心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)診療常規(guī)

心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)診療常規(guī)【原理】心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)（exerciseelectrocardiogramtest）是通過運(yùn)動給心臟一定的負(fù)荷，誘發(fā)潛在的心肌缺血表現(xiàn)出來，采用心電圖來顯示心肌缺血的一種非創(chuàng)傷性診斷方法?；顒悠桨暹\(yùn)動試驗(yàn)是最常用的方法，屬于多級運(yùn)動試驗(yàn)，是讓受檢者在一定的斜度和轉(zhuǎn)速的活動平板上行走，規(guī)定在一定的時間里逐級提高一定坡度和/或速度，直至達(dá)到預(yù)先確定的目標(biāo)（極限量或次極限量），根據(jù)運(yùn)動前、中、后記錄的心電圖改變判斷是否有心肌缺血或其他的心電心功能異常存在?！九R床意義】1．運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)根據(jù)病人心臟對不同程度的運(yùn)動負(fù)荷承受情況，可以定量分析心功能狀態(tài)，可以誘發(fā)潛在的心肌缺血并予以評估，因而可對有不典型胸痛的可疑冠心病患者和無癥狀的隱性冠心病患者進(jìn)行冠心病早期診斷。2．對心肌梗死病人可以判斷心臟儲備力、推測預(yù)后、指導(dǎo)康復(fù)治療。3．對心律失常治療效果的評估。4．對可疑病態(tài)竇房結(jié)病變協(xié)助診斷。5．評估先心病和冠心病外科治療及介入治療后的療效。6．協(xié)助制定病人或正常人的運(yùn)動方案。因而，心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)在心血管疾病的診治中具有較大實(shí)用價值，與動態(tài)心電圖監(jiān)測相互補(bǔ)充，成為臨床上常用的檢查之一?！具m應(yīng)征】1．可疑冠心病需明確診斷者，如胸痛、胸悶、心悸等需查找病因者。2．冠心病高危人群的早期篩檢和診斷。3．已診斷冠心病者，協(xié)助判斷侵犯血管及分支病變，作為冠狀動脈造影前的篩選檢查。4．冠心病病人行抗心絞痛藥物治療或冠脈再通治療（PTCA、冠脈支架、冠脈搭橋等）后的療效隨訪或評價冠心病病人的心功能儲備力，了解血管再狹窄的可能。5．急性心肌梗死半年后評價梗死后心功能、運(yùn)動耐量，檢出心肌缺血和危險性心律失常、協(xié)助制定康復(fù)治療方案。6．早期檢出高血壓。7．了解和診斷與運(yùn)動有關(guān)的心律失常，也可用于其治療后的療效隨訪。8．心率慢，疑有 SSS可能的病人。9．具有運(yùn)動能力、需要了解心臟儲備能力且已除外禁忌征者。10．飛行員體檢或運(yùn)動員體力狀態(tài)的鑒定?！窘烧鳌浚ㄒ唬┙^對禁忌征：1．急性心肌梗死1～2周內(nèi)。2．已明確的不穩(wěn)定型心絞痛。3．嚴(yán)重快速和緩慢心律失常，尤其是伴有血液動力學(xué)改變或顯著癥狀者。4．嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病者，如急性心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱等。5．明確左心室肥厚伴未被控制的心功能不全者。6．嚴(yán)重的主動脈瓣狹窄。7．嚴(yán)重高血壓（靜息時血壓超過160/100mmHg）或低血壓（90/60mmHg以下）。8．嚴(yán)重肺部疾患。9．影響運(yùn)動的非心源性疾?。杭毙愿腥尽?yán)重代謝性疾病等全身性疾病。10．近期有栓塞性疾病者。11．年老體衰、行動不便或伴有骨骼、關(guān)節(jié)等疾患不能進(jìn)行運(yùn)動測驗(yàn)者。12．安置固定頻率的心臟起搏器病人。13．患者不愿合作。（二）相對禁忌征：1．已知有冠狀動脈左主干病變者。2．中度狹窄的瓣膜疾病患者。3．明顯的高血壓或肺動脈高壓患者。4．心律失常：心動過速或心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)室早、預(yù)激綜合征等。5．已服用洋地黃類藥物或有電解質(zhì)紊亂者（如低血鉀癥）不宜做此測試，因易出現(xiàn)假陽性結(jié)果。6．嚴(yán)重貧血。7．飲酒后或服用鎮(zhèn)靜劑或雌激素等藥物后。8．70歲以上的老人?！静僮鞒Ｒ?guī)】（一）實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備：1．檢查儀器應(yīng)檢測和準(zhǔn)備完畢，確保其正常運(yùn)行。2.配備齊全的突發(fā)事件的搶救措施，如氧氣、心臟除顫儀、急救藥品、注射和輸液器械等。（二）病人準(zhǔn)備：1．由主管醫(yī)生提出書面運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)的申請單，提供病人的性別、年齡、病史、體征、臨床診斷、相關(guān)檢查結(jié)果（12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟攝片或心臟超聲檢查、血脂和血糖等）、服藥情況及運(yùn)動試驗(yàn)?zāi)康牡?。由試?yàn)操作醫(yī)生根據(jù)申請單要求，診視病人，排除嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、各種急性恢復(fù)期疾患及上述各項(xiàng)禁忌證后決定是否可以進(jìn)行測試。2．對未知冠心病病人，為明確診斷需要，應(yīng)停用一切抗心絞痛藥物及洋地黃制劑3～4個半衰期。對已明確冠心病病人，為了解治療效果或推測預(yù)后，不需停用抗心絞痛藥物，以防癥狀加重。3．試驗(yàn)前病人適當(dāng)進(jìn)食，不宜過飽或饑餓。（三）操作方法：1．一般準(zhǔn)備：（1）試驗(yàn)時必須有具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在場。運(yùn)動過程中由專人觀察心電監(jiān)視屏，并定時人工或自動測量血壓，觀察病人反應(yīng)。（2）告知病人試驗(yàn)方法，教會病人在平板上行走以及緊急時如何停止運(yùn)動，有不舒服感覺時應(yīng)及時告訴醫(yī)生。2．步驟：（1）開機(jī)后，預(yù)先設(shè)計(jì)運(yùn)動方案，一般采用按年齡計(jì)算最大心率的Bruce方案，規(guī)定在一定時間內(nèi)（3分鐘）提高一定的坡度和速度作為1級。（2）為病人安放常規(guī)心電12導(dǎo)聯(lián)的電極后，描記運(yùn)動前臥位、立位、深呼吸（30s）時的12導(dǎo)聯(lián)心電圖，測量血壓。（3）開始運(yùn)動后全程監(jiān)視12導(dǎo)聯(lián)心電變化，每3min儀器自動記錄一次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，自動測血壓一次。達(dá)到運(yùn)動終點(diǎn)后描記運(yùn)動后即刻、2min、4min、6min12導(dǎo)聯(lián)心電圖及測量血壓。如果6min時心電圖仍未恢復(fù)運(yùn)動前圖形，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測至恢復(fù)原狀（或10min）。（4）運(yùn)動中密切觀察受試者的臨床反應(yīng)，若出現(xiàn)較嚴(yán)重反應(yīng)，應(yīng)立即停止運(yùn)動并及時進(jìn)行處理或搶救。運(yùn)動試驗(yàn)可能產(chǎn)生的危及生命的并發(fā)癥有：急性心肌梗死、急性肺水腫、室顫，嚴(yán)重心律失常有時發(fā)生在運(yùn)動終點(diǎn)后，強(qiáng)調(diào)運(yùn)動停止后必須繼續(xù)監(jiān)測數(shù)分鐘，如發(fā)生并發(fā)癥跡象，立即停止試驗(yàn)并進(jìn)行急救。（四）運(yùn)動方案：最常用的方案，為變速變斜率運(yùn)動（表4-1）。表4-1平板運(yùn)動試驗(yàn)方案Burce方案（修訂的）分級（3min）ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ速度（英里/h）1.71.71.72.53.44.25.0斜率（%）051012141618梅脫（mets）1.623456789101112131415161718氧耗ml/kg·min5.671417.521283542495663適用病人安靜時有癥狀的病人疾病恢復(fù)期病人靜坐時無癥狀病人生理運(yùn)動量心功能分級（紐約心臟協(xié)會）ⅣⅢⅡⅠ級和正常人（五）運(yùn)動終點(diǎn)：1．心率或負(fù)荷限制性指標(biāo)：心率達(dá)到預(yù)設(shè)心率標(biāo)準(zhǔn)和/或負(fù)荷量達(dá)到預(yù)期作功量。我國采用的次級量運(yùn)動試驗(yàn)是以最大心率的85%為標(biāo)準(zhǔn)。2．癥狀限制性指標(biāo)：（1）心電圖出現(xiàn)重度ST段變化：下垂型或水平型壓低≥1.5mm或上斜性壓低≥3mm，或抬高≥1mm等。（2）出現(xiàn)急性心肌梗死的心電圖改變。（3）心率降低20次/分以上。（4）顯著的高血壓：血壓超過29.3/14.7kPa（220/110mmHg）。（5）血壓較運(yùn)動前下降大于或等于1.3kPa（10mmHg），或運(yùn)動后血壓無明顯上升，達(dá)Bruce方案3級時，收縮壓升高少于2.67kPa（20mmHg）。（6）出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常：室速、室撲或室顫、多源性或成串室早、頻發(fā)室早(較運(yùn)動前增加25%)、陣發(fā)性室上性心動過速以及運(yùn)動引起的任何室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。（7）出現(xiàn)明顯的癥狀和體征：心絞痛或劇烈胸痛、極度體力衰竭、皮膚濕冷蒼白、發(fā)紺、意識混亂、眩暈、黑蒙、缺血性跛行、步態(tài)不穩(wěn)等。（8）病人要求。若儀器故障或無法監(jiān)測血壓和心電，應(yīng)終止?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】次極量活動平板運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)果評定標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)試用的標(biāo)準(zhǔn)是：（一）陽性標(biāo)準(zhǔn)：具備下列一項(xiàng)以上。1．運(yùn)動中或運(yùn)動后心電圖出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降大于或等于0.1mV（J點(diǎn)后0.08s測量）者，或ST段指數(shù)異常，即ST段下降值≥0.1mV，ST段下降值（mm）與ST段傾斜值（mm/s-1）之和≤0。或原有ST段下降者，運(yùn)動后在原有基礎(chǔ)上再下降0.1mV以上。2．運(yùn)動中出現(xiàn)典型心絞痛。3．出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，如多源性室早、室速、心房顫動、心臟傳導(dǎo)阻滯等。4．運(yùn)動中或運(yùn)動后ST段弓背抬高超過0.1mV，常提示心肌嚴(yán)重缺血。（二）可疑陽性標(biāo)準(zhǔn)1．ST下降≥0.1mV，但ST段下降值與ST段傾斜值之和應(yīng)＞0。2．運(yùn)動中收縮壓下降大于或等于1.3kPa（10mmHg）。運(yùn)動試驗(yàn)可疑陽性者可在6個月后復(fù)查。（三）左心功能判定：出現(xiàn)低血壓、第三心音、二尖瓣關(guān)閉不全的收縮性雜音等均提示左心功能不正常，有重要臨床意義。國外學(xué)者經(jīng)平板運(yùn)動試驗(yàn)與冠脈造影后，提出：平板運(yùn)動試驗(yàn)的敏感性為60%～70%，假陽性者可見于單支冠脈病變。運(yùn)動后ST段出現(xiàn)時間愈早，冠脈病變程度愈嚴(yán)重。若出現(xiàn)下斜型或水平型壓低達(dá)0.3mV以上，往往為嚴(yán)重冠脈病變，三支病變或左冠脈主干病變。運(yùn)動后ST段恢復(fù)時間越長，提示冠脈病變越嚴(yán)重，持續(xù)8min以上常為二支或三支冠脈病變。運(yùn)動后單純的T波變化一般無診斷意義。（四）排除引起運(yùn)動試驗(yàn)假陽性結(jié)果的因素：1．引起假陽性結(jié)果的原因：（1）原有心電圖異常：左室肥大、右室肥大