病毒性腦炎診療常規(guī)

病毒性腦炎診療常規(guī)病毒性腦炎(viralencephalitis)和病毒性腦膜炎(viralmeningitis)均是指多種病毒引起的顱內急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實質時，則以病毒性腦炎為臨床特征。大多患者具有病程自限性?！驹\斷要點】一、臨床表現病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質。一般說來，病毒性腦炎的臨床經過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。（一）病毒性腦膜炎急性起病，或先有上感或前驅傳染性疾病。主要表現為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥?？捎蓄i項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經系統(tǒng)體征。病程大多在1-2周內。（二）病毒性腦炎起病急，但其臨床表現因主要病理改變在腦實質的部位、范圍和嚴重程度而有不同。1.大多數患兒在彌漫性大腦病變基礎上主要表現為發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人⒒杷?、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質狀態(tài)等不同程度意識改變。若出現呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現。2.有的患兒病變主要累及額葉皮層運動區(qū)，臨床則以反復驚厥發(fā)作為主要表現，伴或不伴發(fā)熱。多數為全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數表現為肌陣攣或強直性發(fā)作。皆可出現痛性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。3.若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語、以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經細胞內易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。其他還有以偏癱、單癱、四肢癱或各種不自主運動為主要表現者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現。當病變累及錐體束時出現陽性病理征。病毒性腦炎病程大多2-3周。多數完全恢復，但少數遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。二、輔助檢查1.腦電圖以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質。某些患者腦電圖也可正常。2.腦脊液檢查外觀清亮，壓力正?；蛟黾?。白細胞數正常或輕度增多，分類計數以淋巴細胞為主，蛋白質大多正?；蜉p度增高，糖含量正常。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)現。3.病毒學檢查部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性?；謴推谘逄禺愋钥贵w滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。三、診斷和鑒別診斷大多數病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。少數患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病、或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可直接支持顱內病毒性感染的診斷。1.顱內其他病原感染主要根據腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學檢查，與化膿性、結核性、隱球菌腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。發(fā)現顱外結核病灶和皮膚PPD陽性有助結核性腦膜炎診斷。2.Reye綜合征因急性腦病表現和腦脊液無明顯異常使兩病易相混淆，但依據Reye綜合征無黃疸而肝功明顯異常、起病后3-5天病情不再進展、有的患者血糖降低等特點，可與病毒性腦膜炎或腦炎鑒別。【處理要點】本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關鍵。主要治療原則包括：1.維持水、電解質平衡與合理營養(yǎng)供給。對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或白蛋白。2.控制腦水腫和顱內高壓。3.控制驚厥發(fā)作及嚴重精神行為異常。4.抗病毒藥物無環(huán)鳥苷(Aciclovir)，每次5-10mg/kg，每8小時1次。或其衍生物丙氧鳥苷(Ganciclovi