處方的規(guī)范書寫與不良反應(yīng)報(bào)表的規(guī)范填寫

處方的規(guī)范書寫與藥物不良反應(yīng)報(bào)告表的規(guī)范填寫處方使用知識(shí)規(guī)范指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。一、處方的定義二、正確選擇處方的格式

普通處方的印刷用紙為白色；急診處方的印刷用紙為淡黃色，右上角表注“急診”；兒科處方的印刷用紙為淡綠色，右上角表注“兒科”；麻醉藥品和第一類精神藥品處方為淡紅色、右上角表注“麻、精一”；第二類精神藥品處方為白色、右上角表注“精二”。三、處方的樣式及顏色嚴(yán)格按照衛(wèi)生部規(guī)定的格式處方書寫，即麻醉藥品處方(淡紅色)、急診處方(淡黃色)、兒科處方（淡綠色）、普通處方（白色）。四、開具處方筆的選擇規(guī)范書寫處方內(nèi)容：處方書寫應(yīng)用藍(lán)(或黑)墨水書寫，字跡應(yīng)清楚，不得涂改，如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。五、處方前記如何填寫姓名準(zhǔn)確、完整、性別準(zhǔn)確、年齡準(zhǔn)確(患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。處方開具準(zhǔn)確時(shí)間門診就診號(hào)完整住院病人住院號(hào)清楚費(fèi)別選擇是否清楚、科別清楚、床號(hào)（住院病人）、臨床診斷填寫清晰、完整，住院病人與病歷記載相一致(除特殊情況外)。處方前記存在的問題

1.沒寫患者具體年齡：年齡一欄，個(gè)別處方只寫“成”。應(yīng)當(dāng)填寫患者實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。

2無臨床診斷：臨床診斷是用藥的依據(jù)，且所開藥物應(yīng)與臨床診斷相符，處方中存在漏寫臨床診斷的情況。處方正文的規(guī)范書寫1．西藥、中成藥、中藥飲片應(yīng)分開開具，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。2．藥品名稱：藥品名稱應(yīng)使用《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會(huì)公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準(zhǔn)的專利藥品名和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)。處方正文的規(guī)范書寫3．藥品劑型：容易寫錯(cuò)劑型或漏寫劑型。劑型錯(cuò)誤，容易把“注射用”的藥品錯(cuò)寫成了“注射液”或把藥品的“注射液”錯(cuò)寫成了“注射用”；無劑型，如“對(duì)乙酰氨基酚”，應(yīng)為“對(duì)乙酰氨基酚片”。4．藥品規(guī)格：規(guī)格錯(cuò)誤或無規(guī)格。規(guī)格錯(cuò)誤，如“注射用頭孢唑啉鈉0.5g”錯(cuò)寫成“注射用頭孢唑啉鈉0.5ml”；無規(guī)格，如“地塞米松注射液1支”，應(yīng)為“地塞米松注射液5mg×1支”。一定要寫準(zhǔn)藥品的規(guī)格。處方正文的規(guī)范書寫5．藥品數(shù)量：麻醉藥品和第一類精神藥品：為門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。處方正文的規(guī)范書寫6．為門(急)診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖?次常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。7．為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。處方正文的規(guī)范書寫8.第一類精神藥品：第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。處方正文的規(guī)范書寫9.第二類精神藥品：第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方正文的規(guī)范書寫10.需要特別加強(qiáng)管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級(jí)以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。處方正文的規(guī)范書寫11．中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。處方正文的規(guī)范書寫12．藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要?jiǎng)┝渴褂脮r(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。處方正文的規(guī)范書寫13．藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；中藥飲片以劑為單位。處方正文的規(guī)范書寫14．處方要求字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期.處方正文的規(guī)范書寫14．處方要求字跡清楚，不得涂改：如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期.15.處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。處方正文的規(guī)范書寫16.寫清每日給藥次數(shù)及每日給藥次數(shù)要準(zhǔn)確：根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，青霉素類、頭孢菌素類和其它β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。但這些藥易出現(xiàn)1日1次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可1日給藥1次。處方正文的規(guī)范書寫17．規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師應(yīng)注明過敏試驗(yàn)及結(jié)果的判定。18．開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。后記

醫(yī)師簽名（或蓋專用章）、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名（或蓋專用章）。一般二人簽字就行。標(biāo)準(zhǔn)處方格式

1、口服R：維生素C片100mg×40片用法：100mg口服3次/日2、肌注R：注射用青霉素鈉80萬單位×2支

皮試結(jié)果（）

注射用水5ml×1支用法：160萬單位肌注2次/日標(biāo)準(zhǔn)處方格式3、靜推R：50%葡萄糖注射液20ml×2支葡萄糖酸鈣注射液10ml×1支用法：靜脈注射緩?fù)?次/日標(biāo)準(zhǔn)處方格式4、靜滴R：5%葡萄糖注射液500ml×1瓶10%氯化鉀注射液10ml×1支維生素C注射液0.5g×6支維生素B6注射液500mg×2支用法：靜脈滴注1次/日標(biāo)準(zhǔn)處方格式5、外用藥R：雙唑泰軟膏4g×4支用法：陰道給藥1次/日1支/次麻醉處方要求：診斷（麻醉用藥適應(yīng)癥）使用標(biāo)準(zhǔn)處方格式例：診斷：腎結(jié)石、急性腎絞痛

R：

鹽酸哌替啶注射液100mg×1支

用法：100mg肌注中草藥處方Rp：

川貝10g炒杏仁15g百部10g甘草6g桔梗10g金銀花（后下）15g

生石膏（先煎）30g朱砂（沖服）0.5g

8味*3付用法水煎服每日一付

1.使用商品名：如“奧平”應(yīng)寫為“重組人干擾素α栓”、“感冒膠囊”應(yīng)寫為“復(fù)方氨酚黃那敏膠囊”、“安痛定”應(yīng)寫為“復(fù)方氨林巴比妥注射液”、“來比林”應(yīng)寫為“注射用賴氨匹林”等。處方正文存在的問題藥品名稱存在的問題

2．無通用名和通用名不準(zhǔn)確：如“先鋒Ⅴ號(hào)、先鋒霉素”應(yīng)寫為“注射用頭孢唑啉鈉”、“安絡(luò)血”應(yīng)寫為“腎上腺色腙片”、“病毒靈”應(yīng)寫為“鹽酸嗎啉胍片。

處方正文存在的問題藥品名稱存在的問題

3．藥名用縮寫：如“T.A.T”應(yīng)寫為“精制破傷風(fēng)抗毒素注射液”;“ATP”應(yīng)寫為“三磷酸腺苷注射液”等。

處方正文存在的問題藥品名稱存在的問題

1.無劑型：如“維生素C”應(yīng)寫為“維生素C注射液”、“小兒熱速清”應(yīng)寫為“小兒熱速清口服液”等。2.劑型不準(zhǔn)確：如“氯化鉀針”應(yīng)寫為“氯化鉀注射液”、“阿奇霉素粉針劑”應(yīng)寫為“注射用阿奇霉素”等。

處方正文存在的問題藥品劑型存在的問題

1.無規(guī)格：如“地西泮片18片”應(yīng)寫為“地西泮片2.5mg×18片”，要寫清藥品的規(guī)格，多少g、mg、ml、iu、u等。

2．規(guī)格錯(cuò)誤：藥品規(guī)格要準(zhǔn)確。

處方正文存在的問題藥品規(guī)格存在的問題

處方藥量超過規(guī)定天數(shù)用藥量,但未沒注明理由?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；

處方正文存在的問題藥品藥量存在的問題

對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。如兒科和婦科門診常見的補(bǔ)充微量元素和治療缺鐵性貧血的藥物，用量一般超過7日，均需在用法后簽開具醫(yī)師全名。

處方正文存在的問題藥品藥量存在的問題

如“復(fù)方沙棘籽油栓

2.7g×6粒用法：外用

”應(yīng)寫為“復(fù)方沙棘籽油栓

2.7g×6粒用法：陰道給藥”。處方正文存在的問題藥品用法存在的問題處方正文存在的問題

1．修改處方未簽名：藥品、規(guī)格、數(shù)量及用法用量有修改而未簽名。

2.藥品超過5種：《處方管理辦法》規(guī)定，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

藥品使用其他存在的問題處方正文存在的問題

3.無斜線：開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

4.處方應(yīng)用錯(cuò)誤：如兒童（14歲以下）沒使用淡綠色兒科專用處方，而使用普通處方。

5.字跡潦草，難以識(shí)別。藥品使用其他存在的問題處方正文存在的問題

1.臨床診斷與所開藥物不相符：如臨床診斷為上呼吸道感染，而處方所開藥物為抗貧血藥物。

2.處方中藥品間存在理化性配伍禁忌、不良相互作用和重復(fù)給藥等。如調(diào)節(jié)腸道菌群的活菌制劑與抗生素不能伍用。藥品合理使用存在的問題處方正文存在的問題

3．靜脈給藥溶媒選擇不合理，溶媒量選擇不合理。如青霉素不能選葡萄糖注射液作溶媒,應(yīng)選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒。

4.肝、腎功異?；颊叩乃幬镞x擇及劑量未進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。5.特殊人群(老年3/4、兒童、妊娠期、哺乳期)藥物選擇及劑量未進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

藥品合理使用在的問題處方正文存在的問題

6.每日給藥次數(shù)不合理：應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)設(shè)計(jì)給藥方案，青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、氨曲南類和大環(huán)內(nèi)酯類的大部分及克林霉素等時(shí)間依賴型抗菌藥物應(yīng)一日多次給藥，不應(yīng)每日一次靜脈滴注，這就使單次劑量過大，每日給藥次數(shù)過少，無法維持有效血藥濃度，達(dá)不到好的治療效果。藥品合理使用存在的問題藥物不良反應(yīng)報(bào)告表的規(guī)范填寫藥物不良反應(yīng)報(bào)告表表樣藥物不良反應(yīng)報(bào)告表表樣填寫注意事項(xiàng)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》第十五條要求：《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》的填報(bào)內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。4.1《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》是藥品安全性監(jiān)測工作的重要檔案資料，手工報(bào)表需要長期保存，因此務(wù)必用鋼筆書寫，填寫內(nèi)容、簽署意見（包括有關(guān)人員的簽字）字跡要清楚，不得用報(bào)告表中未規(guī)定的符號(hào)、代號(hào)、不通用的縮寫形式和花體式簽名。其中選擇項(xiàng)畫“√”，敘述項(xiàng)應(yīng)準(zhǔn)確、完整、簡明，不得有缺漏項(xiàng)。4.2每一個(gè)病人填寫一張報(bào)告表。填寫詳細(xì)要求新的藥品不良反應(yīng)，是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。（說明書中已有描述，但不良反應(yīng)發(fā)生的性質(zhì)、程度、后果或者頻率與說明書描述不一致或者更嚴(yán)重的，按照新的藥品不良反應(yīng)處理。）

(原：新的藥品不良反應(yīng)是指藥品說明書中未載明的不良反應(yīng)。)嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情形之一的反應(yīng)：

1.導(dǎo)致死亡；

2.危及生命；

3.致癌、致畸、致出生缺陷；

4.導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷；

5.導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長；

6.導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件，如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。

一般：新的、嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)以外的所有不良反應(yīng)填寫詳細(xì)要求

填寫患者真實(shí)全名。

當(dāng)新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷時(shí)，如果報(bào)告者認(rèn)為這種出生缺陷可能與孕婦在懷孕期間服用藥品有關(guān)時(shí)，患者是新生兒。如果不良反應(yīng)涉及胎兒/乳兒或者母親，或者兩者均涉及，報(bào)告人認(rèn)為不良反應(yīng)的發(fā)生與母親在懷孕、哺乳期間服藥有關(guān)時(shí)：填寫詳細(xì)要求①如果不良反應(yīng)沒有影響胎兒/乳兒，患者是母親。②如果不良反應(yīng)是胎兒死亡或自然流產(chǎn)，患者是母親。③如果只有胎兒/孩子出現(xiàn)不良反應(yīng)（除了胎兒自然流產(chǎn)/胎兒死亡），患者是胎兒/乳兒，將母親使用的可能引起胎兒/孩子出現(xiàn)不良反應(yīng)的藥品列在可疑藥品欄目中。④如果胎兒/乳兒和母親都有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)填寫兩張報(bào)告表，并且注明兩張報(bào)告表的相關(guān)性。填寫詳細(xì)要求性別

按實(shí)際情況選擇出生日期

患者的出生年應(yīng)填寫4位，如1987年5月13日。

如果患者的出生日期無法獲得，應(yīng)填寫發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)的年齡。民族

應(yīng)正確填寫，如回族。體重

注意以千克（公斤）為單位。如果不知道準(zhǔn)確的體重，請(qǐng)做一個(gè)最佳的估計(jì)。填寫詳細(xì)要求原患疾病

即病歷中的診斷，診斷疾病應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱。如急性淋巴細(xì)胞白血病，不能寫ALL。填寫詳細(xì)要求填寫詳細(xì)要求既往藥品不良反應(yīng)/事件情況

包括藥物過敏史。

如果需要詳細(xì)敘述，請(qǐng)另附紙說明。家族藥品不良反應(yīng)/事件

選擇正確選項(xiàng)。

如果需要詳細(xì)敘述，請(qǐng)另附紙說明。填寫詳細(xì)要求相關(guān)重要信息

吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□比如食物、花粉

其他□

填寫詳細(xì)要求懷疑藥品

報(bào)告人認(rèn)為可能與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)的藥品。批準(zhǔn)文號(hào)

這是一個(gè)新增欄目，增加的目的是減少電子報(bào)表錄入的工作量。因?yàn)樗幤放鷾?zhǔn)文號(hào)是藥品生產(chǎn)合法性的標(biāo)志。藥品生產(chǎn)企業(yè)的每種藥品的每一規(guī)格有一個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)。也就是說每個(gè)批準(zhǔn)文號(hào)是與藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品名稱、規(guī)格對(duì)應(yīng)的。商品名稱

填寫藥品的商品名。如果沒有或者不知道商品名，填寫不詳。通用名稱（含劑型）

填寫完整的通用名，不可用簡稱，如“氨芐”等

填寫詳細(xì)要求生產(chǎn)廠家

填藥品說明書上的藥品生產(chǎn)企業(yè)的全稱，不可用簡稱，如：“上五”、“白云山”等批號(hào)

填寫藥品包裝上的生產(chǎn)批號(hào)，如980324。注意不要與生產(chǎn)日期、有效期相混淆。用法用量

包括每次用藥劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)，例如，5mg，口服，每日2次。如系靜脈給藥，需注明靜脈滴注、靜脈推注或者“小壺”給藥等。對(duì)于規(guī)定要緩慢靜脈注射的藥品應(yīng)在報(bào)告表“其它”欄內(nèi)注明是否緩慢注射。填寫詳細(xì)要求用藥起止時(shí)間

指使用藥品的同一劑量的開始時(shí)間和停止時(shí)間。如果用藥過程中改變劑量應(yīng)另行填寫該劑量的用藥起止時(shí)間，并予以注明。用藥起止時(shí)間大于一年時(shí)，填寫xxxx年Ⅹ月Ⅹ日－xxxx年X年X日的格式；用藥起止時(shí)間小于一年時(shí)，填寫Ⅹ月Ⅹ日－X年X日的格式；如果使用某種藥品不足一天，可填寫用藥持續(xù)時(shí)間。例如：一次或者靜脈滴注一小時(shí)。用藥原因

填寫使用該藥品的原因，應(yīng)詳細(xì)填寫。如患者既往高血壓病史，此次因肺部感染而注射氨芐青霉素引起不良反應(yīng)，用藥原因欄應(yīng)填肺部感染。填寫詳細(xì)要求并用藥品：指發(fā)生此藥品不良反應(yīng)時(shí)患者除懷疑藥品外的其他用藥情況，包括患者自行購買的藥品或中草藥等。

不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，患者同時(shí)使用的其他藥品（不包括治療不良事件的藥品），而且報(bào)告人并不認(rèn)為這些藥品與不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)。并用藥品的信息可能提供以前不知道的藥品之間的相互作用的線索，或者可以提供不良反應(yīng)的另外的解釋，故請(qǐng)列出與懷疑藥品相同的其他信息。填寫詳細(xì)要求不良反應(yīng)/事件名稱對(duì)明確藥源性疾病的填寫疾病名稱

不明確的填寫不良反應(yīng)中最主要、最明顯的癥狀。例如：不良反應(yīng)表現(xiàn)：患者從Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日開始使用Ⅹ，1.0g,1次/日，靜滴,Ⅹ日患者胸腹部出現(xiàn)斑丘疹，有瘙癢感。繼續(xù)使用后丘疹面積增大。不良反應(yīng)名稱可填寫皮疹。填寫詳細(xì)要求良反應(yīng)/事件發(fā)生時(shí)間

填寫不良反應(yīng)發(fā)生的確切時(shí)間。當(dāng)一個(gè)新生兒被發(fā)現(xiàn)有出生缺陷，不良事件的發(fā)生時(shí)間就是孩子的出生日期。

當(dāng)一個(gè)胎兒因?yàn)橄忍烊毕荻l(fā)生早產(chǎn)或流產(chǎn)時(shí)，不良反應(yīng)的發(fā)生時(shí)間就是懷孕終止日期。不良反應(yīng)過程描述3個(gè)時(shí)間3個(gè)項(xiàng)目和2個(gè)盡可能3個(gè)時(shí)間：不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間；采取措施干預(yù)不良反應(yīng)的時(shí)間；不良反應(yīng)終結(jié)的時(shí)間。3個(gè)項(xiàng)目：第一次藥品不良反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；藥品不良反應(yīng)動(dòng)態(tài)變化的相關(guān)癥狀、體征和相關(guān)檢查；發(fā)生