未做皮試使用抗生素不良事件案例分析課件

未做皮試使用抗生素

不良事件案例分析

匯報(bào)內(nèi)容1案例呈現(xiàn)2原因分析45有效措施對(duì)策實(shí)施3對(duì)策擬定1案例呈現(xiàn)

某醫(yī)院內(nèi)科病房，一肺部感染病人，3月20日長(zhǎng)期醫(yī)囑示0.9%NS100ml+哌拉西林2.5g靜滴Q12h，4天后復(fù)查，治療效果欠佳，于3月24日8：00醫(yī)囑停用哌拉西林，改為0.9%NS100ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜滴Q12h，臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)生未開(kāi)具頭孢哌酮舒巴坦鈉皮試，辦公室護(hù)士處理醫(yī)囑時(shí)也未發(fā)現(xiàn)，責(zé)任護(hù)士剛休假1周結(jié)束后第一天上班管床，見(jiàn)到輸液卡，遂為患者輸入頭孢哌酮，直到次日護(hù)士長(zhǎng)查對(duì)醫(yī)囑時(shí)才發(fā)現(xiàn)。2

未做皮試使用抗生素要因分析評(píng)分表要因評(píng)分組員（12人）序號(hào)問(wèn)題組員1組員2組員3組員4組號(hào)5組號(hào)6組號(hào)7組號(hào)8組號(hào)9組號(hào)10組號(hào)11組號(hào)12總分1人員缺乏抗生素相關(guān)知識(shí)111131212112172醫(yī)生開(kāi)具不規(guī)范醫(yī)囑222222323333293思維中斷132132312321244風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠232322233233305審核醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)223333333333346未遵守抗生素使用流程333333333333367缺乏溝通333232332333338制度查對(duì)制度落實(shí)不到位323233232333329醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)不到位2221222112111910交接制度落實(shí)不到位3212133233332911安全用藥制度落實(shí)不到位3222133233333012管理護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控不到位2121212111211713無(wú)警示標(biāo)識(shí)2211222121121914藥品藥理相似1111212211111515藥品名相似3211121221232116設(shè)備電腦運(yùn)行中斷1111112112111417醫(yī)囑系統(tǒng)不完善12111111111113

合計(jì)

391備注：組員按照要因重要性1-3評(píng)分，1分不重要，2分一般重要，3分非常重要，參加討論人員12人，按照80/20定律29分以上包含29分為要因，共選出8個(gè)因確認(rèn)要因項(xiàng)目原因影響次數(shù)累計(jì)百分比

0%1審核醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)1326%2未遵守抗生素使用流程1046%3查對(duì)制度落實(shí)不到位964%4安全用藥制度落實(shí)不到位778%5交接班制度落實(shí)不到位588%6缺乏溝通394%7風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠298%8醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑不規(guī)范1100%2數(shù)據(jù)說(shuō)話未遵守抗生素使用流程思維中斷不良習(xí)慣疏忽大意缺乏抗生素相關(guān)知識(shí)缺乏安全用藥知識(shí)對(duì)病情不清楚審核醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)工作繁雜注意力不集中責(zé)任心不強(qiáng)醫(yī)囑開(kāi)具不規(guī)范辦公護(hù)士

醫(yī)生責(zé)任護(hù)士為什么未作皮試使用抗生素藥品藥理相似標(biāo)識(shí)相似品名相似管理制度抗生素使用流程培訓(xùn)不到位護(hù)士層級(jí)管理不合理醫(yī)囑處理流程培訓(xùn)不到位無(wú)警示標(biāo)示安全用藥制度落實(shí)不到位醫(yī)囑執(zhí)行制度落實(shí)不到位查對(duì)制度落實(shí)不到位溝通不到位風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡漠未交接病人不熟悉抗生使用流程知識(shí)缺乏經(jīng)驗(yàn)不足患者不配合醫(yī)囑系統(tǒng)不完善電腦運(yùn)行中斷交接班制度落實(shí)不到位設(shè)備護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)控不到位2主要原因參加人員：張桂化、劉麗萍、張小英、周碧蘭、趙昕、王紹蘭、李莉亞、李小瓊、龍艷、李玉蕭、劉成瑛、顏美玲時(shí)間：2015年3月25日人員3對(duì)策擬定序號(hào)要因

對(duì)策評(píng)價(jià)總分提案人實(shí)施時(shí)間負(fù)責(zé)人可行性經(jīng)濟(jì)性效益性1護(hù)士審核醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)1、健全醫(yī)囑審核流程加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通34323096

張桂華2015.3.24-2015.4.24護(hù)士長(zhǎng)2護(hù)士未遵守抗生素使用流程1、培訓(xùn)抗生素使用流程檢查落實(shí)情況36303197趙昕2015.3.24-2015.4.26護(hù)士長(zhǎng)3護(hù)士查對(duì)制度落實(shí)不到位1、健全醫(yī)囑查對(duì)制度檢查落實(shí)情況34323096

劉麗萍2015.3.24-2015.4.26護(hù)士長(zhǎng)4護(hù)士安全用藥制度落實(shí)不到位1、培訓(xùn)安全用藥制度建立特殊藥、專(zhuān)科藥知識(shí)手冊(cè)30323092

周碧蘭2015.3.24-2015.9.24護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)小組注：全體參加人員12人，就每一項(xiàng)評(píng)價(jià)項(xiàng)目依可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性等進(jìn)行對(duì)策選定，評(píng)價(jià)方式，以1-3分，優(yōu)為3分，一般為2分，差1分，總分108分，以80/20定律，86分或86分以上為可行對(duì)策，以上均為有效對(duì)策。4對(duì)策實(shí)施（二）對(duì)策名稱(chēng)：培訓(xùn)抗生素使用流程與檢查落實(shí)情況主要原因：護(hù)士未遵守抗生素使用流程改善前：護(hù)士對(duì)抗生素使用流程不熟悉。對(duì)策內(nèi)容：1、健全抗生素使用流程并組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)。2、督查抗生素使用流程落實(shí)情況。3、制作抗生素皮試警示標(biāo)識(shí)。

P

對(duì)策實(shí)施：責(zé)任人：護(hù)士長(zhǎng)地點(diǎn)：XX科室時(shí)間：2015.3.24—4.24實(shí)施內(nèi)容：1、護(hù)士長(zhǎng)3.24做好皮試警示標(biāo)識(shí)。2、3.25護(hù)士長(zhǎng)組織科室質(zhì)控人員討論、健全抗生素使用流程。3、3.26護(hù)士長(zhǎng)組織科室護(hù)理人學(xué)習(xí)抗生素使用流程。4、護(hù)士長(zhǎng)從3.26起為期1月檢查科內(nèi)N0、N1級(jí)護(hù)士抗生素使用流程落實(shí)情況。

D

A對(duì)策處置：1、此對(duì)策為有效對(duì)策。2、將此對(duì)策納入護(hù)士個(gè)人績(jī)效考核。3、將抗生素使用流程作為對(duì)新入、低年資護(hù)理人員的一個(gè)重點(diǎn)督查項(xiàng)目，并將其納入常態(tài)化管理。

C效果評(píng)價(jià)：截止4.261、護(hù)士長(zhǎng)抽問(wèn)N0級(jí)3人、N1級(jí)7人，對(duì)抗生素使用流程知曉率達(dá)100%。2、檢查N0級(jí)4人、N1級(jí)5人抗生素使用流程正確率達(dá)100%。4對(duì)策實(shí)施（四）對(duì)策名稱(chēng)：培訓(xùn)安全用藥制度，建立特殊藥、專(zhuān)科藥知識(shí)手冊(cè)主要原因：護(hù)士安全用藥制度落實(shí)不到位改善前：護(hù)士對(duì)安全用藥制度知曉率78%，對(duì)科室特殊藥、專(zhuān)科藥相關(guān)知識(shí)知曉率63%。對(duì)策內(nèi)容：1、科室加強(qiáng)安全用藥制度培訓(xùn)并考核。2、科室制定本科室特殊藥、專(zhuān)科藥知識(shí)手冊(cè)，培訓(xùn)考核全科護(hù)士。

P對(duì)策實(shí)施：責(zé)任人：護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)管理小組地點(diǎn)：XX科室時(shí)間：2015.3.24—2015.9實(shí)施內(nèi)容：1、3.25組織科內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)安全用藥制度。2、3.26檢查安全用藥制度落實(shí)情況。3、4.1—4.15日教學(xué)管理小組人員制定出本科室特殊藥、專(zhuān)科藥知識(shí)手冊(cè)。從5月起，每月初組織科內(nèi)護(hù)理人員學(xué)習(xí)X項(xiàng)，月底進(jìn)行抽問(wèn)考核。

DA對(duì)策處置：1、此對(duì)策為有效對(duì)策。2、科室組織專(zhuān)人收集新藥物說(shuō)明書(shū)供護(hù)士學(xué)習(xí)。3、定期進(jìn)行科室常用藥知識(shí)培訓(xùn)，作為科室理論及考核內(nèi)容之一。4、對(duì)抗生素及特殊藥物知識(shí)督導(dǎo)，作為護(hù)士長(zhǎng)每月考核工作重點(diǎn)項(xiàng)目之一。5、安全用藥質(zhì)量管理小組每月考核一次，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

C效果評(píng)價(jià)：截止2015.91、抽查護(hù)士13人，對(duì)安全用藥制度知曉率達(dá)90%。2、考核護(hù)士12人特殊藥、專(zhuān)科藥用藥安全情況，用藥準(zhǔn)確率達(dá)100%。3、每月底對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行特殊藥、專(zhuān)科藥進(jìn)行抽問(wèn)，合格率達(dá)100%。

5

醫(yī)囑查對(duì)與抗生素使用流程評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)工作流程一、患者安全，無(wú)因查對(duì)不嚴(yán)而導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生醫(yī)囑查對(duì)：1.重整醫(yī)囑、新醫(yī)囑兩人查對(duì)，并雙簽名后執(zhí)行。醫(yī)囑單、執(zhí)行單嚴(yán)格查對(duì)無(wú)誤后執(zhí)行并簽名。2、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，模糊不清的醫(yī)囑，與醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。3、班班查對(duì)，每日總查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周兩次大查對(duì)。4、搶救患者時(shí)，口頭醫(yī)囑復(fù)誦一篇確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，保留空安瓿，核對(duì)后丟棄?？股厥褂脴?biāo)準(zhǔn)流程：1、使用2種以上方法確認(rèn)患者的身份，如床頭卡、腕帶信息，意識(shí)不清的患讓有行為能力的家屬說(shuō)出病人的姓名與醫(yī)囑信息相符。2、詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，或近3天內(nèi)是否用過(guò)相同批次的同一種藥品。3、嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)。4、備藥前要檢查藥品質(zhì)量及有效期等；擺藥后須經(jīng)兩人核對(duì)。5、按規(guī)范流程配備皮試液。6、攜必要的搶救藥及皮試液于病人床旁，嚴(yán)格查對(duì)后，再次詢(xún)問(wèn)病人有無(wú)藥物過(guò)敏史。7、按皮試操作流程進(jìn)行皮試8、向病人及家屬交待皮試注意事項(xiàng)，嚴(yán)密觀察病人15-20分鐘，評(píng)價(jià)結(jié)果。9、對(duì)皮試結(jié)果有疑問(wèn)的，或邊界不清者，需經(jīng)兩人查看后或在另一側(cè)做對(duì)照試驗(yàn)，確認(rèn)無(wú)誤后方可評(píng)價(jià)結(jié)果。10、皮試（+），立即告知病人、家屬及醫(yī)生，并在體溫單、醫(yī)囑單、治療單、床頭卡、手腕