劉鵬-保列治-病歷模板1課件

良性前列腺增生（BPH）

2前列腺增生的病例報告青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院松山醫(yī)院

泌尿外科劉鵬醫(yī)生3患者信息基本信息：年齡：80歲性別：男

患者主訴：

進(jìn)行性排尿困難4年，加重1月。5既往史及家族史既往史：近4年來查TPSA20-30ng/ml，1年前于我院行前列腺穿刺，病理示前列腺結(jié)節(jié)性增生。有冠心病史10年，平素未系統(tǒng)治療，有糖尿病史3年，平素行胰島素注射及口服拜糖平、諾和龍治療。家族史：無家族病及遺傳病史。6體格檢查

老年男性，神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚粘膜無黃染、出血點(diǎn)、皮疹及皮下結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，五官端正，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反射靈敏；耳廓無畸形，外耳道無紅腫及膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛；鼻外觀無畸形，鼻腔通暢無分泌物，各副鼻竇區(qū)無壓痛；口唇紅潤，口腔粘膜無破潰，牙齦無紅腫、溢膿，扁桃腺無腫大，喉發(fā)音正常。頸軟，頸靜脈無充盈，氣管居中，甲狀腺無腫，胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，叩診心濁音界無擴(kuò)大，心率84次／分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹軟，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，腸鳴音不活躍，未聞及氣過水聲及金屬音，移動性濁音陰性。脊柱生理彎曲存在。四肢肌力、肌張力正常，膝腱、跟腱反射反射存在，布氏征、克氏征、巴氏征未引出。專科檢查

膀胱區(qū)無充盈，無壓痛，雙腎區(qū)無叩痛，雙輸尿管行徑區(qū)無叩痛，成年男性外陰，尿道外口紅腫，無異常分泌物，雙側(cè)睪丸及附睪未捫及腫大。DRE：肛門括約肌張力可，前列腺橫徑約6cm，飽滿，中央溝變淺，未捫及結(jié)節(jié)。8實驗室檢查尿常規(guī)：PH5.0，白細(xì)胞（-），紅細(xì)胞（-）。血清PSA：TPSA27.86ng/ml、FPSA1.28ng/ml、F/T0.0510患者的主觀癥狀及生活質(zhì)量評分(可選）那彥群等主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社.2011年出版.在最近一個月內(nèi)，您是否有以下癥狀？

無在五次癥狀中癥狀評分少于一次少于半數(shù)大約半數(shù)多于半數(shù)幾乎每次1.是否經(jīng)常有尿不盡感？01234552.兩次排尿間隔是否經(jīng)常小于2h？01234543.是否曾經(jīng)有間斷性排尿？01234534.是否有排尿不能等待現(xiàn)象？01234555.是否有尿線變細(xì)現(xiàn)象01234546.是否需要用力及使勁才能排尿01234557.從入睡到早起一般需要起來排尿幾次？沒有1次2次3次4次5次0123455高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟8.如果在您今后的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456國際前列腺癥狀（I-PSS）評分表生活質(zhì)量指數(shù)（QOL）評分表癥狀總評分：_____26___QOL評分：____5____REF1,P103,Table1診斷依據(jù)2022/12/281.進(jìn)行性排尿困難4年，加重1月。2.查體：DRE：肛門括約肌張力可，前列腺橫徑約6cm，飽滿，中央溝變淺，未捫及結(jié)節(jié)。3.泌尿系彩超：前列腺大小約5.5×4.8×4.2cm，中葉突入膀胱，回聲欠均勻。殘余尿量100ml。4.尿道鏡檢查：進(jìn)鏡順利，膀胱內(nèi)殘余尿約100ml，膀胱內(nèi)多發(fā)憩室，伴有小梁形成，未見明顯異常增生物，前列腺兩側(cè)葉增生明顯，中葉部分突入膀胱。5.核磁共振：前列腺體積增大,中央?yún)^(qū)信號不均勻,呈混雜信號,可見多個增生結(jié)節(jié)，外周帶受壓變薄，T2信號強(qiáng)度減低。14BPH的常用治療藥物有哪些？吳楠等.良性前列腺增生門診患者治療方案.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志.2012;32(7);544-555.三甲醫(yī)院處方用藥情況REF3,P545,Table315藥物治療方案藥物用藥劑量及給藥途徑給藥時間點(diǎn)（早/中/夜）初始時間（日期）停藥時間（日期）保列治5mgpo夜間2015.02.20積大本特0.2mgpo夜間2015.02.202015.05.1516治療期間各項檢查復(fù)查情況第一次復(fù)查情況（2015.04.30）第二次復(fù)查情況（2015.07.24）超聲前列腺大小約5.1×4.5×4.1cm，中葉突入膀胱，回聲欠均勻。殘余尿量30ml前列腺大小約4.9×4.3×4.0cm，中葉突入膀胱，回聲欠均勻。殘余尿量<10ml尿常規(guī)陰性陰性血清PSATPSA8.8ng/ml、FPSA1.15ng/ml、F/T0.13TPSA3.4ng/ml、FPSA0.98ng/ml、F/T0.28血肌酐96umol/L78umol/LI-PSS評分2217QOL評分3217耐受性及安全性不良反應(yīng)發(fā)生時間（月/日）嚴(yán)重程度是否與藥物相關(guān)轉(zhuǎn)歸頭暈2015.2.20-2015.2.26輕度是緩解18臨床用藥體會患者于2015年2月20日開始服用保列治、積大本特，服藥初期偶有夜間起床時一過性頭暈，未行治療后自行緩解。服藥3月后，患者臨床癥狀明顯改善，現(xiàn)已停用積大本特，繼續(xù)服用保列治。隨訪至今，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，排尿癥狀較前明顯改善，IPSS評分14，患者滿意。總結(jié)BPH是一種緩慢進(jìn)展的前列腺良性疾病，其癥狀隨著患者年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。BPH進(jìn)展高危的患者長期堅持用藥是藥物治療成敗的關(guān)鍵BPH治療的短期目標(biāo)為緩解患者的下尿路癥狀，長期目標(biāo)為延緩疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)