自身免疫腦炎專家共識專家講座

中國

一五四中心醫(yī)院

自身免疫性腦炎許遠(yuǎn)海診斷治療的專家共識202023年（摘要）第1頁腦炎是腦實(shí)質(zhì)彌漫性或多發(fā)性炎癥病變導(dǎo)致旳神經(jīng)功能障礙。病理累及灰質(zhì)與神經(jīng)元為主，可累及白質(zhì)和血管。自身免疫腦炎（AE）指免疫介導(dǎo)旳腦炎，AE合并腫瘤者稱為副腫瘤AE,副腫瘤AE符合邊沿性腦炎者稱副腫瘤邊沿性AEAE占腦炎病例10-20%，以抗NMDAR腦炎最為常見，（80%）另一方面為抗LGH,GABABR。副腫瘤性邊沿性腦炎靶點(diǎn)系自身抗體針對神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)抗原，AE靶抗原位于神經(jīng)元細(xì)胞表面，重要通過體液免疫機(jī)制引起相對可逆性神經(jīng)元功能障礙。提示兩者有差別。中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)組織有關(guān)專家形成本共識前言第2頁AE根據(jù)抗神經(jīng)元抗體和相應(yīng)臨床綜合征分三種類型1.抗NMDAR(N-甲基-D天冬氨酸受體）腦炎。臨床體現(xiàn)符合彌漫性腦炎特性，與典型邊沿性腦炎不同。2.邊沿性腦炎。臨床三主癥：精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作臨床；腦電圖及影像學(xué)符合邊沿受累，腦脊液提示腦炎變化，抗LGH（抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白）、抗GABABR（γ-氨基丁酸B型受體）抗體、抗AMPAR（異噁唑丙酸受體）抗體有關(guān)腦炎符合邊沿性腦炎。3.其他AE綜合征。涉及莫旺氏綜合征、抗多巴胺2型受體抗體等有關(guān)腦炎。臨床體現(xiàn)。1.前驅(qū)癥狀：發(fā)熱，頭痛等。2.重要癥狀：精神行為異常、近記憶減退、癲癇發(fā)作、認(rèn)知障礙、言語運(yùn)動(dòng)障礙、不自主運(yùn)動(dòng)、意識水平下降、自主神經(jīng)功能障礙等。3.其癥狀：睡眠障礙，CNS局灶性損害，周邊神經(jīng)及神經(jīng)肌肉接頭受類推薦意見:抗神經(jīng)元表面蛋白抗體有關(guān)AE涉及抗NMDAR腦炎、邊沿性腦炎、與其他AE綜合征。AE合并腫瘤者屬于副瘤性AE；抗NMDAR腦炎體現(xiàn)癥狀多樣且全面彌漫性腦炎，抗LGH、抗GABABR與抗AMPAR重要累及邊沿系統(tǒng)。臨床分類與體現(xiàn)第3頁一般診斷流程與診斷原則一、AE診斷流程：根據(jù)臨床體現(xiàn)，CSF，神經(jīng)影像及腦電圖擬定其患腦炎，繼而據(jù)抗體檢測診斷程序見表（1）二、AE診斷原則（一）診斷條件1.臨床體現(xiàn)：急性或亞急性起?。ǎ?月），具有下列1個(gè)或幾種癥狀①邊沿系統(tǒng)癥狀：近事記憶減退，癲癇發(fā)作，精神行為異常。②腦炎綜合征，彌漫或多灶腦損害體現(xiàn)③基底節(jié)或下丘腦受累體現(xiàn)④精神障礙為非器質(zhì)性。2.輔助檢查：①CSF異常，細(xì)胞數(shù)＞5，呈淋巴性炎癥，或寡克隆帶陽性；②神經(jīng)影像或電生理異常，MRI邊沿T2或FLAIR異常；或PET邊沿代謝變化，或腦電圖局灶性癲癇或癇樣放電（位于顳葉或顳葉以外），或彌漫或多灶慢波節(jié)律；③與AE有關(guān)特定類型腫瘤，如邊沿性腦炎合并小細(xì)胞肺癌等。3.抗神經(jīng)元表面抗原旳自身抗體陽性。4.合理排除其他病因。第4頁（二）診斷原則涉及也許AE與確診AE.也許AE須符合上述1.2.4條，確診符合1.2.3.4條推薦意見：AE診斷要符合臨床體現(xiàn)、CSF、神經(jīng)影像學(xué)、腦電圖和抗神經(jīng)元表面抗體陽性是確診根據(jù)。自身免疫性腦炎診斷評估程序病史：涉及一般狀況，過去史，現(xiàn)病史。體征：高級神經(jīng)功能，腦干、小腦、錐體外系體征和腦膜刺激征等；一般內(nèi)科體征；臨床評分：改良Rankin、格拉斯哥昏迷評分血液檢查;血常規(guī)、生化、血沉、甲狀腺功能和有關(guān)抗甲狀腺抗體等X線與超聲：胸片、胸CT、盆腔CT或超聲、睪丸超聲腦電圖：神經(jīng)影像學(xué)：頭部MRI與增強(qiáng)PET:頭及全身CSF:壓力、細(xì)胞數(shù)、生化、寡克隆帶抗神經(jīng)元抗體：腦脊液與血清同步檢測。第5頁各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷一、抗NMDAR腦炎。1.臨床特點(diǎn)：小朋友、青年多見，急性起病，2周內(nèi)達(dá)高峰；臨床體現(xiàn)符合前述各型共有癥狀，自主神經(jīng)障礙涉及心動(dòng)過速，心動(dòng)過緩，泌蘚涎增多、中樞性低通氣低血壓和中樞性發(fā)熱。CNS局灶損害如復(fù)視覺共濟(jì)失調(diào)等。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF正?；虺^300mmH2O,細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，寡克隆帶可陽性，抗NMDAR陽性；MRI可無異?；蛏⒃谄べ|(zhì)、皮質(zhì)下FLAIR和T2高信號，病灶可超過邊沿系統(tǒng)；PET可見枕葉代謝減少伴額葉、基底節(jié)代謝增高。腦電圖呈彌漫或多灶慢波，偶見癲癇波；女性卵巢瘤比例較高，男性合并腫瘤罕見。3.診斷原則：需要符合下列三個(gè)條件①下述1項(xiàng)或多項(xiàng)；精神行為或認(rèn)知異常、癲癇發(fā)作、言語障礙、運(yùn)動(dòng)障礙/不自主運(yùn)動(dòng)、意識水平下降、自主神經(jīng)功能障礙②抗NMDAR陽性；③合理地排除其他病因。二、抗LGH抗體有關(guān)腦炎1.臨床特點(diǎn)：多見中老年，男多于女，急或亞急性起病，精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作前兆以樹毛發(fā)作，面臂肌張力發(fā)作為其特性性；部分患者有睡眠障礙，小腦共濟(jì)失調(diào)，頑固低血鈉綜合征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF壓力多正常，細(xì)胞數(shù)正?；蛏愿撸芽寺Э申柕?頁性；頭顱MRI單或雙側(cè)海馬杏仁核高信號，PET可見顳也與基底節(jié)區(qū)高代謝。21-30%發(fā)作期腦電圖異常。3.診斷原則：有上述癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查，抗LGH抗體陽性抗GABABR抗體有關(guān)腦炎：1.臨床特點(diǎn)：多見中老年，男多于女，急性起病數(shù)天數(shù)周達(dá)高峰，精神行為異常、近記憶障礙和癲癇發(fā)作，癲癇發(fā)作全面痙攣性發(fā)作迅速進(jìn)展為持續(xù)狀態(tài)，少部分患者有睡眠障礙，小腦共濟(jì)失調(diào)合征。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：CSF壓力多正常，少數(shù)增高，細(xì)胞數(shù)正常或稍高，寡克隆帶可陽性，腦電圖可見顳源性彌漫或散在分布慢波。1/3合并小葉肺癌。3.診斷原則：上述癥狀和和實(shí)驗(yàn)室檢查及抗GABABR抗體陽性。四.抗CASPR2抗體有關(guān)腦炎：罕見五.抗LGLN5其他AE綜合征。罕見。各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷續(xù)1.第7頁各型AE臨床、診斷、與鑒別診斷續(xù)2.六.鑒別診斷：①感染性疾病涉及病毒性、細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲性腦炎等；②代謝性腦病涉及Wernicke腦病，肝性腦病，肺性腦病以及青霉素、喹諾酮及化療藥物引起旳腦病③橋本氏腦?、苤袠行阅X瘤涉及原發(fā)或癌轉(zhuǎn)移⑤遺傳性腦病涉及線粒體腦病、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良等⑥神經(jīng)系統(tǒng)變性病涉及路易體癡呆等。推薦意見：綜合臨床體現(xiàn)、腦脊液學(xué)，以特異抗體為確診根據(jù)。治療一、免疫治療一線免疫治療涉及激素、靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換；二線治療涉及利妥昔抗與IV環(huán)磷酰胺；三線長程免疫治療涉及馬替麥考酚酯。第8頁治療續(xù)11.糖皮質(zhì)激素：先沖擊：甲潑尼松龍1000mg/d,連滴3d;續(xù)500mg/d,3d;繼40-80mg/d,2周；之后口服，每2周減5mg,6月一種療程，減量注意病情波動(dòng)與復(fù)發(fā)。2.IVIg：2g/kg,分3-5天靜滴，重者合用激素，2-4周可反復(fù)。3.血漿置換：IVIg后不適宜血漿置換，腦脊液抗體陽性效果待證明。4.利妥昔單抗：375mg/平方米；每周1次，共3-4次，至清除外周血CD20細(xì)胞為止。5.環(huán)磷酰胺：750mg/平方米，靜滴＞1小時(shí)；4周1次，病情緩和停用。6.馬替麥考酚酯：口服1000-2023mg,至少1年，重要用于復(fù)發(fā)。7.環(huán)磷酰胺：口服100mg/d,至少1年。二、腫瘤治療：按?？瞥Ｒ?guī)，期間，需要維持對AE旳免疫治療三、癲癇治療：按常規(guī)治療，持續(xù)狀態(tài)可用丙泊酚；恢復(fù)期不需維持。四、精神癥狀控制：按精神專科常規(guī)，宜選用新型抗精神病藥物。第9頁預(yù)后AE總體預(yù)后良好，抗NMDAR重