失血性休克的麻醉病例討論課件

病例討論病例討論馬忠山，男，44歲，甘肅天祝人

馬忠山，男，44歲，甘肅天祝人

病史

患者馬忠山因“左上腹痛5天、伴胸悶、氣短、腹脹3天”入院?；颊哂?個月前因酒后摔傷左腹部，因腹痛逐漸緩解未做進一步診治。

病史患者馬忠山因“左上腹痛5天、入院查體：痛苦面容，強迫坐位，呼吸急促。瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆，左上腹壓痛、反跳痛，脾區(qū)叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，未見腸型及蠕動波。入院查體：B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量積液診斷性腹穿抽出不凝血。

失血性休克的麻醉病例討論課件術(shù)前診斷：閉合性腹部損傷脾破裂術(shù)前診斷：術(shù)前訪視：

患者痛苦面容，紫紺，強迫坐位，呼吸急促，瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆。ASA5級（E）術(shù)前訪視：輔助檢查：

ECG:竇性心動過速119次／分，心電軸左偏，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)R波極小結(jié)合臨床

B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量積液

胸部正位片及肺功能：因病重未做輔助檢查：血常規(guī)(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L血常規(guī)(07-09：04)RBC:3.94×10凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14凝血功能肝腎功電解質(zhì)：總膽紅素：38.0umol/l間接膽紅素：31.5umol/l直接膽紅素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa+:133.4mmol/l肝腎功電解質(zhì)：總膽紅素：38.0umol/l術(shù)前用藥：

阿托品0.5mgim術(shù)前30分

術(shù)前用藥：入手術(shù)室生命體征：

HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%

R≈40bpm入手術(shù)室生命體征：

麻醉前處置：鎮(zhèn)靜(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至9

0

%

預(yù)擴容,復(fù)方氯化鈉300mlivgtt備吸引器預(yù)防誤吸麻醉前處置：麻醉誘導(dǎo)Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加壓給氧SPO2升至97%，氣管內(nèi)插管順利，無返流誤吸。麻醉誘導(dǎo)麻醉維持Fentanyl0.2mg切皮時靜脈推注Propofol及Refentanil持續(xù)泵入Vecuionium間斷靜脈推注麻醉維持手術(shù)

術(shù)中剖腹探查，清除腹腔積血，探查見脾臟破裂，即行脾切除術(shù)、脾片移植術(shù)。手術(shù)血氣分析（手術(shù)半小時后）

PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:

17.6mmol/lFiO2:90%血氣分析（手術(shù)半小時后）PH:7.51麻醉管理：術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)血氧飽和度維持在99-100%HR波動在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之間麻醉機輔助呼吸12次/分，VT:500ml,FiO290%

麻醉管理：術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)

術(shù)中血流動力學(xué)情況

術(shù)中血流動力學(xué)情況

術(shù)中出入量術(shù)中共出血約4000ml（含腹腔積血）術(shù)中尿量850ml術(shù)中使用血液回收機，共回收血液2100ml術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉1100ml，菲克血濃500ml，回輸自體血1500ml?？?cè)肓?100ml術(shù)中出入量術(shù)中共出血約4000ml（含腹腔積血）麻醉恢復(fù)手術(shù)完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。簡易呼吸器輔助呼吸（未接氧氣袋）下送入麻醉恢復(fù)室，綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，參數(shù)不變。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%?；颊咴陝?，多次予以鎮(zhèn)靜處理。麻醉恢復(fù)手術(shù)完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，轉(zhuǎn)入ICU鑒于患者病情危重，經(jīng)與肝膽科醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)入ICU.轉(zhuǎn)入ICU鑒于患者病情危重，經(jīng)與肝膽科醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)入ICU.ICU…入ICU即行綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸。行床旁胸片兩次。一次臥位，另一次半臥位，均提示雙肺紋理多，左側(cè)肋膈角見斑片狀致密影，多系陳舊病灶；右側(cè)肋膈角淺鈍。印象：未見心肺明顯活動性病變。ICU…入ICU即行綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸。胸外科會診：考慮大創(chuàng)傷后ARDS.建議：1.控制液體入量，2.強心利尿，3.加強抗炎，4.保留氣管插管并行呼吸機輔助呼吸。胸外科會診：呼吸機治療患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機輔助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次數(shù)浮動于6-16次/分，氧濃度由高向低調(diào)（60—35%），每日2次血氣分析。呼吸機治療患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機輔助呼吸SIMV方式

見下：各項化驗指標(biāo)動態(tài)列表各項化驗指標(biāo)動態(tài)列表

血氣分析動態(tài)列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hco3-17.617.023.025.923.125.522.322.322.618.924.019.023.5BEecf-5.4-8.7-2.01.6-0.41.8-1.2-1.2-1.1-4.80.3-5.2-1.12.5BE(B)-3.5-7.9-1.61.30.52.2-0.3-0.4-0.3-3.50.9-3.9-0.83.4SO299808590919293959497959694FiO290100606050454540404033A-ado250261932932226822122617719017617817031.4PAO261466838037932027828524824925429525081.2PaO2／PAO20.180.070.130.150.160.210.210.290.240.310.270.320.6RI4.512.66.55.65.23.93.82.53.22.32.72.10.6血氣分析動態(tài)列表TimePhPco2Po

生化檢查動態(tài)列表Time07-07:1907-09:0408-06:1809-09:3414-06:07AST3419261820ALT2732292441TP67.357.553.452.956.6ALB40.532.931.126.933.6G26.824.622.32623A\G1.51.31.41.01.5K3.723.993.633.873.98Na133.4138140.2137.1142.3CL98.9102.8109.3102.5110.1UA483.1314.3190.7185.7257.6OSM259.67268.94271.92266.57276.27TBiL33.53824.815.0316.69IBiL31.516.111.2213.54DBiL6.58.73.813.15生化檢查動態(tài)列表TimeASTALTTP

血常規(guī)化驗動態(tài)列表timeWBC(×10/-9)RBC(×10/-12)Hb(g/L)HCT(%)MCV(fl)MCH(pg)MCHC(g/l)PLT(×10/-9)07-09:0407-15:2608-06:1809-09:3512-06：3416-06：0710.718.724.1823.112.39.43.945.245.14.264.895.1813417816614616417243.95851.143.753.156.2111110101102108108343432.534.333.533.2305307322334309306566752671502.2血常規(guī)化驗動態(tài)列表timeWBCRBCHb患者在ICU中經(jīng)積極有效的治療和護理，各項指標(biāo)接近正常，7月11日16:15脫機,吸氧3L/分，16:35拔出氣管插管，于2008-07-12日轉(zhuǎn)回病房。患者在ICU中經(jīng)積極有效的治療和護理，各項指標(biāo)接近正常，717日回訪 患者下床外出活動16日做肺功能示：氣道總阻力、中心氣道阻力、周邊氣道阻力均正常。16日12：12血氣示：PH:7.46PCO2:36.8mmHgPO2:54.6mmHgBEECF:2.5BE(B):3.4SO2:94%FiO2:21%PaO2/PAO2:0.6PAO2:81.2mmHg17日回訪 患者下床外出活動16日12：12血氣示：讓我們來共同學(xué)習(xí)！讓我們來共同學(xué)習(xí)！病例討論病例討論馬忠山，男，44歲，甘肅天祝人

馬忠山，男，44歲，甘肅天祝人

病史

患者馬忠山因“左上腹痛5天、伴胸悶、氣短、腹脹3天”入院?；颊哂?個月前因酒后摔傷左腹部，因腹痛逐漸緩解未做進一步診治。

病史患者馬忠山因“左上腹痛5天、入院查體：痛苦面容，強迫坐位，呼吸急促。瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆，左上腹壓痛、反跳痛，脾區(qū)叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音消失，未見腸型及蠕動波。入院查體：B超及CT均提示脾破裂，腹腔大量積液診斷性腹穿抽出不凝血。

失血性休克的麻醉病例討論課件術(shù)前診斷：閉合性腹部損傷脾破裂術(shù)前診斷：術(shù)前訪視：

患者痛苦面容，紫紺，強迫坐位，呼吸急促，瞼結(jié)膜輕度蒼白，腹中度膨隆。ASA5級（E）術(shù)前訪視：輔助檢查：

ECG:竇性心動過速119次／分，心電軸左偏，Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)R波極小結(jié)合臨床

B超及CT：均提示脾破裂，腹腔大量積液

胸部正位片及肺功能：因病重未做輔助檢查：血常規(guī)(07-09：04)RBC:3.94×1012/LHb:134g/LHct:43.9%Plt:56×109/LMCH:111flMCH:34pgMCHC:305g/LWBC:10.7×109/L血常規(guī)(07-09：04)RBC:3.94×10凝血功能APTT:26.9PT:15.5FIB:5.14凝血功能肝腎功電解質(zhì)：總膽紅素：38.0umol/l間接膽紅素：31.5umol/l直接膽紅素：6.5umol/lK+:3.72mmol/lNa+:133.4mmol/l肝腎功電解質(zhì)：總膽紅素：38.0umol/l術(shù)前用藥：

阿托品0.5mgim術(shù)前30分

術(shù)前用藥：入手術(shù)室生命體征：

HR:138bpmBP:181/106mmhgSPO2:56%

R≈40bpm入手術(shù)室生命體征：

麻醉前處置：鎮(zhèn)靜(Midazolam2mgiv)面罩吸氧.使SPO2升至9

0

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預(yù)擴容,復(fù)方氯化鈉300mlivgtt備吸引器預(yù)防誤吸麻醉前處置：麻醉誘導(dǎo)Etomidate8mgFentanily0.2mgivVecuionium8mg面罩加壓給氧SPO2升至97%，氣管內(nèi)插管順利，無返流誤吸。麻醉誘導(dǎo)麻醉維持Fentanyl0.2mg切皮時靜脈推注Propofol及Refentanil持續(xù)泵入Vecuionium間斷靜脈推注麻醉維持手術(shù)

術(shù)中剖腹探查，清除腹腔積血，探查見脾臟破裂，即行脾切除術(shù)、脾片移植術(shù)。手術(shù)血氣分析（手術(shù)半小時后）

PH:7.51PCO2:22mmHgPO2:112mmHgSaO2:99%Hct：43%BEecf:-5.4mmol/lBE(B):-3.5mmol/lHCO3-:

17.6mmol/lFiO2:90%血氣分析（手術(shù)半小時后）PH:7.51麻醉管理：術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)血氧飽和度維持在99-100%HR波動在120-104次/分BP:SBP:140-115mmHg,DBP:88-60mmHg之間麻醉機輔助呼吸12次/分，VT:500ml,FiO290%

麻醉管理：術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)

術(shù)中血流動力學(xué)情況

術(shù)中血流動力學(xué)情況

術(shù)中出入量術(shù)中共出血約4000ml（含腹腔積血）術(shù)中尿量850ml術(shù)中使用血液回收機，共回收血液2100ml術(shù)中輸入復(fù)方氯化鈉1100ml，菲克血濃500ml，回輸自體血1500ml?？?cè)肓?100ml術(shù)中出入量術(shù)中共出血約4000ml（含腹腔積血）麻醉恢復(fù)手術(shù)完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，VT300ml左右。簡易呼吸器輔助呼吸（未接氧氣袋）下送入麻醉恢復(fù)室，綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸，參數(shù)不變。SPO285%.FiO2由40%→60%→100%，SPO287%。患者躁動，多次予以鎮(zhèn)靜處理。麻醉恢復(fù)手術(shù)完畢，麻醉減淺，淺慢自主呼吸，12次/分，轉(zhuǎn)入ICU鑒于患者病情危重，經(jīng)與肝膽科醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)入ICU.轉(zhuǎn)入ICU鑒于患者病情危重，經(jīng)與肝膽科醫(yī)生協(xié)商轉(zhuǎn)入ICU.ICU…入ICU即行綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸。行床旁胸片兩次。一次臥位，另一次半臥位，均提示雙肺紋理多，左側(cè)肋膈角見斑片狀致密影，多系陳舊病灶；右側(cè)肋膈角淺鈍。印象：未見心肺明顯活動性病變。ICU…入ICU即行綜合監(jiān)護，呼吸機輔助呼吸。胸外科會診：考慮大創(chuàng)傷后ARDS.建議：1.控制液體入量，2.強心利尿，3.加強抗炎，4.保留氣管插管并行呼吸機輔助呼吸。胸外科會診：呼吸機治療患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機輔助呼吸SIMV方式，加PEEP2-8cmH2O，呼吸次數(shù)浮動于6-16次/分，氧濃度由高向低調(diào)（60—35%），每日2次血氣分析。呼吸機治療患者清醒，耐受氣管插管，呼吸機輔助呼吸SIMV方式

見下：各項化驗指標(biāo)動態(tài)列表各項化驗指標(biāo)動態(tài)列表

血氣分析動態(tài)列表Time07-10:5707-14:3107-15:3307-20:2508-06:1708-15:3709-07:1509-14:4910-06:1910-21:0011-06:3211-15:4712-06:3716-12:12Ph7.517.307.397.437.487.477.487.487.477.477.477.447.417.46Pco22236383931353030312633283736.8Po211249515756606271656469827154.6Ca0.890.810.881.031.051.131.050.990.940.881.020.70.950.95Glu641972121681631781491571458.35.06.2Lac0.52.42.41.51.82.21.51.81.11.31.71.30.9Hct4352495648494241403846424651Hco3-17.617.023.025.923.125.522.322.322.618.924.019.023.5BEecf-5.4-8.7-2.01.6-0.41.8-1.2-1.2-1.1-4.80.3-5.2-1.12.5BE(B)-3.5-7.9-1.61.30.52.2-0.3-0.4-0.3-3.50.9-3.9-0.83.4SO299808590919293959497959694FiO290100606050454540404033A-ado250261932932226822122617719017617817031.4PAO261466838037932027828524824925429525081.2PaO2／PAO20.180.070.130.150.160.210.210.290.240.310.270.320.6RI4.512.66.55.65.23.93.82.53.22.32.72.10.6血氣分析動態(tài)列表TimePhPco2Po

生化檢查動態(tài)列表Time07-07:1907-09:0408-06:1809-09:3414-06:07AST3419261820ALT2732292441TP67.357.553.452.956.6ALB40.532.931.126.933.6G26.824.622.32623A\G1.51.31.41.01.5K3.723.993.633.87