發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案計劃

PAGE5發(fā)熱伴血小板減少綜合征診療方案

為指導(dǎo)各地及時、有效地開展發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診斷和救治工作，依據(jù)現(xiàn)有的臨床和實驗室資料，制定本方案。隨著臨床經(jīng)驗積累以及對本病認(rèn)識的深入，將進一步修訂完善。

一、臨床表現(xiàn)

潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對緩脈。

少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。

絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。

二、實驗室檢查

（一）血常規(guī)檢查。外周血白細胞計數(shù)減少，多為，重癥可降至×109/L以下，嗜中性粒細胞比例、淋巴細胞比例多正常;血小板降低，多為30-60×109/L，重癥者可低于30×109/L。

（二）尿常規(guī)檢查。

半數(shù)以上病例出現(xiàn)蛋白尿（+～+++），少數(shù)病例出現(xiàn)尿潛血或血尿。

（三）生化檢查。

可出現(xiàn)不同程度LDH、CK及AST、ALT等升高，尤以AST、CK-MB升高為主，常有低鈉血癥，個別病例BUN升高。

（四）病原學(xué)檢查。

1．血清新型布尼亞病毒核酸檢測。

2．血清中分離新型布尼亞病毒。

（五）血清學(xué)檢查。

1．新型布尼亞病毒IgM抗體（尚在研究中）。

2．新型布尼亞病毒IgG抗體。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)。

依據(jù)流行病學(xué)史（流行季節(jié)在丘陵、林區(qū)、山地等地工作、生活或旅游史等或發(fā)病前2周內(nèi)有被蜱叮咬史）、臨床表現(xiàn)和實驗室檢測結(jié)果進行診斷。

1.疑似病例：具有上述流行病學(xué)史、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)且外周血血小板和白細胞降低者。

2.確診病例：疑似病例具備下列之一者：（1）病例標(biāo)本新型布尼亞病毒核酸檢測陽性;（2）病例標(biāo)本檢測新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者；（3）病例標(biāo)本分離到新型布尼亞病毒。

（二）鑒別診斷。

應(yīng)當(dāng)與人粒細胞無形體病等立克次體病、腎綜合征出血熱、登革熱、敗血癥、傷寒、血小板減少性紫癜等疾病相鑒別。

四、治療

本病尚無特異性治療手段，主要為對癥支持治療。

患者應(yīng)當(dāng)臥床休息，流食或半流食，多飲水。密切監(jiān)測生命體征及尿量等。

不能進食或病情較重的患者，應(yīng)當(dāng)及時補充熱量，保證水、電解質(zhì)和酸堿平衡，尤其注意對低鈉血癥患者補充。高熱者物理降溫，必要時使用藥物退熱。有明顯出血或血小板明顯降低（如低于30×109/L）者，可輸血漿、血小板。中性粒細胞嚴(yán)重低下患者（低于1×109/L），建議使用粒細胞集落刺激因子。

體外實驗結(jié)果提示利巴韋林對該病毒有抑制作用，臨床上可以試用。繼發(fā)細菌、真菌感染者，應(yīng)當(dāng)選敏感抗生素治療。同時注意基礎(chǔ)疾病的治療。目前尚無證據(jù)證明糖皮質(zhì)激素的治療效果，應(yīng)當(dāng)慎重使用。

五、出院標(biāo)準(zhǔn)

體溫正常、癥狀消失、臨床實驗室檢查指標(biāo)基本正常或明顯改善后，可出院。

六、隔離及防護發(fā)熱伴血小板減少綜合征實驗室檢測方案

為保證及時、科學(xué)地采集、運送發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例（包括疑似病例標(biāo)本），規(guī)范發(fā)熱伴血小板減少綜合征的實驗室檢測程序，提高檢測質(zhì)量，特制定本方案。

一、樣本采集對象

發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例（包括疑似病例，以下同）。

二、標(biāo)本種類及采集方法

（一）血清標(biāo)本。用無菌真空管，采集患者急性期（發(fā)病2周內(nèi)）和恢復(fù)期（發(fā)病4周左右）非抗凝血5ml，及時分離血清，分裝保存于帶螺旋蓋、內(nèi)有墊圈的凍存管內(nèi)，標(biāo)記清楚后將血清保存于-70℃冰箱（一周內(nèi)可保存在-20℃冰箱），用于病毒特異性核酸、抗原和抗體檢測及病原體分離。

編碼規(guī)則：“年份（2位）-鄉(xiāng)鎮(zhèn)級地區(qū)編碼（8位）-流水號（3位）”。地區(qū)編碼可通過中國疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)查詢。如2010年云南省昆明市五華區(qū)沙朗鄉(xiāng)的第12位調(diào)查者的編碼為“12”。該調(diào)查者的急性期和恢復(fù)期血清分別在編號首位增加“J”和“H”。如上例調(diào)查者的急性期血清編號為J12，恢復(fù)期血清編號為H12。

（二）必要時，可采集病例的活檢或尸檢標(biāo)本進行實驗室檢測。具體方法參照病理實驗室相關(guān)要求和衛(wèi)生部《傳染病人或疑似傳染病人尸體解剖查驗規(guī)定》。

三、實驗室檢測和診斷

（一）病原學(xué)。1．核酸檢測：采用RT-PCR和Real-timePCR病毒核酸診斷方法進行檢測和診斷，患者血清中擴增到特異性核酸，可確診新型布尼亞病毒感染。

2．病毒分離：用于病毒分離的患者急性期血清標(biāo)本經(jīng)處理后，可采用Vero、VeroE6等細胞或其他敏感細胞進行，用Real-timePCR病毒核酸診斷方法、ELISA、免疫熒光等方法確定?；颊哐逯蟹蛛x到病毒可確診。

（二）血清學(xué)。1.血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光（IFA）抗體測定、中和試驗等方法檢測，新型布尼亞病毒IgG抗體陽轉(zhuǎn)或恢復(fù)期滴度較急性期4倍以上增高者，可確認(rèn)為新近感染。

2.血清特異性總抗體：可采用雙抗原夾心ELISA法檢測，血清病原特異性總抗體陽性表明曾受到病毒感染。

四、生物安全

生物安全按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等相關(guān)規(guī)定要求，做好生物安全工作。

（一）實驗室生物安全。加強實驗室生物安全，應(yīng)當(dāng)在生物安全發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南

（2010版）

近年來，河南、湖北、山東、安徽等省相繼發(fā)現(xiàn)并報告一些以發(fā)熱伴血小板減少為主要表現(xiàn)的感染性疾病病例，其中少數(shù)重癥患者可因多臟器損害，救治無效死亡。為確定該類患者的致病原因，中國疾病預(yù)防控制中心與有關(guān)省開展了流行病學(xué)調(diào)查與病原學(xué)研究。2010年5月，中國疾病預(yù)防控制中心在湖北、河南兩省的部分地區(qū)啟動了發(fā)熱伴血小板減少綜合征病例監(jiān)測工作。經(jīng)對患者血液中分離到的病毒進行鑒定、全基因組基因序列分析、急性期和恢復(fù)期雙份血清抗體中和試驗等實驗室檢測，發(fā)現(xiàn)兩省報告的大部分病例標(biāo)本中存在一種屬于布尼亞病毒科的新病毒感染，并初步認(rèn)定檢測發(fā)現(xiàn)的發(fā)熱伴血小板減少病例與該新病毒感染有關(guān)。由于該病毒命名和進一步確認(rèn)工作還在進行之中，暫以發(fā)熱伴血小板減少綜合征命名此病毒感染所致疾病。為及時指導(dǎo)臨床醫(yī)生和疾病預(yù)防控制專業(yè)人員做好該病的診斷、報告、治療、現(xiàn)場調(diào)查、實驗室檢測、疫情防控和公眾健康教育工作，依據(jù)目前對該病的認(rèn)識和研究進展制定本技術(shù)指南。

一、目的

（一）指導(dǎo)各級醫(yī)療機構(gòu)開展發(fā)熱伴血小板減少綜合征的診斷和治療，及時報告病例并做好個人防護工作。

（二）指導(dǎo)各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)開展發(fā)熱伴血小板減少綜合征流行病學(xué)調(diào)查、實驗室檢測和疫情控制工作。

（三）指導(dǎo)各地做好預(yù)防發(fā)熱伴血小板減少綜合征的公眾健康教育工作。

二、疾病概述

（一）病原學(xué)。新發(fā)現(xiàn)的病毒屬于布尼亞病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒屬（Phlebovirus），病毒顆粒呈球形，直徑80-100nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突?；蚪M包含三個單股負(fù)鏈RN***段（L、M和S），L片段全長為6368個核苷酸，包含單一讀碼框架編碼RNA依賴的RNA聚合酶；M片段全長為3378個核苷酸，含有單一的讀碼框架，編碼1073個氨基酸的糖蛋白前體；S片段是一個雙義RNA，基因組以雙向的方式編碼病毒核蛋白和非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒基因組末端序列高度保守，與白蛉病毒屬其他病毒成員相同，可形成鍋柄狀結(jié)構(gòu)。

該病毒與布尼亞病毒科白蛉病毒屬的裂谷熱病毒Uukuniemi病毒的氨基酸同源性約為30%。

布尼亞病毒科病毒抵抗力弱，不耐酸、易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑及紫外線照射等迅速滅活。

（二）流行病學(xué)。

1.地理分布。目前已在河南、湖北、山東、安徽、遼寧、江蘇等省發(fā)現(xiàn)該病病例，病例主要分布在以上省份的山區(qū)和丘陵地帶的農(nóng)村，呈高度散發(fā)。

2.發(fā)病季節(jié)。本病多發(fā)于春、夏季，不同地區(qū)可能略有差異。

3.人群分布。人群普遍易感，在丘陵、山地、森林等地區(qū)生活、生產(chǎn)的居民和勞動者以及赴該類地區(qū)戶外活動的旅游者感染風(fēng)險較高。

4.傳播途徑。傳播途徑尚不確定。目前，已從病例發(fā)現(xiàn)地區(qū)的蜱中分離到該病毒。部分病例發(fā)病前有明確的蜱叮咬史。尚未發(fā)現(xiàn)人傳人的證據(jù)。急性期病人血液可能有傳染性。

（三）臨床表現(xiàn)。潛伏期尚不十分明確，可能為1周～2周。急性起病，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫多在38℃以上，重者持續(xù)高熱，可達40℃以上，部分病例熱程可長達10天以上。伴乏力、明顯納差、惡心、嘔吐等，部分病例有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等。查體常有頸部及腹股溝等淺表淋巴結(jié)腫大伴壓痛、上腹部壓痛及相對緩脈。

少數(shù)病例病情危重，出現(xiàn)意識障礙、皮膚瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等多臟器功能衰竭死亡。

絕大多數(shù)患者預(yù)后良好，但既往有基礎(chǔ)疾病、老年患者、出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀、出血傾向明顯、低鈉血癥等提示病重，預(yù)后較差。

三、診斷、治療和報告

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《診療方案》（附件2）和《中醫(yī)診療方案》（附件3）做好診斷和治療。

各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似或確診病例時，暫參照乙類傳染病的報告要求于24小時內(nèi)通過國家疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)進行網(wǎng)絡(luò)直報。疑似病例的報告疾病類別應(yīng)選擇“其它傳染病”中的“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”；對于實驗室確診病例，應(yīng)當(dāng)在“發(fā)熱伴血小板減少綜合征”條目下的“人感染新型布尼亞病毒病”進行報告或訂正報告。

符合《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》要求的，按照相應(yīng)的規(guī)定進行報告。

四、實驗室檢測

各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似病例時，應(yīng)當(dāng)按照《實驗室檢測方案》（附件4）要求，采集病人急性期血清標(biāo)本，并進行實驗室檢測。若診斷需要，當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)可協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采集恢復(fù)期標(biāo)本進行抗體滴度對比檢測。無條件檢測的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將標(biāo)本運送至當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)開展