山東省GPM評審要點

PAGEPAGE15山東省癌痛規(guī)范化治療示范病房評審要點山東省癌痛規(guī)范化治療示范病房專家評估記錄表醫(yī)院名稱：評審科室：評審專家：評審時間：適用范圍標準評價方法是否達標是否創(chuàng)建示范病房科室基本標準腫瘤科三級腫瘤?？漆t(yī)院和三級綜合醫(yī)院開展腫瘤科臨床診療工作5年以上腫瘤科成立的文件床位數(shù)>30張現(xiàn)場查看床位數(shù)年收治中晚期腫瘤患者800例次以上出入院登記本獨立設置腫瘤科門診，年開展癌痛診治240例或1500例次以上腫瘤科門診患者登記本達到重點?？萍夹g水平，每年能夠培養(yǎng)5名以上具有癌痛診療能力的醫(yī)師，6名以上具有癌痛護理能力的護士評為重點科室的文件；培訓記錄（本院以外的人員，如進修生或研究生）二級腫瘤?？漆t(yī)院和二級綜合醫(yī)院開展腫瘤科臨床診療工作5年以上同上床位數(shù)>20張年收治中晚期腫瘤患者400例次以上獨立設置腫瘤科門診，年開展癌痛治療150例或900例次以上技術水平在同級別醫(yī)院中處于領先地位，具有培訓同級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力疼痛科三級醫(yī)院開展疼痛科臨床診療工作2年以上疼痛科成立的文件每年開展癌痛治療150例或1000例次以上，或每年收治癌痛患者50例以上出入院登記本具有每年培訓3名以上癌痛治療醫(yī)師、4名以上癌痛治療護士的能力培訓記錄（本院以外的人員，如進修生或研究生）二級醫(yī)院開展疼痛科臨床診療工作2年以上同上每年開展癌痛治療80例或500例次以上具有培訓同級醫(yī)療機構醫(yī)護人員的經(jīng)驗和能力評價說明標準評價方法分值評價醫(yī)院開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況(10分)1.組織機構(2分)（1）院領導是否負責創(chuàng)建活動,成立由創(chuàng)建科室、藥劑科、護理部、麻醉科等相關科室負責人、專家組成的創(chuàng)建活動項目小組創(chuàng)建活動項目小組成立文件（院領導為組長）1分全符合1分，不符合0分（2）建立良好地協(xié)調機制，定期組織對活動開展情況進行檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，并有記錄會議及定期檢查記錄、照片，體現(xiàn)整改提高1分(同上)2.制度建立(3分）（1）項目小組制訂了本院具體創(chuàng)建科室、實施方案，制定了創(chuàng)建示范病房工作管理制度，并落實到位管理制度、工作記錄2分完全符合2分，不符合0分（2）示范病房創(chuàng)建活動相關制度納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理體系，具體措施有落實能體現(xiàn)將示范病房相關制度納入醫(yī)院醫(yī)療質量管理的文件、資料報表或記錄1分3.管理評估(2分）（1）醫(yī)院有示范病房創(chuàng)建活動的計劃，定期檢查癌痛治療情況、醫(yī)療安全保障、患者治療后生存質量、隨訪情況和病歷質量等并記錄活動計劃、各項檢查記錄1分全符合1分，不符合0分（2）積極配合各級評審工作醫(yī)院重視程度及管理1分4.人員參與(3分）（1）項目小組人員學習過相關創(chuàng)建活動文件，熟悉示范病房創(chuàng)建活動方案及相關要求小組成員學習記錄。問卷或座談醫(yī)院層面人員是否熟悉相關文件1分完全符合1分，不符合0分（2）相關創(chuàng)建科室醫(yī)務人員接受過相關創(chuàng)建活動文件的學習培訓，熟悉示范病房創(chuàng)建活動方案及相關要求培訓（計劃、記錄、簽到、照片、課件、考核試卷）提問醫(yī)/護/藥人員2分完全符合2分，不符合0分評分說明科室開展示范病房創(chuàng)建活動組織落實情況（73分）組織管理（10分）（1）以科室主任為組長，成立創(chuàng)建活動小組，設置2名醫(yī)師、3名護士負責癌痛評估與治療工作查看科室創(chuàng)建活動小組成立文件（科室領導為組長，包含藥劑科人員）2分全符合2分，不符合0分（2）疼痛醫(yī)師熟練掌握相關文件；熟練掌握全面疼痛評估方法；能獨立開展癌痛患者疼痛評估和治療工作抽查2名醫(yī)師答卷或提問3分完全符合3分，部分符合1-2分，不符合0分（3）疼痛護士熟練掌握疼痛評分和疼痛護理操作流程，能協(xié)助醫(yī)師對患者進行癌痛全面評估和治療，并做好癌痛患者的宣教工作抽查2名護士答卷或提問2分完全符合2分，部分符合1分，不符合1分（4）建立醫(yī)護人員定期培訓制度，組織腫瘤治療相關醫(yī)護人員每年至少接受一次癌痛規(guī)范化治療培訓查看培訓內容（計劃、記錄、簽到、照片、課件、考核試卷）；提問醫(yī)/護/藥人員2分完全符合2分，部分符合0分（5）印制癌痛規(guī)范化治療培訓手冊，并保證癌痛治療相關醫(yī)護人員人手一冊查看培訓手冊1分完全符合1分，不符合0分評分說明2.疼痛評估（16分）（1）建立癌痛動態(tài)評估機制，患者入院后，醫(yī)護人員在8小時內完成對患者的全面疼痛評估，并有記錄抽查10份2012年3月后的癌痛病歷，詳見癌痛病歷專家評估記錄表4分10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分（2）動態(tài)評估疼痛，記錄用藥種類及劑量滴定，并記錄疼痛程度及病情變化。對癌痛患者動態(tài)評估率≥90%6分10份合格6分，9份合格5分，8份合格4分，7份合格3分，6份合格2分，5份合格1分，5份以下0分（3）病程記錄體現(xiàn)對疼痛的評估和處理，有疼痛護理單3分抽查10份病歷完全符合3分，8份符合2分，6份符合1分，＜6份為0分（4）病床旁有疼痛評分表1分完全1分，不符合0分（5）病房出院后疼痛患者隨訪記錄2分完整記錄為2分，部分記錄為1分，無記錄0分；有3名隨訪為2分，2名隨訪為1分，1名以下0分評分說明3.疼痛規(guī)范化治療(43分)（1）落實患者知情同意制度，向患者及家屬告知開展癌痛治療的目的、風險、注意事項等抽查10份2012年3月后的癌痛病歷，詳見癌痛病歷專家評估記錄表3分均告知3分，否則0分（2）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物治療以口服給藥作為主要給藥途徑5分10份合格5分，8份合格為4分，6份合格3分，6份以下合格0分（3）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給藥，因病施治，及時有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%6分≥75%為6分，＜75%為0分（4）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，做到按時給藥6分每份不合格醫(yī)囑或處方扣1分，最多扣至0分（5）根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意具體細節(jié)，合理用藥，不超過日限制劑量使用非甾體抗炎藥，注重個體化治療及不良反應的處理5分10份合格5分，8份合格為4分，6份合格3分，6份以下合格0分（6）建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，按照《癌癥疼痛診療規(guī)范》癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%5分8份以上合格5分，7份合格4分，6份合格3分，6份以下合格0分（7）建立會診機制，組織腫瘤科、疼痛科、藥劑科等有關科室進行會診，并有會診記錄3分符合3分，不符合0分（8）建立癌痛患者隨訪制度，對接受癌痛規(guī)范化治療的患者進行定期隨訪、疼痛評估并記錄。出院癌痛患者隨訪率≥70%（出院后一周內的電話隨訪率）。5分其中有否制度為2分；隨訪率≥70%為3分，否則為0分（9）對門診癌痛患者進行疼痛評估，評估率≥95%5分10份合格5分，8份合格為4分，6份合格3分，6份以下合格0分評分說明4.患者教育（4分）（1）建立癌痛患者宣教制度，每季度至少開展一次宣教講座、科普培訓查看宣教時間表、宣教內容以及講課教師和會議照片等記錄2分完整2分，不完整1分，無0分（2）病房設有創(chuàng)建活動公示（項目介紹）、疼痛治療知識教育宣傳欄實地考察2分(同上)評分說明藥劑管理（15分）1.人員參與(4分）（1）指定臨床藥師參與創(chuàng)建活動項目小組,負責癌痛藥物用藥指導查閱文件資料、用藥報告，有無臨床藥師負責指導癌痛藥物用藥2分完全符合2分，不符合0分（2）定期對癌痛治療藥物使用情況進行動態(tài)分析,為臨床合理用藥提供指導查閱藥劑科的癌痛治療藥物動態(tài)分析報告2分完全符合2分，不符合0分2.藥品配備(3分）（1）醫(yī)院按照WHO止痛原則,提供至少3個品種以上的阿片類止痛藥物，規(guī)格、劑型配套齊全查閱文件資料記錄，隨機抽查2012年3月后門（急）處方20份2分完全符合2分，不符合0分（2）提供納洛酮等阿片類藥物中毒解救藥物查閱處方，搶救車有無備藥，與藥劑人員座談1分完全符合1分，不符合0分3.處方管理(8分）（1）為門（急）診癌痛患者開具麻醉藥品、第一類精神藥品符合《處方管理辦法》有關規(guī)定。查閱處方；現(xiàn)場為癌痛患者開具控緩釋制劑15日用量；提問藥師。參見有關規(guī)定（見附件）。6分每張不合格處方扣1分，最多扣除6分（2）能夠結合患者的病情，給予適合劑量的止痛藥物2分符合2分，不符合0分評分說明麻醉科（2分）（1）開展麻醉工作5年以上，有專業(yè)麻醉、監(jiān)護與急救設備。（2）三級醫(yī)院每年獨立開展全身麻醉800例以上、神經(jīng)阻滯麻醉1500例以上。（3）二級醫(yī)院每年獨立開展全省麻醉300例以上、神經(jīng)阻滯麻醉800例以上。查閱資料記錄2分符合2分，不符合0分評分說明考查項目(加分項,共20分)1.疼痛評估（4分）（1）《體溫單》中，是否有疼痛評估記錄查閱病歷3分符合3分，不符合0分（2）對門診癌痛患者進行隨訪、癌痛評估并記錄查閱門診病人登記表1分完全符合1分，不符合0分2.疼痛科（6分）（1）開展疼痛科臨床診療工作2年以上，三級醫(yī)院擁有床位10張以上，二級醫(yī)院擁有床位5張以上實地考察，提供1份以上介入治療病歷3分三級醫(yī)院床位數(shù)≥10張為3分，不符合為0分；二級醫(yī)院床位數(shù)≥5張為3分，不符合為0分）（2）對頑固性癌痛具有介入治療能力3分符合3分，不符合0分3.科研教育（10分）（1）三級醫(yī)院每年培訓醫(yī)護和藥學人員≥300人次，二級醫(yī)院培訓≥100人次查閱相關記錄，簽到冊和會議照片等5分符合5分，不符合0分（2）三級醫(yī)院每年發(fā)表國家級論文5篇以上，二級醫(yī)院每年發(fā)表省級論文2篇以上癌痛相關論文；姑息治療相關論文；晚期腫瘤患者相關論文。5分符合5分，不符合0分評分說明附件：中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號《處方管理辦法》有關規(guī)定:2007年5月起施行的《處方管理辦法》規(guī)定：門診癌痛患者和中重度癌痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏娇砷_15日常用量。第二十四條規(guī)定：門（急）診癌痛患者和中重度癌痛患者開具麻醉藥品控緩釋制劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。麻、一精藥品處方用量注射劑控緩釋制劑其他劑型一般患者1次常用量7日常用量3日常用量癌痛和中重度慢痛患者3日常用量15日常用量7日常用量哌醋甲酯治療兒童多動癥：15日常用量鹽酸二氫埃托啡一次用量鹽酸哌替啶一次用量，僅限于醫(yī)療機構內使用住院患者逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量癌痛病歷專家評估記錄表項目評分細則分值扣除分數(shù)疼痛評估（16分）入院記錄

及

首次病程癥狀中包含癌痛描述3.5分體格檢查中有NRS評分8小時內量化評估：24小時最輕、最重疼痛、通常疼痛及目前疼痛8小時內全面評估：填寫B(tài)PI表記錄疼痛部位、性質、強度，疼痛病因及病理生理分類。記錄入院前止痛治療情況病程記錄常規(guī)把疼痛作為主要觀察癥狀，在病程中記錄疼痛情況、用藥種類、藥物療效及副作用3分量化實際查看病床旁是否有疼痛評分表，且疼痛記錄均有評分1分全面入院疼痛不穩(wěn)定，經(jīng)治療穩(wěn)定后需再次全面評估；疼痛穩(wěn)定者，至少每2周全面評估一次0.5分動態(tài)首次應用阿片類藥物需行劑量滴定6分有疼痛護理單，每日至少評估1次（但不必要每日記病程）至少每隔3天有癌痛相關病程疼痛

規(guī)范化

治療（43分）知情同意抽查3份住院病歷，是否有麻醉藥品使用知情同意書3分實地詢問3位患者和/或家屬，是否知情病程記錄三階梯止痛原則口服給藥其他途徑如注射劑或透皮貼劑給藥需說明理由5分按階梯給藥輕度：NASIDs6分中度：弱阿片類或強阿片類重度：強阿片類，可聯(lián)合NSAIDs如為中度及以上，則不能單獨用NSAIDs如為重度，則不能單用NSAIDs或單用弱阿片類或單用復方制劑治療有效率不低于75%（有效指用藥后疼痛減輕50%，或NRS≤3）按時給藥如緩釋劑為q12h，不得按需給藥或錯寫為bid6注意具體細節(jié)NSAIDs不超過日限制劑量；不得長期用藥(不超過10天)5分根據(jù)疼痛程度、患者具體情況個體化治療藥物不良反應的防治爆發(fā)痛須有記錄爆發(fā)痛的病程（但不必須為當日記錄）5分記錄爆發(fā)痛部位、性質、強度、可能原因、加重緩解因素是否需要解救，解救藥物是否為速效制劑，用量是否合理（前24小時總量的10-20%），處理后是否緩解記錄發(fā)作次數(shù)、是否需調整緩釋藥物用量會診記錄難治性、大劑量、疼痛控制不良患者需請?？茣\或多科會診3分現(xiàn)場評審時需院方提供多科會診病例，以疑難病例討論形式記錄?？剖抑魅位蚋敝魅螢橹鞒秩?。出院記錄治療過程體現(xiàn)癌痛治療，出院醫(yī)囑有癌痛治療2分有出院