20141126121746536-腰椎間盤突出個(gè)案資料

護(hù)理個(gè)案分析個(gè)案簡(jiǎn)介基本資料：小文男36歲登記號(hào):123456，職業(yè)：工人，文化：中學(xué)，婚姻：已婚?；颊哂?014年11月14日于門診擬“腰椎間盤突出癥”收入我科。既往史：患者1年前因搬運(yùn)重物致腰部扭傷，出現(xiàn)腰部酸脹痛，活動(dòng)無(wú)受限，無(wú)雙下肢麻木、放射性難過(guò)，未予重視，未行治療，自行休息后可緩解。其后每遇久坐、長(zhǎng)時(shí)間步行、搬運(yùn)重物等，上述癥狀易復(fù)發(fā)。5月前因工作勞累后腰痛再發(fā)，難過(guò)性質(zhì)同前，但程度較前加重，腰椎活動(dòng)受限，彎腰、翻身、起坐困難，伴左下肢酸脹痛，到骨科門診就診腰椎CT提示“腰椎間盤突出”，賜予口服“大活絡(luò)膠囊”等藥物，腰痛癥狀可稍緩解，仍有左下肢酸脹痛，并漸漸出現(xiàn)右下肢酸脹痛，癥狀無(wú)緩解。后至我科門診就診，以“腰椎間盤突出癥”賜予針灸、牽引等理療治療，癥狀仍緩解不明顯，今為求進(jìn)一步診治，門診擬“腰椎間盤突出癥”收入院?；颊邿o(wú)藥物過(guò)敏史及家族遺傳史。個(gè)案簡(jiǎn)介?？撇轶w：難過(guò)評(píng)分6分，腰椎生理彎曲變直，腰椎活動(dòng)明顯受限，前屈10度，后伸5度，左右側(cè)彎5度，旋轉(zhuǎn)5度；腰2-5棘間及椎旁壓痛（+），雙側(cè)梨狀肌上孔壓痛（+），曲頸試驗(yàn)（+），左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），約45度，加強(qiáng)試驗(yàn)（-），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），屈膝曲髖試驗(yàn)（+），雙側(cè)“4”字征（-），骨盆擠壓試驗(yàn)（-）。雙下肢肌力、肌張力均正常，四肢及軀干深淺感覺(jué)正常，腱反射正常。個(gè)案簡(jiǎn)介入院完善相關(guān)檢查，二級(jí)護(hù)理，普食，臥硬板床休息，留意腰部保暖，一般針刺、電針、紅外線、中頻脈沖電、微波、腰椎電動(dòng)牽引、中藥熏蒸、灸法等康復(fù)治療，參芎葡萄糖、川穹嗪改善循環(huán)、甘露醇脫水、減輕神經(jīng)水腫，地塞米松激素消炎，雙氯芬酸止痛等治療。11-15日：幫助檢查結(jié)果提示：血常規(guī)：WBC12.83*10~9/L，NE#10.54*10~9/L，NE%82.13%，LY%9.20%，MO%8.5%，EO%0.02%。肝酶學(xué)組合ALT69.0U/L，GGT117.0U/L。血脂4項(xiàng)CHOL7.59mmol/L，LDL5.05mmol/L。糞便常規(guī)、離子、肝代謝、凝血四項(xiàng)、空腹血糖均未見(jiàn)明顯異樣。心電圖正常。個(gè)案簡(jiǎn)介11-16日：主任查房后補(bǔ)充診斷：高脂血癥，由于患者目前肝酶偏高，暫不運(yùn)用降脂藥調(diào)脂，囑低脂飲食，腰痛緩解后可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)熬煉，指導(dǎo)患者腰背肌熬煉的方法，擇期復(fù)查，必要時(shí)可加用調(diào)脂藥治療。11-17日：難過(guò)評(píng)分3分，腰椎生理彎曲變直，腰椎活動(dòng)度受限，前屈70度，后伸25度，左右側(cè)彎15度，旋轉(zhuǎn)15度；其余查體基本同前?；颊卟∏槊黠@緩解，康復(fù)治療順當(dāng)，治療上接著針灸、紅外線、牽引以及中藥薰藥等康復(fù)治療措施，改善患者神經(jīng)功能缺損癥狀。個(gè)案簡(jiǎn)介11-19日：?？撇轶w：難過(guò)評(píng)分2分，腰椎生理彎曲變直，腰椎活動(dòng)度受限，前屈80度，后伸30度，左右側(cè)彎20度，旋轉(zhuǎn)25度；；腰2-5棘間及椎旁壓痛（+），雙側(cè)梨狀肌上孔壓痛（+-），曲頸試驗(yàn)（-），左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+），約70度，加強(qiáng)試驗(yàn)（-），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（+-），屈膝曲髖試驗(yàn)（-），雙側(cè)“4”字征（-），骨盆擠壓試驗(yàn)（-）。余查體同前。幫助檢查：肝膽胰脾彩超未見(jiàn)明顯異樣。乙肝兩對(duì)半(定性)：乙肝表面抗體(+)。今日停用“甘露醇”治療。余治療無(wú)調(diào)整。遵囑執(zhí)行。接著視察。個(gè)案簡(jiǎn)介11-22日：患者腰痛、雙下肢酸脹痛較入院時(shí)明顯緩解，余無(wú)不適，體查：生命體征正常，難過(guò)評(píng)分1分，腰2-5棘間及椎旁壓痛（+-），雙側(cè)梨狀肌上孔壓痛（-），曲頸試驗(yàn)（-），左下肢直腿抬高試驗(yàn)（+-），約80度，加強(qiáng)試驗(yàn)（-），余查體大致同前。幫助檢查：肝炎分型均陰性。復(fù)查血常規(guī)：WBC10.95*10~9/L，NE#6.66*10~9/L，MO#1.49*10~9/L，MO%13.6%。肝酶學(xué)組合ALT66.0U/L，GGT113.0U/L。血脂4項(xiàng)TG2.06mmol/L，CHOL6.05mmol/L。經(jīng)賜予改善循環(huán)、活血通絡(luò)及對(duì)癥等治療，患者目前腰腿痛癥狀較入院時(shí)好轉(zhuǎn)，患者要求出院，遵醫(yī)囑辦理出院手續(xù)。出院醫(yī)囑：1.接著家庭、社區(qū)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療，臥硬板床休息及保暖，防止猛烈扭腰運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)腰部肌肉功能熬煉；2.避開(kāi)勞累、乏累、提拾重物，保持正確姿態(tài)、體位；3.定期復(fù)查血常規(guī)、肝酶、血脂、腎功能等，必要時(shí)門診專科就診；4.出院帶藥:仙靈骨葆膠囊1.5g/次口服一天兩次；雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊75mg/次口服一天一次；5.如有不適，門診隨診。腰椎間盤突出癥學(xué)問(wèn)引起腰椎間盤突出的主要緣由，在于腰椎內(nèi)原本處于半透亮膠凍狀的髓核隨著機(jī)體的老化或損傷漸漸失去原有的彈性和韌性，變成顆粒狀的組織，在這種狀況下假如髓核受到擠壓或者外傷，就會(huì)從疼惜它的纖維環(huán)中脫出，脫出的髓核硬化結(jié)痂，這就是椎間盤突出物，它會(huì)壓迫坐骨神經(jīng)引起坐骨神經(jīng)痛；脫出的髓核還會(huì)刺激腰椎旁邊的肌肉組織，產(chǎn)生炎癥，引起腰痛等癥，使患者倍受難過(guò)熬煎。腰椎活動(dòng)度正常范圍：前屈：75-90°，后伸：30°，側(cè)彎：20-35°，旋轉(zhuǎn)：30°。查體立體查體（1）步態(tài)：較重的病人常有跛行，嚴(yán)峻者扶拐或不能站立行走，伴有腰椎狹窄有間歇跛行。（2）腰部畸形和活動(dòng)范圍受限（3）腰部壓痛點(diǎn)仰臥位查體（1）下肢神經(jīng)功能檢查：包括肌力、感覺(jué)、反射。受累神經(jīng)根所支配的肌肉肌力減弱、肌肉萎縮、感覺(jué)過(guò)敏、減弱或消逝。（2）坐骨神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：方法有：1、直腿抬高試驗(yàn)2、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)3、屈髖伸膝試驗(yàn)4、健腿抬高試驗(yàn)5、“4”字試驗(yàn)6、仰臥挺腹試驗(yàn)7、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)不同部位腰椎間盤突出的臨床表現(xiàn)護(hù)理評(píng)估1.基礎(chǔ)的生命體征，難過(guò)狀況2.過(guò)敏史，受傷跌倒史，治療狀況3.用藥狀況：激素、止痛等藥物4.生活方式，吸煙飲酒史，飲食喜好，養(yǎng)分狀況5.婚育史，年齡，工作性質(zhì)6.心理狀況7.家庭支持狀況8.查體后續(xù)評(píng)估1.基礎(chǔ)生命體征，難過(guò)2.心理狀況：對(duì)疾病的相識(shí)程度，有無(wú)焦慮，恐驚，休息睡眠狀況3.養(yǎng)分狀況，有無(wú)高脂高膽固醇飲食及患者的進(jìn)食狀況4.病情及主要癥狀5.試驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，肝腎功能，免疫，血脂等6.幫助檢查：腰椎X光、CT、MRI，肝膽胰脾彩超7.用藥狀況，藥物作用及副作用8.功能熬煉?cǎi){馭程度護(hù)理問(wèn)題1.難過(guò)---與椎間盤突出、髓核受壓水腫、神經(jīng)根受壓及肌痙攣有關(guān)。2.軀體活動(dòng)障礙---與椎間盤突出、牽引有關(guān)。3.焦慮---與擔(dān)憂疾病預(yù)后及難過(guò)有關(guān)。4.便秘---與馬尾神經(jīng)受壓及急性期臥床有關(guān)。5.學(xué)問(wèn)缺乏---缺乏疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)、腰背肌功能熬煉的方法及飲食結(jié)構(gòu)的學(xué)問(wèn)。護(hù)理目標(biāo)1、患者難過(guò)減輕或緩解。2、病人活動(dòng)實(shí)力和舒適度改善。3、患者心理平穩(wěn)，協(xié)作治療。4、患者能維持正常排便。5、患者了解疾病的相關(guān)學(xué)問(wèn)和駕馭腰背熬煉的方法和飲食結(jié)構(gòu)。主要問(wèn)題1.難過(guò)2.軀體活動(dòng)障礙3.學(xué)問(wèn)缺乏緣由分析1、患者為一名工人，工作勞累，搬運(yùn)重物，導(dǎo)致腰部扭傷是疾病的主要誘發(fā)因素。2、患者學(xué)問(wèn)缺乏，對(duì)疾病不夠重視，仍長(zhǎng)時(shí)間步行、搬運(yùn)重物等導(dǎo)致疾病加重。護(hù)理1、減輕難過(guò)臥硬板床休息、康復(fù)治療、分散留意力、心理護(hù)理、必要時(shí)藥物止痛。2、飲食指導(dǎo)飲食上多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，常常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充,留意養(yǎng)分結(jié)構(gòu)，少吃蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油等高脂肪及高膽固醇的食物，多吃簇新蔬菜水果、適量飲水，保持大便通暢。3、指導(dǎo)患者功能熬煉的方法，并督促患者練習(xí)。4、健康宣教。健康宣教一：睡硬板床。睡硬板床可以削減椎間盤承受的壓力。二：留意腰間保暖，盡量不要受寒。白天腰部戴一個(gè)腰圍（護(hù)腰帶），加強(qiáng)腰背部的疼惜，同時(shí)有利了腰椎病的復(fù)原。三：急性發(fā)作期盡量臥床休息，難過(guò)期緩解后也要留意適當(dāng)休息,不要過(guò)于勞累，以免加重難過(guò)。四：平常提重物時(shí)不要彎腰，應(yīng)當(dāng)先蹲下拿到重物，然后漸漸起身，盡量做到不彎腰。五：平常不要做彎腰又用力的動(dòng)作及工作。六：平常的飲食上,多吃一些含鈣量高的食物，如牛奶，奶制品，蝦皮、海帶、芝麻醬、豆制品也含有豐富的鈣，常常吃，也有利于鈣的補(bǔ)充,留意養(yǎng)分結(jié)構(gòu)，少吃蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、動(dòng)物油等高脂肪及高膽固醇的食物。

功能熬煉的方法直腿抬高熬煉抬高的幅度：從40°起先，漸漸增大，直到抬高90°為止；2、訓(xùn)練的頻率：3次／d，10～15min／次，兩腿可交替進(jìn)行。3、對(duì)不正確的起先訓(xùn)練時(shí)，抬腿次數(shù)不能太多，以免因神經(jīng)根水腫而加重難過(guò)。4、訓(xùn)練時(shí)確定要伸直膝關(guān)節(jié)，姿態(tài)要?jiǎng)偤糜喺Ｒ罁?jù)病情和患者耐受狀況進(jìn)行腰背肌熬煉。1、急性期一般需臥硬板床休息，難過(guò)緩解后適當(dāng)進(jìn)行系統(tǒng)的腰背肌熬煉；2、熬煉時(shí)遵循“按部就班，持之以恒”的原則，先從5點(diǎn)式起先，1周后再進(jìn)行3點(diǎn)式、飛燕式的訓(xùn)練，2～4次／d。活動(dòng)量依據(jù)患者耐受實(shí)力而定，以患者不感到乏累為原則。功能熬煉的方法腰背肌熬煉五點(diǎn)式支撐法：仰臥，頭、雙肘支床，腳底平踏于床上(五點(diǎn))，將臀部、腰背部上舉，維持5秒，休息5秒，反復(fù)。

腰背肌熬煉三點(diǎn)式支撐法：仰臥，頭支床，腳底平踏于床上(三點(diǎn)