脊髓損傷病人的護(hù)理查房課件

脊髓損傷病人的護(hù)理查房脊髓損傷病人的護(hù)理查房1脊髓損傷的概述脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由各種損傷、疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能的改變，同時(shí)合并膀胱直腸等功能障礙。如果涉及雙下肢或全部軀干的損傷稱為截癱四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱脊髓損傷的概述2脊髓損傷的概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為68/100萬(wàn)，比1986年上升近10倍。各國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪男性為女性的4倍左右。脊髓損傷的概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為3脊髓損傷的分類病因分類：外傷性脊髓損傷非外傷性脊髓損傷脊髓損傷的分類病因分類：4外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬(wàn)人口。比如，交通事故、工傷事故、摔倒、被重物壓倒等外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬(wàn)人口。比如，交通事故、5非外傷性脊髓損傷發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤其中脊柱結(jié)核致截癱是非外傷性脊髓損傷的重要原因。非外傷性脊髓損傷發(fā)育性病因：6脊髓損傷的臨床特征運(yùn)動(dòng)障礙:

表現(xiàn)為肌力、肌張力、反射的改變感覺障礙：

主要表現(xiàn)脊髓損傷平面以下感覺（痛溫覺、觸壓覺及本體覺）的減退、消失或感覺異常括約肌功能障礙：

表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁和排便障礙自主神經(jīng)功能障礙：

表現(xiàn)為排汗功能和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙并發(fā)癥：

深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等脊髓損傷的臨床特征運(yùn)動(dòng)障礙:7脊髓損傷的急性期治療急性期一般是指患者傷后在脊柱外科住院時(shí)，當(dāng)臨床搶救告一段落，患者生命體征和病情基本穩(wěn)定、脊柱穩(wěn)定后即可開始康復(fù)訓(xùn)練。主要采取床邊訓(xùn)練方法，及時(shí)處理并發(fā)癥、防止廢用性綜合征如：預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等給予良肢位擺放、早期坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、呼吸及排痰訓(xùn)練、大小便的處理等。脊髓損傷的急性期治療急性期一般是指患者傷后在脊柱外科住院時(shí)，8脊髓損傷的恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練指患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診，依患者病情，進(jìn)入恢復(fù)期的時(shí)間可早可晚，骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療如：肌力訓(xùn)練、墊上訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、矯形器的使用、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練、功能性電刺激、心理治療脊髓損傷的恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練指患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)9護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)疼痛：與脊柱骨折、軟組織損傷及手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識(shí)恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后可能致殘有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)10康復(fù)護(hù)理—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床。病房應(yīng)備有大小不同的軟墊?？祻?fù)護(hù)理—病區(qū)環(huán)境病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。11康復(fù)護(hù)理—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1～2次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)活動(dòng)20次左右體位變換：一般每2小時(shí)變換一次，對(duì)高頸髓損傷患者應(yīng)注意軸線翻身以維持脊柱的穩(wěn)定性康復(fù)護(hù)理—急性期（一）正確肢位的擺放：12康復(fù)護(hù)理—急性期（二）呼吸及排痰：

訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽、咳痰能力大小便的處理：脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。便秘可用潤(rùn)滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法?？祻?fù)護(hù)理—急性期（二）呼吸及排痰：13康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（一）增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)坐位訓(xùn)練的護(hù)理轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理站立訓(xùn)練：應(yīng)視病情，站力角度逐漸增加步行訓(xùn)練的護(hù)理康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（一）增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)14康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（二）ADL的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等。假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項(xiàng)，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。心理護(hù)理悲觀、焦慮、急燥、絕望康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（二）ADL的護(hù)理15脊髓損傷的并發(fā)癥壓瘡下肢深靜脈血栓形成疼痛異位骨化泌尿系感染肺部感染及肺不張骨質(zhì)疏松神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的并發(fā)癥壓瘡16并發(fā)癥的護(hù)理（一）壓瘡：預(yù)防為主，全面治療并發(fā)癥的護(hù)理（一）17并發(fā)癥的護(hù)理（二）下肢深靜脈血栓形成:發(fā)生率40-100%

重視宣教早期下肢被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)抬高患肢，但腘窩下不要墊軟枕起床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶患肢避免靜脈輸液，密切觀察并詳細(xì)記錄。

并發(fā)癥的護(hù)理（二）下肢深靜脈血栓形成:發(fā)生率40-1018并發(fā)癥的護(hù)理（三）疼痛：SCI患者90%有慢性疼痛心理護(hù)理：疼痛與精神因素有關(guān)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肌肉痙攣封閉治療異位骨化：

好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱

關(guān)節(jié)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不宜過度用力、過度屈伸、按壓并發(fā)癥的護(hù)理（三）19并發(fā)癥的護(hù)理（四）泌尿系感染：

鼓勵(lì)患者多飲水充分排空膀胱，控制殘余尿在80ml以下盡早拔除導(dǎo)尿管行間歇導(dǎo)尿注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生膀胱沖洗（改良法）肺部感染及肺不張：多見于頸髓損傷病人教會(huì)病人腹式呼吸練習(xí)翻身進(jìn)行體位引流鼓勵(lì)咳嗽改善排痰并發(fā)癥的護(hù)理（四）泌尿系感染：20并發(fā)癥的護(hù)理（五）骨質(zhì)疏松：

因雙下肢不負(fù)重及缺乏肌肉收縮對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激而易發(fā)生骨質(zhì)疏松（長(zhǎng)骨骨折）盡早離床活動(dòng)，加強(qiáng)各種負(fù)重練習(xí)與肌肉活動(dòng)，每天2小時(shí)以上的站立訓(xùn)練，是減少骨質(zhì)疏松的最佳選擇并發(fā)癥的護(hù)理（五）骨質(zhì)疏松：21并發(fā)癥的護(hù)理（六）神經(jīng)源性膀胱：

控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱，最終表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。

骶段脊髓受損時(shí)，排尿反射中斷，膀胱擴(kuò)張，導(dǎo)致尿潴留高位中樞受損時(shí)，排尿反射的活動(dòng)不能受到高位中樞的控制，導(dǎo)致尿失禁并發(fā)癥的護(hù)理（六）神經(jīng)源性膀胱：22神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、保留導(dǎo)尿2、膀胱再訓(xùn)練3、集尿器的使用4、藥物治療5、外科手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)、膀胱造瘺術(shù)等）神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、保留導(dǎo)尿23保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。24膀胱功能再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動(dòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。1、恥骨上區(qū)輕叩法2、屏氣法3、扳機(jī)點(diǎn)法4、電刺激法5、磁刺激法膀胱功能再訓(xùn)練1、恥骨上區(qū)輕叩法25清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿）：是指在無菌或清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液。

間歇性導(dǎo)尿(IC)和自我間歇性導(dǎo)尿(ISC)被推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿）：26間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動(dòng)配合。間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~27間歇導(dǎo)尿的禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤間歇導(dǎo)尿的禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染28間歇性導(dǎo)尿的目的解除尿潴留，避免感染防止膀胱過度漲滿而損傷膀胱壁的神經(jīng)節(jié)防止膀胱容積縮小使膀胱有規(guī)律的充盈和排空，為脊髓損傷病人返回社區(qū)做準(zhǔn)備防止膀胱痙攣間歇性導(dǎo)尿的目的解除尿潴留，避免感染29間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油、（女病人備小鏡子）清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm男性F10~14號(hào)女性F14~16號(hào)間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油、（女30注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳者M(jìn)水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇31注意事項(xiàng)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量制定一般每日2~3次每次導(dǎo)尿量最好在400~500ml殘余尿少于80ml可停止導(dǎo)尿或每日導(dǎo)尿一次插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。注意事項(xiàng)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量制定32間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞100ml，殘余尿＜300ml，每6h導(dǎo)尿一次兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞200ml，殘余尿＜200ml，每8h導(dǎo)尿一次殘余尿＜100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)停止導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞100ml，殘余尿＜33間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃間歇導(dǎo)尿期間盡量停止輸液控制患者的飲水量，每日進(jìn)水為1500-2000ml為宜一般在早、中、晚各進(jìn)水400ml，10am、4pm、8pm各進(jìn)水200ml，8pm至次日6am不再飲水導(dǎo)尿間隔時(shí)間為4-6h，每日不超過6次，每次導(dǎo)尿不超過500ml。間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃間歇導(dǎo)尿期間盡量停止輸液34間歇性導(dǎo)尿停止指征膀胱容量不少于200ml尿液自排量與殘余尿量之比為3:1平衡膀胱連續(xù)七天殘余尿量小于100ml

無泌尿系統(tǒng)病理變化間歇性導(dǎo)尿停止指征膀胱容量不少于200ml35殘余尿量的測(cè)定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。先囑病人飲水300-500ml，待膀胱充盈后，取坐位，采用膀胱訓(xùn)練方法誘導(dǎo)病人自行排尿。測(cè)量并記錄排除尿量，排尿后立即導(dǎo)尿記錄尿量。殘余尿量的測(cè)定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。36膀胱容量的測(cè)定膀胱容量的測(cè)定37容量壓力測(cè)量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)帶有刻度（100cm）的標(biāo)尺一個(gè)透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導(dǎo)尿管一根37℃生理鹽水（500～1000ml）帶刻度的集尿器一個(gè)容量壓力測(cè)量裝置可調(diào)節(jié)式輸液架一個(gè)38記錄指標(biāo)殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強(qiáng)烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內(nèi)壓力變化膀胱內(nèi)壓力波動(dòng)對(duì)應(yīng)的膀胱容量變化漏尿點(diǎn)膀胱內(nèi)壓力記錄指標(biāo)殘余尿量39測(cè)定方法1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿量3.接通所有測(cè)定裝置4.確認(rèn)裝置連接通暢5.以適當(dāng)速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測(cè)定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導(dǎo)尿管，分析記錄測(cè)定方法1.患者取仰臥位40正常的測(cè)定值無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時(shí)出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內(nèi)壓：10-15cmH2O順應(yīng)性良好：沒有無抑制性收縮膀胱總?cè)萘?00~500ml排尿及中止排尿受意識(shí)控制正常的測(cè)定值無殘余尿41安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內(nèi)壓力小40cmH2O時(shí)的容量。只有在膀胱安全容量范圍內(nèi)儲(chǔ)尿，上尿路的功能才能得到保護(hù)。安全容量是關(guān)鍵對(duì)神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對(duì)容量大小42間歇導(dǎo)尿術(shù)的健康教育在間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)菌計(jì)數(shù)耐心教會(huì)家屬或患者本人掌握間歇性導(dǎo)尿術(shù)，指導(dǎo)患者根據(jù)自己的殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)定期到醫(yī)院復(fù)查，并帶上自己的排尿日記

如發(fā)現(xiàn)尿液的顏色、性狀、量異?；蝮w溫異常及時(shí)尋求醫(yī)生幫助間歇導(dǎo)尿術(shù)的健康教育在間歇性導(dǎo)尿開始階段，每星期檢查尿常規(guī)、43膀胱造瘺管的處理1、每月更換膀胱造瘺管一次2、每周更換抗反流引流袋一次3、每日造瘺口處換藥4、保持造瘺管通暢膀胱造瘺管的處理1、每月更換膀胱造瘺管一次44造瘺管的拔除夾管后進(jìn)行間歇導(dǎo)尿：觀察患者有無大汗淋漓、面色潮紅、血壓升高等不適一周后繼續(xù)夾閉造瘺管，留置導(dǎo)尿兩周后拔除造瘺管一周后拔出導(dǎo)尿管間歇導(dǎo)尿造瘺管的拔除夾管后進(jìn)行間歇導(dǎo)尿：觀察患者有無大汗淋漓、面色潮45脊髓損傷病人的健康教育1、飲食調(diào)節(jié)2、自我護(hù)理3、心理調(diào)適4、回歸社會(huì)脊髓損傷病人的健康教育1、飲食調(diào)節(jié)46脊髓損傷病人的護(hù)理查房脊髓損傷病人的護(hù)理查房47脊髓損傷的概述脊髓損傷（spinalcordinjury，SCI）是由各種損傷、疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害，造成損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、感覺、自主功能的改變，同時(shí)合并膀胱直腸等功能障礙。如果涉及雙下肢或全部軀干的損傷稱為截癱四肢軀干部分或全部均受累者稱為四肢癱脊髓損傷的概述48脊髓損傷的概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為68/100萬(wàn)，比1986年上升近10倍。各國(guó)統(tǒng)計(jì)資料顯示：脊髓損傷多為健康的青壯年，年齡在40歲以下者占80﹪男性為女性的4倍左右。脊髓損傷的概述—流行病學(xué)2002年北京市的脊髓損傷的發(fā)病率為49脊髓損傷的分類病因分類：外傷性脊髓損傷非外傷性脊髓損傷脊髓損傷的分類病因分類：50外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬(wàn)人口。比如，交通事故、工傷事故、摔倒、被重物壓倒等外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬(wàn)人口。比如，交通事故、51非外傷性脊髓損傷發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤其中脊柱結(jié)核致截癱是非外傷性脊髓損傷的重要原因。非外傷性脊髓損傷發(fā)育性病因：52脊髓損傷的臨床特征運(yùn)動(dòng)障礙:

表現(xiàn)為肌力、肌張力、反射的改變感覺障礙：

主要表現(xiàn)脊髓損傷平面以下感覺（痛溫覺、觸壓覺及本體覺）的減退、消失或感覺異常括約肌功能障礙：

表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁和排便障礙自主神經(jīng)功能障礙：

表現(xiàn)為排汗功能和血管運(yùn)動(dòng)功能障礙并發(fā)癥：

深靜脈血栓形成、疼痛、異位骨化、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮等脊髓損傷的臨床特征運(yùn)動(dòng)障礙:53脊髓損傷的急性期治療急性期一般是指患者傷后在脊柱外科住院時(shí)，當(dāng)臨床搶救告一段落，患者生命體征和病情基本穩(wěn)定、脊柱穩(wěn)定后即可開始康復(fù)訓(xùn)練。主要采取床邊訓(xùn)練方法，及時(shí)處理并發(fā)癥、防止廢用性綜合征如：預(yù)防肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等給予良肢位擺放、早期坐起訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、呼吸及排痰訓(xùn)練、大小便的處理等。脊髓損傷的急性期治療急性期一般是指患者傷后在脊柱外科住院時(shí)，54脊髓損傷的恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練指患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診，依患者病情，進(jìn)入恢復(fù)期的時(shí)間可早可晚，骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療如：肌力訓(xùn)練、墊上訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練、矯形器的使用、日常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)練、功能性電刺激、心理治療脊髓損傷的恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練指患者進(jìn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)55護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)疼痛：與脊柱骨折、軟組織損傷及手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)功能鍛煉的知識(shí)恐懼：與擔(dān)心疾病的預(yù)后可能致殘有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓形成護(hù)理診斷軀體移動(dòng)障礙：與疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)56康復(fù)護(hù)理—病區(qū)環(huán)境

病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。地面應(yīng)防滑、有彈性，病區(qū)門應(yīng)安滑道并側(cè)拉廁所門應(yīng)寬大、坐便、兩側(cè)有扶手。走廊應(yīng)安裝扶手，利于行走訓(xùn)練。淋浴間應(yīng)有軟管噴頭。病房床頭、走廊、廁所、淋浴間均應(yīng)安裝呼叫器病床應(yīng)選擇帶有床擋的多功能床。病房應(yīng)備有大小不同的軟墊?？祻?fù)護(hù)理—病區(qū)環(huán)境病區(qū)應(yīng)寬敞，病床之間不應(yīng)小于1.5m。57康復(fù)護(hù)理—急性期（一）正確肢位的擺放：肩關(guān)節(jié)外展位，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈

關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)：關(guān)節(jié)每天應(yīng)進(jìn)行1～2次的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次每個(gè)關(guān)節(jié)應(yīng)活動(dòng)20次左右體位變換：一般每2小時(shí)變換一次，對(duì)高頸髓損傷患者應(yīng)注意軸線翻身以維持脊柱的穩(wěn)定性康復(fù)護(hù)理—急性期（一）正確肢位的擺放：58康復(fù)護(hù)理—急性期（二）呼吸及排痰：

訓(xùn)練腹式呼吸運(yùn)動(dòng)及咳嗽、咳痰能力大小便的處理：脊髓損傷后1～2周內(nèi)多采用留置導(dǎo)尿的方法，應(yīng)保證每天水?dāng)z入量在2500ml～3000ml，預(yù)防泌尿系感染。便秘可用潤(rùn)滑劑、緩瀉劑、灌腸等方法?？祻?fù)護(hù)理—急性期（二）呼吸及排痰：59康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（一）增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)坐位訓(xùn)練的護(hù)理轉(zhuǎn)移訓(xùn)練的護(hù)理站立訓(xùn)練：應(yīng)視病情，站力角度逐漸增加步行訓(xùn)練的護(hù)理康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（一）增強(qiáng)肌力促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)60康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（二）ADL的護(hù)理指導(dǎo)和協(xié)助患者床上活動(dòng)、就餐、洗漱、更衣、排泄、移動(dòng)、使用家庭用具等。假肢、矯形器、輔助器具使用的護(hù)理在PT師、OT師指導(dǎo)下，掌握其性能、使用方法和注意事項(xiàng)，監(jiān)督保護(hù)患者完成特定動(dòng)作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。心理護(hù)理悲觀、焦慮、急燥、絕望康復(fù)護(hù)理—恢復(fù)期（二）ADL的護(hù)理61脊髓損傷的并發(fā)癥壓瘡下肢深靜脈血栓形成疼痛異位骨化泌尿系感染肺部感染及肺不張骨質(zhì)疏松神經(jīng)源性膀胱脊髓損傷的并發(fā)癥壓瘡62并發(fā)癥的護(hù)理（一）壓瘡：預(yù)防為主，全面治療并發(fā)癥的護(hù)理（一）63并發(fā)癥的護(hù)理（二）下肢深靜脈血栓形成:發(fā)生率40-100%

重視宣教早期下肢被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)抬高患肢，但腘窩下不要墊軟枕起床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或用彈力繃帶患肢避免靜脈輸液，密切觀察并詳細(xì)記錄。

并發(fā)癥的護(hù)理（二）下肢深靜脈血栓形成:發(fā)生率40-1064并發(fā)癥的護(hù)理（三）疼痛：SCI患者90%有慢性疼痛心理護(hù)理：疼痛與精神因素有關(guān)增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，緩解肌肉痙攣封閉治療異位骨化：

好發(fā)部位是髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及脊柱

關(guān)節(jié)在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)不宜過度用力、過度屈伸、按壓并發(fā)癥的護(hù)理（三）65并發(fā)癥的護(hù)理（四）泌尿系感染：

鼓勵(lì)患者多飲水充分排空膀胱，控制殘余尿在80ml以下盡早拔除導(dǎo)尿管行間歇導(dǎo)尿注意會(huì)陰部清潔衛(wèi)生膀胱沖洗（改良法）肺部感染及肺不張：多見于頸髓損傷病人教會(huì)病人腹式呼吸練習(xí)翻身進(jìn)行體位引流鼓勵(lì)咳嗽改善排痰并發(fā)癥的護(hù)理（四）泌尿系感染：66并發(fā)癥的護(hù)理（五）骨質(zhì)疏松：

因雙下肢不負(fù)重及缺乏肌肉收縮對(duì)骨骼的應(yīng)力刺激而易發(fā)生骨質(zhì)疏松（長(zhǎng)骨骨折）盡早離床活動(dòng)，加強(qiáng)各種負(fù)重練習(xí)與肌肉活動(dòng)，每天2小時(shí)以上的站立訓(xùn)練，是減少骨質(zhì)疏松的最佳選擇并發(fā)癥的護(hù)理（五）骨質(zhì)疏松：67并發(fā)癥的護(hù)理（六）神經(jīng)源性膀胱：

控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)損傷引起的排尿功能障礙稱為神經(jīng)源性膀胱，最終表現(xiàn)為尿潴留或尿失禁。

骶段脊髓受損時(shí)，排尿反射中斷，膀胱擴(kuò)張，導(dǎo)致尿潴留高位中樞受損時(shí)，排尿反射的活動(dòng)不能受到高位中樞的控制，導(dǎo)致尿失禁并發(fā)癥的護(hù)理（六）神經(jīng)源性膀胱：68神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、保留導(dǎo)尿2、膀胱再訓(xùn)練3、集尿器的使用4、藥物治療5、外科手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、經(jīng)尿道外括約肌切開術(shù)、膀胱造瘺術(shù)等）神經(jīng)源性膀胱的治療方法1、保留導(dǎo)尿69保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。患者愿意配合，沒有靜脈輸液時(shí)盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動(dòng)配合時(shí)使用。70膀胱功能再訓(xùn)練膀胱再訓(xùn)練根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀活動(dòng)或功能鍛煉來改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對(duì)機(jī)體的損害。1、恥骨上區(qū)輕叩法2、屏氣法3、扳機(jī)點(diǎn)法4、電刺激法5、磁刺激法膀胱功能再訓(xùn)練1、恥骨上區(qū)輕叩法71清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿）：是指在無菌或清潔條件下，定時(shí)將尿管經(jīng)尿道入膀胱內(nèi)，使膀胱能夠有規(guī)律的排空尿液。

間歇性導(dǎo)尿(IC)和自我間歇性導(dǎo)尿(ISC)被推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿）：72間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100ml）的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源綜合癥或其他神經(jīng)癱瘓的患者。神志清楚并主動(dòng)配合。間歇導(dǎo)尿的適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~73間歇導(dǎo)尿的禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染患者神志不清或不配合接受大量輸液全身感染或免疫力極度低下有顯著出血傾向前列腺顯著肥大或腫瘤間歇導(dǎo)尿的禁忌證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染74間歇性導(dǎo)尿的目的解除尿潴留，避免感染防止膀胱過度漲滿而損傷膀胱壁的神經(jīng)節(jié)防止膀胱容積縮小使膀胱有規(guī)律的充盈和排空，為脊髓損傷病人返回社區(qū)做準(zhǔn)備防止膀胱痙攣間歇性導(dǎo)尿的目的解除尿潴留，避免感染75間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油、（女病人備小鏡子）清潔導(dǎo)尿：具備手功能，中性肥皂洗手三遍導(dǎo)尿管：橡膠、塑料、硅膠內(nèi)徑1.2~2.0mm男性F10~14號(hào)女性F14~16號(hào)間歇性導(dǎo)尿的操作用物：治療盤、PE手套、導(dǎo)尿管、石蠟油、（女76注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時(shí)機(jī)?；颊呙咳者M(jìn)水量一般不需要超過2000ml，保持尿量800~1000ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。注意事項(xiàng)患者必須有定時(shí)定量喝水、定時(shí)排尿的制度，以便合理選擇77注意事項(xiàng)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量制定一般每日2~3次每次導(dǎo)尿量最好在400~500ml殘余尿少于80ml可停止導(dǎo)尿或每日導(dǎo)尿一次插入動(dòng)作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。注意事項(xiàng)每4~6小時(shí)導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量制定78間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞100ml，殘余尿＜300ml，每6h導(dǎo)尿一次兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞200ml，殘余尿＜200ml，每8h導(dǎo)尿一次殘余尿＜100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)停止導(dǎo)尿間歇性導(dǎo)尿的次數(shù)兩次導(dǎo)尿之間能自主排尿＞100ml，殘余尿＜79間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃間歇導(dǎo)尿期間盡量停止輸液控制患者的飲水量，每日進(jìn)水為1500-2000ml為宜一般在早、中、晚各進(jìn)水400ml，10am、4pm、8pm各進(jìn)水200ml，8pm至次日6am不再飲水導(dǎo)尿間隔時(shí)間為4-6h，每日不超過6次，每次導(dǎo)尿不超過500ml。間歇性導(dǎo)尿的飲水計(jì)劃間歇導(dǎo)尿期間盡量停止輸液80間歇性導(dǎo)尿停止指征膀胱容量不少于200ml尿液自排量與殘余尿量之比為3:1平衡膀胱連續(xù)七天殘余尿量小于100ml

無泌尿系統(tǒng)病理變化間歇性導(dǎo)尿停止指征膀胱容量不少于200ml81殘余尿量的測(cè)定排尿后膀胱內(nèi)殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.殘余尿＞100ml，需用導(dǎo)尿等方法輔助排出。先囑病人飲水30