化膿性腦膜炎診療常規(guī)

化膿性腦膜炎診療常規(guī)化膿性腦膜炎(PurulentMeningitis，以下簡(jiǎn)稱化腦)是小兒、尤其嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?。隨診斷治療水平不斷發(fā)展，本病預(yù)后已有明顯改善，但病死率仍在5%一15%間，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6月以下幼嬰患本病預(yù)后更為嚴(yán)重?！驹\斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)90%的化腦為5歲以下小兒，1歲以下是患病高峰，流感桿菌化腦較集中在3月-3歲小兒。一年四季均有化腦發(fā)生，但肺炎鏈球菌冬春季多見，而腦膜炎球菌和流感桿菌分別以春、秋季發(fā)病多。大多急性起病。部分患兒病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史。典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面：(1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀：包括發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。隨病情加重，患兒逐漸從神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30%以上患兒有反復(fù)的全身或局限性驚厥發(fā)作。腦膜炎雙球菌感染易有瘀癍、瘀點(diǎn)和休克。(2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：包括頭痛、嘔吐，嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。合并腦疝時(shí)，則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。(3)腦膜刺激征：以頸強(qiáng)直最常見，其他如Kemig征和Brudzinski征陽性。年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦表現(xiàn)多不典型，主要差異在：①體溫可高可低，或不發(fā)熱，甚至體溫不升；②顱壓增高表現(xiàn)可不明顯。幼嬰不會(huì)訴頭痛，可能僅有吐奶、尖叫或顱縫開裂；③驚厥可不典型，如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣、或各種不顯性發(fā)作；④腦膜刺激征不明顯。與嬰兒肌肉不發(fā)達(dá)，肌力弱和反應(yīng)低下有關(guān)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)，參見表16-2。典型病例表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細(xì)胞總數(shù)顯著增多，≥1000/mm3，但有20%的病例可能在250/mm3以下，分類中性粒細(xì)胞為主。糖含量常有明顯降低，蛋白顯著增高。確認(rèn)致病菌對(duì)明確診斷和指導(dǎo)治療均有重要意義，涂片革蘭染色檢查致病菌簡(jiǎn)便易行，檢出陽性率甚至較細(xì)菌培養(yǎng)高。細(xì)菌培養(yǎng)陽性者應(yīng)送藥物敏感試驗(yàn)。以乳膠顆粒凝集法為基礎(chǔ)的多種免疫學(xué)方法可檢測(cè)出腦脊液中致病菌的特異性抗原，對(duì)涂片和培養(yǎng)未能檢測(cè)到致病菌的患者診斷有參考價(jià)值。2.其他(1)血培養(yǎng)：對(duì)所有疑似化腦的病例均應(yīng)作血培養(yǎng)，以幫助尋找致病菌。(2)皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)找菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌重要而簡(jiǎn)便的方法。(3)外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯增高，中性粒細(xì)胞為主。但在感染嚴(yán)重或不規(guī)則治療者，又可能出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)的減少。三、并發(fā)癥和后遺癥1.硬腦膜下積液約30%-60%的化腦并發(fā)硬腦膜下積液，若加上無癥狀者，其發(fā)生率可高達(dá)80%。本癥主要發(fā)生在1歲以下嬰兒。凡經(jīng)化腦有效治療48-72小時(shí)后，體溫不退，意識(shí)障礙、驚厥、或顱壓增高等腦癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至進(jìn)行性加重者，首先應(yīng)懷疑本癥可能性。頭顱透光檢查和CT掃描可協(xié)助診斷，但最后確診，仍有賴硬膜下穿刺放出積液，同時(shí)也達(dá)到治療目的。積液應(yīng)送常規(guī)和細(xì)菌學(xué)檢查。正常嬰兒硬腦膜下積液量不超過2ml，蛋白定量小于0.4g/L。發(fā)生硬腦膜下積液的機(jī)制尚不完全明確，推測(cè)原因：①腦膜炎癥時(shí)，血管通透性增加，血漿成分滲出，進(jìn)入潛在的硬腦膜下腔；②腦膜及腦的表層小靜脈，尤其穿過硬膜下腔的橋靜脈發(fā)生炎性栓塞，導(dǎo)致滲出和出血，局部滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔形成硬膜下積液。2.腦室管膜炎主要發(fā)生在治療被延誤的嬰兒。患兒在強(qiáng)力抗生素治療下發(fā)熱不退，驚厥，意識(shí)障礙不改善，進(jìn)行性加重的頸項(xiàng)強(qiáng)直甚至角弓反張，腦脊液始終無法正?；?，以及CT見腦室擴(kuò)大時(shí)，需考慮本癥，確診依賴側(cè)腦室穿刺，取腦室內(nèi)腦脊液顯示異常。治療大多困難，病死率和致殘率高。3.抗利尿激素異常分泌綜合征炎癥刺激垂體后葉致抗利尿激素過量分泌，引起低鈉血癥和血漿低滲透壓，可能加劇腦水腫，致驚厥和意識(shí)障礙加重，或直接因低鈉血癥引起驚厥發(fā)作。4.腦積水炎癥滲出物粘連堵塞腦室內(nèi)腦脊液流出通道，如導(dǎo)水管、第Ⅳ腦室側(cè)孔或正中孔等狹窄處，引起非交通性腦積水；也可因炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒，或顱內(nèi)靜脈竇栓塞致腦脊液重吸收障礙，造成交通性腦積水。發(fā)生腦積水后，患兒出現(xiàn)煩躁不安，嗜睡，嘔吐，驚厥發(fā)作，頭顱進(jìn)行性增大，骨縫分離，前囟擴(kuò)大飽滿、頭顱破壺音和頭皮靜脈擴(kuò)張。至疾病晚期，持續(xù)的顱內(nèi)高壓使大腦皮層退性萎縮，患兒出現(xiàn)進(jìn)行性智力減退和其他神經(jīng)功能倒退。5.各種神經(jīng)功能障礙由于炎癥波及耳蝸迷路，10%-30%的患兒并發(fā)神經(jīng)性耳聾。其他如智力低下、癲癇、視力障礙和行為異常等。四、診斷早期診斷是保證患兒獲得早期治療的前提。凡急性發(fā)熱起病，并伴有反復(fù)驚厥、意識(shí)障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病可能性，應(yīng)進(jìn)一步依靠腦脊液檢測(cè)確立診斷。然而，對(duì)有明顯顱壓增高者，最好先適當(dāng)降低顱壓后再行腰椎穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。嬰幼兒和不規(guī)則治療者臨床表現(xiàn)常不典型，后者的腦脊液改變也可不明顯，病原學(xué)檢查往往陰性，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)詢問病史和詳細(xì)體格檢查，結(jié)合腦脊液中病原的特異性免疫學(xué)檢查及治療后病情轉(zhuǎn)變，綜合分析后確立診斷?！咎幚硪c(diǎn)】（一）抗生素治療1.用藥原則化腦預(yù)后嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時(shí)內(nèi)殺滅腦脊液中致病菌，故應(yīng)選擇對(duì)病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物。急性期要靜脈用藥，做到用藥早、劑量足和療程夠。2.病原菌明確前的抗生素選擇包括診斷初步確立但致病菌尚未明確，或院外不規(guī)則治療者。應(yīng)選用對(duì)肺炎鏈球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌三種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在患者腦脊液中達(dá)到有效滅菌濃度的第三代頭孢菌素，包括頭孢噻肟(cefotaxime)200mg/(kg·d)，或頭孢三嗪(ceftriaxone)100mg/(kg·d)，療效不理想時(shí)可聯(lián)合使用萬古霉素(vancomycin)，40mg/(kg·d)。對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物過敏的患兒，可改用氯霉素100mg/(kg·d)。3.病原菌明確后的抗生素選擇(1)肺炎鏈球菌：由于當(dāng)前半數(shù)以上的肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥，故應(yīng)繼續(xù)按上述病原菌未明確方案選藥。僅當(dāng)藥敏試驗(yàn)提示致病菌對(duì)青霉素敏感，可改用青霉素20-40萬u/(kg·d)。(2)腦膜炎球菌：與肺炎鏈球菌不同，目前該菌大多數(shù)對(duì)青霉素依然敏感，故首先選用，劑量同前。少數(shù)耐青霉素者需選用上述第三代頭孢菌素。(3)流感嗜血桿菌：對(duì)敏感菌株可換用氨芐青霉素(ampicillin)200mg/(kg·d)。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素或氯霉素。(4)其他：致病菌為金黃色葡萄球菌者應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)選用乙氧奈青霉素(nefcillin)、萬古霉素或利福平等。革蘭陰性桿菌者多考慮上述第三代頭孢菌素外，可加用氨芐青霉素或氯霉素。4.抗生素療程對(duì)肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程應(yīng)是靜脈滴注有效抗生素10-14天，腦膜炎球菌者7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥，還應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。（二）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用細(xì)菌釋放大量?jī)?nèi)毒素，可能促進(jìn)細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，使病情加重?？股匮杆贇⑺乐虏【?，內(nèi)毒素釋放尤為嚴(yán)重，此時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。常用地塞米松0.6mg/(kg·d)，分4次靜脈注射。一般連續(xù)用2-3天，過長(zhǎng)使用并無益處。（三）并發(fā)癥的治療1.硬膜下積液少量積液無需處理。如積液量較大引起顱壓增高癥狀時(shí)，應(yīng)作硬膜下穿刺放出積液，放液量每次每側(cè)不超過15ml。有的患兒需反復(fù)多次穿刺，大多逐漸減少而治愈。個(gè)別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。2.腦室管膜炎進(jìn)行側(cè)腦室穿刺引流，以緩解癥狀。同時(shí)，針對(duì)病原菌并結(jié)合用藥安全性，選擇適宜抗生素腦室內(nèi)注入。3.腦積水主要依賴手術(shù)治療，包括正中孔粘連松解、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦