基本公共衛(wèi)生服務(wù)高血壓與糖尿病管理課件

根本公共衛(wèi)生效勞

——高血壓與糖尿病安康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控制中心地慢科根本公共衛(wèi)生效勞

——高血壓與糖尿病安康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控1一、高血壓/糖尿病患者安康管理總體要求一、高血壓/糖尿病患者安康管理總體要求2效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者35歲以下診斷明確的高血壓患者也應(yīng)納入管理。效勞內(nèi)容高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民初診〔每年至少1次〕測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。原發(fā)性高血壓患者安康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)展1次安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓患者健康管理效勞對(duì)象高血壓患者健康管理3高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，建立高危人群安康管理檔案。高危人群的定義:具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群〔體檢表中可表達(dá)〕：〔1〕血壓測(cè)量為高值范圍〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰圍男男性≥85cm，女性≥80cm；〔3〕高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；〔4〕長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上〕；〔5〕長(zhǎng)期膳食高鹽。高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受4按照標(biāo)準(zhǔn)要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪〔每季度至少1次〕和1次安康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照相應(yīng)要求次數(shù)隨訪。居民安康檔案、隨訪表與安康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合標(biāo)準(zhǔn)要求，三者相關(guān)個(gè)人信息保持一致，無邏輯錯(cuò)誤。分類干預(yù)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。

血壓控制達(dá)標(biāo)收縮壓＜140mmHg并舒張壓＜90mmHg高血壓患者規(guī)范管理要求按照標(biāo)準(zhǔn)要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪〔每季度至少1次〕和5對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪〔按每季度隨訪1次進(jìn)展考核，要求是面對(duì)面的隨訪，在4次期間開展的隨訪可以是隨訪，但必須保證四次面對(duì)面的隨訪，如果患者本季度隨訪時(shí)外出，但能聯(lián)系上本人，也要作隨訪記錄，待其回來后再補(bǔ)充做面對(duì)面的隨訪，完善相關(guān)的記錄表〕。高血壓患者規(guī)范管理要求—隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪〔按每季度6〔1〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以采用隨隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況。〔2〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180m7〔3〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。〔4〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等?！?〕了解患者服藥情況?！?〕評(píng)估高血壓患者的危險(xiǎn)分層。根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素，確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層?！?〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。8對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對(duì)所有的患者進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理要求—分類干預(yù)對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥9對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測(cè)判斷。高血壓患者每年的安康體檢必做工程包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，有條件的地區(qū)建議增加眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K〔鉀〕、Na〔鈉〕檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民安康安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?安康體檢表。高血壓患者規(guī)范管理要求—健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相101．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件，符合以下條件之一的患者，應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，進(jìn)入綜合醫(yī)院進(jìn)展診斷和治療：〔1〕合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；〔2〕患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；〔3〕疑心繼發(fā)性高血壓的患者；〔4〕妊娠和哺乳期婦女；〔5〕可能有“白大衣高血壓〞的存在，需明確診斷者；〔6〕因診斷或調(diào)整治療方案需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕規(guī)律藥物治療2—3個(gè)月，降壓效果不滿意者；〔2〕血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；〔3〕血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；〔4〕隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；〔5〕患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反響或并發(fā)癥；〔6〕重度高血壓〔收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg〕的患者；〔7〕高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160／100mmHg或在原血壓根底上降低20%—25%后盡快轉(zhuǎn)診；〔8〕其他難于處理的情況。高血壓患者規(guī)范管理要求—轉(zhuǎn)診1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件，符合以下條件之一的患者，應(yīng)由基113.轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合以下情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)展長(zhǎng)期隨訪和管理?！?〕診斷明確；〔2〕治療方案確定；〔3〕血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。4．轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都應(yīng)有相應(yīng)的記錄表，完善相關(guān)的記錄，并作為安康檔案的資料存入高血壓患者安康管理檔案中。高血壓患者規(guī)范管理要求—轉(zhuǎn)診3.轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合以下情況的患者，填寫綜合12CompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（2）為確診的Ⅱ型糖尿病患者建立健康檔案。CompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿13糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、確診病例1、具有典型病癥(“三多一少〞)，空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)；2、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，應(yīng)在非同日重復(fù)測(cè)定一次，仍達(dá)以上值者，可確診為糖尿病。3、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖(OGTT)≥126mg/dl(7.0mmol/L)者，可確診為糖尿病。二、幾點(diǎn)本卷須知1、Ⅱ型糖尿病好發(fā)于35歲以上人群，尤以60以上老年人為高危人群。2、使用簡(jiǎn)易血糖測(cè)定儀，無論哪個(gè)品牌，都必須用化學(xué)法測(cè)定作比照。3、首次測(cè)定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，測(cè)定時(shí)仍然使用糖尿病治療藥物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)而作為糖尿病管理的不計(jì)算糖尿病管理的人數(shù)。Ⅱ型糖尿病患者健康管理糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ型糖尿病患者健康管理14具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群〔體檢表中表達(dá)〕：(1)年齡≥40歲;(2)超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕≥24Kg/m2和/或腰圍：男≥90cm，女≥85cm;(3)有糖尿病家族史者〔雙親或同胞中有糖尿病患者〕;(4)糖耐量受損〔IGT〕或空腹血糖受損〔IFG〕者;(5)血脂異常者;(6)有糖尿病或/和心腦血管病變;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒〔≥4Kg〕者。Ⅱ型糖尿病高危人群定義具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群〔體檢表中15空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為＜7.0mmol/L按照規(guī)范要求，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪和1次健康體檢。年內(nèi)新建檔案患者按照要求次數(shù)隨訪居民健康檔案、隨訪表與健康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合規(guī)范要求，三者相關(guān)個(gè)人信息保持一致，無邏輯錯(cuò)誤。分類干預(yù)符合國(guó)家規(guī)范要求。Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理要求空腹血糖控制達(dá)標(biāo)值為＜7.0mmol/L按照規(guī)范要求，每16Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—隨訪評(píng)估對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)展4次面對(duì)面隨訪〔要求是每季度一次隨訪與空腹血糖檢測(cè)〕。〔1〕測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速〔心率超過100次/分鐘〕；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況〔可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息〕。Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—隨訪評(píng)估對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，17〔2〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥?！?〕測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。〔4〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等?！?〕了解患者服藥情況。Ⅱ型糖尿病患者規(guī)范管理要求—隨訪評(píng)估〔2〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。Ⅱ18Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—分類干預(yù)〔1〕對(duì)血糖控制滿意〔空腹血糖值<7.0mmol/L〕，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪?！?〕對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意〔空腹血糖值≥7.0mmol/L〕或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)展指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)?！?〕對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況(可隨訪并記錄隨訪的相關(guān)信息)?！?〕對(duì)所有的患者進(jìn)展針對(duì)性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—分類干預(yù)〔1〕對(duì)血糖控制滿意〔空19Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—安康體檢對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測(cè)判斷。輔助檢測(cè)必須包括血/尿常規(guī)、血糖、血脂、眼底檢查、肝功能、腎功能等，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照安康體檢表。Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—安康體檢對(duì)確診的Ⅱ型糖尿病患者，20Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—轉(zhuǎn)診與會(huì)診1.立即轉(zhuǎn)診的條件：〔1〕新診斷的Ⅰ型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者；〔2〕糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染的患者；〔3〕糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽；〔4〕視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；〔5〕合并糖尿病急性并發(fā)癥。2．普通轉(zhuǎn)診的條件：〔1〕伴有妊娠或準(zhǔn)備妊娠的Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者；〔2〕發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者；〔3〕發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；〔4〕病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合性醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。Ⅱ型糖尿病患者標(biāo)準(zhǔn)管理要求—轉(zhuǎn)診與會(huì)診1.立即轉(zhuǎn)診的條件：〔213．會(huì)診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)請(qǐng)專家會(huì)診〔包括咨詢〕。糖尿病發(fā)生以下情況的可能需要請(qǐng)專家會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診?！?〕需要開場(chǎng)胰島素治療的Ⅱ型糖尿病患者；〔2〕屢次出現(xiàn)的低血糖癥；〔3〕血糖控制欠佳；〔4〕發(fā)生持續(xù)白蛋白尿的糖尿病患者；〔5〕高血壓；〔6〕血脂異常；〔7〕難治性的痛性神經(jīng)病變；〔8〕勃起功能障礙；〔9〕肌萎縮；〔10〕服用降糖藥物后出現(xiàn)不能解釋或不能處理的不良反響。4.轉(zhuǎn)入條件綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合以下情況的患者，填寫綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)展長(zhǎng)期隨訪和管理?！?〕診斷明確，治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者；〔2〕患者要求，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都同意的其他類患者。5．轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的患者均應(yīng)填寫轉(zhuǎn)診記錄單，并做好相關(guān)的隨訪記錄。3．會(huì)診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)請(qǐng)專家會(huì)診〔包括咨詢〕。糖22二、各類表格填寫要求二、各類表格填寫要求23性

別0未知的性別

1男

2女

9未說明的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族1漢族

2少數(shù)民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH陰性：1否

2是

3不詳

□/□文化程度1文盲及半文盲

2小學(xué)

3初中

4高中/技校/中專

5大學(xué)?？萍耙陨?/p>

6不詳

□職

業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人

2專業(yè)技術(shù)人員

3辦事人員和有關(guān)人員

4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員

5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員

6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員

7軍人

8不便分類的其他從業(yè)人員

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)

6全公費(fèi)

7全自費(fèi)

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

有：2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

有：2化學(xué)品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤

7腦卒中

8重性精神疾病9結(jié)核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月□確診時(shí)間

年

月/□

確診時(shí)間

年

月/□確診時(shí)間

年月手術(shù)1無

2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□

外傷1無

2有：名稱1

時(shí)間

/名稱2

時(shí)間

□輸血

1無

2有：原因1

時(shí)間

/原因2

時(shí)間

□個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別0未知的性別1男2女9未說明的性別24家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8重性精神疾病

9結(jié)核病

10肝炎

11先天畸形

12其他遺傳病史（遺傳性疾病或有遺傳傾向的疾?。?無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾

6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境（農(nóng)村居民）*廚房排風(fēng)設(shè)施1無

2油煙機(jī)

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經(jīng)凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡(jiǎn)易棚廁□禽畜欄1單設(shè)

2室內(nèi)

3室外□家族史父親□/□/□/□/□/□母25〔一〕體檢表填寫說明1．本表用于居民首次建立安康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度安康檢查，要求安康檔案、體檢表與隨訪表作為一套完整的資料進(jìn)展歸檔，并及時(shí)錄入信息平臺(tái)建立電子檔案。2．表中帶有*號(hào)的工程，在為一般居民建立安康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查工程，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查工程按照各專項(xiàng)效勞標(biāo)準(zhǔn)的要求執(zhí)行。3．一般狀況血壓：首次體檢需測(cè)量雙側(cè)血壓。〔假設(shè)當(dāng)年體檢了兩次及以上，第二次及以上只需測(cè)量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測(cè)量左側(cè)血壓〕。體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕?！哺鶕?jù)體質(zhì)指數(shù)判斷低體重、正常體重、超重與肥胖，BMI指數(shù)BMI<18.5是低體重；在18.5到23.9之間為正常，24到27.9之間為超重，大于等于28為肥胖。〕〔一〕體檢表填寫說明1．本表用于居民首次建立安康檔案以及老年26體檢日期2014年

月

日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢

查

項(xiàng)

目癥狀1無癥狀

2頭痛

3頭暈

4心悸

5胸悶

6胸痛

7慢性咳嗽

8咳痰

9呼吸困難

10多飲11多尿

12體重下降

13乏力

14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘

20腹瀉21惡心嘔吐22眼花

23耳鳴

24乳房脹痛

25其他

（填寫順序保證一個(gè)單位一致就可以）□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體

溫℃脈

率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血

壓左側(cè)130/80mmHg右側(cè)/mmHg身

高cm體

重kg腰

圍cm體質(zhì)指數(shù)（）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*（65歲及以上老年人）1滿意

2基本滿意

3說不清楚

4不太滿意

5不滿意□老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（0～3分）

2輕度依賴（4～8分）3中度依賴（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分

□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分

□健康體檢表體檢日期2014年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢27老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱〔如鉛筆、卡車、書〕，請(qǐng)您立刻重復(fù)〞。過1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表〞檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎〞或“你的情緒怎么樣〞。如答復(fù)“是〞或“我想不是十分好〞，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表〞檢查。4．生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)展的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)展的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式(如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車等)。吸煙情況：“從不吸煙者〞不必填寫“日吸煙量〞、“開場(chǎng)吸煙年齡〞、“戒煙年齡〞等。日吸煙量為過去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，后面的隨訪表中填寫一樣。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱28飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊嬀屏卡晳?yīng)折合相當(dāng)于白酒(≥42度)“××兩〞。白酒1兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。日飲酒量為過去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，以每月有1次飲酒那么為“偶爾〞飲酒，如只是在春節(jié)等特殊的節(jié)日喝一點(diǎn)酒可以視為不飲酒，后面的隨訪表中填寫一樣。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱或填不詳5．臟器功能飲酒情況：“從不飲酒者〞不必填寫其他有關(guān)飲酒情況工程?！叭诊?9生活方式體育鍛煉（城市居民休閑性的主動(dòng)鍛煉）鍛煉頻率1每天

2每周一次以上

3偶爾

4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡

2葷食為主

3素食為主

4嗜鹽

5嗜油

6嗜糖□/□/□吸煙情況（不能誘導(dǎo)式地督導(dǎo)考核）吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙

3吸煙

□日吸煙量平均

支開始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況（“日飲酒量”應(yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。）飲酒頻率1從不

2偶爾

3經(jīng)常

4每天□

日飲酒量平均

兩是否戒酒1未戒酒

2已戒酒，戒酒年齡：

歲□開始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是

2否

□飲酒種類1白酒2啤酒3紅酒

4黃酒５其他

□/□/□/□職業(yè)病危害因素接觸史1無

2有（工種

從業(yè)時(shí)間

年）

毒物種類

粉塵

防護(hù)措施1無

2有

放射物質(zhì)

防護(hù)措施1無

2有

物理因素

防護(hù)措施1無

2有

化學(xué)物質(zhì)

防護(hù)措施1無

2有

其他

防護(hù)措施1無

2有

□□□□□生體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3偶爾4不306．查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者〔糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底〕。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)展此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式〔未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式〕，如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無壓痛等。附件記錄有無塊物、增厚或壓痛；假設(shè)捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；外表光滑與否、活動(dòng)度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。6．查體317．輔助檢查該工程根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查工程按照各專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血〞可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－〞，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋〞、“＋＋〞、“＋＋＋〞或“＋＋＋＋〞，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線片、B超檢查結(jié)果假設(shè)有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查工程以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他〞一欄。8．中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的安康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)公布的?中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)展測(cè)評(píng)。7．輔助檢查32臟器功能口

腔口唇

1紅潤(rùn)

2蒼白

3發(fā)紺

4皸裂

5皰疹齒列

1正常

2缺齒

3齲齒

4義齒(假牙)

咽部

1無充血

2充血3淋巴濾泡增生□□□視

力左眼

右眼

（矯正視力：左眼

右眼

）聽

力1聽見

2聽不清或無法聽見□運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成

2無法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作□查體

眼

底*（糖尿病病人應(yīng)檢查）1正常

2異常

□

皮

膚1正常

2 潮紅

3蒼白

4 發(fā)紺

5黃染

6色素沉著

7其他

□鞏

膜1正常

2黃染

3充血

4其他

□淋巴結(jié)1未觸及

2鎖骨上

3腋窩

4其他

□

肺桶狀胸：1否2是□臟口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□視33查體肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常

2異常

□羅

音：1無

2干羅音

3濕羅音

4其他

□心

臟心率

次/分鐘

心律：1齊

2不齊

3絕對(duì)不齊雜音：1無

2有

□□腹

部壓痛：1無

2有

包塊：1無

2有

肝大：1無

2有

脾大：1無

2有

移動(dòng)性濁音：1無

2有

□□□□□下肢水腫1無

2單側(cè)

3雙側(cè)不對(duì)稱

4雙側(cè)對(duì)稱

□足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失

□肛門指診*1未及異常

2觸痛

3包塊

4前列腺異常

5其他

□乳

腺*1未見異常

2乳房切除

3異常泌乳4乳腺包塊

5其他

□/□/□/□婦科*（注意性別的問題）外陰1未見異常

2異常

□陰道1未見異常

2異常

□宮頸1未見異常

2異常

□宮體1未見異常

2異常

□附件1未見異常

2異常

□其

他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L其他____________________________________尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他____________________________________查肺桶狀胸：1否2是□呼吸音：1正常2異常34輔助檢查（要求有檢查報(bào)告單據(jù)）空腹血糖*_________________mmol/L或

___________________mg/dL心電圖*1正常

2異常

□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性

2陽性

□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性

2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血

脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/L胸部X線片*1正常

2異常

□B超*1正常

2異常

□宮頸涂片*1正常

2異常

□其

他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是

2基本是

□氣虛質(zhì)1是

2傾向是□陽虛質(zhì)1是

2傾向是□陰虛質(zhì)1是

2傾向是□痰濕質(zhì)1是

2傾向是□濕熱質(zhì)1是

2傾向是□血瘀質(zhì)1是

2傾向是□氣郁質(zhì)1是

2傾向是□特秉質(zhì)1是

2傾向是□空腹血糖*_________________mmol/L或359．現(xiàn)存主要安康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體安康狀況的疾病?？梢远囗?xiàng)選擇，本欄內(nèi)容老年人安康管理年度體檢時(shí)不需填寫，確診的高血壓、糖尿病等未在可選項(xiàng)中的應(yīng)填寫在其它系統(tǒng)疾病中，并注明疾病。10．住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。11．主要用藥情況〔老年人安康管理年度體檢時(shí)不需填寫“服藥依從性〞一欄〕：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“連續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。9．現(xiàn)存主要安康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體安3612．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。13.安康評(píng)價(jià):有異常，應(yīng)注明異常的明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中,應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語，對(duì)于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)不能明確診斷的異常情況需說明并建議復(fù)查，在復(fù)查后將結(jié)果在此處寫明，安康評(píng)價(jià)應(yīng)結(jié)合既往疾病史如已經(jīng)診斷的高血壓或糖尿病在安康評(píng)價(jià)處仍然要寫高血壓、糖尿病等影響現(xiàn)有安康的疾病。14.安康指導(dǎo):對(duì)于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者安康管理；對(duì)于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等慢性病高危人群建議在后面寫納入慢性病高危人群安康管理；對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)選擇建議復(fù)查；對(duì)于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診。12．非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、3715.危險(xiǎn)因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來選擇需要控制的危險(xiǎn)因素，減體重的目標(biāo)應(yīng)建議設(shè)定為安康的體重目標(biāo)，對(duì)于65歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危險(xiǎn)因素在備注中寫明，危險(xiǎn)因素控制一定要與前面的生活方式、安康評(píng)價(jià)、安康指導(dǎo)等符合邏輯，防止前后矛盾。減體重目標(biāo)是最終體重到達(dá)的數(shù)值。15.危險(xiǎn)因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來選擇需38現(xiàn)存主要健康問題（指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病。可以多選。）腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2缺血性卒中

3腦出血

4蛛網(wǎng)膜下腔出血

5短暫性腦缺血發(fā)作

6其他

□/□/□/□/□腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2糖尿病腎病

3腎功能衰竭

4急性腎炎

5慢性腎炎

6其他

□/□/□/□/□心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)

2心肌梗死

3心絞痛

4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建

5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛

7其他

□/□/□/□/□血管疾病1未發(fā)現(xiàn)

2夾層動(dòng)脈瘤

3動(dòng)脈閉塞性疾病

4其他

□/□/□眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)

2視網(wǎng)膜出血或滲出

3視乳頭水腫

4白內(nèi)障5其他

□/□/□神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

□其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)

2有

高血壓、糖尿病

□住院治療情況住院史（如無就直接寫無）入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//家

庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱病案號(hào)//現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血39現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作

主要用藥情況（如無就直接寫無）藥物名稱用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無異常

□2有異常

異常1

異常2

異常3

異常4

健康指導(dǎo)

1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診4其它（納入慢性病高危人群管理、建議定期體檢）□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：

□/□/□/□/□/□

1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)

）

6建議接種疫苗（老年人與慢性病患者建議接種）

7其他

（如果是超重或肥胖也應(yīng)填寫飲食鍛煉）

現(xiàn)存主要健康問題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4016.老年人安康管理必須的三個(gè)環(huán)節(jié)是安康體檢、安康評(píng)價(jià)、安康指導(dǎo)，安康體檢中輔助檢查的內(nèi)容可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r增加相應(yīng)的內(nèi)容，但必須包括血壓、血糖、血脂的檢測(cè)，而其它的檢測(cè)可以選擇性地開展，建議各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)計(jì)安康體檢與安康指導(dǎo)告之書，以書面的形式通知老年人，明確告之體檢的結(jié)果，提出有針對(duì)性的安康指導(dǎo)意見。16.老年人安康管理必須的三個(gè)環(huán)節(jié)是安康體檢、41身高：162cm體重：78kg腰圍：86cm空腹血糖：7.8mmol/L收縮壓：162mmHg舒張壓：105mmHg體檢結(jié)果感謝您參加一年一度的健康體檢，通過此次體檢，你的健康狀況:肥胖、高血壓、糖尿病。溫馨提示：健康指導(dǎo)你患有高血壓與糖尿病，你應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:1、了解糖尿病的防治知識(shí)，如什么是糖尿病，其癥狀、體征、常見并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。

2、糖尿病合并高血壓在防治中既有共性也有其特殊性。不但要嚴(yán)格控制血糖，還要嚴(yán)格控制血壓。建議您到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健康檔案，自覺接受社區(qū)醫(yī)生給予的慢病防治指導(dǎo)。

3、制定合理健康的平衡飲食十分重要，尤其對(duì)肥胖者應(yīng)給以低脂肪，低飽和脂肪酸，高纖維和低熱量飲食要求在保證基本熱量攝入的前提下，保證合理的營(yíng)養(yǎng)供給。建議您每日攝入熱量應(yīng)在【940】至【970】千卡（您可在本系統(tǒng)“食物熱量查詢”中去換算食物熱量）。

4、運(yùn)動(dòng)可以鞏固飲食的治療效果，還可以加速血液循環(huán)，有助于血壓血脂的控制，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減輕體重，改善心肺功能。建議您每日活動(dòng)量應(yīng)不低于【71】千卡（您可在本系統(tǒng)“運(yùn)動(dòng)量查詢”中去計(jì)算運(yùn)動(dòng)方式的卡路里），或每天行走不低于【1500】步，或遵醫(yī)囑。

5、在上述非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極進(jìn)行降壓藥物治療，同時(shí)根據(jù)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白情況服用合適的降糖藥物，不宜聽信別人隨便服用藥物，醫(yī)師指導(dǎo)下服藥，并定期復(fù)診。

6、糖尿病、高血壓往往合并有高脂血癥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用降脂藥物，減少心腦血管病的發(fā)生。溫馨提示醫(yī)生簽字本次隨訪日期下次隨訪日期隨訪次數(shù)健康體檢結(jié)果告之書編號(hào)：345姓名：張某某性別：女年齡：**電話：檔案號(hào)：身高：162cm體重：78kg腰圍：86cm空腹血糖：7.842〔二〕高血壓隨訪表填寫說明隨訪表為高血壓患者在承受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的安康體檢后填寫城鄉(xiāng)居民安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)的安康體檢表。更新患者的信息，各單位可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r建立隨訪患者信息登記薄，以及時(shí)記錄患者的信息。各單位可以在隨訪表中添加隨訪效勞對(duì)象簽字一欄，以佐證隨訪的真實(shí)性。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有隨訪，對(duì)于轉(zhuǎn)診或分級(jí)管理中的要求每一個(gè)月隨訪的可以隨訪，并記錄隨訪信息。病癥：“其他〞欄僅填寫與高血壓相關(guān)的病癥?！捕掣哐獕弘S訪表填寫說明隨訪表為高血壓患者在承受隨訪效勞時(shí)43體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)(建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可到達(dá)的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌曇粰?。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5公斤以上，或接近正常體重?！捌渌暀趦H填寫與高血壓相關(guān)的體征。體征：體質(zhì)指數(shù)=體重〔kg〕/身高的平方〔m2〕，體重和體質(zhì)44生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞〔推薦的吸煙量〕。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞(推薦飲酒量)。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒3兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒3兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升〔2-3兩〕，或啤酒小于250-500毫升〔半斤-1斤〕，或白酒小于25-50毫升〔0.5-1兩〕；女性那么減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指45運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)30-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定，如果患者的運(yùn)動(dòng)量到達(dá)每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)量即可，如果運(yùn)動(dòng)量缺乏，要求填寫推薦的最小頻率與時(shí)間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式來推薦量，并且要循序漸進(jìn)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重〞之一上劃“√〞分類，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽情況。攝鹽輕是指每人每日鹽攝入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／46心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展的輔助檢查結(jié)果，如果做了輔助檢查就填寫。服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“連續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。47藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意〞意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。隨訪分類要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實(shí)填寫。藥物不良反響：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反響，具48用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量，對(duì)于既往確診承受治療的患者，填寫當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標(biāo)明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上要表達(dá)出來。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再承受隨訪，需要說明。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處49〔三〕糖尿病隨訪表填寫說明隨訪表為Ⅱ型糖尿病患者在承受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的安康體檢填寫居民安康檔案的安康體檢表。隨訪方式，規(guī)定的四次隨訪中不能有隨訪，對(duì)于轉(zhuǎn)診或分級(jí)管理中的要求每一個(gè)月隨訪的可以隨訪，并記錄隨訪信息。病癥：“其他〞欄僅填寫與糖尿病相關(guān)的病癥。體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)(建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可到達(dá)的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5公斤以上，或接近正常體重?！踩程悄虿‰S訪表填寫說明隨訪表為Ⅱ型糖尿病患者在承受隨訪效50生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0〞，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支〞，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支〞。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0〞，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩〞。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升〔2-3兩〕，或啤酒小于250-500毫升〔半斤-1斤〕，或白酒小于25-50毫升〔0.5-1兩〕；女性那么減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)展生活方式指51運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次〞。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)到達(dá)的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)30至60分鐘，每次活動(dòng)前要有5至10分鐘的準(zhǔn)備活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)后要有5分鐘左右的整理活動(dòng)，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。如果患者的運(yùn)動(dòng)量到達(dá)每日推薦量，橫線下填寫當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)量即可，如果運(yùn)動(dòng)量缺乏，要求填寫推薦的最小頻率與時(shí)間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式來推薦量，并且要循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間的選擇應(yīng)避開胰島素或降糖藥物血濃度到達(dá)頂峰的時(shí)間，同時(shí)應(yīng)防止運(yùn)動(dòng)肢體注射胰島素，以免胰島素吸收加快，出現(xiàn)低血糖。一般運(yùn)動(dòng)時(shí)間選在餐后半小時(shí)至1小時(shí)為宜。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／52主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食物〕的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。糖尿病患者應(yīng)該注意少食多餐，注意低鹽，低脂，低糖飲食，同時(shí)還需要注意，含能量比較高的食物，高淀粉含量的食物也都需要注意少吃，或者不吃。在推薦量中要注意患者的主食攝入，更多的關(guān)注患者油脂攝入量、鹽的攝入量，主食原那么上根據(jù)其身體活動(dòng)與工作性質(zhì)，主食控制在6-8兩。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食〔米飯、面食、餅干等淀粉類食53輔助檢查：為患者進(jìn)展空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)展過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。如果患者檢測(cè)的是隨機(jī)血糖，應(yīng)注明，隨機(jī)血糖以7.8mmol/L作為判斷控制滿意的目標(biāo)。服藥依從性：“規(guī)律〞為按醫(yī)囑服藥，“連續(xù)〞為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量缺乏，“不服藥〞即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。藥物不良反響：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反響，具體描述哪種藥物，何種不良反響。低血糖反響：根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反響情況。輔助檢查：為患者進(jìn)展空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果。假設(shè)患者在上54此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□〞中填上相應(yīng)的數(shù)字。“控制滿意〞意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意〞意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反響〞意為存在藥物不良反響、“并發(fā)癥〞意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。隨訪分類要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血糖控制滿意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實(shí)填寫。用藥情況：如患者是首次診斷承受治療的，根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，并填寫在表格中，寫明用法、用量。對(duì)于既往明確診斷并承受治療的患者填寫當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標(biāo)明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上要表達(dá)出來。此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類55轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再承受隨訪，需要說明。下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類，確定下次隨訪日期，并告知患者。隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)56〔四〕、特殊情況處理〔1〕患者外出超過1年以上，不愿意承受管理或者否認(rèn)患病等，直接納入“失訪〞；〔2〕患者短期外出，可以在本年度內(nèi)完成四次隨訪，仍計(jì)為標(biāo)準(zhǔn)管理，但當(dāng)季度應(yīng)隨訪并做好相應(yīng)的隨訪記錄，待患者回來后完成面對(duì)面的隨訪，并做好相應(yīng)的記錄；〔3〕隨訪血壓/血糖控制不好的，提出建議，兩周后可以隨訪詢問病人是否遵醫(yī)囑，經(jīng)過一段時(shí)間隨訪，患者血壓/血糖控制正常后，仍需每季度隨訪一次。〔四〕、特殊情況處理〔1〕患者外出超過1年以上，不愿意承受管57〔4〕管理對(duì)象遷出現(xiàn)管理地區(qū)的，如在本區(qū)內(nèi)居住，將檔案轉(zhuǎn)由居住地的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，不再納入管理的范圍。〔5〕對(duì)于失訪、死亡的管理對(duì)象的檔案按相關(guān)的檔案要求保存，并納放死檔案進(jìn)展管理，不在考核的范圍內(nèi)?！?〕對(duì)于依從性不好的患者應(yīng)通過多種方式提高其依從性，管理仍按一般患者進(jìn)展督導(dǎo)考核?！?〕管理對(duì)象遷出現(xiàn)管理地區(qū)的，如在本區(qū)內(nèi)居住，將檔案轉(zhuǎn)由居58謝謝！謝謝！59根本公共衛(wèi)生效勞

——高血壓與糖尿病安康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控制中心地慢科根本公共衛(wèi)生效勞

——高血壓與糖尿病安康管理綦江區(qū)疾病預(yù)防控60一、高血壓/糖尿病患者安康管理總體要求一、高血壓/糖尿病患者安康管理總體要求61效勞對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者35歲以下診斷明確的高血壓患者也應(yīng)納入管理。效勞內(nèi)容高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民初診〔每年至少1次〕測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。原發(fā)性高血壓患者安康管理每年至少４次面對(duì)面隨訪，可與患者就診結(jié)合。每年應(yīng)至少進(jìn)展1次安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。高血壓患者健康管理效勞對(duì)象高血壓患者健康管理62高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，建立高危人群安康管理檔案。高危人群的定義:具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群〔體檢表中可表達(dá)〕：〔1〕血壓測(cè)量為高值范圍〔收縮壓120～139mmHg和/或舒張壓80～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖：BMI≥24kg/m2和/或腰圍男男性≥85cm，女性≥80cm；〔3〕高血壓家族史〔一、二級(jí)親屬〕；〔4〕長(zhǎng)期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml且每周飲酒在4次以上〕；〔5〕長(zhǎng)期膳食高鹽。高血壓高危人群管理建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并承受63按照標(biāo)準(zhǔn)要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪〔每季度至少1次〕和1次安康體檢，年內(nèi)新建檔案患者按照相應(yīng)要求次數(shù)隨訪。居民安康檔案、隨訪表與安康體檢表設(shè)計(jì)與記錄符合標(biāo)準(zhǔn)要求，三者相關(guān)個(gè)人信息保持一致，無邏輯錯(cuò)誤。分類干預(yù)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求。

血壓控制達(dá)標(biāo)收縮壓＜140mmHg并舒張壓＜90mmHg高血壓患者規(guī)范管理要求按照標(biāo)準(zhǔn)要求，全年至少提供4次面對(duì)面隨訪〔每季度至少1次〕和64對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪〔按每季度隨訪1次進(jìn)展考核，要求是面對(duì)面的隨訪，在4次期間開展的隨訪可以是隨訪，但必須保證四次面對(duì)面的隨訪，如果患者本季度隨訪時(shí)外出，但能聯(lián)系上本人，也要作隨訪記錄，待其回來后再補(bǔ)充做面對(duì)面的隨訪，完善相關(guān)的記錄表〕。高血壓患者規(guī)范管理要求—隨訪評(píng)估對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪〔按每季度65〔1〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和〔或〕舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況，可以采用隨隨訪的方式，但需記錄隨訪的情況?！?〕假設(shè)不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的病癥。〔1〕測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180m66〔3〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕?！?〕詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。〔5〕了解患者服藥情況。〔6〕評(píng)估高血壓患者的危險(xiǎn)分層。根據(jù)高血壓患者的血壓分級(jí)，結(jié)合心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害以及并存的臨床情況等高血壓患者預(yù)后的影響因素，確定危險(xiǎn)因素量化估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)分層，將危險(xiǎn)量化為低危、中危、高危和很高危四層。〔3〕測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。67對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)展下一次隨訪時(shí)間。對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140mmHg和〔或〕舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況〔可隨訪，但要記錄隨訪的情況〕。對(duì)所有的患者進(jìn)展有針對(duì)性的安康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者規(guī)范管理要求—分類干預(yù)對(duì)血壓控制滿意〔收縮壓<140且舒張壓<90mmHg〕、無藥68對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)展粗測(cè)判斷。高血壓患者每年的安康體檢必做工程包括血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖，血脂，有條件的地區(qū)建議增加眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K〔鉀〕、Na〔鈉〕檢查、認(rèn)知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照?城鄉(xiāng)居民安康安康檔案管理效勞標(biāo)準(zhǔn)?安康體檢表。高血壓患者規(guī)范管理要求—健康體檢對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)展1次較全面的安康檢查，可與隨訪相691．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件，符合以下條件之一的患者，應(yīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出，進(jìn)入綜合醫(yī)院進(jìn)展診斷和治療：〔1〕合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；〔2〕患者年齡小于30歲且血壓水平達(dá)3級(jí)；〔3〕疑心繼發(fā)性高血壓的患者；〔4〕妊娠和哺乳期婦女；〔5〕可能有“白大衣高血壓〞的存在，需明確診斷者；〔6〕因診斷或調(diào)整治療方案需要到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步檢查。2．社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：〔1〕規(guī)律藥物治療2—3個(gè)月，降壓效果不滿意者；〔2〕血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；〔3〕血壓波動(dòng)較大，臨床處理有困難者；〔4〕隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害；〔5〕患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反響或并發(fā)癥；〔6〕重度高血壓〔收縮壓≥180mmHg，和/或舒張壓≥110mmHg〕的患者；〔7〕高血壓危象，應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160／100mmHg或在原血壓根底上降低20%—25%后盡快轉(zhuǎn)診；〔8〕其他難于處理的情況。高血壓患者規(guī)范管理要求—轉(zhuǎn)診1．社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件，符合以下條件之一的患者，應(yīng)由基703.轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合以下情況的患者，填寫綜合醫(yī)院高血壓患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)展長(zhǎng)期隨訪和管理?！?〕診斷明確；〔2〕治療方案確定；〔3〕血壓和伴隨的臨床情況已經(jīng)控制穩(wěn)定。4．轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入都應(yīng)有相應(yīng)的記錄表，完善相關(guān)的記錄，并作為安康檔案的資料存入高血壓患者安康管理檔案中。高血壓患者規(guī)范管理要求—轉(zhuǎn)診3.轉(zhuǎn)入條件：綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合以下情況的患者，填寫綜合71CompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。（1）Ⅱ型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測(cè)血糖；建議高危人群每年至少測(cè)量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動(dòng)與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過程中詢問。（2）為確診的Ⅱ型糖尿病患者建立健康檔案。CompanyLogoⅡ型糖尿病患者健康管理根據(jù)《Ⅱ型糖尿72糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、確診病例1、具有典型病癥(“三多一少〞)，空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)；2、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，應(yīng)在非同日重復(fù)測(cè)定一次，仍達(dá)以上值者，可確診為糖尿病。3、沒有典型病癥，僅空腹血糖≥126mg/dl(7.0mmol/L)或餐后血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)，糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖(OGTT)≥126mg/dl(7.0mmol/L)者，可確診為糖尿病。二、幾點(diǎn)本卷須知1、Ⅱ型糖尿病好發(fā)于35歲以上人群，尤以60以上老年人為高危人群。2、使用簡(jiǎn)易血糖測(cè)定儀，無論哪個(gè)品牌，都必須用化學(xué)法測(cè)定作比照。3、首次測(cè)定血糖含量正常，如既往有糖尿病史，測(cè)定時(shí)仍然使用糖尿病治療藥物，仍要作糖尿病管理。4、凡不符合Ⅱ型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)而作為糖尿病管理的不計(jì)算糖尿病管理的人數(shù)。Ⅱ型糖尿病患者健康管理糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ型糖