心律失常的非藥物治療

關(guān)于心律失常的非藥物治療第一頁，共八十七頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)能力決定一個團(tuán)隊的發(fā)展第二頁，共八十七頁，2022年，8月28日實力與水平第三頁，共八十七頁，2022年，8月28日心律失常的治療針對病因去除病因針對機(jī)制消除機(jī)制針對后果改善后果以一種較好狀態(tài)代替前一種有危害狀態(tài)第四頁，共八十七頁，2022年，8月28日心律失常的藥物治療絕大多數(shù)心律失常的首選治療大多數(shù)能緩解癥狀患者易于接受其它治療的輔佐療效、生存率影響不肯定有效性-相對有限性-絕對第五頁，共八十七頁，2022年，8月28日介入性治療外科治療經(jīng)導(dǎo)管消融植入裝置ICD心臟起搏器心動過速心動過緩心律失常非藥物治療第六頁，共八十七頁，2022年，8月28日心律失常非藥物治療的歷史回顧（1）1929Lidwill人工心臟起搏1946Hecht心內(nèi)電圖1947Beck除顫

1958Furman心內(nèi)刺激1958Senning植入性起搏器1967Durrer，Coumel程序刺激1968Ryan抗心動過速起搏1968Cobb（文獻(xiàn)多提Sealy）外科治療旁路1969Scherlag導(dǎo)管記錄人體His電位1972Wellens室速的程序刺激1979Josephson外科治療室速1980MirowskiICD第七頁，共八十七頁，2022年，8月28日心律失常非藥物治療的歷史回顧（2）Scheinman（1981）1982Gallagher，導(dǎo)管消融希氏束1982Cox外科治療雙徑1983Weber導(dǎo)管消融旁路1983Hartzler導(dǎo)管消融室速1985Guiraudon房顫走廊手術(shù)1987Saoudi導(dǎo)管消融房撲1989Cox房顫迷宮手術(shù)1987Budde臨床射頻消融1997Haissaguerre肺靜脈局灶消融2000Pappone環(huán)肺靜脈消融第八頁，共八十七頁，2022年，8月28日

室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRS——T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。第九頁，共八十七頁，2022年，8月28日室顫發(fā)生后，部分心室肌已經(jīng)復(fù)極，另一部分心室肌仍處于不應(yīng)期，心室肌所處的激動位相是不平衡、不協(xié)調(diào)的，因此，任何時候（時間）高壓強電流通過心臟，都足以使全部心肌纖維同時除極。異位心律暫時消失，中斷折返，環(huán)行、反復(fù)等機(jī)制，有利于自律性最高的竇房結(jié)恢復(fù)其主導(dǎo)地位，這稱為非同步電除顫，尤其適用于事先未診斷有器質(zhì)性心臟病者，急性心肌梗死患者發(fā)生的室顫。第十頁，共八十七頁，2022年，8月28日

對于正常心肌，交流電電壓在65伏特以上即有危險，50----60赫茲的交流電，極易落于心動周期中相對不應(yīng)期的積激期，誘發(fā)心室纖顫，直流電電壓低于380伏特以下時很少有損傷，所以目前多用直流電除顫。第十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日直流電除顫

主要部件是一個大電容器即蓄電池，可貯存電能，一需要時經(jīng)適當(dāng)電路放電。電容器貯存電子的最大數(shù)量取決于其容量，而容量又取決于導(dǎo)體板的面積，導(dǎo)體板之間空隙和導(dǎo)體板間作為介質(zhì)所使用的材料。用電源給電容器的兩塊導(dǎo)體極充電，可以在幾秒內(nèi)積聚電荷，也可以在幾秒內(nèi)釋放電荷，即提供能量。第十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日直流電除顫器釋放的能量，通常以焦耳衡量。焦耳=電壓（伏特）電流（安培）時間（秒）電壓（伏特）電流（安培）=功率（瓦）因此，習(xí)慣上又稱為焦耳為瓦.秒。

1焦耳就是一瓦電一秒所提供的能量。第十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日

直流除顫器貯存的能量多少可由顯示屏上讀出，可根據(jù)需要快速充電，選擇焦耳數(shù)，脈沖寬度通常為2.5---3毫秒，是由于電路確定的，操作時不需選擇，且不可變。一般放電后約7秒內(nèi)能再充電，再行電擊。直流除顫器內(nèi)有一內(nèi)負(fù)電荷電阻，關(guān)閉電源后，電容器內(nèi)的電荷在數(shù)秒內(nèi)可自動消散，為一安全裝置。第十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日

室顫技術(shù)操作除顫電極不分正負(fù)，放置在心臟長軸兩端，目的：使通過心臟的電流最大。電極放置位置：胸骨右側(cè)鎖骨下方——左腋前線、心尖下方左心前區(qū)——背部左肩胛下區(qū)胸骨上切跡處——左腋前線開胸條件下：電極直接放在心肌上。第十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日具體步驟1.電極表面涂以導(dǎo)電糊，以10---12kg將電極壓于胸前壁上。2.除顫器充電。3.按下開關(guān)，電擊

便攜式電腦第十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日注意事項1.電擊極與皮膚的接觸應(yīng)緊密，否則電阻大，可灼傷皮膚或電擊無效。2.兩電極間距應(yīng)>10cm，電極之間的皮膚必須擦干，否則電流將通過皮膚而不流經(jīng)心臟，兩電極間不應(yīng)有導(dǎo)電糊相連，否則會致電流短路，不通過心臟。3.電擊時僅能握電擊柄，切不可接觸病人或病床，同時應(yīng)暫時斷開提攜式電池啟動的起搏器。但直流電擊一般不損壞埋藏的起搏器。4.用后仔細(xì)擦凈電極第十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日電除顫在臨床實際工作中的

應(yīng)用

心室纖顫一旦出現(xiàn)，自行轉(zhuǎn)復(fù)者極少，除顫是決定性的治療。除顫有兩種方法：電擊除顫；藥物除顫。一般來說，藥物除顫療效差，效果不確切，首選電除顫。第十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日1.除顫進(jìn)行越早，效果越好，室顫發(fā)生后一分鐘內(nèi)除顫，療效最好，兩分鐘以上這除顫，只有三分之一的病人能復(fù)蘇。由于心搏驟停的直接原因最多見的是室顫（80—90％），所以有人主張盲目除顫，即一經(jīng)判定為心臟驟停，立即除顫，但有的學(xué)者不同意這樣做，理由是：雖然心室停搏和電機(jī)械分離屬于少數(shù)導(dǎo)致心臟驟停的直接原因，除顫對這類病人并無好處，反而損傷心肌，故應(yīng)盡快明確是否室顫。第十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日2.如果室顫為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注腎上腺素1mg，使之變?yōu)榇诸?，然后電擊；室顫為陣發(fā)性異常粗大的波形，應(yīng)立即靜推心得安10mg，使之變?yōu)檩^均勻的粗顫。第二十頁，共八十七頁，2022年，8月28日3.首次電擊200J，無效，300J，再無效，360J。應(yīng)連續(xù)電擊除顫三次，之后如仍有室顫，應(yīng)繼續(xù)CPR，建立靜脈通道，應(yīng)用腎上腺素1----10mg/次，再電擊360J。如無效，利多卡因1mg/kg靜注，再電擊360J。無效，溴芐胺5---10mg/kg靜注，再電擊360J。如室顫持續(xù)，碳酸氫鈉1mEq/kg，再電擊360J。第二十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日腎上腺素增加室顫波的振幅，使心肌對電擊的反應(yīng)性增加，可每5分鐘重復(fù)一次；利多卡因可增加心臟對電擊的反應(yīng)性，可每5分鐘重復(fù)一次，但每小時總量不可超過300mg，溴芐胺可使室顫閾明顯提高，增加除顫成功率。第二十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日

洋地黃引起的室顫，應(yīng)以苯妥英鈉代替利多卡因，100mg/次；碳酸氫鈉效果不肯定，不作常規(guī)用藥。短時復(fù)律后，室顫復(fù)發(fā)，再次電擊量同上次。在電擊的間歇期，不可終止人工呼吸與心臟按壓。第二十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日一般在電除顫2---3次后病人可有反應(yīng)，然而有時需進(jìn)行9次或更多次電擊才能恢復(fù)竇性心律，復(fù)律后應(yīng)用利多卡因1---4mg/分鐘持續(xù)靜滴，維持72小時或數(shù)周。維拉帕米能降低電擊后心臟損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重性，這與其防止鈣離子在線粒體內(nèi)積聚有關(guān)，可提高除顫成功率。第二十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日4.胸內(nèi)電擊除顫：步驟與上述相同，電擊鏟置于心臟前后壁，除顫能量應(yīng)從5J開始，最大不超過50J。第二十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日心肺復(fù)蘇的基本步驟和措施※A(airway)保持呼吸道通暢※B(breathing)進(jìn)行人工呼吸※C(circulation)進(jìn)行人工循環(huán)※D(drugs)復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用※E(electricity)電技術(shù)第二十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日心前捶擊示意圖第二十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日心前捶擊終止室性心動過速第二十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日非同步直流電除顫

對于室顫,能否成功電除顫取決于除顫治療時間。

除時間因素外，還要注意標(biāo)準(zhǔn)除顫器的使用，需選擇適當(dāng)?shù)哪芰浚阅墚a(chǎn)生足夠穿過心肌的電流，而達(dá)到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。

成人體型與除顫所需能量間無明確關(guān)系，而經(jīng)胸電阻抗的大小卻起著重要作用。第二十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日除顫時間與成功率第三十頁，共八十七頁，2022年，8月28日7項相關(guān)研究匯萃分析受試病例1827人：行院外BLS+除顫者818例，單行BLS者1009例，BLS+除顫組病人心跳驟停后死亡率明顯低于單用BLS組病人，危險度下降率為8.5%?，F(xiàn)有證據(jù)表明，采用院外BLS+除顫救護(hù)心跳驟停病人可明顯降低其死亡的危險性。第三十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日Timeislife除顫能量時間每過一分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率將降低10%！第三十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日除顫能量AHA推薦標(biāo)準(zhǔn)：

Bing200JBang300JBoom360J第三十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日除顫能量

關(guān)于電除顫的理想能量仍無定論，但有一點是確定的,能量越小對心肌的損害也越小,據(jù)報道，復(fù)蘇后心功能不全與電除顫能量有直接關(guān)系.如能量超過400焦耳病人就可能發(fā)生輕微心肌壞死,目前臨床上掌握在200-400焦耳之間。第三十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日指南ACLS簡介：除顫※醫(yī)院必須建立院內(nèi)早期CPR和早期除顫的綜合程序，職員應(yīng)具有早期除顫的能力?！t(yī)院必須保證各個部門及相關(guān)病區(qū)均能進(jìn)行早期除顫（I類）?！澞芰窟x擇：依不同除顫方式而定。

※單相波除顫仍采用傳統(tǒng)能量選擇，即第一次為200J，第二次和第三次也可為200J或增加至360J。

※雙相波除顫方式采用≤200J是安全而有效的如雙相波型AED可采用150~175J?！つ砍?、很少有必要。AED可自動識別室速和室顫，同時除顫器均可監(jiān)測心電。第三十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙相波除顫器

除顫器所釋放電流應(yīng)是能夠終止室顫的最低能量。能量和電流過低則無法終止心律失常，能量和電流過高則會導(dǎo)致心肌損害。成人電除顫時體形和對能量需求間無確切的關(guān)系。目前AED包括二種除顫波形：單相和雙相波，不同的波形對能量的需求有所不同。單相波是以單方向釋放電流，相反，雙相波電流在一個特定的時限是正向的，而在剩余的數(shù)毫秒內(nèi)其電流方向改變?yōu)樨?fù)向。第三十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙相波除顫器1996年美國FDA批準(zhǔn)了第1臺雙相波AEDs，除顫能量固定在150J，研究者發(fā)現(xiàn)，首次雙相波電除顫時150J的能達(dá)到與200J的單相波相同的除顫成功率，而前者造成ST段的改變則明顯小于后者。但雙相波除顫最適當(dāng)?shù)哪芰可形茨艽_定。第三十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日雙相波除顫器第三十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日單相除顫器與雙相除顫器傳統(tǒng)單相除顫器除顫能量可逐漸增加，從200焦耳～360焦耳，但價格高、提及和容積大，攜帶不方便。雙相除顫器：150焦耳能量除顫成功率高于傳統(tǒng)單相除顫器。目前還有三相除顫器(每相脈沖時間相等）初步報告表明所需能量更小，優(yōu)于雙相除顫器，而電擊后VT和心臟停跳發(fā)生較少。第三十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日除顫效果評價近來的研究表明，電擊后5秒心電顯示心搏停止或無電活動均可視為電除顫成功。這一時間的規(guī)定是根據(jù)電生理研究結(jié)果而定的，成功除顫后一般心臟停搏的時間應(yīng)為5秒，臨床比較易于檢測。第四十頁，共八十七頁，2022年，8月28日自動體外除顫器

AutomaticExternalDefibrillator,AED自動分析心律雙功能電極片聲音與圖形提示自動除顫第四十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日體外除顫器Hardwired

pulsetimerSoftware

pulsetimer脈沖刺激器示波器計算機(jī)Preamplifiers

atthetable記錄器放大器心臟大血管的了解—心導(dǎo)管技術(shù)His束電圖記錄(1969)

心臟程序電刺激技術(shù)(1976)心臟電生理學(xué)(EP)第四十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖認(rèn)識

—正常傳導(dǎo)系統(tǒng)、雙經(jīng)路、旁路、X影相指導(dǎo)第四十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日體外除顫器Hardwired

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pulsetimer脈沖刺激器示波器計算機(jī)Preamplifiers

atthetable記錄器放大器射頻消融儀(1987)快速型心律失常第四十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日體外除顫器Hardwired

pulsetimerSoftware

pulsetimer脈沖刺激器示波器計算機(jī)Preamplifiers

atthetable記錄器放大器快速型(VT/VF)緩慢型(SSS/AVB)植入性Device第四十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日心律失常的介入治療射頻消融(RFCA)治療心動過速植入性器械ICD—VT/VF心臟起搏器—緩慢性心律失常心室同步化第四十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日SVT房室旁路房室結(jié)雙徑路房性心動過速少見傳導(dǎo)束不適當(dāng)竇速首選治療成功率高并發(fā)癥低RFCA一、室上性心動過速第四十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日HaissaguerreetalNEngJMed1998;339:659-66二、房顫射頻消融第四十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日AF消融的理論基礎(chǔ)及術(shù)式

肺靜脈“Trigger“或“Driver” 點消融/肺靜脈隔離術(shù)（PVI） “多子波“學(xué)說 左房內(nèi)環(huán)行消融（LACA）“母環(huán)“學(xué)說碎裂電位區(qū) 碎裂電位消融術(shù) 個體化心房電學(xué)改良術(shù)第四十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日房顫射頻消融肺靜脈內(nèi)點狀消融節(jié)段性肺靜脈隔離環(huán)肺靜脈隔離環(huán)肺靜脈隔離+心房內(nèi)基質(zhì)改良第五十頁，共八十七頁，2022年，8月28日方法：標(biāo)測房早的EAA。局部點狀消融。結(jié)果：術(shù)中成功率84%， 隨訪8±6個月，成功率62%第五十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日1ST消融點2nd消融點電隔離結(jié)果：術(shù)中肺靜脈電隔離率，95%~100%。長期隨訪：陣發(fā)性房顫的成功率57%~70%。 持續(xù)性房顫的成功率21%節(jié)段性消融：電隔離肺靜脈第五十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日Papponeetal,Circulation2001;104:2539–2544環(huán)肺靜脈隔離--線性消融第五十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日線性消融：Pappone的消融線消融例數(shù)： 6442例，隨訪時間： 38士21個月，長期成功率：陣發(fā)性房顫91%

持續(xù)性房顫88%第五十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日

PV隔離

Substrate改良標(biāo)測技術(shù)：傳統(tǒng)標(biāo)測即可；三維或四維標(biāo)測；

CARTO;CARTO； 環(huán)狀電極; EnSite; EnSite；Navx+環(huán)狀；消融面積：較??；較大；PV造影：需要；不需要；重要并發(fā)癥：PV狹窄；LA房撲； LA房撲；LA－食管瘺；第五十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日房顫射頻消融有待解決的問題操作難度較大，較長時間X線暴露除射頻外，需尋找更有效的能量（如超聲消融）缺乏更可靠的消融終點隨訪時間及結(jié)果的評判等第五十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日三、室性快速心律失常第五十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日AADAblationICD--only第五十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日室性快速心律失常單灶、規(guī)則、無器質(zhì)性心臟病RFCAICD多灶、不規(guī)則、合并器質(zhì)性心臟病ICDRFCA第五十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日第六十頁，共八十七頁，2022年，8月28日RFCA治療室速對非器質(zhì)性心臟病室性心律失常特發(fā)性右室(流出道)室性早搏、室速特發(fā)性左室室速RMVT90%成功率第六十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日第六十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日RFCA治療室速對特殊器質(zhì)性心臟病室性心律失常有效永久性室速束支折返性室速對大多器質(zhì)性心臟病室性心律失常目前尚困難心梗后、心肌病(ARVD)有效性—在發(fā)展有禁區(qū)50%成功率第六十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日室性早搏頻發(fā)有癥狀頻發(fā)早搏導(dǎo)致心肌損害早搏是觸發(fā)室速/室顫的因素(ICD患者)第六十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VTRVOT室速中伴發(fā)暈厥/黑朦的比率可高達(dá)30%；準(zhǔn)確的標(biāo)測定位是關(guān)鍵：取決于經(jīng)驗和/或標(biāo)測手段（EnSite標(biāo)測）；第六十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日房室折返性心動過速—成熟、一線治療，病例數(shù)將呈減少趨勢；房室結(jié)折返性心動過速、典型房撲、局灶性房速等的導(dǎo)管消融治療處于恒定階段，因為部分這類心律失常與心臟基礎(chǔ)狀態(tài)和年齡有關(guān)房顫的導(dǎo)管消融治療呈迅速發(fā)展?fàn)顟B(tài)；三維標(biāo)測系統(tǒng)的應(yīng)用，一些復(fù)雜心律失常，例如左房大折返性房速、心梗后和先天性心臟病的室速等導(dǎo)管消融治療的例數(shù)將會有所增加。導(dǎo)管消融的發(fā)展第六十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日四、

VT/VF---心臟性猝死(SCD)第六十七頁，共八十七頁，2022年，8月28日1980第一臺ICD植入1985美國FDA批準(zhǔn)1989使用經(jīng)靜脈導(dǎo)線電極1995使用單導(dǎo)線1997雙心腔ICD應(yīng)用2000CRT-D如同起搏器第六十八頁，共八十七頁，2022年，8月28日80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一級二級Companion與心臟停搏有關(guān)與心梗及心衰有關(guān)第六十九頁，共八十七頁，2022年，8月28日1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一級預(yù)防應(yīng)用死亡率下降超過二級預(yù)防13,42576一、二級預(yù)防的結(jié)果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3Years第七十頁，共八十七頁，2022年，8月28日心臟性猝死一級及二級預(yù)防SCD幸存者比率太少篩選高?；颊呃щy昂貴、技術(shù)、人員、患者依從性-ICD應(yīng)用普及不足，尤其在中國第七十一頁，共八十七頁，2022年，8月28日第七十二頁，共八十七頁，2022年，8月28日中國大陸心臟性猝死預(yù)防有限資料表明ICD臨床應(yīng)用在大陸已經(jīng)過了起步階段，成為可開展的預(yù)防心臟性猝死有效治療方法全國有近100家醫(yī)院己經(jīng)開展了ICD臨床應(yīng)用對13億人口猝死的預(yù)防工作尚有大量的工作去做第七十三頁，共八十七頁，2022年，8月28日中國大陸心臟性猝死預(yù)防日趨增加心臟疾病發(fā)病率—SCD對SCD高?；颊叩恼J(rèn)識及預(yù)測工作不夠院外CPR知識及設(shè)施不足尚無自己的一級預(yù)防、二級預(yù)防資料ICD應(yīng)用近兩年發(fā)展較快，但對其認(rèn)識、知識及技術(shù)丞待提高預(yù)防措施SCD

第七十四頁，共八十七頁，2022年，8月28日正常竇性心律58%心動過緩36%心動過速6%五、緩慢性心律失?！猄SS/AVB第七十五頁，共八十七頁，2022年，8月28日功能完美DDD心率支持第七十六頁，共八十七頁，2022年，8月28日BradyTachyDiagnosis