每日需要量約175μg。妊娠早期缺碘是引起先天性克汀病的主要原因。甲狀腺素缺乏引起腦發(fā)育障礙,腦皮層神經(jīng)元體積及突觸量減少,髓鞘化延遲,腦中許多重要酶活力下降。發(fā)育中的腦細胞線粒體內(nèi)膜上存在T3,T4受體,腦發(fā)育成熟時這些受體消失。倘若孕早期缺碘未能及時補充,待T3,T4受體消失后再行治療則收效甚微。妊娠早期缺碘還可致胎兒內(nèi)耳發(fā)育不良,損害出生后的聽力。海產(chǎn)食品含碘最為豐富,動物性食物含碘也較多。人體攝入的碘10%～20%來自飲水,水中碘含量地區(qū)差異很大,應(yīng)用碘化食鹽是預(yù)防地方性缺碘的有效方法。(5)鎂鎂參與體內(nèi)許多酶促反應(yīng),參與糖代謝和蛋白質(zhì)合成,與鈣、鉀、鈉協(xié)同維持肌肉、神經(jīng)的興奮性。動物實驗表明,鎂對維持正常妊娠十分重要,大鼠體內(nèi)鎂缺乏嚴重時可引起仔鼠唇裂,腦積水,心、肺、腎畸形。母體缺鎂,對胎兒的造血系統(tǒng)有顯著影響,可引起紅細胞形態(tài)及細胞膜改變,導(dǎo)致溶血。孕期鎂的供應(yīng)量標準為450mg/d。膳食中草酸過多會影響鎂的吸收,腹瀉會使鎂排出過多而造成鎂攝入不足。谷類、豆類、肉類和蔬菜中都含有較多的鎂。(6)銅銅參與30多種重要酶的形成,這些酶多涉及體內(nèi)氧化還原反應(yīng),如細胞色素氧化酶、酪氨酸氧化酶、過氧化物岐化酶、單胺氧化酶等。銅對維持胚胎和胎兒正常發(fā)育十分重要。動物實驗證實,小羊因缺銅患共濟失調(diào)、運動障礙和貧血。銅缺乏引起腦發(fā)育異常主要與運動神經(jīng)元中缺少含銅的細胞色素氧化酶有關(guān),胎兒出生時全身銅量的一半是在妊娠最后4～8周從母體獲得。妊娠后期銅攝入不足,會使胎兒體內(nèi)貯銅量下降,出生后不及時補銅,可致銅缺乏,引起厭食、腹瀉及造血和生長發(fā)育障礙。孕婦需銅量為3～4mg/d,動物肝臟、魚類、堅果中含銅較豐富。(7)錳錳除參與組成一些酶以外,還是許多重要酶的激活劑。膽堿酯酶、磷酸化酶、醛縮酶等均可被錳激活。錳對維持機體的正常骨骼發(fā)育,生殖、神經(jīng)系統(tǒng)正常功能及智力發(fā)育都有重要作用。動物實驗證實,大鼠在妊娠期間缺錳會影響硫酸軟骨素的合成,從而使骨骼和內(nèi)耳石發(fā)育受到限制。生后表現(xiàn)出平衡障礙,共濟失調(diào)。動物缺錳會引起體內(nèi)線粒體結(jié)構(gòu)異常和功能下降,含錳的超氧化物岐化酶活力下降,導(dǎo)致腦功能下降。人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),孕期缺錳可引起胎兒腦發(fā)育障礙,出生后出現(xiàn)驚厥和智力發(fā)育遲緩。成人需錳量為5～10mg/d,孕期應(yīng)適當增加錳攝入。堅果、茶葉、咖啡中含錳豐富,谷類、豆類和葉類等食物含錳較多。5)對維生素的需要

維生素是維持機體正常生理功能不可缺少的一類營養(yǎng)素,由于體內(nèi)不能合成或合成不足,因此必須從膳食中獲取。孕期維生素的需要量增加。(1)維生素A妊娠期維生素A除了維持母體正常生理功能外,還供給胎兒生長發(fā)育的需要。此外,在胎兒肝臟中有所貯存,可應(yīng)付出生后應(yīng)急需要。孕期維生素A缺乏易引起胎兒的發(fā)育障礙,動物實驗發(fā)現(xiàn)維生素A缺乏與先天性畸形的發(fā)生有關(guān)。妊娠期間應(yīng)適當增加維生素A的攝取。有報告,過多的維生素A對動物有致畸形作用,并能影響胎兒骨骼的發(fā)育。我國孕婦的維生素A供給標準是1mg(3300IU/d)。維生素A僅存于動物性食品中,如動物肝臟、蛋黃、乳類等食物。有色蔬菜如胡蘿卜及菠菜中含有β胡蘿卜素,在小腸內(nèi)可轉(zhuǎn)化為維生素A。(2)維生素D維生素D能促進鈣、磷的吸收和在骨骼中的沉淀,對骨骼的鈣化起著重要作用。孕期對維生素D的需要量增加,我國孕婦的供給標準是10μg(400IU/d)。孕期維生素D缺乏可導(dǎo)致孕婦和胎兒鈣代謝紊亂,引起母親骨軟化癥及新生兒低鈣血癥和先天性佝僂病。先生性佝僂病患兒不僅骨骼發(fā)育障礙,而且全身各系統(tǒng)發(fā)育均受影響,大腦皮層功能異常,智力發(fā)育落后。動物肝臟、魚肝油和蛋類含維生素D豐富。此外,日照皮膚是獲取維生素D的重要途徑。(3)維生素E動物實驗表明,維生素E與正常生殖功能的維持有關(guān),但尚無直接證據(jù)說明它與人類生殖的關(guān)系。缺乏維生素E,可致孕鼠發(fā)生死產(chǎn)、流產(chǎn)及多發(fā)畸形。有報告,孕期維生素E缺乏可致新生兒貧血和水腫。孕期孕婦血漿中維生素E水平逐漸升高,可達非孕期的2倍。國外孕婦維生素E的供給標準為15U/d,可供我國借鑒。植物油、谷類、蛋類和綠色蔬菜等是提供維生素E的良好來源。(4)維生素B1(硫胺素)維生素B1與機體的糖代謝有關(guān),能促進食欲,幫助消化,促進胎兒的生長,并能保護神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的健全功能。維生素B1的需要量與新陳代謝成正比,隨熱量供給量的增加而增加。孕期母子新陳代謝率均高,因此,對維生素B1的需要量也增加。我國建議孕婦的維生素B1供給量為1.8mg/d。有報告,孕婦膳食中維生素B1的攝入量與新生兒出生體重呈正相關(guān)。大鼠缺乏維生素B1可引起死胎率升高及出生體重下降。維生素B1來源豐富,粗制谷類、酵母、豆類及瘦肉中含量較多。(5)維生素B2(核黃素)維生素B2是機體中許多酶的組成成分,這些酶多參與機體內(nèi)蛋白質(zhì)和核酸代謝及能量代謝。動物實驗證實,維生素B2缺乏能引起胎兒畸形。有報告,缺乏維生素B2的孕婦早產(chǎn)率及死產(chǎn)率高于對照組。孕期維生素B2需要量為1.8mg/d。據(jù)調(diào)查,我國孕婦維生素B2多攝入不足。動物肝、腎、心、乳類及蛋類中富含維生素B2,豆類中含量也較高。(6)維生素B6(吡哆醇)維生素B6參與體內(nèi)許多重要酶系統(tǒng)的輔酶組成,與蛋白質(zhì)、脂肪和糖代謝關(guān)系密切。孕期維生素B6的需要增加。動物實驗證實,膳食中缺乏維生素B6的妊娠大鼠,死胎率及胚胎吸收均升高,并出現(xiàn)仔鼠體重下降。孕期維生素B6的需要量為2.5mg/d。谷類、豆類、肉類及乳類中均含較豐富的維生素B6。(7)維生素C維生素C參與體內(nèi)氧化還原反應(yīng),促進細胞正常代謝,促進細胞間質(zhì)中膠元蛋白的合成,對胎兒骨骼和牙齒的正常生長發(fā)育,造血系統(tǒng)的健全及機體抵抗力等都有促進作用。胎兒生長發(fā)育需要大量的維生素C。當孕婦維生素C攝入不足時,孕婦血清維生素C水平下降,水平過低,可出現(xiàn)早產(chǎn)。向孕期供給足夠的維生素C對胎兒和母體都十分重要。我國孕婦維生素C供給標準為100mg/d。維生素C廣泛存在于新鮮蔬菜和水果中,綠色蔬菜、西紅柿及酸性水果中尤為豐富。(8)葉酸葉酸對于維持人類正常胚胎發(fā)育有重要作用。葉酸缺乏,孕期易患巨細胞性貧血。嚴重貧血能引起流產(chǎn)、死產(chǎn)、新生兒死亡、妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝和產(chǎn)后出血。多項研究證明,葉酸水平與胎兒神經(jīng)管畸形相關(guān)。動物實驗亦證實,大鼠飼料中缺少葉酸,其仔鼠發(fā)生先天畸形。孕期葉酸需要量為400μg/d。肝、腎、酵母、綠色蔬菜等食物是葉酸的主要來源。(9)維生素B12維生素B12對于DNA的合成起著重要作用,它可以增加葉酸的利用,促進細胞的發(fā)育和成熟。孕期維生素B12缺乏,可引起孕婦巨細胞貧血。動物實驗表明,大鼠缺乏維生素B12可以引起仔鼠神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)發(fā)育不全,出現(xiàn)畸形。WHO建議孕期維生素B12供給量為3mg/d。動物肝、腎和肉類中富含維生素B12。孕早期補充維生素B12和葉酸對預(yù)防神經(jīng)管缺陷有一定作用。第三節(jié)孕母疾患對胎兒的影響一、妊娠合并血管性疾病孕母的全身血管性疾病可累及子宮血管及子宮胎盤的血流量,造成子宮胎盤供血不足而影響胎盤輸送營養(yǎng)的功能,致胎兒生長發(fā)育受阻。(1)妊娠高血壓綜合征多發(fā)生在妊娠20周以后,以高血壓、水腫、尿蛋白為主要癥候群,其基本病變是全身小動脈痙攣,嚴重者循環(huán)血容量減少,影響心、腎、腦、肝等重要臟器的灌注量,同時也使胎盤血流量明顯下降,引起胎盤早期老化。胎兒因缺氧、營養(yǎng)不良而生長發(fā)育遲緩,可發(fā)生早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒窘迫或新生兒窒息。(2)原發(fā)性高血壓患高血壓病孕婦在慢性高血壓影響下,胎盤血管內(nèi)膜增厚,子宮胎盤血流量降低,加之小血管發(fā)生梗塞,胎盤功能區(qū)減少,進一步降低胎盤傳遞營養(yǎng)物質(zhì)的功能,可致胎兒發(fā)育遲緩。合并先兆子癇者死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝及圍產(chǎn)兒死亡率增高?；荚l(fā)性高血壓的孕婦,從妊娠早期即應(yīng)去產(chǎn)科就診,接受治療及指導(dǎo)。注意休息,經(jīng)常臥床可增加子宮胎盤血液灌注量。同時可選用作用緩和的降壓藥,維持舒張壓在10.6～13.3kPa(80～100mmHg)。注意保持血壓平穩(wěn),避免血壓突然下降造成子宮胎盤灌注血量減少而危及胎兒。(3)慢性腎臟疾患妊娠前患有腎小球腎炎、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎或原因不明的腎病等疾患的孕婦,若其蛋白質(zhì)丟失嚴重或伴有高血壓,常發(fā)生胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩,分娩胎齡小樣兒。腎功能無明顯損害又不伴高血壓的孕婦可以維持妊娠。二、妊娠合并低氧血癥或貧血嚴重的肺部疾病、紫紺型先天性心臟病、嚴重的貧血均可引起低氧血癥,致胎兒生長受阻,造成死胎、早產(chǎn)以及出生胎齡小樣兒。妊娠期應(yīng)盡早治療這些合并癥。三、妊娠合并糖尿病依靠胰島素治療的患糖尿病婦女,妊娠后期胰島素需要量增高且不穩(wěn)定。孕婦糖代謝障礙影響胎兒發(fā)育,圍產(chǎn)兒死亡率增高,畸形發(fā)生率高于一般孕婦2～3倍。最常見的是脊椎及四肢骨骼畸形伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管畸形。糖尿病孕婦的胎兒肺成熟推遲,新生兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征比較多見。由于母親高血糖導(dǎo)致胎兒高血糖,刺激胎兒胰島β細胞分泌胰島素,促進蛋白質(zhì)和脂肪合成,糖尿病孕婦近1/3發(fā)生巨大胎兒。此外,糖尿病孕婦的新生兒往往伴有智力發(fā)育障礙。四、產(chǎn)科并發(fā)癥產(chǎn)科并發(fā)癥是指妊娠或分娩過程中發(fā)生的異常情況,這些并發(fā)癥有的會直接危及胎兒,如胎兒乏氧、臍帶脫垂等,有的因?qū)δ阁w有嚴重影響而波及胎兒。1)產(chǎn)前出血產(chǎn)前出血是指妊娠后半期發(fā)生的子宮出血。較常見的有前置胎盤和胎盤早剝。(1)前置胎盤妊娠后半期,子宮下段隨妊娠進展而伸展擴大,而附著此處的胎盤則不能相應(yīng)增大,因而與子宮壁分離,血管斷裂出血。出血對胎兒的影響決定于出血量及出血時的妊周大小。出血量愈大,出血發(fā)生的妊周愈小,早產(chǎn)或死胎的機會愈多。如出血發(fā)生在34孕周以前,出血量不多者,可采取等待療法,孕婦應(yīng)臥床休息。出血發(fā)生于37周后,胎兒已基本成熟,診斷后即應(yīng)計劃分娩,避免大量出血導(dǎo)致母親休克、胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧甚至死亡的發(fā)生。正常前置胎盤(2)胎盤早剝胎盤早剝是指在20孕周以后至足月期間,胎兒尚未娩出而處于正常位置的胎盤已開始剝離者。胎盤早剝對胎兒的影響決定于剝離面積大小,剝離面積過大,胎兒的氧供應(yīng)不足而發(fā)生宮內(nèi)窘迫,甚至死亡。剝離面積大于1/3時,孕婦可發(fā)生低血容量休克,常易造成胎兒死亡。2)機械性損傷機械性損傷系指胎兒在產(chǎn)道中受到嚴重壓迫或產(chǎn)鉗、胎頭吸引及臀牽引等手術(shù)助產(chǎn)引起的損傷。其中顱內(nèi)出血是最常見、最嚴重的產(chǎn)傷。顱內(nèi)出血的預(yù)后與顱內(nèi)出血的嚴重程度及處理是否及時有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計,顱內(nèi)出血患兒總死亡率高達50%,有些嚴重患兒雖幸免死亡,卻遺留嚴重后遺癥。有資料表明:10%的智力低下及特發(fā)性癲癇病例有出生時顱內(nèi)出血史?？梢娞岣弋a(chǎn)科質(zhì)量、嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥是減少后天性智力發(fā)育落后的重要措施3)胎兒缺氧胎兒缺氧系指胎兒在宮內(nèi)乏氧引起的一系列病理狀態(tài)。因缺氧使胎兒細胞的氧化過程受到抑制,導(dǎo)致的代謝性酸中毒又加重了組織缺氧,引起神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系經(jīng)的損害。胎兒腦組織對缺氧最為敏感,胎兒缺氧初期由于全身血管代償性收縮,尚可保證腦組織氧的需要;若缺氧時間過長或腦組織過度受壓,產(chǎn)生靜脈瘀血,血管擴張,血管壁脆性及滲透性增加而發(fā)生腦組織滲血或血管破裂。嚴重缺氧時間愈長,造成的胎兒損害愈嚴重。胎兒缺氧的發(fā)生與下列因素有關(guān):①母體血氧含量不足。如產(chǎn)婦有心力衰竭、高熱、產(chǎn)前出血而引起的嚴重貧血和失血性休克都可使母體血氧含量不足。②胎盤血循環(huán)受阻。臍帶脫垂、繞頸或過短使臍帶中血流受阻。子宮收縮過強,過頻或有痙攣性收縮,胎盤血循環(huán)受阻。③胎盤病變。妊娠高血壓綜合征、高血壓病、慢性腎炎及過期妊娠引起胎盤老化,使胎盤功能減退。產(chǎn)時胎兒缺氧一旦診斷成立,應(yīng)立即針對病因治療,如無效,應(yīng)立即娩出胎兒。對于可能發(fā)生胎兒缺氧的各種高危產(chǎn)婦,尤其是過期妊娠、重度妊娠高血壓綜合征、糖尿病產(chǎn)婦及胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩者宜用胎心監(jiān)護儀做監(jiān)護。五、宮內(nèi)感染孕婦感染對胎兒的影響有以下2個方面:一方面,急性感染時,孕母發(fā)生高熱、毒血癥、缺氧、脫水、酸中毒以及血管內(nèi)彌漫性凝血等,可引發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)和死產(chǎn);另一方面,病原體可以直接侵犯胎兒,致使胎兒發(fā)育缺損、遲緩甚至死亡。引起宮內(nèi)感染的主要途徑是病原微生物通過胎盤的垂直傳播,此外還有孕婦下生殖道感染的上行性擴散和分娩時新生兒通過軟產(chǎn)道時受到感染。感染對胎兒的影響因胎齡和病原體種類而異。妊娠早期嚴重的急性感染可殺傷胚胎細胞引起死胎,流產(chǎn)。若為非致死性感染,病毒使受感染細胞分化受阻,可造成先天性畸形。以感染風(fēng)疹為例,妊娠1～4月感染,先天畸形發(fā)生率分別為50%,30%,20%,5%;4月以后風(fēng)疹感染致畸風(fēng)險明顯減少。慢性宮內(nèi)感染還引起胎盤蛻膜炎、絨毛膜炎及胎盤血管病變,造成胎兒供血不足,引起胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩。妊娠晚期感染多導(dǎo)致早產(chǎn)、胎膜早破和新生兒感染。(1)巨細胞病毒(CMV)感染CMV感染在人群中廣泛存在,越來越多的證據(jù)表明,婦女在妊娠初期受到CMV活動性感染是引起胎兒發(fā)育缺損的重要原因。孕母活動性感染時,血中病毒通過胎盤感染胎兒,造成CMV先天性感染。我國先天性CMV發(fā)生率為0.95%～3.5%。先天性CMV感染神經(jīng)系統(tǒng)受損最為嚴重,常出現(xiàn)永久性智力障礙、小頭畸形、腦積水和視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等嬰兒可能在分娩過程中或產(chǎn)后被母產(chǎn)道和乳汁中病毒感染,這些小兒常無明顯癥狀而呈慢性帶毒狀態(tài)。CMV感染時胎齡越小受損越嚴重,因此妊娠早期確診為CMV原發(fā)感染時應(yīng)中止妊娠。妊娠期CMV活動性感染與先天性CMV感染關(guān)系密切。此外,采用羊水細胞、胎兒臍帶血或早孕絨毛組織做產(chǎn)前診斷,及早發(fā)現(xiàn)CMV宮內(nèi)感染是預(yù)防或減少先天性CMV感染的有效措施。巨細胞病毒感染(2)風(fēng)疹病毒(RV)感染風(fēng)疹是造成先天畸形的主要原因之一。1964年美國風(fēng)疹流行后的第2年,出現(xiàn)了2萬余名畸形兒,引起人們的極大重視。RV可以通過胎盤感染胎兒,孕早期母親感染風(fēng)疹易引起胎兒慢性宮內(nèi)感染。RV并不殺死細胞而是使受感染細胞分裂減慢,影響細胞繁殖,阻礙組織器官的正常分化而引起結(jié)構(gòu)缺損。最常見的癥狀是:白內(nèi)障、耳聾、心血管畸形等,稱先天性風(fēng)疹綜合征(CRS)。此外還有神經(jīng)性運動性障礙和血小板減少性紫癜(3)單純皰疹病毒(HSV)感染孕婦原發(fā)性HSV感染引起病毒血癥,病毒通過胎盤感染胎兒,形成先天感染,若感染發(fā)生于孕期8周內(nèi)可引起先天畸形。先天性HSV感染多有嚴重的中樞神經(jīng)損害,表現(xiàn)為小頭畸形、腦鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、小眼球和指(趾)畸形等。此外,分娩過程中,接觸母體產(chǎn)道病毒,可引起新生兒感染。于出生后1周發(fā)病,除全身感染癥狀外,若內(nèi)臟受侵犯可表現(xiàn)為肝炎、肺炎、心包炎和彌散性血管內(nèi)出血等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累可表現(xiàn)為腦膜腦炎,可合并有皮膚或粘膜皰疹及角膜炎。其死亡率高,幸存者常有嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和眼損害。無論先天感染還是新生兒感染,預(yù)后均差,因此,本病的防治顯得格外重要。孕婦HSV原發(fā)感染一旦確立,應(yīng)做羊水檢查,羊水中病毒分離陽性者,應(yīng)考慮中止妊娠。分娩時,產(chǎn)道有皰疹或皰疹病毒陽性者應(yīng)進行剖腹產(chǎn),以免新生兒感染。泛昔洛韋是治療HSV的有效藥物。(4)乙型肝炎病毒(HBV)感染我國為HBV感染高流行區(qū),1992年抽樣調(diào)查顯示,我國乙型肝炎表面抗原(HBsAg)攜帶率為9.75%。妊娠期間孕婦患急性乙型肝炎,新生兒可能被感染,主要是在分娩過程中通過母血或經(jīng)口傳播而引起。新生兒能否被感染與母親患急性乙型肝炎的時間有關(guān)。有報告,孕母在妊娠最后3個月患急性肝炎,其嬰兒感染率可高達76%;妊娠中期發(fā)病者嬰兒感染率僅6.2%。新生兒是否受染主要取決于分娩時母親血液中是否仍存有HBV。孕婦若為HBsAg攜帶者,其嬰兒在出生時經(jīng)產(chǎn)道或出生后與母親含病毒的唾液、乳汁接觸亦可被感染。不少研究資料提示HBV感染無明顯致畸作用,這可能與病毒通過胎盤感染胎兒機會較少有關(guān)。由于新生兒免疫功能不健全,被感染HBV后絕大多數(shù)(90%)會變成慢性帶毒者,其中一部分發(fā)展為各型肝炎病人,甚至肝硬化、肝癌。因此,預(yù)防新生兒感染對于降低人群慢性帶毒者發(fā)生率具有很大意義。目前認為,對HBsAg陽性母親的新生兒,以乙型肝炎高價免疫球蛋白(HBIG)合用乙肝疫苗預(yù)防新生兒感染,可以收到較好的效果。(5)艾滋病病毒(HIV)感染艾滋病是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。主要經(jīng)由性接觸和血液傳播,此外還有母嬰傳播:HIV可經(jīng)胎盤感染胎兒,經(jīng)產(chǎn)道感染嬰兒,以及產(chǎn)后以母乳為媒介感染嬰兒。感染HIV的孕婦容易引起流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、生產(chǎn)低體重兒等,先天性HIV感染可影響胎兒腦發(fā)育,造成永久性智力發(fā)育和運動神經(jīng)功能障礙。目前認為,HIV陽性的母親所生嬰兒有15%～40%可能感染HIV,感染了HIV的嬰兒其發(fā)生為艾滋病和相關(guān)疾病的病程比感染了HIV的成人更短,預(yù)后更差,4歲以前大多夭折。(6)弓形體(TOXO)病弓形體病是由戈弟弓形體引起的一種人畜共患的寄生蟲病。妊娠期原發(fā)弓形體感染,多因孕婦攝食受染含包囊的生肉或食物,吸入受染動物(如家貓)排出的卵囊所致。感染多無癥狀或癥狀輕微,然而孕婦原發(fā)感染可造成胎兒嚴重損害。孕母寄生蟲血癥期,囊蟲經(jīng)胎盤傳播至胎兒,引起先天性弓形體病,主要表現(xiàn)有腦積水、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、顱內(nèi)鈣化及精神運動障礙。人們應(yīng)提高對弓形體病的認識,防止貓糞污染食物、飼料及水源。尤其是孕母應(yīng)避免與貓、狗等動物接觸,勿進食不熟的肉類。目前常用ELISA技術(shù)檢測弓形體IgM。新生兒血清IgM抗體陽性,提示有先天性TOXO感染。PCR技術(shù)可用于TOXO感染的早期診斷和可疑孕婦的產(chǎn)前診斷。孕期4～5月,一旦本病診斷成立,應(yīng)做人工流產(chǎn)。孕期4～5月后感染,可用螺旋霉素治療。第四節(jié)孕母心理因素對胎兒的影響一、胎兒的心理發(fā)育20世紀中期,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,一些研究工作者認為,胎兒具有進行精神活動的能力。這些學(xué)者經(jīng)過大量研究觀察提出以下一些觀點:(1)胎兒有感知覺感知覺是個體發(fā)育中發(fā)生和成熟最早的心理過程,是其他認識過程發(fā)展的基礎(chǔ),胎兒的感覺在與母體宮內(nèi)環(huán)境相互交往中發(fā)展起來。①皮膚感覺。胎兒期最早出現(xiàn)的就是皮膚感覺,超聲波圖像報告了胎兒陰莖能夠勃起,胎兒沒有性感覺,但胎兒有皮膚感覺。此外,當觸摸胎兒的唇部時,胎兒出現(xiàn)吮吸動作。②聽覺。妊娠中期以后,胎兒聽覺開始形成。動物實驗表明,妊娠中期給猴子胎兒聽覺部位插進電極,給以斷續(xù)的短音刺激,能產(chǎn)生明顯反應(yīng)。胎兒8個月,強音刺激能引起其產(chǎn)生身體緊張反應(yīng)。妊娠末期,胎兒可以聽到母親有節(jié)律的心搏聲。出生后,心音節(jié)律能穩(wěn)定新生兒的情緒。胎兒的視覺、味覺及嗅覺發(fā)育均屬初級階段,處于出生后能夠功能啟動的準備階段。③視覺。由于胎兒在宮腔處于黑暗環(huán)境之中,其視覺發(fā)展緩慢。從4個月起,胎兒對光線能做出反應(yīng),對母親腹部直接進行光線照射,胎兒會背過臉去,心搏數(shù)也會發(fā)生變化。④味覺。妊娠6個月,作為味覺受體的味蕾開始發(fā)育。在羊水內(nèi)加入糖精,胎兒的吮吸次數(shù)劇增;若將苦味藥加入羊水,吮吸次數(shù)劇減,而且吐舌皺眉。⑤嗅覺。嗅覺功能在出生后才能得到充分發(fā)育的條件。(2)胎兒具有記憶能力研究認為,胎兒從6～8月開始具有記憶力。(3)胎兒個體情緒的發(fā)生及對母親感情的理解能力情感是人對客觀事物是否符合需要而產(chǎn)生的體驗。6月以后,隨著腦皮層的發(fā)育,胎兒開始具有自我感覺,并能把感覺轉(zhuǎn)換為情緒。7～8月是胎兒意識的萌芽時期,此時腦神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育已接近新生兒水平,8月出現(xiàn)有腦電波,可以從電腦波明確分辨出胎兒睡眠狀態(tài)和覺醒狀態(tài)。8月以后的腦電波出現(xiàn)REM(眼球急速運動)、睡眠狀態(tài)。6～7月的胎兒能捕捉母親情感的變化,辨別母親的態(tài)度,并對其做出反應(yīng)。胎兒開始只能簡單地理解母親的情緒,隨著記憶和體驗的加強,理解母親情緒的能力不斷增加。因此,母親憐愛胎兒有益于胎兒生存及發(fā)育。相反,母親恐懼、不安等情緒變化會明顯危及胎兒的情緒,對胎兒產(chǎn)生不良影響。有人比較了希望分娩的母親所生的孩子與不希望分娩的母親所生的孩子,發(fā)現(xiàn)無論在精神上,還是在軀體上前者遠遠比后者健康。(4)母親和胎兒間的信息交流心理學(xué)者研究認為,妊娠期間,母親與胎兒互相作用,建立起一個信息傳遞系統(tǒng)。出生前3個月開始,胎兒身體與精神已漸成熟,具有接收和發(fā)送信息的能力。如果母親能愛撫胎兒,理解胎兒的要求,在母子間可建立起一種情感協(xié)調(diào)狀態(tài)。反之,長期處于消極情緒下的孕婦或過于忙碌于工作、無暇顧及胎兒的母親,則難以與胎兒建立起這種情感協(xié)調(diào)關(guān)系。如果胎兒被長期割斷與母親的聯(lián)系,其生理與心理上的欲求得不到滿足,他將被置于極其不利的境地。(5)母子間信息傳遞系統(tǒng)的生理基礎(chǔ)母親和胎兒具有獨自的神經(jīng)系統(tǒng)和血液循環(huán)系統(tǒng)。神經(jīng)內(nèi)分泌通路是母親和胎兒交流情感的重要途徑。胎兒通過母體中化學(xué)物質(zhì)的變化來感受母親的情感,母親的情緒會影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和性格的形成。大腦皮層是行為和思維的中樞,腦中感覺和思維的事物在下丘腦內(nèi)轉(zhuǎn)化為情感。母親對各種強烈或持續(xù)的刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)會影響到胎兒的下丘腦功能,進而影響受其控制的內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)。例如,當孕婦突然受到恐嚇時,下丘腦發(fā)出指令,隨之孕婦脈搏加快,瞳孔擴大,手心出汗,血壓升高;同時,神經(jīng)激素分泌增加,激素作用于胎兒下丘腦,引起胎兒下丘腦及其控制下的內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,表現(xiàn)出胎兒胃腸機能失調(diào),胎兒不安多動等若經(jīng)常受到類似影響,可致胎兒發(fā)育障礙,出生體重下降。二、孕母心理因素對胎兒的影響傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都認為母親心理狀態(tài)可影響胎兒的健康和生長發(fā)育。孕婦積極樂觀的情緒能促進胎兒的生長發(fā)育,而消極焦慮的情緒對胎兒生長產(chǎn)生不利影響。大量研究結(jié)果表明,母親因各種原因?qū)е碌谋瘋⑼纯?、煩惱、不滿等消極情緒,若長期作用于胎兒,可致胎兒遭受損害。有調(diào)查表明,父親去世后出生的兒童中有精神發(fā)育障礙,尤其是精神分裂癥的發(fā)生率甚高。研究人員認為,這是由于妻子當其丈夫去世時遭受到嚴重打擊,產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),對胎兒下丘腦造成嚴重影響所致。還有人將戰(zhàn)爭年代出生的孩子與和平時期出生的孩子進行比較,發(fā)現(xiàn)他們的行為存在明顯差異,前組精神異常的發(fā)生率增加。這些研究結(jié)果提示了母親的極度不安會造成胎兒精神發(fā)育障礙。研究表明,積極的情緒可以增加血液中有利于健康的化學(xué)活性物質(zhì),而消極情緒下,身體各種機能發(fā)生明顯變化,血液中有害成分增加。這些有害成分通過胎盤累及胎兒。如應(yīng)激狀態(tài)下,腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加。于妊娠7～10周內(nèi),孕婦情緒極度不安,腎上腺皮質(zhì)激素增加,可能阻礙組織的聯(lián)合,引起唇裂、腭裂等畸形發(fā)生。有報告,對232名腭裂和唇裂患兒的母親進行回顧性調(diào)查,其中85%的母親在妊娠過程中曾經(jīng)歷過情緒的紊亂與不安。孕婦若經(jīng)常處于焦躁、激動或心情煩亂之中,可致血壓升高,子宮收縮,而影響胎兒生長。因此,妊娠期間,孕婦保持平和的心情、安定的情緒對胎兒的生理及心理健康發(fā)育是至關(guān)重要的。第五節(jié)孕母用藥對胎兒的影響藥物對胎兒的影響取決于藥物本身的特性、用藥胎齡、藥物到達胎兒的劑量、用藥持續(xù)時間以及胎兒個體對藥物的易感性等因素。妊娠早期用藥的主要危險是胎兒畸形和胎兒死亡。據(jù)統(tǒng)計,因藥物引起的畸形占總畸形兒的5%～6%。對較成熟的胎兒,藥物的主要危險是各系統(tǒng)功能缺陷,引起生長發(fā)育遲緩及智力減退。第六節(jié)孕母不良嗜好對胎兒的影響酗酒自古代,人們即已認識到孕前夫婦及孕母飲酒對子代的危害。迦太基時就有法律禁止新婚夫婦飲酒。我國古代醫(yī)書也早有“酒后不入室”的記載。酒精是損害生殖細胞,使胎兒致畸的重要因素。酗酒對胚胎和胎兒的影響。酒精對胎兒的影響主要由于酒精及其代謝產(chǎn)物直接作用于胎兒的結(jié)果。研究結(jié)果表明,乙醇代謝產(chǎn)物乙醛為致畸物。酒精可以迅速通過胎盤,引起胎盤和胎兒血循環(huán)損害,致胎兒乏氧及營養(yǎng)障礙。酒精可以通過胎兒血腦屏障,累及腦組織,引起出生后小頭畸形、智力和行為發(fā)育異常。嗜酒孕母所出生的畸形兒具有一定特點,包括眼裂短、斜視、塌鼻梁等異常面容和四肢及心臟畸形。此外還有精神運動障礙及語言發(fā)育遲緩,稱為胎兒酒精綜合征(FAS)。心理學(xué)者認為,孕婦大量飲酒多出于心情煩躁,所以,除酒對胎兒產(chǎn)生的直接危害外,不能低估孕婦消極情緒對胎兒的影響。接觸酒精時的胎齡。酒精對胎兒的影響還與接觸酒精時的胎齡有關(guān)。妊娠早期重度飲酒多引起胎兒發(fā)育障礙,妊娠晚期酗酒主要影響胎兒營養(yǎng)而使胎兒體格和智力發(fā)育障礙。吸煙胎兒生長遲緩。1979年美國衛(wèi)生署報告調(diào)查了50多萬例分娩婦女,證實了孕婦吸煙可使新生兒體重平均減少200g,且出生體重下降與吸煙量有關(guān)。Dougherty等報告吸煙量1～15支/d者,新生兒初生體重減少107g;超過16支/d者,新生兒初生體重減少158g。有人觀察了吸煙孕婦胎兒的頭臀間距和雙頂間徑,發(fā)現(xiàn)自29周后,吸煙孕婦胎兒增長速度明顯減慢,嬰兒身材矮小,兩徑線明顯小于對照組。研究結(jié)果表明,吸煙孕婦的胎兒不僅是單純消瘦致體重減少,而且各方面的發(fā)育均存在障礙,屬于小于胎齡兒。大量吸煙可致胎盤發(fā)生病理性改變,絨毛基底膜增厚,血管內(nèi)膜損害,血流灌注不足,致攜氧下降。這可能是吸煙致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的重要原因。圍產(chǎn)兒死亡率增高。1972年Bulter等報告,婦女妊娠期吸煙,其胎兒圍產(chǎn)期及新生兒死亡率增加至高達28%。流產(chǎn)、早產(chǎn)率增高。吸煙可能引起孕婦流產(chǎn)及早產(chǎn)率增高。隨吸煙量增加,早產(chǎn)發(fā)生率升高明顯。有報告表明,吸煙