低體重新生兒麻醉課件

低體重新生兒麻醉

低體重新生兒麻醉1概念低體重新生兒（lowbirthweightinfantLBW）指出生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g的新生兒，不論是否足月或過期。概念2

與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)1、呼吸窘迫綜合征TO2、支氣管肺發(fā)育不良TO3、胎糞吸入性綜合征TO4、持續(xù)性肺高壓TO5、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉TO6、壞死性小腸結(jié)腸炎

與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)3與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)7、胃食管返流TO8、黃疸9、低血糖癥TO10、低血鈣癥TO11、腦室內(nèi)出血TO12、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病TO與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)7、胃食管返流4

呼吸窘迫綜合征低體重新生兒呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡表面張力增加，肺容量減少，可并發(fā)肺氣腫以及肺間質(zhì)水腫。呼吸功能不穩(wěn)定、易發(fā)生呼吸暫停，易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，臨床上表現(xiàn)為缺氧和高碳酸血癥。RE

呼吸窘迫綜合征5

支氣管肺發(fā)育不良低體重新生兒由于支氣管、肺發(fā)育不良，肺局部過度膨脹或膨脹不良，可表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難。機(jī)械通氣如設(shè)置不當(dāng)，可引起壓力性或容量性肺損傷以及氧中毒，導(dǎo)致肺部進(jìn)一步病變。RE

支氣管肺發(fā)育不良6

胎糞吸入性綜合征表現(xiàn)為呼吸功能不全、肺炎和窒息。當(dāng)呼吸停止超過15～30秒時(shí)，常有心動(dòng)過緩和紫紺。RE

胎糞吸入性綜合征表現(xiàn)為呼吸功能不全、肺炎和窒息。當(dāng)呼吸7持續(xù)性肺高壓低體重新生兒的肺血管反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高壓和血管高反應(yīng)性可導(dǎo)致右向左分流和發(fā)紺。心臟發(fā)育異常、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和鏈球菌B敗血癥等。RE

持續(xù)性肺高壓低體重新生兒的肺血管反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸中8動(dòng)脈導(dǎo)管未閉低體重新生兒主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開放，保留著胎兒循環(huán)導(dǎo)致左向右分流,常常引起心力衰竭。RE動(dòng)脈導(dǎo)管未閉低體重新生兒主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開9胃食管返流所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致生存困難、呼吸異常，包括支氣管痙攣或窒息、食管炎、潰瘍和胃腸出血。RE

胃食管返流所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致10低血糖癥血糖低于1.1mmol/L即為低血糖，表現(xiàn)為淡漠、肌張力低下、顫抖、窒息和驚厥。RE

低血糖癥血糖低于1.1mmol/L即為低血糖，表現(xiàn)為淡漠、11低血鈣癥血清鈣濃度小于7mg/ml或離子鈣低于3.0～3.5mg/dl即為低血鈣癥，表現(xiàn)為易激惹、肌張力低下和驚厥RE低血鈣癥血清鈣濃度小于7mg/ml或離子鈣低于3.0～3.12腦室內(nèi)出血與顱內(nèi)血管發(fā)育不良有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則、窒息、驚厥、四肢肌張力低。RE

腦室內(nèi)出血與顱內(nèi)血管發(fā)育不良有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)13麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估2、禁食術(shù)前4小時(shí)可以給患兒喂養(yǎng)乳制品，包括母乳；術(shù)前2小時(shí)可給患兒喂一些清水。3、術(shù)前藥低體重新生兒麻醉前半小時(shí)肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物過多及降低迷走神經(jīng)的張力,防止心率減慢。另外低體重新生兒凝血因子不足，可以肌注維生素K110mg。麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估144、術(shù)前準(zhǔn)備(1)保溫毯，術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫。所輸液體和血也應(yīng)該加溫。(2)低體重新生兒體重低，體內(nèi)血容量少，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能的出血情況，預(yù)先備血，以便術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充失血，維持循環(huán)容量滿意；（3）術(shù)前應(yīng)糾正患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂或感染等，盡可能調(diào)節(jié)患兒到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。4、術(shù)前準(zhǔn)備15麻醉方法1、骶管阻滯利多卡因6～8mg/kg和羅哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因濃度，新生兒0.5～0.8%,低體重新生兒0.25～0.5%；麻醉方法1、骶管阻滯162、氣管內(nèi)插管麻醉（1）麻醉誘導(dǎo)：吸入麻醉誘導(dǎo)：七氟烷對(duì)氣道無刺激、誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，并具有芳香味，是目前臨床常用的吸入誘導(dǎo)藥物。靜脈麻醉誘導(dǎo)：可選用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼等。2、氣管內(nèi)插管麻醉17（2）氣管插管低體重新生兒一般選用ID2.5～3.0號(hào)的氣管導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)備2～3個(gè)上下型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用。預(yù)計(jì)氣管導(dǎo)管插入深度（門齒至氣管中段）為7～9cm。導(dǎo)管位置確定后可根據(jù)需要剪去多余的部分，以減少死腔。（2）氣管插管18（3）麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合維持麻醉，比成熟兒需要更少的麻醉藥，另外，早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，圍術(shù)期為避免視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變，應(yīng)該使用氧氣-空氣混合后吸入，不提倡純氧吸入。建議術(shù)中維持SpO2在85%以上，PaO2在60～80mmHg比較合適。（3）麻醉維持19（4）麻醉后處理術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是必需的，因?yàn)橛兄舷⒌奈ｋU(xiǎn)，這些危險(xiǎn)是由于高危嬰兒的身體狀況引起的。術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管送新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療,較為安全。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前靜注地塞米松0.5～1.0mg/kg,可有效預(yù)防喉頭水腫。（4）麻醉后處理20麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積和尿量。重癥患兒要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等。結(jié)合血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、脈21麻醉期間輸液、輸血1.低體重新生兒輸液要控制,術(shù)中多采用去鉀維持液,控制輸液速度在10～20ml/(kg﹒h)。根據(jù)HR、MAP和尿量不低于1ml/(kg﹒h)等情況,用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。2.若術(shù)前已存在低血糖癥，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg后調(diào)整2.5%～5%含糖溶液輸注速度6～8ml/(kg﹒h)。術(shù)中輸液可加入2.5%葡萄糖溶液,按4～15ml/(kg﹒h)的速度輸注,采用輸液泵調(diào)節(jié)輸注速度。麻醉期間輸液、輸血1.低體重新生兒輸液要控制,術(shù)中多采用去223.高血糖癥，即血糖高于6.9-7.8mmol/l(125～14Omg/dl)，是代謝障礙的另一重要問題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此建議手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。4.輸血、補(bǔ)充第三間隙或丟失的液體時(shí)必須給予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液。3.高血糖癥，即血糖高于6.9-7.8mmol/l(125～235.當(dāng)血糖＞150mg/dl時(shí)，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至4～8mg/(kg﹒min)，避免靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當(dāng)減慢輸液速度仍不能使血糖維持在較低安全水平時(shí)（如血糖250～300mg/dl）可以靜脈給予胰島素0.05～0.2U/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密切監(jiān)測(cè)血糖水平。5.當(dāng)血糖＞150mg/dl時(shí)，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至246.新生兒對(duì)乳酸鹽的代謝能力差,酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉液進(jìn)行糾正。在術(shù)中糾正酸中毒時(shí)，碳酸氫鈉液用量按mmol=[24-HCO-3實(shí)測(cè)]×體重（kg）×0.3，或mmol=BE×體重（kg）×0.3。0.3為細(xì)胞外液占體重的比例。補(bǔ)充時(shí)速度宜慢。電解質(zhì)的補(bǔ)充以乳酸林格液最適宜，但代謝性堿中毒或低氯血癥時(shí)宜用生理鹽水。6.新生兒對(duì)乳酸鹽的代謝能力差,酸中毒時(shí)宜用碳酸氫鈉液進(jìn)行糾257.輸血量應(yīng)根據(jù)出血量的多少及時(shí)等量補(bǔ)充,心血管功能正常者可耐受全血量10%的丟失，此時(shí)只需補(bǔ)充乳酸林格液。術(shù)中失血超過血容量的10%及紅細(xì)胞壓積小于30%時(shí),應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充全血或紅細(xì)胞。7.輸血量應(yīng)根據(jù)出血量的多少及時(shí)等量補(bǔ)充,心血管功能正常者26麻醉后并發(fā)癥及其處理1、術(shù)后呼吸暫停術(shù)后呼吸暫停可持續(xù)15～20秒，伴心動(dòng)過緩與血氧飽和度降低,多在術(shù)后2小時(shí)發(fā)生,但也可在術(shù)后12小時(shí)發(fā)生。術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)心肺功能的監(jiān)測(cè)直至術(shù)后24h，協(xié)助患兒安全度過窒息的高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)期。麻醉后并發(fā)癥及其處理1、術(shù)后呼吸暫停272、低血壓低體重新生兒心血管系統(tǒng)的發(fā)育不全、代償能力差，易誘發(fā)低血壓。吸入麻醉藥削弱新生兒的壓力感受器反射機(jī)制，并可持續(xù)至手術(shù)后期，致使新生兒對(duì)失血的反應(yīng)能力差。因此維持血容量正常是術(shù)后的關(guān)鍵，必須及時(shí)確定術(shù)后是否有繼續(xù)失血。2、低血壓283、代謝并發(fā)癥（1）高血糖常見于低體重新生兒手術(shù)后恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)。由于高血糖新生兒的死亡率和顱內(nèi)出血發(fā)生率比血糖正常者高，因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖水平。（2）術(shù)后低體溫可導(dǎo)致代謝率和氧耗量增加而引起低氧血癥、酸中毒和呼吸暫停。低體溫時(shí)，許多藥物尤其是肌松藥和麻醉藥的作用時(shí)間將延長。因此，術(shù)后必須注意保溫。3、代謝并發(fā)癥29謝謝！謝謝！30

低體重新生兒麻醉

低體重新生兒麻醉31概念低體重新生兒（lowbirthweightinfantLBW）指出生1小時(shí)內(nèi)體重不足2500g的新生兒，不論是否足月或過期。概念32

與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)1、呼吸窘迫綜合征TO2、支氣管肺發(fā)育不良TO3、胎糞吸入性綜合征TO4、持續(xù)性肺高壓TO5、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉TO6、壞死性小腸結(jié)腸炎

與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)33與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)7、胃食管返流TO8、黃疸9、低血糖癥TO10、低血鈣癥TO11、腦室內(nèi)出血TO12、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病TO與麻醉相關(guān)的病理生理特點(diǎn)7、胃食管返流34

呼吸窘迫綜合征低體重新生兒呼吸中樞及呼吸器官未發(fā)育成熟，肺泡表面活性物質(zhì)少，肺泡表面張力增加，肺容量減少，可并發(fā)肺氣腫以及肺間質(zhì)水腫。呼吸功能不穩(wěn)定、易發(fā)生呼吸暫停，易導(dǎo)致呼吸窘迫綜合征，臨床上表現(xiàn)為缺氧和高碳酸血癥。RE

呼吸窘迫綜合征35

支氣管肺發(fā)育不良低體重新生兒由于支氣管、肺發(fā)育不良，肺局部過度膨脹或膨脹不良，可表現(xiàn)為持續(xù)性呼吸困難。機(jī)械通氣如設(shè)置不當(dāng)，可引起壓力性或容量性肺損傷以及氧中毒，導(dǎo)致肺部進(jìn)一步病變。RE

支氣管肺發(fā)育不良36

胎糞吸入性綜合征表現(xiàn)為呼吸功能不全、肺炎和窒息。當(dāng)呼吸停止超過15～30秒時(shí)，常有心動(dòng)過緩和紫紺。RE

胎糞吸入性綜合征表現(xiàn)為呼吸功能不全、肺炎和窒息。當(dāng)呼吸37持續(xù)性肺高壓低體重新生兒的肺血管反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸中毒可增加肺血管阻力，肺高壓和血管高反應(yīng)性可導(dǎo)致右向左分流和發(fā)紺。心臟發(fā)育異常、呼吸窘迫綜合征、胎糞吸入性綜合征、膈疝和鏈球菌B敗血癥等。RE

持續(xù)性肺高壓低體重新生兒的肺血管反應(yīng)性增高，低氧血癥和酸中38動(dòng)脈導(dǎo)管未閉低體重新生兒主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開放，保留著胎兒循環(huán)導(dǎo)致左向右分流,常常引起心力衰竭。RE動(dòng)脈導(dǎo)管未閉低體重新生兒主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間的動(dòng)脈導(dǎo)管仍然開39胃食管返流所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致生存困難、呼吸異常，包括支氣管痙攣或窒息、食管炎、潰瘍和胃腸出血。RE

胃食管返流所有新生兒都存在生理性返流，而病理性返流可以導(dǎo)致40低血糖癥血糖低于1.1mmol/L即為低血糖，表現(xiàn)為淡漠、肌張力低下、顫抖、窒息和驚厥。RE

低血糖癥血糖低于1.1mmol/L即為低血糖，表現(xiàn)為淡漠、41低血鈣癥血清鈣濃度小于7mg/ml或離子鈣低于3.0～3.5mg/dl即為低血鈣癥，表現(xiàn)為易激惹、肌張力低下和驚厥RE低血鈣癥血清鈣濃度小于7mg/ml或離子鈣低于3.0～3.42腦室內(nèi)出血與顱內(nèi)血管發(fā)育不良有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)則、窒息、驚厥、四肢肌張力低。RE

腦室內(nèi)出血與顱內(nèi)血管發(fā)育不良有關(guān)，表現(xiàn)為心動(dòng)過緩、呼吸不規(guī)43麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估2、禁食術(shù)前4小時(shí)可以給患兒喂養(yǎng)乳制品，包括母乳；術(shù)前2小時(shí)可給患兒喂一些清水。3、術(shù)前藥低體重新生兒麻醉前半小時(shí)肌注阿托品0.1mg以防止呼吸道分泌物過多及降低迷走神經(jīng)的張力,防止心率減慢。另外低體重新生兒凝血因子不足，可以肌注維生素K110mg。麻醉前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估444、術(shù)前準(zhǔn)備(1)保溫毯，術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫。所輸液體和血也應(yīng)該加溫。(2)低體重新生兒體重低，體內(nèi)血容量少，術(shù)前應(yīng)充分估計(jì)術(shù)中可能的出血情況，預(yù)先備血，以便術(shù)中及時(shí)補(bǔ)充失血，維持循環(huán)容量滿意；（3）術(shù)前應(yīng)糾正患兒已經(jīng)存在的脫水、電解質(zhì)紊亂或感染等，盡可能調(diào)節(jié)患兒到最佳狀態(tài)再行手術(shù)。4、術(shù)前準(zhǔn)備45麻醉方法1、骶管阻滯利多卡因6～8mg/kg和羅哌卡因1～2mg/kg，其中利多卡因濃度，新生兒0.5～0.8%,低體重新生兒0.25～0.5%；麻醉方法1、骶管阻滯462、氣管內(nèi)插管麻醉（1）麻醉誘導(dǎo)：吸入麻醉誘導(dǎo)：七氟烷對(duì)氣道無刺激、誘導(dǎo)平穩(wěn)快速，并具有芳香味，是目前臨床常用的吸入誘導(dǎo)藥物。靜脈麻醉誘導(dǎo)：可選用丙泊酚、氯胺酮、芬太尼等。2、氣管內(nèi)插管麻醉47（2）氣管插管低體重新生兒一般選用ID2.5～3.0號(hào)的氣管導(dǎo)管，同時(shí)應(yīng)該準(zhǔn)備2～3個(gè)上下型號(hào)的氣管導(dǎo)管備用。預(yù)計(jì)氣管導(dǎo)管插入深度（門齒至氣管中段）為7～9cm。導(dǎo)管位置確定后可根據(jù)需要剪去多余的部分，以減少死腔。（2）氣管插管48（3）麻醉維持可以采用吸入麻醉或靜吸復(fù)合維持麻醉，比成熟兒需要更少的麻醉藥，另外，早產(chǎn)低體重兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率較高，圍術(shù)期為避免視網(wǎng)膜出現(xiàn)病變，應(yīng)該使用氧氣-空氣混合后吸入，不提倡純氧吸入。建議術(shù)中維持SpO2在85%以上，PaO2在60～80mmHg比較合適。（3）麻醉維持49（4）麻醉后處理術(shù)后第1個(gè)24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是必需的，因?yàn)橛兄舷⒌奈ｋU(xiǎn)，這些危險(xiǎn)是由于高危嬰兒的身體狀況引起的。術(shù)后保留氣管內(nèi)導(dǎo)管送新生兒監(jiān)護(hù)室并進(jìn)行呼吸機(jī)支持治療,較為安全。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管前靜注地塞米松0.5～1.0mg/kg,可有效預(yù)防喉頭水腫。（4）麻醉后處理50麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、血糖、電解質(zhì)、紅細(xì)胞壓積和尿量。重癥患兒要監(jiān)測(cè)中心靜脈壓和連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓等。結(jié)合血?dú)夥治黾皶r(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,確保內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。麻醉期間監(jiān)測(cè)圍術(shù)期常規(guī)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括心肺聽診、血壓、心電圖、脈51麻醉期間輸液、輸血1.低體重新生兒輸液要控制,術(shù)中多采用去鉀維持液,控制輸液速度在10～20ml/(kg﹒h)。根據(jù)HR、MAP和尿量不低于1ml/(kg﹒h)等情況,用輸液泵調(diào)節(jié)輸液速度。2.若術(shù)前已存在低血糖癥，可考慮先靜脈輸注葡萄糖200mg/kg后調(diào)整2.5%～5%含糖溶液輸注速度6～8ml/(kg﹒h)。術(shù)中輸液可加入2.5%葡萄糖溶液,按4～15ml/(kg﹒h)的速度輸注,采用輸液泵調(diào)節(jié)輸注速度。麻醉期間輸液、輸血1.低體重新生兒輸液要控制,術(shù)中多采用去523.高血糖癥，即血糖高于6.9-7.8mmol/l(125～14Omg/dl)，是代謝障礙的另一重要問題。血糖增高而導(dǎo)致的高滲狀態(tài)可誘發(fā)腦室出血或因滲透性利尿而導(dǎo)致脫水和低鈉血癥。因此建議手術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。4.輸血、補(bǔ)充第三間隙或丟失的液體時(shí)必須給予不含葡萄糖的溶液。維持液體平衡需要含糖溶液。3.高血糖癥，即血糖高于6.9-7.8mmol/l(125～535.當(dāng)血糖＞150mg/dl時(shí)，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至4～8mg/(kg﹒min)，避免靜脈推注任何含葡萄糖的溶液。當(dāng)減慢輸液速度仍不能使血糖維持在較低安全水平時(shí)（如血糖250～300mg/dl）可以靜脈給予胰島素0.05～0.2U/(kg﹒h)，使血糖降至正常水平，并密切監(jiān)測(cè)血糖水平。5.當(dāng)血糖＞150mg/dl時(shí)，應(yīng)立即減慢葡萄糖液輸注速度至