腦出血醫(yī)學(xué)課件

腦出血腦出血1一、定義

多種原因所引起非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占部腦卒中的20%-30%一、定義占部腦卒中的20%-30%2二、病因和發(fā)病機制

高血壓:高血壓是腦出血最常見病因。

非高血壓性:

先天性腦血管畸形動脈瘤血液病抗凝或溶栓治療淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病)腦動脈炎等惡性腫瘤也可破壞血管二、病因和發(fā)病機制3

高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為10%。高血壓性腦出血好發(fā)動脈為豆紋動脈三、病理高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。三、病理4腦出血病例尸檢腦外觀多可見到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現(xiàn)動脈粥樣硬化改變。腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時常擠壓周圍的腦組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，常成為腦出血的一個重要致死原因?；謴?fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)囊。腦出血病例尸檢5病理圖示

左殼核出血病理圖示

左殼核出血6腦出血醫(yī)學(xué)課件7腦出血醫(yī)學(xué)課件8

50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在沒有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。

誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時發(fā)病，天氣驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無預(yù)感，表現(xiàn)：高顱壓---------------頭痛、惡心、嘔吐全腦癥狀------------意識障礙、

局灶性定位體征---偏癱、偏身感覺障礙及偏盲四、臨床表現(xiàn)50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在91、基底節(jié)區(qū)出血

殼核和丘腦為高血壓性腦出血最好發(fā)的部位，約占腦出血的60%。

1、基底節(jié)區(qū)出血10（1）殼核出血系豆紋動脈破裂所致，（1）殼核出血系豆紋動脈破裂所致，11根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過30ml，癥狀較輕。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐

全腦癥狀-------意識清楚或輕度障礙局灶體征-------出對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱或偏身感覺障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢半球時，可出現(xiàn)失語、體像障礙或定向障礙等根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:12CT圖示

左基底節(jié)出血CT圖示

左基底節(jié)出血13殼核出血重型殼核大量出血，出血量可達30-160ml，有時波及丘腦，癥狀較重。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物。全腦癥狀-------意識障礙重，兩眼可向病側(cè)凝視，常有雙側(cè)瞳孔不等大局灶體征-------病灶對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，

殼核出血重型14（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血丘腦性感覺障礙---出現(xiàn)對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。丘腦性癡呆---記憶力和計算力下降、情感和人格障礙等。眼球活動障礙----如雙眼垂直性活動不能，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。若出血量大時，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血15CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

162、腦葉出血老年人腦葉出血仍以高血壓動脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見于血管畸形，moyamoya病。臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血-----可出現(xiàn)精神障礙、運動性失語和對側(cè)偏癱。頂葉出血------偏身感覺障礙較重，而偏癱較輕，也可出現(xiàn)體像障礙。顳葉出血------有對側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)感覺性失語。枕葉出血------對側(cè)偏盲。2、腦葉出血17CT圖示

右腦葉出血CT圖示

右腦葉出血18(3)橋腦出血多有基底動脈腦橋支破裂所致。小量出血--頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓和感覺障礙、偏癱或四肢癱等，大量出血---意識障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強直和呼吸困難等。很快死亡。

(3)橋腦出血19CT圖示

橋腦出血CT圖示

橋腦出血20

(4)小腦出血小腦齒狀核動脈。發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識障礙，甚至并發(fā)枕大孔疝而死亡。(4)小腦出血21CT圖示

右小腦出血CT圖示

右小腦出血22(5)原發(fā)性腦室出血脈絡(luò)叢血管破裂引起。輕型-----表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、‘重型-----意識障礙、去腦強直、高熱、瞳孔縮小。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，(5)原發(fā)性腦室出血23CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。MRI可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血。對臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，可行腦血管造影輔助檢查

CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。輔助檢查24五、診斷和鑒別診斷中老年人既往有高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，CT可確定診斷。

內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進行鑒別。五、診斷和鑒別診斷25六、治療

急性期的治療原則:安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦水腫，防止繼續(xù)出血，加強護理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，維持生命基本需要等。

1.一般情況的處理穩(wěn)定臥床治療2-4周，保持安靜，保持大便通暢。發(fā)病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進食者，需鼻飼保持營養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲留時應(yīng)予導(dǎo)尿。意識不清者應(yīng)定時改變體位，防止褥瘡的發(fā)生。2、保持呼吸道通暢嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識障礙和球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，協(xié)助排痰，痰液粘稠時可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重不暢時可作氣管切開，甚至插管搶救。六、治療263、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每6-8小時一次，可連用5-15天。白蛋白+速尿，甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫不嚴(yán)重或需長朝應(yīng)用者。糖皮質(zhì)激素:不建議使用。

腦出血醫(yī)學(xué)課件274、控制血壓腦出血時血壓增高是一種代償反應(yīng)，一般不應(yīng)用降壓藥。如血壓超過或等于200/110mmHg時才考慮使用，當(dāng)血壓<180/105mmHg，可暫不用降壓。腦出血恢復(fù)期血壓仍居高不下者可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4、控制血壓28急性腦內(nèi)出血的靜脈降壓藥物

急性腦內(nèi)出血的靜脈降壓藥物

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5、止血藥腦出血病人是否應(yīng)用止血藥至今尚有爭議，不少學(xué)者認為應(yīng)用止血藥沒有意義。但如果腦出血是由于凝血機制障礙引起或伴有消化道出血者，可應(yīng)用止血藥如6-氨基乙酸、止血芳酸、安絡(luò)血、止血敏、立止血等。5、止血藥306、對癥治療包括抗癲癇，抗感染，防止肺部并發(fā)癥，治療應(yīng)激性潰瘍，保持水電解質(zhì)平衡等。6、對癥治療317、手術(shù)治療當(dāng)腦出血嚴(yán)重致顱內(nèi)壓過高，內(nèi)科脫水治療效果不佳，可能危及生命時，應(yīng)及時進行手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)癥為:1、腦葉和底節(jié)區(qū)外側(cè)型大量出血殼核大于等于30ml，丘腦15ml，2、小腦中等量以上出血大于等于10ml或直徑>3cm。3、有腦汕先兆表現(xiàn)。4、年齡在70歲以下。5、生命體征穩(wěn)定，血壓(200/120mmHg）6、血腫表淺適合手術(shù)或血腫較大威脅生命時。手術(shù)治療方法:顱骨鉆孔吸血塊術(shù)。顱骨鉆孔腦室穿刺引流術(shù)，開顱清除血腫術(shù)，并顳下減壓。7、手術(shù)治療32七、預(yù)后及預(yù)防病情轉(zhuǎn)歸主要取決于:出血量和部位、全身狀態(tài)、各臟器功能、治療與護理。單從出血部位來說，腦干出血死亡率為70%，小腦出血為50%，大腦半球出血為20%-30%。存活著中有70%遺留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。預(yù)防主要是：對高血壓進行控制，同時避免過勞，情緒激動，暴飲暴食。非高血壓性腦出血者應(yīng)尋找原因，針對原因進行治療。腦出血醫(yī)學(xué)課件33腦出血腦出血34一、定義

多種原因所引起非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占部腦卒中的20%-30%一、定義占部腦卒中的20%-30%35二、病因和發(fā)病機制

高血壓:高血壓是腦出血最常見病因。

非高血壓性:

先天性腦血管畸形動脈瘤血液病抗凝或溶栓治療淀粉樣血管病腦底異常血管網(wǎng)(moyamoya病)腦動脈炎等惡性腫瘤也可破壞血管二、病因和發(fā)病機制36

高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。占腦出血的70%，腦干、小腦和腦葉各為10%。高血壓性腦出血好發(fā)動脈為豆紋動脈三、病理高血壓性腦出血好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)。三、病理37腦出血病例尸檢腦外觀多可見到出血側(cè)半球膨隆腫脹，腦回寬，腦溝窄，血管呈現(xiàn)動脈粥樣硬化改變。腦出血灶常為多發(fā)，大小不等，可孤立存在，也可融合成片。早期為正常的新鮮凝血。血腫大時常擠壓周圍的腦組織，伴發(fā)腦水腫和顱內(nèi)壓升高，可導(dǎo)致腦疝，壓迫腦干，使腦干繼發(fā)出血、壞死，常成為腦出血的一個重要致死原因?；謴?fù)期小出血灶形成膠質(zhì)斑痕，大者形成中風(fēng)囊。腦出血病例尸檢38病理圖示

左殼核出血病理圖示

左殼核出血39腦出血醫(yī)學(xué)課件40腦出血醫(yī)學(xué)課件41

50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在沒有系統(tǒng)治療或血壓控制不好的高血壓病人。男性多于女性。

誘因：情緒緊張、興奮、用力排便時發(fā)病，天氣驟變及寒冷季節(jié)多發(fā)。起病常突然而無預(yù)感，表現(xiàn)：高顱壓---------------頭痛、惡心、嘔吐全腦癥狀------------意識障礙、

局灶性定位體征---偏癱、偏身感覺障礙及偏盲四、臨床表現(xiàn)50-60歲的高血壓患者最多見，尤其多發(fā)生在421、基底節(jié)區(qū)出血

殼核和丘腦為高血壓性腦出血最好發(fā)的部位，約占腦出血的60%。

1、基底節(jié)區(qū)出血43（1）殼核出血系豆紋動脈破裂所致，（1）殼核出血系豆紋動脈破裂所致，44根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:殼核出血輕型:多屬于殼核小量出血，出血量一般不超過30ml，癥狀較輕。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐

全腦癥狀-------意識清楚或輕度障礙局灶體征-------出對側(cè)出現(xiàn)不同程度的偏癱或偏身感覺障礙及偏盲，即所謂的三偏征。兩眼可向病灶側(cè)凝視。出血在優(yōu)勢半球時，可出現(xiàn)失語、體像障礙或定向障礙等根據(jù)癥狀，分為輕重兩型:45CT圖示

左基底節(jié)出血CT圖示

左基底節(jié)出血46殼核出血重型殼核大量出血，出血量可達30-160ml，有時波及丘腦，癥狀較重。高顱壓表現(xiàn)----頭痛、惡心、嘔吐。嘔吐頻繁，可吐咖啡樣胃內(nèi)容物。全腦癥狀-------意識障礙重，兩眼可向病側(cè)凝視，常有雙側(cè)瞳孔不等大局灶體征-------病灶對側(cè)偏癱，肌張力低，可引出病理反射。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，

殼核出血重型47（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血丘腦性感覺障礙---出現(xiàn)對側(cè)半身深淺感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛。丘腦性癡呆---記憶力和計算力下降、情感和人格障礙等。眼球活動障礙----如雙眼垂直性活動不能，兩眼常向內(nèi)或內(nèi)下方凝視。若出血量大時，出現(xiàn)殼核出血重型的臨床表現(xiàn)。（2）丘腦出血：主要為丘腦膝狀體動脈或丘腦穿通動脈破裂出血48CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

492、腦葉出血老年人腦葉出血仍以高血壓動脈硬化致病者為多，其次為淀粉樣血管病等。年輕人多見于血管畸形，moyamoya病。臨床癥狀除腦出血的癥狀外，有局灶或全身性癲癇。額葉出血-----可出現(xiàn)精神障礙、運動性失語和對側(cè)偏癱。頂葉出血------偏身感覺障礙較重，而偏癱較輕，也可出現(xiàn)體像障礙。顳葉出血------有對側(cè)面舌及上肢為主的癱瘓和對側(cè)上象限盲，優(yōu)勢側(cè)出血可出現(xiàn)感覺性失語。枕葉出血------對側(cè)偏盲。2、腦葉出血50CT圖示

右腦葉出血CT圖示

右腦葉出血51(3)橋腦出血多有基底動脈腦橋支破裂所致。小量出血--頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼震、交叉性癱瘓和感覺障礙、偏癱或四肢癱等，大量出血---意識障礙、高熱、針尖樣瞳孔、去腦強直和呼吸困難等。很快死亡。

(3)橋腦出血52CT圖示

橋腦出血CT圖示

橋腦出血53

(4)小腦出血小腦齒狀核動脈。發(fā)病較急，多有眩暈、嘔吐、眼球震顫、共濟失調(diào)等。重者逐漸發(fā)生顱內(nèi)壓增高和意識障礙，甚至并發(fā)枕大孔疝而死亡。(4)小腦出血54CT圖示

右小腦出血CT圖示

右小腦出血55(5)原發(fā)性腦室出血脈絡(luò)叢血管破裂引起。輕型-----表現(xiàn)為突然劇烈頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、‘重型-----意識障礙、去腦強直、高熱、瞳孔縮小。并發(fā)癥：中樞性高熱、血糖升高、應(yīng)激性潰瘍和植物經(jīng)功能紊亂等，(5)原發(fā)性腦室出血56CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。MRI可發(fā)現(xiàn)不能確定的腦干或小腦小量出血。對臨床需要尋找出血原因如懷疑有腦血管畸形、腦動脈瘤和腦底異常血管網(wǎng)癥等，可行腦血管造影輔助檢查

CT掃描是腦出血有效而迅速的確診方法。輔助檢查57五、診斷和鑒別診斷中老年人既往有高血壓病史，情緒激動或體力活動時突然起病，發(fā)展迅速，有不同程度的意識障礙及頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓升高的癥狀，有偏癱、失語等神經(jīng)局灶體征，應(yīng)考慮腦出血的可能性，CT可確定診斷。

內(nèi)科疾病和全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒癥，急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒和一氧化碳中毒進行鑒別。五、診斷和鑒別診斷58六、治療

急性期的治療原則:安靜臥床，調(diào)整血壓，減低腦水腫，防止繼續(xù)出血，加強護理，預(yù)防或減少并發(fā)癥，維持生命基本需要等。

1.一般情況的處理穩(wěn)定臥床治療2-4周，保持安靜，保持大便通暢。發(fā)病后3日，如神志仍不清楚，仍不能進食者，需鼻飼保持營養(yǎng)。應(yīng)密切觀察病情，包括血壓、呼吸及瞳孔，直至病情穩(wěn)定為止。缺氧者應(yīng)給予吸氧，尿儲留時應(yīng)予導(dǎo)尿。意識不清者應(yīng)定時改變體位，防止褥瘡的發(fā)生。2、保持呼吸道通暢嚴(yán)重腦出血病人多數(shù)伴有意識障礙和球麻痹，應(yīng)注意保持呼吸道通暢，定時翻身叩背，協(xié)助排痰，痰液粘稠時可霧化吸人，咳痰有困難看人工吸痰。呼吸道嚴(yán)重不暢時可作氣管切開，甚至插管搶救。六、治療593、減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓20%甘露醇250m1，靜脈快速滴完，每6-8小時一次，可連用5-15天。白蛋白+速尿，甘油鹽水，作用較上述兩種藥物弱，適用于腦水腫