健康評估-意識障礙08課件

第二章第二節(jié)

十八、意識障礙復(fù)旦大學護理學院呂探云第二章第二節(jié)

十八、意識障礙復(fù)旦大學護理學院學習內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問診要點六、相關(guān)護理診斷學習內(nèi)容一、定義學習要求了解意識障礙的發(fā)生機制熟悉意識障礙的病因掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問診要點和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷/合作性問題，列舉相關(guān)因素或危險因素，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測學習要求了解意識障礙的發(fā)生機制學習重點和難點學習重點意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)意識障礙的問診要點學習難點意識障礙的問診要點意識障礙的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系學習重點和難點學習重點一、定義意識？意識障礙？人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)一、定義意識？意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持二、發(fā)生機制意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動情感覺醒狀態(tài)激活維持三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（一）感染性因素顱內(nèi)感染（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素顱腦疾病4.中毒各種化學毒品和藥品5.物理損傷電擊、中暑、淹溺等4.中毒四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對機體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正（二）意識模糊confusion保持簡單的精神活動時間、地點、人物等定向力障礙（二）意識模糊confusion保持簡單的精神活動（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊（四）昏迷coma淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化深度昏迷意識完全喪失，對任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變（四）昏迷coma淺度昏迷淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷（五）譫妄delirium意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（五）譫妄delirium意識模糊、定向力喪失、感覺錯咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自五、問診要點有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識障礙程度（動態(tài)觀察）給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)生命體征及瞳孔變化有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀五、問診要點有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因Glasgow昏迷評分表評分項目睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運動反應(yīng)分測3個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）評價標準總分范圍為3～15分，14～15分正常8～13分示意識障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷Glasgow昏迷評分表評分項目睜眼反應(yīng)

反應(yīng)得分有目的和自發(fā)性睜眼4聞聲睜眼3疼痛剌激睜眼2任何剌激無睜眼反應(yīng)1睜眼反應(yīng)反應(yīng)最佳語言反應(yīng)

反應(yīng)得分能準確回答時間、地點、人物等定向問題5能說話，但不能回答上述問題4用字不當，但字意可辨3言語模糊還清，字意難辨2任何剌激無語言反應(yīng)1最佳語言反應(yīng)反應(yīng)最佳運動反應(yīng)

反應(yīng)得分可按指令動作6對疼痛剌激能定位5對疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛剌激時肢體過屈(去皮質(zhì)強直)

3疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強直)

2對疼痛剌激無反應(yīng)1最佳運動反應(yīng)反應(yīng)去皮質(zhì)強直去皮質(zhì)強直去大腦強直去大腦強直DateTimeSpontaneously4Tovoice3Topain2None1Orientated5Confused4Inappropriatewords3Incomprehensiblesound2None1Obeyscommands6Localizestopain5Withdrawstopain4Flexiontopain3Extensiontopain2None1ComaScore121210754COMASCALEEYESOPENBESTVERBALRESONSEBESTMOTORRESPONSEGlasgouComaScaledocumenttationDateTimeSpontaneously45.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝型態(tài)的改變有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運動型態(tài)的改變有無排便、排尿失禁等排泄型態(tài)的改變有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系型態(tài)的改變5.意識障礙對人體功能性健康型態(tài)的影響六、相關(guān)護理診斷急性意識障礙清理呼吸道無效有誤吸的危險口腔粘膜改變完全性尿失禁排便失禁有外傷的危險營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量六、相關(guān)護理診斷急性意識障礙9.有皮膚完整性受損的危險10.有感染的危險11.照顧者角色困難9.有皮膚完整性受損的危險復(fù)習思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。比較輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷臨床表現(xiàn)的異同。列舉意識障礙的問診要點。復(fù)習思考題比較嗜睡與昏睡臨床表現(xiàn)的異同。第二章第二節(jié)

十八、意識障礙復(fù)旦大學護理學院呂探云第二章第二節(jié)

十八、意識障礙復(fù)旦大學護理學院學習內(nèi)容一、定義二、發(fā)生機制三、病因四、臨床表現(xiàn)五、問診要點六、相關(guān)護理診斷學習內(nèi)容一、定義學習要求了解意識障礙的發(fā)生機制熟悉意識障礙的病因掌握意識障礙的臨床表現(xiàn)、患者的身心反應(yīng)以及問診要點和方法，并能對出現(xiàn)上述癥狀后患者的身心反應(yīng)進行評估，作出與之相應(yīng)的護理診斷/合作性問題，列舉相關(guān)因素或危險因素，同時能將本節(jié)的知識用于指導(dǎo)臨床病情監(jiān)測學習要求了解意識障礙的發(fā)生機制學習重點和難點學習重點意識障礙的臨床表現(xiàn)及其個體的反應(yīng)意識障礙的問診要點學習難點意識障礙的問診要點意識障礙的臨床表現(xiàn)與護理診斷的聯(lián)系學習重點和難點學習重點一、定義意識？意識障礙？人體處于對自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的識別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài)一、定義意識？意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動語言、感官情感理解、定向記憶、思維覺醒狀態(tài)激活維持二、發(fā)生機制意識內(nèi)容“開關(guān)系統(tǒng)”意識外界刺激復(fù)雜運動情感覺醒狀態(tài)激活維持三、病因（一）感染性因素（二）非感染性因素三、病因（一）感染性因素（一）感染性因素顱內(nèi)感染腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等全身嚴重感染中毒性菌痢、敗血癥、傷寒（一）感染性因素顱內(nèi)感染（二）非感染性因素顱腦疾病腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖心血管疾病重度休克、嚴重心律走失常引起的Adams-stokes（二）非感染性因素顱腦疾病4.中毒各種化學毒品和藥品5.物理損傷電擊、中暑、淹溺等4.中毒四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（二）意識模糊（三）昏睡（四）昏迷（五）譫妄（六）對機體的影響四、臨床表現(xiàn)（一）嗜睡（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍（一）嗜睡somnolence持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正（二）意識模糊confusion保持簡單的精神活動時間、地點、人物等定向力障礙（二）意識模糊confusion保持簡單的精神活動（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊或答非所問（三）昏睡stupor沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒時答話含糊（四）昏迷coma淺度昏迷意識大部喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、瞳孔對光、吞咽反射及眼球運動可存在，生命體征平穩(wěn)中度昏迷對周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運動，生命體征可有變化深度昏迷意識完全喪失，對任何剌激無反應(yīng)，深、淺反射消失，生命體征常改變（四）昏迷coma淺度昏迷淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷（五）譫妄delirium意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安，言語雜亂見于感染性疾病高熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等（五）譫妄delirium意識模糊、定向力喪失、感覺錯咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自主運動感知能力、環(huán)境識別能力改變意識障礙易受傷害、生活自理能力改變肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍口腔炎、營養(yǎng)不良肺部炎癥壓瘡、尿路感染照顧者壓力（六）對機體的影響咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進食不能控制排便、排尿無自五、問診要點有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因意識障礙程度（動態(tài)觀察）給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)格拉斯哥昏迷評分量表(Glasgowcomascale,GCS)生命體征及瞳孔變化有無頭痛、嘔吐等提示危重急癥的伴隨癥狀五、問診要點有無與意識障礙相關(guān)的疾病史或誘因Glasgow昏迷評分表評分項目睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運動反應(yīng)分測3個項目，求總和，即為意識障礙程度的客觀評分（表）評價標準總分范圍為3～15分，14～15分正常8～13分示意識障礙；低于等于7分為淺昏迷；低于3分為深昏迷Glasgow昏迷評分表評分項目睜眼反應(yīng)

反應(yīng)得分有目的和自發(fā)性睜眼4聞聲睜眼3疼痛剌激睜眼2任何剌激無睜眼反應(yīng)1睜眼反應(yīng)反應(yīng)最佳語言反應(yīng)

反應(yīng)得分能準確回答時間、地點、人物等定向問題5能說話，但不能回答上述問題4用字不當，但字意可辨3言語模糊還清，字意難辨2任何剌激無語言反應(yīng)1最佳語言反應(yīng)反應(yīng)最佳運動反應(yīng)

反應(yīng)得分可按指令動作6對疼痛剌激能定位5對疼痛剌激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛剌激時肢體過屈(去皮質(zhì)強直)

3疼痛剌激時肢體過伸(去大腦強直)

2對疼痛剌激無反應(yīng)1最佳運動反應(yīng)反應(yīng)去皮質(zhì)強直去皮質(zhì)強直去大腦強直去大腦強直DateTimeSpontaneously4Tovoice3Topain2None1Orientated5Confused4Inappropriatewords3Incomprehensiblesound2None1Obeyscommands