手足口病的診斷治療和重癥的早期識別owero

手足口病的診斷治療

和重癥的早期識別中山大學附屬佛山醫(yī)院佛山市第一人民醫(yī)院麥智廣碩導教授主任醫(yī)師2010-6-3一

概述手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）

1957年新西蘭首次報道該病1958年分離出柯薩奇病毒1959年提出手足口病命名

手足口病由多種腸道病毒引起的常見傳染病以嬰幼兒發(fā)病為主大多數(shù)患者癥狀輕微發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征少年兒童和成人感染多不發(fā)病，但能夠傳播病毒

少數(shù)患者無菌性腦膜炎、腦炎、急性弛緩性麻痹、呼吸道感染和心肌炎等個別重癥患兒病情進展快，易發(fā)生死亡死亡原因腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫

手足口病病原體：柯薩奇病毒(Coxasckievirus)A組16、4、5、7、9、10型

B組2、5、13型?？刹《荆‥CHOviruses）腸道病毒71型（EV71）

人腸道病毒感染的一般致病機制進入途徑口腔/呼吸道咽喉及下腸胃道傳播扁桃體、深層淋巴結(jié)、腸道淋巴結(jié)微病毒血癥先天性感染神經(jīng)系統(tǒng)心臟肝臟、胰臟、腎上腺呼吸系統(tǒng)皮膚及黏膜病毒血癥神經(jīng)系統(tǒng)抗體產(chǎn)生、病毒血癥消失，病毒感染癥狀改善飛沫、接觸、飲食.肌肉

早期的病原體CoxA16型1969年EV71在美國被首次確認此后EV71感染與CoxA16感染交替出現(xiàn)成為手足口病的主要病原體20世紀90年代后期EV71開始東亞地區(qū)流行1981國內(nèi)上海首次報道本病北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、青海和廣東等均有報道

EV71致病的特點：較強的傳染性：爆發(fā)流行。較高的重癥率和病死率。較為特殊的發(fā)病機制：病情加重突然。較難做到重癥病例的早期識別。

.EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱

全國手足口病疫情報告

2008年發(fā)病數(shù)488955，死亡數(shù)1262009年發(fā)病數(shù)1155525，死亡數(shù)353截止2010年4月11日，全國累計192344例，比去年同期上升了38.26%

重癥2119例，死亡94例二流流行病病學手足口病病流行無無明顯的的地區(qū)性性世界大部部分地區(qū)區(qū)均有一年四季季均可發(fā)發(fā)病夏秋季多多見冬季較為為少見可發(fā)生幼幼兒園和和托兒所所集體感感染家庭聚集集發(fā)病腸道病毒毒傳染性性強隱性感染染比例大大傳播途徑徑復雜傳播速度度快在短時間間內(nèi)可造造成較大大范圍的的流行疫情控制制難度大大傳染源；；患者、隱隱性感染染者傳播途徑徑：糞-口呼吸道飛飛沫接觸病人人皮膚、、粘膜泡泡疹液經(jīng)水或食食物傳播播尚不明明確發(fā)病前數(shù)數(shù)天感染者咽咽部與糞糞便可檢檢出病毒毒發(fā)病后一一周內(nèi)傳傳染性最最強病人糞便便、皰疹疹液和呼呼吸道分分泌物污染的手手、毛巾巾、手絹絹、牙杯杯、玩具具、食具、奶奶具、床床上用品品、內(nèi)衣衣醫(yī)療器具具易感性；；人對腸道道病毒普普遍易感感顯性、隱隱性感染染后獲得特異異性免疫疫力，持持續(xù)時間間不明確確病毒的各各型間無無交叉免免疫各年齡組組均可感感染發(fā)病病≤3歲年齡組組發(fā)病率率最高三臨臨床表表現(xiàn)普通病例例:急性起病病、發(fā)熱熱口腔散在在皰疹、、手足臀臀部皰疹疹斑丘疹疹皰疹周圍圍紅暈、、皰疹內(nèi)內(nèi)液體較較少咳嗽、流流涕、頭頭痛、惡惡心、嘔嘔吐食欲不振振增添：潛伏期：：多為2-10天，平均均3-5天。部分病例例皮疹不不典型，，如：單單一部位位或僅表表現(xiàn)為斑斑、丘疹。少數(shù)病例例（尤其其是小于于3歲者）病病情進展展迅速，，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)現(xiàn)腦膜炎炎、腦炎炎、腦腦脊髓炎炎、肺水腫、、循環(huán)障障礙等，，極少數(shù)數(shù)病例病病情危重重，可致死亡，，存活病病例可留留有后遺癥。重癥病例例：１神經(jīng)系系統(tǒng)：嗜睡、易易驚、頭頭疼、嘔嘔吐、昏昏迷、抽抽搐肢體抖動動、無力力或癱瘓瘓眼球震顫顫或運動動障礙腦膜刺激激癥陽性性腱反射減減弱或消消失２呼吸系系統(tǒng)：呼吸淺促促、困難難呼吸節(jié)律律改變、、口唇紫紫紺白色、粉粉紅色或或血性泡泡沫痰肺部痰鳴鳴音、濕濕羅音３循環(huán)系系統(tǒng)：面色蒼白白、四肢肢發(fā)涼、、指趾發(fā)發(fā)紺毛細血管管再充盈盈時間延延長心率增快快或減慢慢脈搏淺速、減減弱或消消失血壓升高高或下降降四實驗驗室檢查查１WBC：正常（一一般病例例）明顯升高高（重癥癥病例））２ALT、AST、CK-MB升高Glu、cTnI、乳酸升升高（重重癥病例例）3脊液清亮亮、壓力力增高、、WBC增多蛋白正常?；蜉p度度增多糖、氯化化物正常常４病原：：特異性EV71等核酸陽陽性或分離到到EV71等病毒５血清；；特異性EV71等抗體陽陽性五物理理學檢查查１胸片：：肺紋理理增多網(wǎng)格狀、、點片狀狀、大片片狀陰影影２心電圖圖：竇性性心動過過速或過過緩Q-T延長、ST-T改變３腦電圖：彌彌漫性慢波、、棘（尖）慢慢波４MR：腦干、脊髓髓灰質(zhì)損害六診斷斷普通病例：手、足、口、、臀部皮疹伴或不伴發(fā)熱熱極少數(shù)重癥病病例皮疹不典典型，需結(jié)合合病原學或血清學學檢查做出診診斷無皮疹病例，，臨床不宜診診斷為手足口口病重癥病例（重重型）：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)受累表現(xiàn)：：精神差、嗜睡睡、易驚、譫譫妄、頭痛、、嘔吐、肢體抖動，肌肌陣攣、無力力或急性弛緩緩性麻痹、驚厥眼球震顫、共共濟失調(diào)、眼眼球運動障礙礙體征可見腦膜膜刺激征，腱腱反射減弱或或消失重癥病例（危危重型）：出現(xiàn)下列情況況之一者頻繁抽搐、昏昏迷、腦疝呼吸困難、紫紫紺、血性泡泡沫痰、肺部部羅音等休克等循環(huán)功功能不全表現(xiàn)現(xiàn)確診：EV71等核酸陽性分離出EV71等EV71等IgM陽性EV71等IgG4倍以上增高陰性轉(zhuǎn)為陽性性其他兒童發(fā)疹性性疾病鑒別與丘疹性蕁麻麻疹、水痘、、不典型麻疹疹、幼兒急疹疹、帶狀皰疹疹以及風疹等等鑒別。根據(jù)流行病學學特點、皮疹疹形態(tài)、部位位、出疹時間間、有無淋巴巴結(jié)腫大以及及伴隨癥狀等等進行鑒別，，以皮疹形態(tài)態(tài)及部位最為為重要。最終終可依據(jù)病原原學和血清學學檢測進行鑒鑒別。脊髓灰質(zhì)炎鑒鑒別重癥手足口病病合并急性弛弛緩性癱瘓（（AFP）時需與脊髓髓灰質(zhì)炎鑒別別。后者主要表現(xiàn)現(xiàn)為雙峰熱，，病程第2周退熱前或退退熱過程中出出現(xiàn)弛緩性癱癱瘓，病情多多在熱退后到到達頂點，無無皮疹。肺炎鑒別重癥手足口病病可發(fā)生神經(jīng)經(jīng)源性肺水腫腫，應(yīng)與肺炎炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)現(xiàn)為發(fā)熱、咳咳嗽、呼吸急急促等呼吸道道癥狀，一般般無皮疹，無無粉紅色或血血性泡沫痰；；胸片加重或或減輕均呈逐逐漸演變，可可見肺實變病病灶、肺不張張及胸腔積液液等。七重癥癥病例的早期期識別保持高度警惕惕性診治中仔細詢問病病史，著重詢詢問周邊有無無類似病例以及接觸史、、有無易驚和嘔嘔吐、治療經(jīng)過等查體時注意皮疹、、生命體征、、神經(jīng)系統(tǒng)及及心肺體征1年齡小于于3歲2高熱持續(xù)續(xù)不退3末梢循環(huán)環(huán)不良、出冷冷汗4呼吸心率率明顯增快5精神差、嘔吐吐、抽搐、肢肢體抖動或無無力6WBC明顯增高7高血糖8高血壓化驗外周血白細胞胞計數(shù)明顯增增高高血糖ALT、AST、CK—MB升高乳酸升高血氣分析PaO2降低PaCO2升高或降低代謝性酸中毒胸片雙肺紋理增多多，網(wǎng)格狀、、斑片狀陰影影部分病例以單單側(cè)為著八處置流程普通病例可門門診治療，并并告知患者及及家屬在病情變化時時隨診。重型病例應(yīng)住住院治療。危重型病例及及時收入ICU救治。門診治療對癥治療為主主，無特效抗抗病毒藥物注意隔離，避避免交叉感染染適當休息，清清淡飲食，做做好口腔和皮皮膚護理對癥：采用中西醫(yī)醫(yī)結(jié)合治療在家觀察，應(yīng)應(yīng)告知家屬在病病情變化時隨隨診詳細交代觀察察內(nèi)容持續(xù)高熱精神差、嘔吐吐易驚、肢體抖抖動、無力皮膚花紋、四四肢涼.嘔.重型病例預后后尚好危重型病例預預后差可留長期后遺遺癥吞咽功能紊亂亂顱神經(jīng)癱瘓肺換氣不足肢體無力和萎萎縮九住院指征征具備以下情況況之一：1精神差、嗜睡睡、易驚、煩煩躁不安2肢體抖動或無無力、癱瘓3面色蒼白、心率增快、末末梢循環(huán)不良良4呼吸淺促促、或胸片提提示肺水腫、、肺炎十4個階段的治療療1、手足口病/皰疹性咽峽炎炎階段：避免交叉感染染適當休息清淡飲食口腔與皮膚護護理發(fā)熱、嘔吐、、腹瀉等對癥癥治療2、神經(jīng)系統(tǒng)受受累階段：控制顱內(nèi)高壓壓注射免疫球蛋蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜等等對癥治療生命體征監(jiān)護護3、心肺衰竭階階段：保持呼吸道通通暢、吸氧頭肩抬高、插插胃管、導尿尿建立2條靜脈通道氣管插管、正正壓通氣限制液體入量量生命體征監(jiān)護護、血糖控制顱內(nèi)高壓壓注射免疫球蛋蛋白使用激素降溫、鎮(zhèn)靜強心、利尿血管活性藥物物抑制胃酸分泌泌果糖胰島素防治細菌感染染保護重要臟器器功能4生命體征穩(wěn)定定期：支持療法重要臟器功能能藥物物理治療防治呼吸道感感染等并發(fā)癥癥中西醫(yī)結(jié)合治治療十一出出院條件體溫呼吸道消化道心臟？肝腎神經(jīng)系統(tǒng)出院參考指標標：發(fā)熱消退3天天合并癥消失手、足、臀部部等沒有新出出現(xiàn)皮疹口腔粘膜沒有有新出現(xiàn)皰疹疹十二疫疫情報告2008年5月2日、手手足口病納入入丙類傳染病病管理在“其他法定定管理及重點點監(jiān)測傳染病病”一欄中填填報實行網(wǎng)絡(luò)直報報的應(yīng)于24小時內(nèi)進行行或24小時之之內(nèi)寄送出傳傳染病報告卡卡“臨床診斷病病例”“確診病例””重癥病例在““備注”中注注明“重癥””十三醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的防防控措施1.預檢分診專辟診室（臺臺）接診疑似似手足口病人人候診及就診等等區(qū)域應(yīng)增加加清潔消毒頻頻率室內(nèi)清掃時應(yīng)應(yīng)采用濕式清清潔方式2.診療、、護理每一病病人后，均洗洗手或雙手消消毒3.診療、、護理使用的的非一次性物物品擦拭消毒毒4.同一病病房內(nèi)不應(yīng)收收治非腸道病病毒感染患兒兒疫情報告5.住院患兒使用用過的設(shè)施和和物品必須消毒后才才能繼續(xù)使用用6.患兒的的呼吸道分泌泌物和糞便及及其污染物品要進行消消毒處理7.發(fā)現(xiàn)手手足口患者增增多腸道病毒感染染相關(guān)死亡病病例立即向當?shù)匦l(wèi)衛(wèi)生行政部門門和疾控機構(gòu)構(gòu)報告十四個人人預防措施1、飯前便后后、外出后用用肥皂或洗手手液洗手2、不要喝生生水、吃生冷冷食物3、避免接觸觸患病兒童4、看護人接接觸兒童前、、更換尿布、、處理糞便后后均要洗手5、妥善處理理污物6、奶瓶、奶奶嘴使用前后后應(yīng)充分清洗洗7、不宜帶兒兒童到人群聚聚集、空氣流流通差的公共共場所8、保持家庭庭環(huán)境衛(wèi)生9、居居室要經(jīng)常通通風、勤曬衣衣被10、兒童出現(xiàn)相關(guān)關(guān)癥狀要及時時到醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)就診11、居家家治療的兒童童，不要接觸觸其他兒童12、患兒的的衣物及時進進行晾曬或消消毒13、患兒糞糞便及時進行行消毒處理14、輕癥患患兒不必住院院15、居家治治療，便于休休息，減少交交叉感染.十五標標本采集和檢檢測（1）所有重癥和死死亡病例均要要采集標本，可以采集集咽咽拭子、糞便便或肛拭子、、皰疹液、腦腦脊液、血清清等，死亡病病例還可采集集腦、肺、腸腸淋巴結(jié)等組組織標本。聚聚集性病例至至少要采集2例病例標本開開展病原學檢檢測。（2）醫(yī)療機構(gòu)負責責樣本采集，疾病預防控控制機構(gòu)應(yīng)指指導醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)進行相關(guān)生生物學標本的的采集。（3）疾病預防控控制機構(gòu)根據(jù)據(jù)本地的技術(shù)術(shù)能力，對采采集的標本開開展核酸檢測測、病毒分離離；不具備技技術(shù)條件時，，及時送上級級機構(gòu)進行檢檢測。糞便標本、肛肛拭子（3日內(nèi),5-8g）咽拭子標本(3日內(nèi),維持液)血清標本（發(fā)發(fā)病0-3天，14-30天）皰疹液（多個個皰疹作為一一個標本）腦脊液標本(出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)統(tǒng)癥狀后3天內(nèi)）（一）糞便標標本。采集集病人發(fā)病3日內(nèi)的糞便標本，，用于病原檢檢測。糞便標標本采集量5-8g/份，采集后立即即放入無菌采采便管內(nèi)，外外表貼上帶有有唯一識別號號碼的標簽，，4℃暫存12小時內(nèi)送達實驗室，，-20℃以下低溫冷凍凍保藏，需長期保存的的標本存于-70℃冰箱。（二）咽拭子子標本。采采集病人發(fā)病病3日內(nèi)的咽拭子子標本，用于于病原檢測。。用專用采樣樣棉簽，適度用力拭抹抹咽后壁和兩兩側(cè)扁桃體部部位，應(yīng)避免免觸及舌部；；迅速將棉簽放放入裝有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液液或生理鹽水水，推薦使用用維持液）的的15ml外螺旋蓋采樣樣管中，在靠靠近頂端處折折斷棉簽桿，，旋緊管蓋并并密封，以防防干燥，外表表貼上帶有唯唯一識別號碼碼的標簽。4℃暫存并在12小時內(nèi)送達實實驗室，-20℃以下低溫冷凍凍保藏，需長長期保存的標標本存于-70℃冰箱。（三）血清標標本。靜脈采集3-5ml全血，置于真真空無菌采血血管中，自凝凝后，分離血血清，將血清清移到2ml外螺旋的血清清保存管中，，外表貼上帶帶有唯一識別別號碼的標簽簽。將血清置置于-20℃以下冰箱中冷冷凍保存。（四）皰疹液液在手足口病的的實驗室診斷斷中，從皰疹疹液中分離到到病毒即可確確診該病毒為為病因，可同同時采集多個皰疹疹作為一份標標本。先用75%的酒精對皰疹疹周圍的皮膚膚進行消毒，，然后用消毒毒針將皰疹挑挑破用棉簽蘸蘸取皰疹液，，迅速將棉簽簽放入內(nèi)裝有有3-5ml保存液（含5%牛血清維持液液或生理鹽水水，推薦使用用維持液）的的采樣管中，，在靠近頂端端處折斷棉簽簽桿，旋緊管管蓋并密封，，采樣管外表表貼上帶有唯唯一識別號碼碼的標簽。所所采集標本4℃暫存立即（（12h內(nèi)）送達實實驗室，－－20℃以下低溫冷冷凍保藏，，需長期保保存的標本本存于－70℃冰箱。（五）肛拭拭子標本采集病人發(fā)發(fā)病3日內(nèi)的肛拭拭子標本，，用于病原原檢測。用用專用采樣樣棉簽，從從患兒肛門門輕輕插入入，適度用用力弧型左左右擦拭數(shù)數(shù)下，拔出出后,迅速將棉簽簽放入裝有有3－5ml保存液（含含5%牛血清細胞胞維持液））的15ml外螺旋的采采樣管中，，采樣管外外表貼上帶帶有唯一識識別號碼的的標簽。在在靠近頂端端處折斷棉棉簽桿，旋旋緊管蓋，，并密封，，以防干燥燥。（六）尸檢檢標本采集腦、肺肺和腸淋巴巴結(jié)等重要要組織標本本，每一采采集部位分分別使用單單獨的消毒毒器械。每每種組織應(yīng)應(yīng)多部位取取材，每部部位應(yīng)取2-3份約5-10g的組織，淋淋巴結(jié)2個，分別置置于15ml-50ml無菌的有外外螺旋蓋的的凍存管中中，采樣管管外表貼上上帶有唯一一識別號碼碼的標簽。。（七）腦脊脊液標本。。出現(xiàn)神經(jīng)系系統(tǒng)癥狀的的病例，可可采集腦脊脊液標本，，進行病毒毒分離或核核酸檢測。。采集時間間為出現(xiàn)神神經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀后3天內(nèi)，采集集量為。采集后立立即裝入無無菌帶墊圈圈的凍存管管中，4℃暫存立即(12h內(nèi))送達實驗室室，－20℃以下低溫冷冷凍保藏，，需長期保保存的標本本存于－70℃冰箱。但EV71感染神經(jīng)系系統(tǒng)時，很很難在腦脊脊液中檢測測到EV71病原。十六小小結(jié)具備以下情情況之一的的住院：1精神差、嗜嗜睡、易驚驚、煩躁不不安2肢體抖動或或無力、癱癱瘓3面色蒼白、、心率增快、、末梢循環(huán)環(huán)不良4呼吸淺淺促、或胸胸片提示肺肺水腫、肺肺炎重癥病例的的早期識別別：1年齡小小于3歲2高熱持持續(xù)不退3末梢循循環(huán)不良、、出冷汗4呼吸心心率明顯增增快5精神差、嘔嘔吐、抽搐搐、肢體抖抖動或無力力6WBC明顯增高7高血糖8高血壓治療要點：：初期（1-3天）：手足足口；一般般治療。腦炎期（2-5天）：易驚驚、肢體抖抖動、抽搐搐或無力；；對癥脫水水、重癥可可用皮質(zhì)激激素減輕炎炎癥反應(yīng)及及應(yīng)用球蛋蛋白。呼吸循環(huán)衰衰竭期(3-5天)：ICU對癥處理。。影響病情愈愈后的關(guān)鍵鍵點：腦炎炎的輕重、、是否累及及腦干以及及病情進展展速度。出出現(xiàn)中樞性性循環(huán)衰竭竭（心率明明顯加快、、末梢循環(huán)環(huán)差等），，極難救治治成功。早期治療有有可能阻斷斷或延緩病病情進展，，幫助病人人進入恢復復期。謝謝9、靜靜夜夜四四無無鄰鄰，，荒荒居居舊舊業(yè)業(yè)貧貧。。。。12月月-2212月月-22Saturday,December24,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。02:32:4302:32:4302:3212/24/20222:32:43AM11、以我我獨沈沈久，，愧君君相見見頻。。。12月月-2202:32:4302:32Dec-2224-Dec-2212、故人江海海別，幾度度隔山川。。。02:32:4302:32:4302:32Saturday,December24,202213、乍見翻疑疑夢，相悲悲各問年。。。12月-2212月-2202:32:4302:32:43December24,202214、他鄉(xiāng)生生白發(fā)，，舊國見見青山。。。24十十二月20222:32:43上午午02:32:4312月-2215、比不了得就就不比，得不不到的就不要要。。。十二月222:32上上午12月-2202:32December24,202216、行動出成果果，工作出財財富。。2022/12/242:32:4302:32:4324December202217、做前，能夠夠環(huán)視四周；；做時，你只只能或者最好好沿著以腳為為起點的射線線向前。。2:32:43上午2:32上上午02:32:4312月-229、沒有失敗敗，只有暫暫時停止成成功！。12月-2212月-22Saturday,December24,202210、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。02:32:4302:32:4302:3212/24/20222:32:43AM11、成成功功就就是是日日復復一一日日那那一一點點點點小小小小努努力力的的積積累累。。。。12月月-2202:32:4302:32Dec-2224-Dec-2212、世世間間成成事事，，不不求求其其絕絕對對圓圓滿滿，，留留一一份份不不足足，，可可得得無無限限完完美美。。。。02:32:4302:32:4302:32Saturday,December24,202213、不知香香積寺，，數(shù)里入入云峰。。。12月-2212月-2202:32:4302:32:43December24,202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。24十十二月20222:32:43上午午02:32:4312月-2215、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。十二月月222:32上上午午12月月-2202:32December24,202216、少年年十五五二十十時，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2022/12/242:3