五-四川省人民政府政務(wù)服務(wù)管理辦公室

申請(qǐng)企業(yè)中國(guó)石油天然氣股份有限公司四川綿陽(yáng)銷(xiāo)售分公司平武迎賓加油站經(jīng)辦人盧蓉填表日期二OO五年十二月二十日發(fā)證機(jī)關(guān)：四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局二OO年月日申請(qǐng)危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位應(yīng)提交下列材料（1式5份和電子版1份）：1、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表》；2、經(jīng)營(yíng)單位法定代表人身份證復(fù)印件；3、具有資質(zhì)的安全評(píng)價(jià)單位出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告；4、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物消防安全驗(yàn)收文件的復(fù)印件；5、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件；6、劇毒化學(xué)品安全管理制度；7、危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案；8、經(jīng)銷(xiāo)品名詳細(xì)表。9、法律法規(guī)規(guī)定的其他材料。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表填寫(xiě)說(shuō)明一、本表用鋼筆、簽字筆填寫(xiě)（切勿草書(shū)）或用打印機(jī)打印。二、本表中的“名稱(chēng)”、“地址”、“網(wǎng)址”和“信箱”欄目填寫(xiě)全稱(chēng)。三、本表中的“企業(yè)類(lèi)型”是指內(nèi)資企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng)企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、私營(yíng)企業(yè)、其他企業(yè)）；港、澳、臺(tái)商投資企業(yè)（合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)[港或澳、臺(tái)資]；合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)[港或澳、臺(tái)資]；港、澳、臺(tái)商獨(dú)資經(jīng)營(yíng)企業(yè)；港、澳、臺(tái)商投資股份有限公司）、外商投資企業(yè)（中外合資經(jīng)營(yíng)企業(yè)、中外合作經(jīng)營(yíng)企業(yè)、外資企業(yè)、外商投資股份有限公司）。同時(shí)，如果是分公司、子公司或辦事處，請(qǐng)?jiān)凇肮绢?lèi)別”中□上劃“√”。四、本表中的“非企業(yè)類(lèi)型”、“經(jīng)濟(jì)性質(zhì)”、“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和儲(chǔ)存設(shè)施的產(chǎn)權(quán)”、“經(jīng)營(yíng)方式”等欄目分別在□上劃“√”，兼有者兼劃“√”。五、本表中的“企業(yè)屬性”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)中央管理企業(yè)、省（自治區(qū)、直轄市）屬企業(yè)、其他隸屬企業(yè)。六、本表中的“登記機(jī)關(guān)”欄目，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)單位所在地的營(yíng)業(yè)執(zhí)照的發(fā)證機(jī)關(guān)。七、本表中的“劇毒化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)的品名，“其他危險(xiǎn)化學(xué)品”應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)經(jīng)營(yíng)的類(lèi)別。企業(yè)名稱(chēng)中國(guó)石油天然氣股份有限公司四川綿陽(yáng)銷(xiāo)售分公司平武迎賓加油站注冊(cè)地址四川綿陽(yáng)平武縣東皋灣村金家灣社聯(lián)系電話0816－8820128傳真8820128郵政編碼621000企業(yè)網(wǎng)址電子信箱企業(yè)類(lèi)型股份有限公司公司類(lèi)別分公司□√子公司□辦事處□非企業(yè)類(lèi)型個(gè)體工商戶□零售商店（場(chǎng)）□經(jīng)濟(jì)性質(zhì)全民所有制□√集體所有制□私有制□企業(yè)屬性國(guó)有股份登記機(jī)關(guān)四川省綿陽(yáng)市工商行政管理局平武分局法定代表人曹陽(yáng)安全負(fù)責(zé)人羅正華職工人數(shù)8技術(shù)管理人數(shù)2安全管理人數(shù)2注冊(cè)資本100固定資產(chǎn)50上年銷(xiāo)售額60萬(wàn)元經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址四川綿陽(yáng)平武縣東皋灣村金家灣社產(chǎn)權(quán)自有□√租賃□承包□儲(chǔ)存設(shè)施地址四川綿陽(yáng)平武縣東皋灣村金家灣社建筑結(jié)構(gòu)鋼制油罐儲(chǔ)存能力150立方米產(chǎn)權(quán)自有□√租賃□承包□申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品范圍劇毒化學(xué)品其他危險(xiǎn)化學(xué)品成品油汽油、柴油、煤油液化氣經(jīng)營(yíng)方式批發(fā)□零售□√化工企業(yè)外設(shè)銷(xiāo)售網(wǎng)點(diǎn)□主要管理制度1、站長(zhǎng)（經(jīng)理）崗位責(zé)任；2、質(zhì)量監(jiān)督員崗位職責(zé)；3、重點(diǎn)防火部位；4、事故隱患；5、班長(zhǎng)安全員崗位職責(zé)；6、發(fā)電機(jī)操作規(guī)程；7、衛(wèi)生管理；8、滅火機(jī)檢查；9、加油站女職工勞動(dòng)保護(hù)規(guī)定；10、明火管理；11、操作注意事項(xiàng)；12、加油站商品盤(pán)點(diǎn)制度；13、出納（核算員）崗位職責(zé)；14、用電安全；15、計(jì)量保管員崗位職責(zé)；16、火災(zāi)處理；7、搶險(xiǎn)與救護(hù)；18、會(huì)計(jì)崗位職責(zé)；19、安全禁令；20、設(shè)備維護(hù)主要消防安全設(shè)施工、器具配備情況名稱(chēng)型號(hào)、規(guī)格數(shù)量狀況備注推車(chē)式干粉滅火器MFTZ35型4具良好手提式干粉滅火器MF24型8具良好石棉被3床良好消防鏟4把良好消防沙2立方米主要專(zhuān)業(yè)人員及保管、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員情況姓名性別年齡專(zhuān)業(yè)何時(shí)何校、系（班）畢業(yè)從事危險(xiǎn)品工作年限技術(shù)職稱(chēng)或職務(wù)羅正華奉永剛男男3535大專(zhuān)大專(zhuān)1212站長(zhǎng)安全員填表人簽名盧蓉主管人員簽名王禮法定代表人簽名曹陽(yáng)（單位公章）申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)危險(xiǎn)化學(xué)品品名劇毒化學(xué)編號(hào)品名編號(hào)品名編號(hào)品名其它危險(xiǎn)化學(xué)品易制毒化學(xué)品成品油1汽油2柴油3煤油運(yùn)輸工具用壓縮天然氣縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門(mén)初審意見(jiàn)一、經(jīng)營(yíng)單位是否具備以下基本條件：經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物符合GBJ16標(biāo)準(zhǔn)和《爆炸危險(xiǎn)品場(chǎng)所安全規(guī)定》、《倉(cāng)庫(kù)防火安全管理規(guī)則》等規(guī)定□2、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物經(jīng)公安消防機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格□3、經(jīng)營(yíng)條件、儲(chǔ)存條件符合GB18265和GB15603的規(guī)定□4、企業(yè)法定代表人和主管人員經(jīng)過(guò)省級(jí)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)□5、企業(yè)業(yè)務(wù)人員經(jīng)過(guò)市（州）級(jí)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書(shū)□6、有健全的安全管理制度□7、劇毒化學(xué)品安全管理制度□8、有危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□9、法律、法規(guī)規(guī)定的其他材料□二、經(jīng)營(yíng)單位是否提交下列材料：1、《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表》□2、企業(yè)法定代表人身份證復(fù)印件□3、安全評(píng)價(jià)單位出具的安全評(píng)價(jià)報(bào)告□4、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施、建筑物消防安全驗(yàn)收文件的復(fù)印件□5、經(jīng)營(yíng)和儲(chǔ)存場(chǎng)所、設(shè)施產(chǎn)權(quán)或租賃證明文件復(fù)印件□6、經(jīng)營(yíng)易制毒化學(xué)品的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□7、經(jīng)營(yíng)成品油、液化石油氣或液化天然氣的批準(zhǔn)文件復(fù)印件□8、企業(yè)法定代表人、從業(yè)人員取得的四川省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)（儲(chǔ)存）單位從業(yè)人員培訓(xùn)合格證》原件（初審后退還）和復(fù)印件□9、劇毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)措施、銷(xiāo)售記錄及保存期限預(yù)案□10、安全管理制度□11、危險(xiǎn)化學(xué)品事故應(yīng)急救援預(yù)案□12、經(jīng)銷(xiāo)品名詳表□初審人員簽名：初審股（科）負(fù)責(zé)人簽名：三、現(xiàn)場(chǎng)核查情況：1、零售經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所是否符合GB18265的規(guī)定□2、零售經(jīng)營(yíng)的備貨庫(kù)房是否符合GB18265的規(guī)定□3、加油站、加氣站的設(shè)計(jì)是否符合GB50156—2002的規(guī)定□4、批發(fā)經(jīng)營(yíng)單位是否具備縣及縣以上公安消防部門(mén)批準(zhǔn)的專(zhuān)用危險(xiǎn)化學(xué)品倉(cāng)庫(kù)（自有或租用）□5、企業(yè)法定代表人專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)，從業(yè)人員專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)合格證書(shū)編號(hào)是否與主管部門(mén)檔案資料一致。□現(xiàn)場(chǎng)核查人員簽名：四、縣（市、區(qū)）安監(jiān)部門(mén)初審意見(jiàn)：同意申請(qǐng)甲種經(jīng)營(yíng)許可證□乙種經(jīng)營(yíng)許可證□單位蓋章年月日初審人員簽名：初審股（科）負(fù)責(zé)人簽名：?jiǎn)挝恢鞴茴I(lǐng)導(dǎo)簽名：一、初審機(jī)關(guān)的初審意見(jiàn)是否符合《條例》和國(guó)家有關(guān)《標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定？二、同意申請(qǐng)甲種經(jīng)營(yíng)許可證□乙種經(jīng)營(yíng)許可證□單位蓋章年月日乙種經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)：有效期：年月日至年月日省級(jí)發(fā)證機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)經(jīng)營(yíng)單位是否符合《四川省危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可監(jiān)督管理辦法》的規(guī)定？