病例觀察表word版本

病例觀察表江門市科技計(jì)劃項(xiàng)目課題：溫腎消喘膏方防治支氣管哮喘的療效及對(duì)免疫指標(biāo)的影響項(xiàng)目編號(hào)：江科[2013]83號(hào)病例觀察表編號(hào)：分組：O1-治療組口2-對(duì)照組來源：O1-門診口2-住院部住院號(hào)：（門診病人不填此項(xiàng)）門診號(hào)：（住院病人不填此項(xiàng)）觀察單位：江門市五邑中醫(yī)院觀察科室：肺病科觀察者：數(shù)據(jù)錄入者：

（一）一般資料1姓名：2性別：01-男［102-女3民族：01-漢族02-少數(shù)民族4出生日期：年—月—日5年齡：歲6身高：cmj7體重;:kg〔8文化程度：口1-文盲口2-小學(xué)口3-初中口4-高中或?qū)？瓶?-本科口6-研究生Ig婚況：口1-未婚口2-已婚03-離婚口4-喪偶|；10職業(yè)：01-工人02-農(nóng)民03-職員04-干部05-離退休06-其他；|11家庭住址：|「12聯(lián)系電話「………''……''……-?………（二）常規(guī)檢查客觀指標(biāo)-1治療前L治療后1年后-1ALT(U/L)Cr(umol/L)BUN(mmol/L)心電圖01-正常02-異常具體為：01-正常02-異常具體為：01-正常02-異常具體為：檢查日期年月日1年月日1年月日1（三）主要指標(biāo)主要指標(biāo)］治療前1治療后11年后+11TOC\o"1-5"\h\zCD4+(%)：：：+1{CD8+(%)IIIIICD4+/CD8+|||+iiIgE(IU/mL)：：：III+++檢查日期j—年—月—日j—年—月—日j—年—月—日

（四）ACT評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)詳見哮喘控制測(cè)試表）治療前治療后1年后ACT評(píng)分評(píng)分日期—年—月—日—年—月—日—年—月—日?。ㄎ澹┲委熐昂?年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)111治療前1Li1年后1ii治療前后1年內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)！1111I1111■I!11隨訪日期—年—月—日—年—月—日（六）不良反應(yīng)不良反應(yīng)!O1-有具體為!j02-無研究者簽名：日期：年—月—日

哮喘控制測(cè)試表（ACT評(píng)分表）姓名：年齡：歲性別：口男口女請(qǐng)您根據(jù)目前哮喘的情況盡可能如實(shí)回答下面的問題，這將有助于您的醫(yī)生了解您目前哮喘的控制情況。請(qǐng)將對(duì)應(yīng)的序號(hào)作為對(duì)應(yīng)分值填入右邊的方框。目前情況對(duì)應(yīng)分值1.在過去4周內(nèi)，在工作、學(xué)習(xí)或家中，有多少時(shí)候哮喘妨礙您進(jìn)行日?；顒?dòng)？所有時(shí)間大多數(shù)時(shí)候有些時(shí)候很少時(shí)候沒有2.在過去4周內(nèi)，您有多少次呼吸困難？每天不止1次一天1次每周3至6次每周1至2次完全沒有3.在過去4周內(nèi)，因?yàn)橄Y狀（喘息、咳嗽、呼吸困難、胸悶或疼痛），您有多少次在夜間醒來或早上比平時(shí)早醒？每周4晚或更多每周2至3晚每周1次1至2次沒有4.在過去4周內(nèi)，您有多少次使用急救藥物治療（如沙丁胺醇）？每天3次以上每天1至2次每周2至3次每周1次或更少?zèng)]有5.您如何評(píng)估過去