浦口區(qū)二〇一三年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法

浦口區(qū)二〇一三年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法第一章總則第一條根據(jù)國家及省、市建立和完善“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”工作要求，按照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》，在執(zhí)行《浦口區(qū)2012年新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理暫行辦法》的基礎(chǔ)上，結(jié)合我區(qū)實際情況，制定本年度管理暫行辦法。第二條新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織，財政投入為主、農(nóng)民自愿參加，以補償大病為主的新型互助共濟(jì)性質(zhì)的農(nóng)村居民醫(yī)療保障制度。新農(nóng)合基金的使用堅持“以收定支，保障有力，補償及時，社會監(jiān)督”的原則。第三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行區(qū)級統(tǒng)籌，基金由區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會統(tǒng)一管理和調(diào)度，實行“以街(鎮(zhèn))為核算單位，超支分擔(dān)”的結(jié)算辦法。第四條新農(nóng)合在全區(qū)范圍內(nèi)實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理，在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡看病，即看即報。第二章組織機(jī)構(gòu)第五條區(qū)政府成立由區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，政府辦、人社、財政、衛(wèi)生、社會保險管理中心、農(nóng)業(yè)、民政、物價、藥監(jiān)等部門及各街(鎮(zhèn))分管領(lǐng)導(dǎo)組成的浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱：合管委)，下設(shè)浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱：合管辦)。區(qū)合管辦設(shè)在區(qū)衛(wèi)生局，負(fù)責(zé)政策指導(dǎo)及上級業(yè)務(wù)主管部門對口銜接等工作。區(qū)社會保險管理中心(以下簡稱：區(qū)社保中心)負(fù)責(zé)處理全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常工作，對各街(鎮(zhèn))合療工作進(jìn)行監(jiān)督、審核和復(fù)查，并接受社會和有關(guān)部門的監(jiān)督，答復(fù)并辦理社會和群眾的舉報、投訴等，工作人員不少于4人。區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作經(jīng)費按轄區(qū)人口數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)財政解決。第六條各街(鎮(zhèn))要成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室(以下簡稱：合療辦)。負(fù)責(zé)本街(鎮(zhèn))新型農(nóng)村合作醫(yī)療組織、宣傳、籌資、管理等日常工作。人員不少于3人，經(jīng)費按轄區(qū)人口數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)由街(鎮(zhèn))財政解決，街(鎮(zhèn))合療辦接受區(qū)合管辦、區(qū)社保中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)檢查。各村(居)民委員會、各街(鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)助各街(鎮(zhèn))合療辦做好新農(nóng)合工作，接受區(qū)合管辦、區(qū)保中心、街(鎮(zhèn))合療辦指導(dǎo)檢查。第七條成立由區(qū)紀(jì)委、政府辦、監(jiān)察、組織、公安、審計、財政、人社等部門組成的浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，負(fù)責(zé)對全區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的監(jiān)督和檢查工作。第三章參加對象及權(quán)利與義務(wù)第八條農(nóng)村本籍居民以家庭為單位全員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。參加人員必須自覺遵守本辦法，并享有在規(guī)定范圍內(nèi)醫(yī)療費用補償?shù)臋?quán)利和按時繳納費用的義務(wù)。凡享受公費醫(yī)療、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的居民不得參加新農(nóng)合。當(dāng)年出生的嬰兒，自出生之日起兩個月內(nèi)，父母持分娩醫(yī)院出生證書或身份證明到街(鎮(zhèn))合療辦申請參加新農(nóng)合并繳納個人全年度參合費用的，自出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費用納入補償范圍。第九條參保時間為2012年12月1日至2012年12月31日。參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民繳納個人參保費用后，合療辦收款人應(yīng)為繳款人開具由省財政廳統(tǒng)一制發(fā)的合作醫(yī)療專用收款票據(jù)，并輸入計算機(jī)存檔，發(fā)放統(tǒng)一制作的“浦口區(qū)農(nóng)村居民健康卡”。第十條參加人享有以下權(quán)利：(一)按照規(guī)定享受醫(yī)藥費用補償；(二)查詢、核對自己的繳費以及獲得補償情況；(三)了解我區(qū)新農(nóng)合補償政策及基金籌集和使用情況；(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他權(quán)利。參加人履行下列義務(wù)：(一)以戶為單位按時足額繳納個人費用；(二)遵守新農(nóng)合政策規(guī)定和規(guī)章制度；(三)在就醫(yī)和獲得醫(yī)藥費用補償時如實提供個人相關(guān)資料和信息，不得冒名就醫(yī)報銷；(四)法律法規(guī)規(guī)定的其他義務(wù)。第四章基金籌集標(biāo)準(zhǔn)和辦法第十一條新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金實行個人繳費、政府資助、集體扶持的籌資機(jī)制。本年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為550元。農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人140元。省級財政補助標(biāo)準(zhǔn)每人36元。市財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人80元。區(qū)和街(鎮(zhèn))兩級政府資助每人294元。按照2012年區(qū)劃，江浦、泰山、盤城、沿江、頂山、橋林、湯泉7個街道的參合人員區(qū)財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人147元，街道財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人147元；永寧鎮(zhèn)、原烏江鎮(zhèn)、原石橋鎮(zhèn)、原星甸鎮(zhèn)及原星甸鎮(zhèn)劃轉(zhuǎn)至湯泉街道的參合人員區(qū)財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人177元，參合人員所屬街(鎮(zhèn))財政補助標(biāo)準(zhǔn)為每人117元。若省級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不足36元，不足部分由區(qū)街(鎮(zhèn))兩級財政按分?jǐn)偙壤a齊。接受社會團(tuán)體和個人的捐助，支持合作醫(yī)療事業(yè)。第十二條各街(鎮(zhèn))“五保戶”、“低保戶”、“重點優(yōu)撫對象”必須全部參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其個人繳納費用由市、區(qū)財政各承擔(dān)50%。各街(鎮(zhèn))的“五保戶”、“低保戶”、“重點優(yōu)撫對象”人數(shù)須由區(qū)民政部門確認(rèn)?！暗褪杖爰冝r(nóng)戶”必須全部參加合作醫(yī)療，個人繳納的費用由各街(鎮(zhèn))按照相關(guān)政策執(zhí)行。第十三條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集時間：街(鎮(zhèn))轄區(qū)內(nèi)農(nóng)民個人繳納的資金由街(鎮(zhèn))辦事處(政府)負(fù)責(zé)籌集，于上年度12月底前，將個人資金全額轉(zhuǎn)入?yún)^(qū)財政合作醫(yī)療專用賬戶。街(鎮(zhèn))財政每年資助資金于當(dāng)年2月底前按實際參加合作醫(yī)療人數(shù)，由街(鎮(zhèn))全額上劃區(qū)財政合作醫(yī)療專用賬戶。區(qū)財政資助基金由區(qū)財政部門納入同年度財政預(yù)算，按實際參加人數(shù)于當(dāng)年4月底前直接劃撥到區(qū)財政合作醫(yī)療專用賬戶。第十四條新農(nóng)合實行以年度為結(jié)算期，每個結(jié)算周期從每年1月1日至12月31日止。第五章基金管理辦法和使用第十五條新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實行收支兩條線管理，專戶存儲、單獨建賬、?？顚Ｓ茫坏糜糜趨⒓尤酸t(yī)藥費用補償以外的任何支出，不得用于任何形式投資。任何單位和個人不得侵占、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金。第十六條全區(qū)新農(nóng)合基金全部進(jìn)入?yún)^(qū)財政專用帳戶。在區(qū)合管委領(lǐng)導(dǎo)下，區(qū)社保中心在區(qū)財政認(rèn)定的國有商業(yè)銀行中設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專用賬戶，由區(qū)財政定期向區(qū)社保中心專戶撥付基金。區(qū)社保中心根據(jù)各街(鎮(zhèn))合療辦支出情況及時向各街(鎮(zhèn))合作醫(yī)療專用賬戶撥付一定數(shù)額的周轉(zhuǎn)金，用于日常補償，保證農(nóng)民及時得到報銷。各街(鎮(zhèn))對區(qū)社保中心撥出的周轉(zhuǎn)金必須建立專用帳戶，對合作醫(yī)療日常收支進(jìn)行核算，同時實行月報表制，逐月向區(qū)社保中心報送合作醫(yī)療基金補償收支情況。各街(鎮(zhèn))可使用基金的上限為各街(鎮(zhèn))參合人數(shù)乘以人均籌資標(biāo)準(zhǔn)減去風(fēng)險金。區(qū)合管辦、區(qū)社保中心要定期到各街(鎮(zhèn))核實基金運行情況，并按時向省、市主管部門報送全區(qū)合作醫(yī)療基金收支情況。第十七條建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險儲備基金，風(fēng)險基金的總額為當(dāng)年度籌集資金總額的10%(含往年滾存)。風(fēng)險儲備基金主要用于合作醫(yī)療資金的財務(wù)透支和意外情況的應(yīng)急費用。第十八條年度內(nèi)全區(qū)基金如有結(jié)余應(yīng)全額轉(zhuǎn)入下一年度滾動使用。年度內(nèi)出現(xiàn)統(tǒng)籌基金超支時按照《浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理辦法(試行)》由區(qū)街(鎮(zhèn))兩級財政按比例分?jǐn)?。第六章定點醫(yī)院和轉(zhuǎn)診手續(xù)第十九條凡參加合作醫(yī)療人員必須在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。省市(軍、警)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：省人民醫(yī)院，南醫(yī)大二附院，省中醫(yī)院，省腫瘤醫(yī)院，江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、省口腔醫(yī)院，省婦幼保健醫(yī)院，鼓樓醫(yī)院，中大醫(yī)院，南京市第一醫(yī)院，市兒童醫(yī)院，市婦幼保健院，市第二醫(yī)院，市口腔醫(yī)院，市中醫(yī)院，市胸科醫(yī)院，市腦科醫(yī)院，中科院皮膚病研究所，南京軍區(qū)總院，海軍414醫(yī)院。區(qū)級內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定為：浦口區(qū)中心醫(yī)院、浦口醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦幼保健所、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為：南京江北人民醫(yī)院、南京高新醫(yī)院、中國南車集團(tuán)南京浦鎮(zhèn)車輛廠醫(yī)院、南京南鋼醫(yī)院、南京張文新骨傷科醫(yī)院、南京張文象骨傷科醫(yī)院、南京張文龍骨傷科診所、南京(張浦)張家芳中醫(yī)醫(yī)院、南京花旗醫(yī)院、南京市大廠醫(yī)院、南京愛爾眼科醫(yī)院。各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年由區(qū)社保中心組織考核，每兩年審核確定一次，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)須與區(qū)社保中心簽訂協(xié)議，必須遵守本辦法和《浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核暫行辦法》各項規(guī)定，實行電子處方，提供合理的診療服務(wù)和收費，主動接受區(qū)社保中心的監(jiān)督、檢查和考核。區(qū)級內(nèi)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《浦口區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療支付方式改革實施意見》，實行以“總額預(yù)算管理、分期撥付使用、定期考核監(jiān)管、違規(guī)按約扣減、結(jié)余留用滾存、超支合理分擔(dān)”為原則的支付方式，按照規(guī)定對醫(yī)療費用實施自我約束。第二十條首診和轉(zhuǎn)診辦法：參加合作醫(yī)療的農(nóng)民首先在區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和服務(wù)中心就診。重癥和疑難病癥須經(jīng)區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，持浦口區(qū)新農(nóng)合轉(zhuǎn)診單至省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，沒有經(jīng)過轉(zhuǎn)診的患者，降低補償比例5%支付。急診例外。疑難病人，需轉(zhuǎn)外省、市就醫(yī)者必須有省內(nèi)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院證明，并告知街(鎮(zhèn))合療辦，由街(鎮(zhèn))合療辦報區(qū)社保中心備案。外省市醫(yī)院僅限于公辦非營利性醫(yī)院。補償辦法和比例按省市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例計算。營利性醫(yī)院和轉(zhuǎn)院前未告知的，所發(fā)生費用不予報銷。外出務(wù)工因病就診者，需在務(wù)工當(dāng)?shù)毓k非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。應(yīng)在2013年12月31日前，持務(wù)工單位證明及正規(guī)病歷，財務(wù)專用發(fā)票和項目清單等有效資料到所在街(鎮(zhèn))合療辦辦理補償手續(xù)。外出務(wù)工者就醫(yī)補償標(biāo)準(zhǔn)按照本辦法進(jìn)行核算補償。第七章補償種類、范圍、比例和手續(xù)第二十一條補償種類：補償種類分：門診補償、住院補償、大病救助補償、單病種補償、重大疾病補償及其他補償。其他補償分為分娩補償、門診慢性病補償?shù)?。第二十二條補償范圍和比例：一、門診補償1、在本區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診可報銷藥費和一般診療費，藥費用藥目錄執(zhí)行國家基本藥品目錄，報銷比例為40%。一般診療費定價每筆10元，報銷9元，采取即時結(jié)報的方式，事后不補。2、在本區(qū)內(nèi)街(鎮(zhèn))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診可報銷門診藥費、檢查費和一般診療費，檢查費限報銷血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、B超、心電圖、放射費八項，藥品費用藥目錄執(zhí)行國家基本藥品目錄，檢查費和門診藥費報銷比例為40%，一般診療費定價10元每筆，定額報銷9元，采取即時結(jié)報的方式，事后不補。3、在本區(qū)內(nèi)區(qū)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可報銷門診藥費和檢查費(限報銷血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、B超、心電圖七項)，報銷比例為30%。4、在本市內(nèi)的省市(軍、警)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可報銷門診藥費和檢查費(限報銷血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、B超、心電圖七項)，報銷比例為20%。5、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的費用不予補償。6、門診補償實行日封頂和年封頂制，日封頂額為60元。年封頂數(shù)為700元。7、二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄參照《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》二、住院補償1、住院報銷范圍：中西藥費、(中西藥費執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、檢查費(含化驗費、放射費、病理檢查費)、治療費(含手術(shù)費、輸血費、吸氧費、醫(yī)用材料費、麻醉費)、護(hù)理費6元/天(不足6元按實際金額計)、床位費30元/天(不足30元按實際金額計)。檢查費和治療費的70%進(jìn)入可報銷范圍(醫(yī)用材料費中同種材料總費用在2萬元以上的由個人先自負(fù)30%后計入治療費)。2、住院費用補償比例：各種醫(yī)療費用中，剔除不報銷費用后為可報銷費用?？蓤箐N費用按次按醫(yī)院級別按以下比例報銷：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報85%二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報70%三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報60%在已經(jīng)聯(lián)網(wǎng)的省市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，根據(jù)自愿原則選擇是否執(zhí)行南京市新農(nóng)合異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報政策。其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷不論醫(yī)院級別，按可報銷費用50%補償。在本市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)以外的公辦非盈利性三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診者，支付補償總額的60%費用。三級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)費用不報銷。住院補償實行起付線制，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為：100元/次、200元/次、500元/次。實行年最高支付限額制，補償年封頂額為15萬元。實行保底補償政策，參合人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費用(意外傷害的患者除外)的保底補償標(biāo)準(zhǔn)為35%。三、大病救助補償凡住院單次醫(yī)療總費用達(dá)到二萬元以上(含二萬元)的患者(慢性腎功能不全、癌癥、白血病、器官移植后抗排異治療者不受二萬元限制)，按單次醫(yī)療總費用的7%給予救助；凡住院單次醫(yī)療總費用達(dá)到五萬元以上(含五萬元)的患者，按單次醫(yī)療總費用的10%給予救助；凡住院單次醫(yī)療總費用達(dá)到十萬元以上(含十萬元)的患者，按單次醫(yī)療總費用的15%給予救助。四、重大疾病補償。符合重大疾病醫(yī)療保障救治條件的患者，按照省、市重大疾病醫(yī)療保障救治方案確定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，在區(qū)新農(nóng)合管理部門指定的定點醫(yī)院就診，實行即時結(jié)報政策，具體實施方案根據(jù)省、市文件另行制定。符合重大疾病保障的人員不享受大病救助政策。五、其他補償1、門診慢性病補償：慢性病病種暫定為：慢性腎功能不全、癌癥、白血病、器官移植后抗排異治療者、慢性活動性乙型肝炎、艾滋病、精神病、糖尿病、和紅斑狼瘡。這幾類病人在門診時，須持二級及以上醫(yī)院診斷證明和病歷到所在街(鎮(zhèn))合療辦辦理登記手續(xù)，治療上述疾病的門診醫(yī)藥費用先按普通門診補償，在治療該種疾病的醫(yī)藥總費用達(dá)到2500元，或者門診補償費用達(dá)到700元封頂后，按照住院補償辦法報銷，采取事后報銷方式補償。治療其他疾病的費用，仍按照門診報銷辦法執(zhí)行。2、分娩補償實行定額補助，凡持符合生育政策證明的頭胎住院分娩者，憑財務(wù)住院發(fā)票和醫(yī)院資料，每名產(chǎn)婦定額補償500元。3、意外傷害病人，由村部張榜公示半月后排除交通事故、打架斗毆、自傷自殘等情況，如無舉報，由村(居)委會負(fù)責(zé)人簽名，加蓋村(居)委會公章后，按規(guī)定總補償金額(含大病救助補償)的70%支付。4、參合人員患精神病的，經(jīng)民政部門確認(rèn)在大廠長蘆精神病?？漆t(yī)院、江寧青龍山精神病?？漆t(yī)院就診，除民政救助外的醫(yī)藥費用按區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院補償標(biāo)準(zhǔn)報銷。5、提高80周歲以上參合人員補償標(biāo)準(zhǔn)，自2013年1月1日起年滿80周歲的參合人員，門診費用單次報銷比例提高5%，日封頂不變，年封頂額提高10%；在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用分別提高5%的報銷比例，年封頂額不變，年最高支付限額不變，提高補償標(biāo)準(zhǔn)的支出由市區(qū)財政負(fù)擔(dān)。如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，除全額追回補償費用外，還將取消參保資格，按照有關(guān)規(guī)定追究法律責(zé)任。六、單病種補償單病種在二級及三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補償限于住院手術(shù)病種，暫定的病種為26種：闌尾炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽囊結(jié)石伴膽囊炎(腹腔鏡手術(shù))、腹股溝疝、甲狀腺良性腫瘤、膀胱結(jié)石、膀胱結(jié)石(膀胱鏡手術(shù))、輸尿管結(jié)石、輸尿管結(jié)石(輸尿管鏡手術(shù))、前列腺增生、前列腺增生(電汽化手術(shù))、肛瘺、痔瘡、卵巢囊腫、卵巢囊腫(腹腔鏡手術(shù))、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮肌瘤(腹腔鏡手術(shù))、卵巢畸胎瘤、卵巢畸胎瘤(腹腔鏡手術(shù))、異位妊娠、鼻息肉、鼻息肉(內(nèi)窺鏡手術(shù))、聲帶息肉、聲帶息肉(內(nèi)窺鏡手術(shù))、白內(nèi)障。具體結(jié)算辦法如下：按病種結(jié)算費為醫(yī)院最高限價，參合病人實際醫(yī)藥費用低于限額價格的，則參合病人按實際醫(yī)藥費用和規(guī)定的個人分擔(dān)比例支付，基金管理部門根據(jù)基金承擔(dān)的最高限額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；參合病人實際醫(yī)藥費用高于限額價格的，則參合病人和基金管理部門均按限額價格和費用分擔(dān)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，超出限額價格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。單病種在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫定為10個手術(shù)病種：急性單純性闌尾炎、膽囊結(jié)石膽囊炎、卵巢囊腫、子宮肌瘤、單側(cè)腹股溝疝不用補片、單側(cè)下肢靜脈曲張、外痔、內(nèi)痔、混合痔和老年性白內(nèi)障。具體計算辦法如下：上述十個病種在一級醫(yī)院住院的基金支付額和個人支付額為定額費用。參合病人實際醫(yī)藥費用低于限額價格的，則參合病人和基金管理部門根據(jù)均按照定額與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；參合病人實際醫(yī)藥費用高于限額價格的，參合病人和基金管理部門均仍按定額費用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，超出限額價格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)藥費用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。單病種具體補償比例、限價標(biāo)準(zhǔn)及管理辦法根據(jù)運行情況另行制定。第二十三條補償手續(xù)和程序全區(qū)實行計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)結(jié)報，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行門診、住院刷卡報銷。參合人員每人一卡(IC)，務(wù)必妥善保管和使用，不得轉(zhuǎn)借，不得將卡留滯醫(yī)療點和醫(yī)務(wù)人員處。就診必須使用新農(nóng)合IC卡。凡在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院自行繳費開發(fā)票者不再給予報銷。(年度轉(zhuǎn)帳凍結(jié)期內(nèi)、意外傷害患者除外)參合人員在區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時，除使用IC卡同時還須出示身份證。區(qū)域內(nèi)其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院費用不實行現(xiàn)場刷卡報銷，采用事后報銷。符合轉(zhuǎn)診手續(xù)的省市級門診報銷，必須持有IC卡、病歷、用藥及檢查目錄和財務(wù)專用發(fā)票原件，到街(鎮(zhèn))合療辦進(jìn)行院外報銷。符合轉(zhuǎn)診手續(xù)的省、市級住院報銷，必須持有IC卡、財務(wù)專用發(fā)票原件，住院費用明細(xì)單原件、出院小結(jié)(復(fù)印件)、轉(zhuǎn)診單等資料，在街(鎮(zhèn))合療辦進(jìn)行院外報銷。院外補償實行全區(qū)集中會審制度。第二十四條下列費用不予補償(一)服務(wù)項目類掛號費、病歷工本費、出診及交通費、會診費、空調(diào)(含取暖)費、包床費、傳染病病區(qū)消毒費、傳染病訪視、疾病健康教育、家庭病床費、家庭巡診費、建立健康檔案、靜脈氧輸液儀給氧、尸體料理費、特護(hù)費、體檢費、圍產(chǎn)保健訪視、遠(yuǎn)程診療費、中藥煎藥費、中藥加工費等。(二)非疾病治療項目類各種醫(yī)療咨詢(包括心理咨詢、健康咨詢、飲食咨詢、疾病咨詢)、各種預(yù)測(包括中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、疾病預(yù)測)、各種鑒定(司法鑒定、工傷鑒定、醫(yī)療鑒定、親子鑒定)、健康指導(dǎo)等項目；各種預(yù)防、保健的診療等項目；各種美容(如雀斑、粉刺、脫痣、穿耳、平疣、痤瘡、祛斑、色素沉著、白發(fā)、單眼皮改雙眼皮、潔牙、色斑牙治療、按摩美容等)、健美項目，戒煙、減肥、增胖、增高項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)(脊髓灰質(zhì)炎后遺癥除外)，各種糾正生理缺陷(如鞍鼻、隆鼻、隆胸、視力矯正、鑲牙、牙列不齊矯治、脫發(fā)、治療腋臭、口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿等)項目；口腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復(fù)等診療項目；裝配義眼、假發(fā)、眼鏡、治療近視眼的診療項目。糖尿病決策支持系統(tǒng)、睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發(fā)育檢查等診療項目。(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查治療項目；眼鏡、義眼、義齒、假發(fā)、健腦器、拐杖、輪椅、畸形鞋墊、矯形鞋、藥枕、藥墊、冷熱敷袋、壓脈帶、輸液網(wǎng)、皮(鋼)背心、各種圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、牽引帶、提睪帶、疝氣帶、腹帶、護(hù)膝帶、人工肛袋、氣墊床等器具及一次性潔具；各種自用、家用檢查檢測儀(器)、治療儀(器)、理療儀(器)、按摩器和磁療用品等治療器械；屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等項目使用的特殊醫(yī)用材料。(四)治療項目類器官移植病例中的器官供體費；各種不孕不育癥、性功能障礙的診療項目、避孕用具；計劃生育手術(shù)及不符合計劃生育條例的住院分娩，手術(shù)(如人流、引產(chǎn)、放環(huán)、取環(huán)、輸精管或輸卵管再通術(shù)等)及其并發(fā)癥的治療費用；前列腺增生微波(射頻)治療、氦氖激光血管內(nèi)照射(血療)、麻醉手術(shù)后鎮(zhèn)痛等診療項目；磁熱療法、內(nèi)科病推拿、中藥蒸汽浴、足底反射治療、氣功療法、音樂療法(精神病人除外)、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、心理治療法與暗示療法(精神病人除外)、食療法、營養(yǎng)療法、辯證施膳指導(dǎo)等輔助治療項目。(五)其他因打架、斗毆、酗酒、自殺、自傷自殘、吸毒、性傳播疾病、交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故及其他責(zé)任事故引發(fā)的診療項目；違反法