間質(zhì)性肺疾病課件

間質(zhì)性肺疾病1精選ppt間質(zhì)性肺疾病1精選ppt幾個(gè)概念定義：間質(zhì)性肺疾病（InterstitialLungDisease，ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細(xì)支氣管的肺彌漫性疾病。肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。肺實(shí)質(zhì)：各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。2精選ppt幾個(gè)概念定義：間質(zhì)性肺疾病（InterstitialLun肺間質(zhì)成分間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周細(xì)胞等

炎癥及免疫細(xì)胞（活性細(xì)胞）：單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

細(xì)胞成分細(xì)胞外基質(zhì)

基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白結(jié)締組織纖維成分：膠原纖維、彈性纖維3精選ppt肺間質(zhì)成分間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管ILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理病變。以活動(dòng)性呼吸困難為主要癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能降低。4精選pptILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個(gè)病種，大約1/3病因已明確，另2/3仍屬病因不明類。（一）按發(fā)病的緩急可分：1、急性（病理上主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，該型又分為急性期和機(jī)化期。屬于這一型的代表性疾病有：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。）5精選ppt四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個(gè)病種，大約1/3病因已明2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖維化有可逆性。這一型的代表性疾病有過敏肺泡炎（IAA），閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP））3、慢性（病理過程進(jìn)展緩慢的肺泡腔內(nèi)的纖維化及發(fā)展為蜂窩肺），其主要代表疾病是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF））。6精選ppt2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖發(fā)病機(jī)制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉(zhuǎn))；②機(jī)體對損傷的修復(fù)(失控)→肺纖維化(無法逆轉(zhuǎn)/繼續(xù)發(fā)展)。7精選ppt發(fā)病機(jī)制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉(zhuǎn)

病因已明病因未明

吸入無機(jī)粉塵特發(fā)性肺纖維化二氧化硅、石棉、滑石、煤、鋁、脫屑性問質(zhì)性肺炎錫、鋇、鐵膠原血管疾病吸入有機(jī)粉塵SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病炎、多發(fā)性肌炎—皮肌炎、干燥綜合征放射線損傷結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多癥X

病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病肺—腎出血綜合征藥物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥細(xì)胞毒化療藥物Wegener肉芽腫癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎肺泡蛋白沉著癥遺傳性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤肺血管床間質(zhì)性肺病ILD分類－病因分類8精選pptILD分類－病因分類8精選ppt

Group1Group2

IPF*30/10030.0(18/60)ILD(膠原性疾病)17/10010.0(6/60)SLE5/1005.0(3/60)RA7/1003.3(2/60)

硬皮病3/1001.7(1/60)

皮肌炎2/100肉芽腫ILD42/10041.7(25/60)結(jié)節(jié)病19/10021.7(13/60)

嗜酸細(xì)胞肉芽腫11/1005.0(3/60)

高反應(yīng)性肺炎

8/1006.7(4/60)

血管炎4/1008.3(5/60)

藥物反應(yīng)1/100

10.0(6/60)石棉、硅鹽6/100

5.0(3/60)ＢＯＯＰ3.3(2/60)

其它４/100

SpectrumofPatientDiagnosesWithILD9精選ppt

幾個(gè)容易混淆的概念I(lǐng)LD(InterstitialLungDisease)IIP(Idiopathicinterstitiapneumonia,)IPF(Idiopathicpulmonaryfibrosis)10精選ppt幾個(gè)容易混淆的概念I(lǐng)LD(InterstitialLun診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。胸部X線檢查：雙肺彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格條索狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，伴彌散功能障礙。支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。肺活檢：確診重要手段全身檢查了解是否是其他系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)。11精選ppt診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。11精選pptATS/ERS.

AmJRespirCritCareMed.2000;161:646.CLASSIFICATIONOFIIP

(IMMUNOCOMPETENTHOST)Idiopathic

pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial

pneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-

associatedinterstitiallung

disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)12精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA），為ILD的代表性疾病。Hamman和Rich分別于35年和44年首先報(bào)道。發(fā)病年齡：40-70歲。2/3的發(fā)病年齡超過60歲。男性稍多于女性，絕大多數(shù)為慢性型。美國每年的發(fā)病率為：男性：10.7/100,000,女性：7.4/100,000,估計(jì)其總的發(fā)病率為：3-6/100,000預(yù)后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%13精選pptIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（c定義:IPF是一種與UIP有關(guān)的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病類型，病因未知。診斷需有病理活檢表現(xiàn)為UIP的證據(jù)，并包括以下臨床特征：除外其它已知病因的ILD，如藥物性等。肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改變

-----ATS&ERS1999

14精選ppt定義:IPF是一種與UIP有關(guān)的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。IPF不包括：脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP)--1999,ATS&ERS

15精選ppt病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。I發(fā)病的危險(xiǎn)因素吸煙藥物慢性的食道胃反流環(huán)境因素感染遺傳背景

16精選ppt發(fā)病的危險(xiǎn)因素吸煙16精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理類型UIP的病理特點(diǎn)病理改變具有異質(zhì)性,“輕重不一，新老并存”。病理表現(xiàn)為：肺間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣病理改變以肺外周和胸膜下最嚴(yán)重17精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)

高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增生，其下的纖維母細(xì)胞灶形成18精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增IPF病理改變纖維母細(xì)胞形成，有淡藍(lán)色的粘液背景，示病變（纖維化）進(jìn)展19精選pptIPF病理改變纖維母細(xì)胞形成，有淡藍(lán)色的粘液背景，示病變（纖IPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20精選pptIPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20Xray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改變。但胸片正常，不能除外早期的UIP改變。高分辨CT（HRCT）：1-2mm厚的掃描，可以早期診斷IPF磨砂玻璃樣改變；早期肺泡炎的改變網(wǎng)格狀影；纖維化改變結(jié)節(jié)或小片狀影：增生（肉芽腫）和肺泡炎蜂窩肺晚期改變

這些改變可以混合存在21精選pptXray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改IPF的CT征象

22精選pptIPF的CT征象

22精選ppt

IPF的HRCT征象SlidecourtesyofGRaghu,MD.23精選pptIPF的HRCT征象Slidecourtesy肺功能:

限制性的肺功能損害：VC、TLC、FRC、RV減低FVC、FEV1減低FVC/FEV1正常或增加DLCO

降低比VC降低更早、更明顯肺毛細(xì)血管床減少通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙24精選ppt肺功能:限制性的肺功能損害：24精選ppt血?dú)?/p>

低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。晚期CO2潴留。

25精選ppt血?dú)獾脱鹾偷吞妓嵫Y改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。2BAL其診斷價(jià)值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2-3倍，細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異，如結(jié)節(jié)病淋巴細(xì)胞增加；特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)。

70-90%中型粒細(xì)胞增加＞5%，

40-60%嗜酸細(xì)胞增加＞5%。

10-20%淋巴細(xì)胞增加。但孤立性的淋巴細(xì)胞增多少見（＜10%）。

26精選pptBAL其診斷價(jià)值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用開胸肺活檢(OLB)：創(chuàng)傷較大，但多數(shù)可確診。經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）：創(chuàng)傷小、陽性率較低。不能確定UIP

27精選ppt肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用27精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

對診斷意義不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高28精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷意義不大28精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達(dá)90％，但特異性較低。系無創(chuàng)傷性，結(jié)合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發(fā)現(xiàn)及療效考核有一定價(jià)值。

29精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達(dá)90％

診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理改變符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。30精選ppt診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理滿足以下4條主要標(biāo)準(zhǔn)及３／４的次要標(biāo)準(zhǔn)

診斷－臨床診斷（ATS&ERS,2000）31精選ppt滿足以下4條主要標(biāo)準(zhǔn)及３／４的次要標(biāo)準(zhǔn)診斷－臨床診斷（A

主要標(biāo)準(zhǔn)1、除外其它ILD，如藥物性等2、肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。4、TBLB或BAL顯示沒有其它疾病的特征。

32精選ppt主要標(biāo)準(zhǔn)1、除外其它ILD，如藥物性等32精選ppt

次要標(biāo)準(zhǔn)1、年齡＞50歲2、逐漸發(fā)展的無原因的呼吸困難。3、病程≥3月4、雙肺吸氣相的羅音（干羅音或veclro羅音）。

綜合病史、體征、X線、BAL、肺活檢進(jìn)行。

33精選ppt次要標(biāo)準(zhǔn)1、年齡＞50歲33精選ppt鑒別診斷

以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變有差別脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）

34精選ppt鑒別診斷以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？發(fā)病急驟（數(shù)天-數(shù)周）發(fā)熱、咳嗽、氣短病理：肺水腫、肺泡透明膜形成及彌漫性肺、間質(zhì)纖維組織增生彌漫性肺泡損傷（DAD）高死亡率（60%患者在6月內(nèi)死亡）35精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點(diǎn)片或斑片影；后期為彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀影，并逐漸擴(kuò)展至中、上肺野，尤以外帶為明顯。偶見氣胸，胸腔積液和胸膜增厚。CT:雙肺紋理增粗，結(jié)構(gòu)紊亂及斑片狀陰影和支氣管氣影征，或雙肺滿布線狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀、小蜂窩樣影及支氣管擴(kuò)張影像36精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點(diǎn)片或斑幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)37精選ppt幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)37精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstitialpneumonias,ILP

特發(fā)性IIP按病程分類急性：病理學(xué)符合DAD，臨床見于AIP亞急性：病理改變以肉芽型為主，臨床見于BOOP、NSIP、過敏性肺泡炎等。慢性:IPF/UIP38精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstiti治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑細(xì)胞毒性藥物干擾素肺移植

39精選ppt治療糖皮質(zhì)激素39精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646IPF治療糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑硫做嘌玲環(huán)磷仙胺抗纖維化藥秋水仙堿D-鹽酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒細(xì)胞黏附抑制纖維化因子40精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCare

激素口服強(qiáng)的松1mg/kg劑量(50～60mg/d)，若臨床有效可維持8周左右，然后逐漸緩慢撤至維持量即0.25mg/kg/d，降至維持量需數(shù)月時(shí)間，維持量也常經(jīng)數(shù)月之久，于是總療程多在半年至一年或更長。激素治療的有效率僅10-30%

治療41精選ppt激素治療41精選ppt治療不適合激素治療的指征：年齡大于60～65歲合并冠狀動(dòng)脈心臟病、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松等IPF終末期（蜂窩肺）若患者年齡大于60～65歲，病情不穩(wěn)定者使用低劑量口服激素+吸入激素治療42精選ppt治療不適合激素治療的指征：42精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，其療效仍有待確定。肺移植IPF是可以采用肺移植手術(shù)治療的疾患。自1980年以來已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率達(dá)60%～65%，5年存活約為40%。

43精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段44精選ppt結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述44精選ppt二）病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚45精選ppt二）病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚45精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)病

肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等。可有活動(dòng)后氣短，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸46精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性肺外結(jié)節(jié)病器官/系統(tǒng)發(fā)生率(%)

主要臨床表現(xiàn)

眼20～25虹膜睫狀體炎，角膜、結(jié)膜炎皮膚20～25結(jié)節(jié)性紅斑、凍瘡樣狼瘡、斑丘疹淺表淋巴結(jié)20～30多為輕度腫大，活動(dòng)佳，無觸痛肝脾10～20肝腫大、脾腫大神經(jīng)系統(tǒng)<10腦神經(jīng)麻痹，神經(jīng)肌病，腦腫瘤，腦膜炎骨關(guān)節(jié)5～10多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、指骨囊性變心臟<5心律失常內(nèi)分泌系統(tǒng)2～10高鈣血癥47精選ppt肺外結(jié)節(jié)病器官/系統(tǒng)發(fā)生率(%)主要四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查

SACE增高有價(jià)值。ESR增快、血清球蛋白、C反應(yīng)蛋白增高等2.PPD

約2/3患者5IU呈陰性或極弱反應(yīng)

3.結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗(yàn)

陽性率達(dá)75-85%無標(biāo)準(zhǔn)抗原、應(yīng)用受限4.BALF檢查

淋巴細(xì)胞和多核細(xì)胞升高，主要是T輔助細(xì)胞增高，CD4+、CD4+/CD8+比值明顯增高，對提示病變活動(dòng)有意義5.組織活檢

診斷結(jié)節(jié)病的重要方法（陽性率70～90%），建議多處活檢6.67Ga肺掃描

協(xié)助診斷和判斷活動(dòng)性，特異性不高48精選ppt四）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.血液檢查SACE增高有價(jià)值。ES五）分期根據(jù)X線表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為5期，以I、Ⅱ期為常見

0期

肺部X線陰性，肺部清晰

I期

兩側(cè)肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大，常伴右支氣管旁淋巴結(jié)腫大，肺內(nèi)無異常

Ⅱ期

肺門淋巴結(jié)腫大，伴肺浸潤影

Ⅲ期

僅見肺部浸潤影，而無肺門淋巴結(jié)腫大

Ⅳ期

肺纖維化、肺大泡、肺囊腫的改變49精選ppt五）分期根據(jù)X線表現(xiàn)把結(jié)節(jié)病分為5期，以I、Ⅱ期為常見49精兩側(cè)對稱的土豆?fàn)罘伍T腫塊，邊緣清楚，密度均勻?yàn)榈湫头伍T及縱隔淋巴結(jié)腫大50精選ppt兩側(cè)對稱的土豆?fàn)罘伍T腫塊，邊緣清楚，密度均勻?yàn)榈湫头伍T及縱隔非干酪樣結(jié)節(jié)病肉芽腫，由類上皮組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞構(gòu)成51精選ppt非干酪樣結(jié)節(jié)病肉芽腫，由類上皮組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、淋巴細(xì)六）診斷結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件:①臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)與結(jié)節(jié)病相符合②活檢證實(shí)有非干酪樣壞死性類上皮結(jié)節(jié)③除外其他原因引起的肉芽腫性病變

52精選ppt六）診斷結(jié)節(jié)病的診斷應(yīng)符合三個(gè)條件:52精選ppt六）診斷建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性病變活動(dòng)性判斷：目前缺乏嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)起病急、臨床癥狀明顯、病情進(jìn)展較快、重要器官受累、血清sACE活性增高、高血鈣、高尿鈣癥、血清或BALF中sIL-2R升高、淋巴細(xì)胞>10％等和67Ga肺掃描陽性，提示屬于活動(dòng)期53精選ppt六）診斷建立診斷以后，還需要判斷累及器官的范圍、分期和活動(dòng)性六）鑒別診斷結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核淋巴瘤肺門轉(zhuǎn)移性腫瘤其他肉芽腫性疾病54精選ppt六）鑒別診斷結(jié)節(jié)病需與下列疾病進(jìn)行鑒別54精選ppt七）治療胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者，每3個(gè)月復(fù)查胸片和肺功能等，無進(jìn)展則不需治療其他免疫抑制劑和細(xì)胞毒藥物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，沒有成熟的治療經(jīng)驗(yàn)，僅用于糖皮質(zhì)激素治療效果欠佳的病例55精選ppt七）治療胸內(nèi)型結(jié)節(jié)病，病情穩(wěn)定、無癥狀且肺功能正常I期、Ⅱ期惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療累及重要器官者，常用潑尼松40～60mg/d，每4周將每天量減少l0mg，減量至20mg/d后，緩慢減量?？梢圆捎酶籼煲淮晤D服的方法?？偗煶桃荒暌陨衔蠢奂爸匾鞴倩騿渭兊男貎?nèi)型結(jié)節(jié)病，起始劑量為潑尼松30～40mg/d，在2個(gè)月內(nèi)逐漸減量至20mg/d，隨后緩慢減量56精選ppt惡化或癥狀明顯胸內(nèi)型及胸外型結(jié)節(jié)病患者，可用糖皮質(zhì)激素治療5八）預(yù)后急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好慢性進(jìn)行性，侵犯多個(gè)器官、引起功能損害、肺廣泛纖維化等患者則預(yù)后較差死亡原因常為肺源性心臟病或心肌、腦受侵犯所致。有報(bào)道平均5年隨訪34％的病例完全恢復(fù)，30％改善，20％不變，病情惡化和死亡各占8％57精選ppt八）預(yù)后急性起病，經(jīng)治療或自行緩解，預(yù)后較好57精選ppt間質(zhì)性肺疾病58精選ppt間質(zhì)性肺疾病1精選ppt幾個(gè)概念定義：間質(zhì)性肺疾病（InterstitialLungDisease，ILD)是一組累及肺間質(zhì)、肺泡和/或細(xì)支氣管的肺彌漫性疾病。肺間質(zhì)：肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，包括血管及淋巴管組織。肺實(shí)質(zhì)：各級支氣管和肺泡結(jié)構(gòu)。59精選ppt幾個(gè)概念定義：間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitialLun肺間質(zhì)成分間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管周細(xì)胞等

炎癥及免疫細(xì)胞（活性細(xì)胞）：單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞

細(xì)胞成分細(xì)胞外基質(zhì)

基底膜、糖蛋白、纖維連接蛋白結(jié)締組織纖維成分：膠原纖維、彈性纖維60精選ppt肺間質(zhì)成分間葉細(xì)胞（結(jié)構(gòu)細(xì)胞）：成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及血管ILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病理病變。以活動(dòng)性呼吸困難為主要癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)為雙肺彌漫性浸潤陰影。肺功能表現(xiàn)為限制性通氣障礙和彌散功能降低。61精選pptILD的共同特征以彌漫性肺間質(zhì)、肺泡炎癥和間質(zhì)纖維化為基本病四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個(gè)病種，大約1/3病因已明確，另2/3仍屬病因不明類。（一）按發(fā)病的緩急可分：1、急性（病理上主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，該型又分為急性期和機(jī)化期。屬于這一型的代表性疾病有：急性間質(zhì)性肺炎（AIP）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等。）62精選ppt四、分類間質(zhì)性肺疾病大約包括180個(gè)病種，大約1/3病因已明2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖維化有可逆性。這一型的代表性疾病有過敏肺泡炎（IAA），閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP））3、慢性（病理過程進(jìn)展緩慢的肺泡腔內(nèi)的纖維化及發(fā)展為蜂窩肺），其主要代表疾病是特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF））。63精選ppt2、亞急性（病理上屬息肉狀肺泡腔內(nèi)纖維化。對激素治療有效，纖發(fā)病機(jī)制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉(zhuǎn))；②機(jī)體對損傷的修復(fù)(失控)→肺纖維化(無法逆轉(zhuǎn)/繼續(xù)發(fā)展)。64精選ppt發(fā)病機(jī)制①致病因子對肺間質(zhì)的損傷→肺泡炎(可自限或治愈、好轉(zhuǎn)

病因已明病因未明

吸入無機(jī)粉塵特發(fā)性肺纖維化二氧化硅、石棉、滑石、煤、鋁、脫屑性問質(zhì)性肺炎錫、鋇、鐵膠原血管疾病吸入有機(jī)粉塵SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病炎、多發(fā)性肌炎—皮肌炎、干燥綜合征放射線損傷結(jié)節(jié)病微生物感染組織細(xì)胞增多癥X

病毒、細(xì)菌、真菌、卡氏肺孢子蟲病肺—腎出血綜合征藥物特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥細(xì)胞毒化療藥物Wegener肉芽腫癌性淋巴管炎慢性嗜酸粒細(xì)胞肺炎肺泡蛋白沉著癥遺傳性肺纖維化結(jié)節(jié)性硬化癥、神經(jīng)纖維瘤肺血管床間質(zhì)性肺病ILD分類－病因分類65精選pptILD分類－病因分類8精選ppt

Group1Group2

IPF*30/10030.0(18/60)ILD(膠原性疾病)17/10010.0(6/60)SLE5/1005.0(3/60)RA7/1003.3(2/60)

硬皮病3/1001.7(1/60)

皮肌炎2/100肉芽腫ILD42/10041.7(25/60)結(jié)節(jié)病19/10021.7(13/60)

嗜酸細(xì)胞肉芽腫11/1005.0(3/60)

高反應(yīng)性肺炎

8/1006.7(4/60)

血管炎4/1008.3(5/60)

藥物反應(yīng)1/100

10.0(6/60)石棉、硅鹽6/100

5.0(3/60)ＢＯＯＰ3.3(2/60)

其它４/100

SpectrumofPatientDiagnosesWithILD66精選ppt

幾個(gè)容易混淆的概念I(lǐng)LD(InterstitialLungDisease)IIP(Idiopathicinterstitiapneumonia,)IPF(Idiopathicpulmonaryfibrosis)67精選ppt幾個(gè)容易混淆的概念I(lǐng)LD(InterstitialLun診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。胸部X線檢查：雙肺彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格條索狀、結(jié)節(jié)狀或片狀陰影。胸部CT:尤其是HRCT。肺功能：以限制性通氣功能障礙為主，伴彌散功能障礙。支氣管肺泡灌洗細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。肺活檢：確診重要手段全身檢查了解是否是其他系統(tǒng)疾病的肺部表現(xiàn)。68精選ppt診斷方法病史：職業(yè)接觸史，既往病史。11精選pptATS/ERS.

AmJRespirCritCareMed.2000;161:646.CLASSIFICATIONOFIIP

(IMMUNOCOMPETENTHOST)Idiopathic

pulmonaryfibrosis/Usualinterstitial

pneumonia(UIP)Desquamativeinterstitialpneumonia(DIP)Respiratorybronchiolitis-

associatedinterstitiallung

disease(RBILD）Acuteinterstitialpneumonia(AIP)Nonspecificinterstitialpneumonia(NSIP)Idiopathicinterstitialpneumonia(IIP)69精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（cryptogenicfibrosingalveolitis,CFA），為ILD的代表性疾病。Hamman和Rich分別于35年和44年首先報(bào)道。發(fā)病年齡：40-70歲。2/3的發(fā)病年齡超過60歲。男性稍多于女性，絕大多數(shù)為慢性型。美國每年的發(fā)病率為：男性：10.7/100,000,女性：7.4/100,000,估計(jì)其總的發(fā)病率為：3-6/100,000預(yù)后差，平均存活4-6年，5年生存率30-50%70精選pptIPF特發(fā)性肺纖維化(IPF)亦稱隱源性致纖維化肺泡炎（c定義:IPF是一種與UIP有關(guān)的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病類型，病因未知。診斷需有病理活檢表現(xiàn)為UIP的證據(jù)，并包括以下臨床特征：除外其它已知病因的ILD，如藥物性等。肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低胸片、HRCT改變

-----ATS&ERS1999

71精選ppt定義:IPF是一種與UIP有關(guān)的慢性肺間質(zhì)纖維化的特定的疾病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。IPF不包括：脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP)--1999,ATS&ERS

72精選ppt病理普通型間質(zhì)性肺炎(UIP)是IPF基本的組織病理改變。I發(fā)病的危險(xiǎn)因素吸煙藥物慢性的食道胃反流環(huán)境因素感染遺傳背景

73精選ppt發(fā)病的危險(xiǎn)因素吸煙16精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理類型UIP的病理特點(diǎn)病理改變具有異質(zhì)性,“輕重不一，新老并存”。病理表現(xiàn)為：肺間質(zhì)炎癥、纖維化和蜂窩樣病理改變以肺外周和胸膜下最嚴(yán)重74精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)UIP是診斷IPF的基本病理病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)

高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增生，其下的纖維母細(xì)胞灶形成75精選ppt病理:普通性間質(zhì)性肺炎（UIP)高倍鏡觀察，顯示肺泡上皮增IPF病理改變纖維母細(xì)胞形成，有淡藍(lán)色的粘液背景，示病變（纖維化）進(jìn)展76精選pptIPF病理改變纖維母細(xì)胞形成，有淡藍(lán)色的粘液背景，示病變（纖IPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶77精選pptIPF病理改變肺泡間隔纖維性增厚，膠原沉積和片狀的疤痕灶20Xray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改變。但胸片正常，不能除外早期的UIP改變。高分辨CT（HRCT）：1-2mm厚的掃描，可以早期診斷IPF磨砂玻璃樣改變；早期肺泡炎的改變網(wǎng)格狀影；纖維化改變結(jié)節(jié)或小片狀影：增生（肉芽腫）和肺泡炎蜂窩肺晚期改變

這些改變可以混合存在78精選pptXray胸片：常常在出現(xiàn)癥狀以前，胸片可以有雙肺底的網(wǎng)狀改IPF的CT征象

79精選pptIPF的CT征象

22精選ppt

IPF的HRCT征象SlidecourtesyofGRaghu,MD.80精選pptIPF的HRCT征象Slidecourtesy肺功能:

限制性的肺功能損害：VC、TLC、FRC、RV減低FVC、FEV1減低FVC/FEV1正常或增加DLCO

降低比VC降低更早、更明顯肺毛細(xì)血管床減少通氣/血流比例失調(diào)彌散功能障礙81精選ppt肺功能:限制性的肺功能損害：24精選ppt血?dú)?/p>

低氧和低碳酸血癥改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。晚期CO2潴留。

82精選ppt血?dú)獾脱鹾偷吞妓嵫Y改變；主要原因：通氣/血流比例失調(diào)。2BAL其診斷價(jià)值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)正常的2-3倍，細(xì)胞類型的比例亦根據(jù)病種不同而異，如結(jié)節(jié)病淋巴細(xì)胞增加；特發(fā)性肺纖維化則中性粒細(xì)胞占多數(shù)。

70-90%中型粒細(xì)胞增加＞5%，

40-60%嗜酸細(xì)胞增加＞5%。

10-20%淋巴細(xì)胞增加。但孤立性的淋巴細(xì)胞增多少見（＜10%）。

83精選pptBAL其診斷價(jià)值有限

間質(zhì)性肺病患者的效應(yīng)細(xì)胞總數(shù)可達(dá)肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用開胸肺活檢(OLB)：創(chuàng)傷較大，但多數(shù)可確診。經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）：創(chuàng)傷小、陽性率較低。不能確定UIP

84精選ppt肺活檢胸腔鏡肺活檢(TGLB)優(yōu)先考慮采用27精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查

對診斷意義不大血沉增快血清免疫球蛋白增多LDH增高85精選ppt實(shí)驗(yàn)室檢查對診斷意義不大28精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達(dá)90％，但特異性較低。系無創(chuàng)傷性，結(jié)合其他檢查，如肺活檢和支氣管肺泡灌洗，對肺泡炎的發(fā)現(xiàn)及療效考核有一定價(jià)值。

86精選ppt放射性核素掃描用67鎵聚集于慢性炎性組織，其敏感性可達(dá)90％

診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理改變符合UIP，排除其他已知的可引起ILD的疾病肺功能檢查提示限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。87精選ppt診斷－確診（ATS&ERS,2000）依靠病理活檢，病理滿足以下4條主要標(biāo)準(zhǔn)及３／４的次要標(biāo)準(zhǔn)

診斷－臨床診斷（ATS&ERS,2000）88精選ppt滿足以下4條主要標(biāo)準(zhǔn)及３／４的次要標(biāo)準(zhǔn)診斷－臨床診斷（A

主要標(biāo)準(zhǔn)1、除外其它ILD，如藥物性等2、肺功能異常：VC降低、FEV1/FVC升高、DLCO降低。3、胸片、HRCT顯示雙肺網(wǎng)狀或/和蜂窩肺及/或毛玻璃樣的改變。4、TBLB或BAL顯示沒有其它疾病的特征。

89精選ppt主要標(biāo)準(zhǔn)1、除外其它ILD，如藥物性等32精選ppt

次要標(biāo)準(zhǔn)1、年齡＞50歲2、逐漸發(fā)展的無原因的呼吸困難。3、病程≥3月4、雙肺吸氣相的羅音（干羅音或veclro羅音）。

綜合病史、體征、X線、BAL、肺活檢進(jìn)行。

90精選ppt次要標(biāo)準(zhǔn)1、年齡＞50歲33精選ppt鑒別診斷

以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變有差別脫屑型間質(zhì)性肺炎（DIP）呼吸性細(xì)支氣管相關(guān)性的間質(zhì)性肺炎（RBILD）非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）淋巴性間質(zhì)性肺炎（LIP）急性間質(zhì)性肺炎（AIP）隱源性機(jī)化性肺炎（COP）

91精選ppt鑒別診斷以下疾病的臨床表現(xiàn)與UIP相似，但病理改變急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？發(fā)病急驟（數(shù)天-數(shù)周）發(fā)熱、咳嗽、氣短病理：肺水腫、肺泡透明膜形成及彌漫性肺、間質(zhì)纖維組織增生彌漫性肺泡損傷（DAD）高死亡率（60%患者在6月內(nèi)死亡）92精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）罕見的爆發(fā)性肺損傷:特發(fā)性ARDS？急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點(diǎn)片或斑片影；后期為彌漫性網(wǎng)狀、條索狀及斑點(diǎn)狀影，并逐漸擴(kuò)展至中、上肺野，尤以外帶為明顯。偶見氣胸，胸腔積液和胸膜增厚。CT:雙肺紋理增粗，結(jié)構(gòu)紊亂及斑片狀陰影和支氣管氣影征，或雙肺滿布線狀、網(wǎng)狀、小結(jié)節(jié)狀、小蜂窩樣影及支氣管擴(kuò)張影像93精選ppt急性間質(zhì)性肺炎（AIP）胸片早期多為雙肺中、下野多數(shù)點(diǎn)片或斑幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)94精選ppt幾種肺間質(zhì)性肺炎的病理特點(diǎn)37精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstitialpneumonias,ILP

特發(fā)性IIP按病程分類急性：病理學(xué)符合DAD，臨床見于AIP亞急性：病理改變以肉芽型為主，臨床見于BOOP、NSIP、過敏性肺泡炎等。慢性:IPF/UIP95精選ppt特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

Idiopathicinterstiti治療糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑細(xì)胞毒性藥物干擾素肺移植

96精選ppt治療糖皮質(zhì)激素39精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCareMed.2000;161:646IPF治療糖皮質(zhì)激素其他免疫抑制劑硫做嘌玲環(huán)磷仙胺抗纖維化藥秋水仙堿D-鹽酸青霉胺IFN-IFN-甲苯吡啶酮抗氧化劑谷胱苷肽N-乙酰半胱氨酸其他抗中性粒細(xì)胞黏附抑制纖維化因子97精選pptATS/ERS.AmJRespirCritCare

激素口服強(qiáng)的松1mg/kg劑量(50～60mg/d)，若臨床有效可維持8周左右，然后逐漸緩慢撤至維持量即0.25mg/kg/d，降至維持量需數(shù)月時(shí)間，維持量也常經(jīng)數(shù)月之久，于是總療程多在半年至一年或更長。激素治療的有效率僅10-30%

治療98精選ppt激素治療41精選ppt治療不適合激素治療的指征：年齡大于60～65歲合并冠狀動(dòng)脈心臟病、糖尿病、潰瘍病、骨質(zhì)疏松等IPF終末期（蜂窩肺）若患者年齡大于60～65歲，病情不穩(wěn)定者使用低劑量口服激素+吸入激素治療99精選ppt治療不適合激素治療的指征：42精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(MTX)等。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤等，其療效仍有待確定。肺移植IPF是可以采用肺移植手術(shù)治療的疾患。自1980年以來已有6400例肺移植，由于供肺不足，常需等侯2年以上，目前2年存活率達(dá)60%～65%，5年存活約為40%。

100精選ppt治療激素治療失敗者改用其它免疫抑制藥物如環(huán)磷酰胺，氨甲喋呤(結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述是一種病因末明、多器官受累的肉芽腫性疾病。以肺臟和雙側(cè)肺門淋巴結(jié)受累最常見特征性的病理所見為淋巴細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞集聚及非干酪性類上皮肉芽腫形成多見于中、青年人，女性略高于男性，寒冷地區(qū)較多多呈自限性，預(yù)后多良好；出現(xiàn)器官衰竭危險(xiǎn)或呈慢性進(jìn)展時(shí)，糖皮質(zhì)激素是主要治療手段101精選ppt結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)一）概述44精選ppt二）病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚102精選ppt二）病因和發(fā)病機(jī)制：不清楚45精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)與受累臟器有關(guān)，急性少見，隱匿亞急性或慢性起病常見缺乏特異性，約2/3無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)全身癥狀可有發(fā)熱、乏力、消瘦、盜汗等胸內(nèi)結(jié)節(jié)病

肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺實(shí)質(zhì)受累最常見，占90%以上。表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、血痰等?？捎谢顒?dòng)后氣短，甚至發(fā)紺。廣泛肺氣腫可并發(fā)自發(fā)性氣胸103精選ppt三）臨床表現(xiàn)（Clinicalfeatures）是多系統(tǒng)性肺外結(jié)節(jié)病器官/系統(tǒng)