醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施VIP

第20頁共20頁醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施___規(guī)?范診療行為?自查整改情?況匯報(bào)按?照___省?衛(wèi)生和計(jì)劃?生育委員會(huì)?___規(guī)范?醫(yī)療機(jī)構(gòu)診?療行為的緊?急通知要求?，醫(yī)院根據(jù)?國家衛(wèi)計(jì)委?十六條醫(yī)療?核心制度對(duì)?全院各臨床?科室醫(yī)療核?心制度執(zhí)行?情況進(jìn)行自?查自糾，現(xiàn)?將自查總結(jié)?情況匯報(bào)如?下：一、?主要工作措?施（一）?積極開展培?訓(xùn)，提高醫(yī)?務(wù)人員意識(shí)?；為提高臨?床意識(shí)，我?院通過召開?臨床、醫(yī)技?全體人員醫(yī)?療安全專題?會(huì)議、三基?三嚴(yán)培訓(xùn)、?醫(yī)療質(zhì)量與?安全分析會(huì)?議等對(duì)全院?臨床、醫(yī)技?人員進(jìn)行了?醫(yī)療核心工?作制度再培?訓(xùn)、再教育?，保證醫(yī)療?核心制度執(zhí)?行到位不走?樣。（二?）定期醫(yī)療?安全檢查，?確保執(zhí)行到?位；醫(yī)院每?月由質(zhì)控、?醫(yī)療、護(hù)理?等職能部門?對(duì)全院各臨?床科室核心?制度執(zhí)行情?況進(jìn)行檢查?，對(duì)全院各?個(gè)科室、各?個(gè)環(huán)節(jié)、各?個(gè)崗位進(jìn)行?了全面檢查?，包括臨床?科室業(yè)務(wù)查?房，醫(yī)患溝?通、知情同?意等檢查并?提出整改措?施，發(fā)現(xiàn)缺?陷及時(shí)整改?。（三）?加強(qiáng)培訓(xùn)與?考核，確保?人人過關(guān)；?醫(yī)院要求各?科室對(duì)醫(yī)療?核心制度進(jìn)?行全員考核?，醫(yī)務(wù)科對(duì)?科室醫(yī)務(wù)人?員進(jìn)行抽查?，力求人人?過關(guān)。同時(shí)?各科室以醫(yī)?療質(zhì)量安全?專項(xiàng)治理為?抓手，積極?探索建立起?醫(yī)療質(zhì)量安?全管理長效?機(jī)制。通過?培訓(xùn)與考核?，建立起醫(yī)?療質(zhì)量安全?評(píng)價(jià)指標(biāo)體?系，經(jīng)常性?___考核?評(píng)價(jià)活動(dòng)，?持續(xù)改進(jìn)醫(yī)?療質(zhì)量。?（四）完善?知情同意制?度。醫(yī)院高?度重視醫(yī)患?交流和溝通?工作，要求?科室在為患?者實(shí)施手術(shù)?、特殊檢查?和特殊治療?前，經(jīng)治醫(yī)?師必須主動(dòng)?向患者及家?屬或患者授?權(quán)代理人履?行告知義務(wù)?，包括手術(shù)?方式、手術(shù)?風(fēng)險(xiǎn)、麻醉?（范本）風(fēng)?險(xiǎn)、自付費(fèi)?項(xiàng)目等內(nèi)容?，并由患方?簽署相關(guān)醫(yī)?學(xué)文書，切?實(shí)保障患方?的知情權(quán)、?同意權(quán)和選?擇權(quán)。同時(shí)?因?yàn)樾g(shù)中出?現(xiàn)手術(shù)方案?重大調(diào)整或?出現(xiàn)術(shù)前未?預(yù)料的情況?如需臨時(shí)增?加手術(shù)項(xiàng)目?等，必須及?時(shí)、主動(dòng)同?患者及其親?屬或患者授?權(quán)代理人進(jìn)?行溝通，征?得其同意并?簽署相關(guān)文?書后方可實(shí)?施，嚴(yán)禁未?履行知情同?意手續(xù)擅自?增加手術(shù)項(xiàng)?目等。同時(shí)?要解決部分?醫(yī)師尤其是?外科醫(yī)師重?治療、輕書?寫，重手術(shù)?，輕談話的?問題，要解?決有些醫(yī)師?在特殊治療?或操作前對(duì)?醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的?的告知內(nèi)容?沒有足夠的?交待或交待?欠完整的問?題;要解決?有些醫(yī)師能?簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字?跡潦草，甚?至隨意涂改?的問題。?二、自查總?體情況1?醫(yī)院各臨?床科室醫(yī)療?核心制度的?執(zhí)行總體情?況較好，能?夠高度重視?醫(yī)療質(zhì)量與?醫(yī)療安全，?注重基礎(chǔ)質(zhì)?量管理和環(huán)?節(jié)質(zhì)量與終?末質(zhì)量管理?。各科室實(shí)?施手術(shù)安全?核查制度到?位；有明確?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?流程，對(duì)涉?及到多科病?人能實(shí)行首?診負(fù)責(zé)制；?實(shí)行三級(jí)醫(yī)?師查房，對(duì)?疑難病例、?死亡病例、?手術(shù)病例能?按規(guī)定進(jìn)行?病例討論，?記錄比較規(guī)?范；科間、?院內(nèi)會(huì)診能?按時(shí)間、按?照醫(yī)院規(guī)定?執(zhí)行，全院?性會(huì)診由醫(yī)?務(wù)處牽頭負(fù)?責(zé)___；?危重病搶救?有制度，重?大搶救事件?有報(bào)告程序?，搶救記錄?能在規(guī)定的?時(shí)間內(nèi)完成?，搶救登記?本齊備，搶?救設(shè)備完好?并實(shí)行“責(zé)?任人管理”?；交接班內(nèi)?容及書寫格?式能按照醫(yī)?院要求執(zhí)行?，對(duì)病區(qū)危?重病員的病?情基本了解?；查對(duì)制度?執(zhí)行到位；?注重手術(shù)分?級(jí)管理，手?術(shù)醫(yī)生對(duì)自?己能開展手?術(shù)范圍能夠?做到心中有?數(shù)；科室開?展的各類醫(yī)?療技術(shù)已通?過審核批準(zhǔn)?。病歷書寫?能按《病歷?書寫基本規(guī)?范》執(zhí)行；?高度重視醫(yī)?患溝通，醫(yī)?院要求各科?室在實(shí)施特?殊檢查、特?殊治療、手?術(shù)、輸血等?均能按要求?與患方簽署?“知情同意?書”，同時(shí)?對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)?目、自費(fèi)藥?品等嚴(yán)格按?照要求簽署?自費(fèi)項(xiàng)目“?知情同意書?”；輸血管?理規(guī)范，輸?血前均能嚴(yán)?格進(jìn)行感染?性疾病相關(guān)?檢查。三?、存在問題?及整改落實(shí)?情況（一?）三級(jí)醫(yī)師?查房制度；?部分科室科?室三級(jí)醫(yī)師?查房有時(shí)流?于形式，內(nèi)?容簡(jiǎn)單，對(duì)?住院病人的?病史、病情?、治療情況?不能進(jìn)行深?入、全面的?分析，反映?不出上級(jí)醫(yī)?師的水平，?缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)?涵，且有的?內(nèi)容雷同。?上級(jí)醫(yī)師對(duì)?查房記錄的?審簽不及時(shí)?、不規(guī)范。?（范本）?整改措施：?1.提高?重視、加大?管理力度。?要求科室三?級(jí)醫(yī)師的查?房質(zhì)量必須?思想高度重?視，完善相?應(yīng)管理機(jī)構(gòu)?，劃分職責(zé)?，明確責(zé)任?，嚴(yán)格制度?落實(shí)，做到?從住院醫(yī)師?到主任醫(yī)師?、科主任逐?級(jí)負(fù)責(zé)、層?層把關(guān)。?2.規(guī)范臨?床醫(yī)師查房?行為?？浦?任查房時(shí)，?低年資住院?醫(yī)師和進(jìn)修?實(shí)習(xí)醫(yī)生均?要帶筆記本?，記錄主任?的分析內(nèi)容?。（二）?疑難病例討?論制度?？?室疑難病歷?都做到了討?論制度，但?部分科室討?論過程過于?簡(jiǎn)單，程序?化明顯，記?錄不完善，?無法真正達(dá)?到討論病歷?以解決問題?的目的，同?時(shí)部分科室?討論記錄中?記錄及審閱?簽字不及時(shí)?。整改措?施。加強(qiáng)各?科室做到病?例討論前檢?查病歷，看?相關(guān)檢查是?否完備，討?論后總結(jié)病?例，注意討?論是否能夠?解決問題，?是否達(dá)到討?論的目的。?（三）醫(yī)?患溝通制度?與知情同意?存在問題?。部分患者?醫(yī)患溝通與?知情同意書?簽字不規(guī)范?情況。2?整改措施?。加強(qiáng)責(zé)任?醫(yī)師的責(zé)任?心，對(duì)于各?類患者，尤?其是危重患?者，及時(shí)、?準(zhǔn)確、有效?溝通，并按?規(guī)范要求及?時(shí)簽署知情?同意書。?醫(yī)務(wù)科_?__-04?-053?第二篇：醫(yī)?療核心制度?自查報(bào)告及?整改措施（?模版）醫(yī)療?核心制度?自查報(bào)告及?整改措施?___-0?1-30?1根據(jù)我?___關(guān)于?對(duì)醫(yī)療核心?制度執(zhí)行情?況進(jìn)行自查?自糾__通?知精神，為?進(jìn)一步加強(qiáng)?醫(yī)療質(zhì)量、?規(guī)范醫(yī)療行?為、防范醫(yī)?療風(fēng)險(xiǎn)，建?立和完善醫(yī)?療質(zhì)量、醫(yī)?療安全長效?機(jī)制，我科?于___年?___月_?__日在全?科開展醫(yī)療?安全自查活?動(dòng)，總結(jié)如?下：科室?總體醫(yī)療核?心制度的執(zhí)?行情況較好?，能夠高度?重視醫(yī)療質(zhì)?量與醫(yī)療安?全，注重基?礎(chǔ)管理和環(huán)?節(jié)管理。實(shí)?施手術(shù)安全?核查制度到?位；有明確?轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院?流程，需轉(zhuǎn)?診病人多能?先聯(lián)系后轉(zhuǎn)?診，對(duì)涉及?到多科病人?能實(shí)行首診?負(fù)責(zé)制；實(shí)?行三級(jí)醫(yī)師?查房，對(duì)疑?難病例、死?亡病例、手?術(shù)病例能按?規(guī)定進(jìn)行病?例討論，記?錄比較規(guī)范?；科間、院?內(nèi)會(huì)診能按?規(guī)定執(zhí)行，?會(huì)診單審簽?為主治或主?治以上醫(yī)師?，全院性會(huì)?診由醫(yī)務(wù)處?牽頭負(fù)責(zé)_?__；危重?病搶救有制?度，重大搶?救事件有報(bào)?告程序，搶?救記錄能在?規(guī)定的時(shí)間?內(nèi)完成，搶?救登記本齊?備，搶救設(shè)?備完好并實(shí)?行“五定”?；值班人員?在崗情況良?好，無無資?質(zhì)人員上崗?情況；交接?班內(nèi)容及書?寫格式能按?照醫(yī)院要求?執(zhí)行，對(duì)病?區(qū)危重病員?的病情基本?了解；查對(duì)?制度執(zhí)行到?位；注重手?術(shù)分級(jí)管理?，手術(shù)醫(yī)生?對(duì)自己能開?展手術(shù)范圍?能夠做到心?中有數(shù)；科?室開展的各?類醫(yī)療技術(shù)?已通過審核?批準(zhǔn)。病歷?書寫能按《?病歷書寫基?本規(guī)范》執(zhí)?行；高度重?視醫(yī)患溝通?，新入院病?人均能填寫?《入院時(shí)知?情告知書》?，特殊檢查?、特殊治療?、手術(shù)、輸?血等均能按?要求與患方?簽署“知情?同意書”；?輸血管理規(guī)?范，輸血前?均能嚴(yán)格進(jìn)?行感染性疾?病相關(guān)檢查?。在自查?過程中，我?們也發(fā)現(xiàn)一?些小問題。?對(duì)于此類問?題，經(jīng)過科?室人員的討?論，提出相?應(yīng)整改方案?，歸類如下?：一、首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制2存?在問題：?1.由于門?診患者眾多?，業(yè)務(wù)量大?，不能每個(gè)?門診病人都?書寫病歷。?2.因門?診及科室上?班人員的調(diào)?整，首診醫(yī)?師無法對(duì)每?一位患者負(fù)?責(zé)到底。?3.如屬他?科疾病，部?分醫(yī)師未按?照要求安排?轉(zhuǎn)診。整?改措施?？?室再次重申?門診病歷書?寫的重要性?，對(duì)于患者?眾多、業(yè)務(wù)?量大的情況?下，可通過?適當(dāng)限號(hào)、?增加門診醫(yī)?師等方式解?決。對(duì)于前?次就診未能?完成診療服?務(wù)的患者，?優(yōu)先診療。?對(duì)于轉(zhuǎn)診患?者，首診醫(yī)?師一定要以?負(fù)責(zé)任的態(tài)?度安排患者?轉(zhuǎn)診。對(duì)病?歷不能按規(guī)?定書寫的情?況，嚴(yán)格落?實(shí)責(zé)任。因?病歷書寫不?及時(shí)或不書?寫門診病歷?而發(fā)生的糾?紛一切責(zé)任?由個(gè)人承擔(dān)?，與個(gè)人績(jī)?效考核掛鉤?。二、三?級(jí)醫(yī)師查房?制度存在?問題。對(duì)于?常見病種，?科室三級(jí)醫(yī)?師查房有時(shí)?流于形式，?內(nèi)容簡(jiǎn)單。?對(duì)住院病人?的病史、病?情、治療情?況不能進(jìn)行?深入、全面?的分析，反?映不出上級(jí)?醫(yī)師的水平?，缺少實(shí)質(zhì)?內(nèi)涵，且有?的內(nèi)容雷同?。上級(jí)醫(yī)師?對(duì)查房記錄?的審簽不及?時(shí)、不規(guī)范?；個(gè)別病歷?缺少或反應(yīng)?不出三級(jí)醫(yī)?師查房。?整改措施：?1.提高?重視、加大?管理力度：?科主任必須?對(duì)三級(jí)醫(yī)師?的查房質(zhì)量?必須思想高?度重視，完?善相應(yīng)管理?機(jī)構(gòu)，劃分?職責(zé)，明確?責(zé)任，嚴(yán)格?制度落實(shí)，?做到從住院?醫(yī)師到主任?醫(yī)師、科主?任逐級(jí)負(fù)責(zé)?、層層把關(guān)?、2.規(guī)范?臨床醫(yī)師查?房行為，加?強(qiáng)科室管理?：各級(jí)醫(yī)師?必須遵守查?房規(guī)矩。準(zhǔn)?備充分、準(zhǔn)?時(shí)查房?？?主任查房時(shí)?，護(hù)士長和?責(zé)任護(hù)士均?應(yīng)自始至終?參與查房。?低年資住院?醫(yī)師和進(jìn)修?實(shí)習(xí)醫(yī)生均?要帶筆記本?，記錄主任?的分析內(nèi)容?。整個(gè)查房?要嚴(yán)肅認(rèn)真?。通過規(guī)范?化查房使得?各級(jí)醫(yī)師在?查房工作中?明確職責(zé)，?加強(qiáng)責(zé)任心?。3.促?進(jìn)醫(yī)療文3?書質(zhì)量，?增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)?任心。通過?對(duì)醫(yī)療文書?嚴(yán)格認(rèn)真的?___，檢?驗(yàn)醫(yī)療文書?的真實(shí)性、?規(guī)范性和及?時(shí)性，督促?臨床醫(yī)生按?病歷書寫規(guī)?范完成醫(yī)療?文書，并進(jìn)?行嚴(yán)格的獎(jiǎng)?懲，對(duì)出現(xiàn)?的不規(guī)范的?行為給予嚴(yán)?肅處理，從?而可以增強(qiáng)?各級(jí)醫(yī)師的?工作責(zé)任心?，保證醫(yī)療?文書質(zhì)量。?4.強(qiáng)化?業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，?加速人才培?訓(xùn)。通過業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化?基礎(chǔ)理論知?識(shí)，通過到?上級(jí)醫(yī)院培?訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏?覽醫(yī)學(xué)雜志?等方法，全?面了解本專?業(yè)現(xiàn)狀和新?進(jìn)展，從而?提高診療水?平。5.?加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)?風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)?化“以人為?本”意識(shí)。?要清楚自己?的角色和承?擔(dān)的義務(wù)，?理解患者的?心理和要求?，詳細(xì)采集?病史、認(rèn)真?規(guī)范細(xì)致體?格檢查，不?要遺漏重要?的病史和體?征，從而研?究透徹自己?所管轄的病?人。三、?會(huì)診制度?存在問題。?會(huì)診單書寫?過于簡(jiǎn)單，?尤其是門診?病歷，夜班?會(huì)診醫(yī)師資?格不符合規(guī)?定，多為低?年資醫(yī)師。?整改措施?。高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)?要求，貫徹?執(zhí)行會(huì)診制?度，加強(qiáng)門?診病歷的管?理及書寫監(jiān)?督。會(huì)診派?主治醫(yī)師以?上職稱，夜?間急會(huì)診由?二線醫(yī)師負(fù)?責(zé)，隨時(shí)指?導(dǎo)值班住院?醫(yī)師，以提?高會(huì)診質(zhì)量?。四：疑?難病例討論?制度存在?問題。大部?分疑難病歷?都做到了討?論制度，部?分病歷討論?過程過于簡(jiǎn)?單，程序化?明顯。記錄?不完善，無?法真正達(dá)到?討論病歷以?解決問題的?目的。整?改措施。做?到病例討論?前檢查病歷?，看相關(guān)檢?查是否完備?，討論后總?結(jié)病例，注?意討論是否?能夠解決問?題，是否達(dá)?到討論的目?的。五：?醫(yī)患溝通制?度4存?在問題。主?管醫(yī)師能夠?完成本職的?溝通工作，?但存在知情?同意書告知?、簽字不規(guī)?范、藥品及?一次性高低?值耗材等自?費(fèi)項(xiàng)目未簽?知情同意書?。整改措?施。加強(qiáng)責(zé)?任醫(yī)師的責(zé)?任心，對(duì)于?各類患者，?尤其是危重?患者，及時(shí)?、準(zhǔn)確、有?效溝通，并?按規(guī)范要求?及時(shí)簽署知?情同意書。?六：分級(jí)?護(hù)理制度?存在問題。?醫(yī)師對(duì)常見?疾病的護(hù)理?級(jí)別適用范?圍都了解，?學(xué)習(xí)情況較?好，但對(duì)于?病情復(fù)雜、?病情不穩(wěn)定?病歷的護(hù)理?級(jí)別掌握不?準(zhǔn)。整改?措施。通過?加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)?習(xí)，了解疾?病的發(fā)展過?程，以便更?準(zhǔn)確掌握護(hù)?理級(jí)別。督?查護(hù)理工作?，要求其完?成相應(yīng)級(jí)別?的護(hù)理工作?。七：危?重病人搶救?制度存在?問題。因危?重患者病例?少，個(gè)別醫(yī)?生對(duì)搶救過?程不熟悉，?病歷書寫不?及時(shí)全面。?危重患者的?搶救記錄流?于形式。?整改措施。?認(rèn)真___?全科醫(yī)師進(jìn)?一步學(xué)習(xí)，?掌握制度的?內(nèi)容。學(xué)習(xí)?本科室危重?癥病人的搶?救流程，協(xié)?調(diào)全科人員?工作間的協(xié)?作。八：?術(shù)前討論制?度存在問?題。討論記?錄流于形式?，特殊病例?存在術(shù)前檢?查不完善，?對(duì)于手術(shù)風(fēng)?險(xiǎn)及對(duì)策的?討論不足。?整改措施?。明確術(shù)前?討論可以采?取不同的形?式，常規(guī)手?術(shù)需注意患?者人體差異?情況，如糖?尿病患者需?注意討論血?糖的控制問?題，如遇特?殊病歷討論?，討論前應(yīng)?查閱相關(guān)書?籍，提高科?室人員業(yè)務(wù)?水平。九?：死亡病例?討論制度?存在問題：?能夠做到每?例死亡患者?的死亡討論?，對(duì)于有爭(zhēng)?議或糾5?紛的病例能?夠及時(shí)上報(bào)?。由于一些?客觀原因，?患者家人的?溝通工作不?容易，對(duì)于?醫(yī)生的解釋?不理解。因?死亡患者病?例少，部分?醫(yī)生對(duì)搶救?過程不熟悉?，病歷書寫?不及時(shí)全面?。整改措?施。學(xué)習(xí)本?科室危重癥?病人的搶救?流程，協(xié)調(diào)?全科人員工?作間的協(xié)作?。認(rèn)真討論?死亡原因，?吸取經(jīng)驗(yàn)教?訓(xùn)，為以后?的搶救積累?經(jīng)驗(yàn)。十?：查對(duì)制度?存在問題?。護(hù)士在日?常工作中能?作到“三查?七對(duì)”，執(zhí)?行較滿意，?每天護(hù)理查?對(duì)醫(yī)囑及時(shí)?，發(fā)現(xiàn)問題?并解決，對(duì)?于輸血及術(shù)?前病人的查?對(duì)較認(rèn)真仔?細(xì)。主要問?題是臨時(shí)醫(yī)?囑的執(zhí)行存?在問題，有?的沒執(zhí)行，?有的執(zhí)行后?未簽字。?整改措施。?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人?員之間的溝?通，醫(yī)生下?醫(yī)囑后及時(shí)?通知護(hù)理人?員執(zhí)行，責(zé)?任到人。?十一：交接?班制度存?在問題。交?接班記錄本?書寫及時(shí)，?但內(nèi)容空洞?，重點(diǎn)不突?出。整改?措施。交班?本記錄內(nèi)容?要求重點(diǎn)突?出，不流于?形式。發(fā)現(xiàn)?無內(nèi)容交班?者責(zé)令其改?進(jìn)。十二?：醫(yī)療新技?術(shù)，新項(xiàng)目?準(zhǔn)入管理制?度存在問?題。本科室?開展的新技?術(shù)均有衛(wèi)生?行政部門的?批準(zhǔn)，并制?定的風(fēng)險(xiǎn)防?范計(jì)劃，按?步進(jìn)展。逐?步完善。主?要問題是開?展新技術(shù)的?人員培養(yǎng)困?難，學(xué)習(xí)機(jī)?會(huì)少，進(jìn)步?緩慢，不能?做到真正的?技術(shù)領(lǐng)先。?整改措施?。加強(qiáng)人員?的培養(yǎng)，做?好與醫(yī)院領(lǐng)?導(dǎo)的溝通，?爭(zhēng)取取得醫(yī)?院的支持。?在技術(shù)上做?到精益求精?。6十?三：臨床用?血審核制度?存在問題?。醫(yī)師對(duì)于?輸血指征掌?握較好，協(xié)?議書簽寫完?備。主要是?采血，送檢?，取血及輸?血過程中存?在問題，送?檢及取血一?般由患者家?人完成，其?間有不可控?制的因素存?在，因患者?家人只是簡(jiǎn)?單的送取，?不會(huì)執(zhí)行查?驗(yàn)工作。?整改措施。?盡量要求護(hù)?士完成輸血?過程中全部?程序，送檢?及取血由護(hù)?理人員完成?。十四：?手術(shù)分級(jí)管?理制度存?在問題。未?能定期對(duì)各?手術(shù)醫(yī)師進(jìn)?行考核評(píng)價(jià)?，并根據(jù)評(píng)?價(jià)結(jié)果進(jìn)行?再授權(quán)；擇?期手術(shù)患者?，對(duì)于急危?重癥患者及?合并癥較多?的患者，手?術(shù)級(jí)別應(yīng)相?應(yīng)提升一級(jí)?。整改措?施。制定具?體的手術(shù)分?級(jí)制度，使?每位醫(yī)師明?確自己的手?術(shù)范圍。定?期由科主任?、麻醉（范?本）醫(yī)師及?器械護(hù)士等?共同參與手?術(shù)醫(yī)師考核?評(píng)價(jià)，根據(jù)?評(píng)價(jià)結(jié)果及?時(shí)變更手術(shù)?醫(yī)師的手術(shù)?范圍。十?五：病歷書?寫制度存?在問題。我?科醫(yī)師完成?病歷基本及?時(shí)，內(nèi)容完?整，主要問?題是病程打?印不及時(shí)，?病程簽名不?及時(shí)，尤其?是病歷的非?主管醫(yī)師簽?名。上級(jí)醫(yī)?師查房記錄?內(nèi)涵欠缺。?病程記錄中?對(duì)修改的醫(yī)?囑、陽性化?驗(yàn)結(jié)果缺少?分析，查房?記錄內(nèi)容分?析少，過于?形式化。存?在知情同意?書告知、簽?字不規(guī)范、?藥品及一次?性高低值耗?材等自費(fèi)項(xiàng)?目未簽知情?同意書。?整改措施。?科室病歷質(zhì)?量管理小組?各司其責(zé)，?負(fù)責(zé)科室病?歷的終末質(zhì)?控。科室人?員加強(qiáng)業(yè)務(wù)?學(xué)習(xí)，提高?專業(yè)知識(shí)，?提示病歷內(nèi)?涵。7?我們始終認(rèn)?為，醫(yī)療安?全無小事，?所有醫(yī)務(wù)人?員必須嚴(yán)格?執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)?量安全核心?制度，警鐘?長鳴，才能?杜絕或避免?醫(yī)療安全事?故，是我院?的醫(yī)療質(zhì)量?邁上新的臺(tái)?階。第三?篇：醫(yī)療核?心制度整改?措施醫(yī)療核?心制度整改?措施我院?___全院?醫(yī)護(hù)及其他?工作人員認(rèn)?真學(xué)習(xí)醫(yī)療?核心制度，?針對(duì)存在的?問題舉一反?三，并按上?級(jí)要求及時(shí)?進(jìn)行了整改?，現(xiàn)把整改?的情況匯報(bào)?如下：一?、嚴(yán)格規(guī)范?值班、交接?班制度。針?對(duì)存在部分?科室值班、?交接班制度?執(zhí)行不嚴(yán)的?問題，我院?立即加強(qiáng)了?對(duì)在院醫(yī)師?的教育，嚴(yán)?格加強(qiáng)對(duì)臨?床醫(yī)師的管?理。臨床醫(yī)?師按照排好?的時(shí)間執(zhí)行?值班，要求?二線醫(yī)師不?得擅自離崗?。午間、夜?晚除巡視病?人及搶救病?人外，留守?值班室。我?院為值班醫(yī)?師配備了內(nèi)?線電話，以?方便與各科?室、病區(qū)取?得聯(lián)系。針?對(duì)“交接班?本記錄內(nèi)容?不全”的問?題，我院要?求全體醫(yī)護(hù)?人員認(rèn)真學(xué)?習(xí)了《交接?班制度》，?規(guī)定“值班?交接班記錄?”的內(nèi)容包?括交班日期?、時(shí)間、病?區(qū)病人流動(dòng)?情況，病房?原有病人數(shù)?、出院人數(shù)?、入院人數(shù)?、現(xiàn)有病人?數(shù)，新入院?、危重、術(shù)?后病人的人?數(shù)和病情變?化，以及值?班期間對(duì)出?現(xiàn)特殊情況?病人所采取?的處置措施?及效果。?二、加強(qiáng)三?級(jí)醫(yī)師查房?工作，嚴(yán)格?查房制度。?根據(jù)存在的?三級(jí)醫(yī)師查?房制度執(zhí)行?不好的問題?，我院為進(jìn)?一步提高醫(yī)?療質(zhì)量，確?保醫(yī)療安全?，特安排全?體醫(yī)護(hù)人員?加強(qiáng)了學(xué)習(xí)?。要求1?、主治醫(yī)師?每日查房1?次查房一?般在8。0?0交班完后?立即進(jìn)行。?2、新入?院病人值班?醫(yī)師應(yīng)立即?處理，1?住院醫(yī)師在?入院后及時(shí)?查看患者，?主治醫(yī)師在?24內(nèi)查看?患者并提出?指導(dǎo)性意見?。3、對(duì)?危重、疑難?等特殊病例?經(jīng)主治醫(yī)師?提出或直接?向科主任提?出，科主任?安排臨時(shí)查?房。4、?住院醫(yī)師對(duì)?所管患者實(shí)?行24小時(shí)?負(fù)責(zé)制，實(shí)?行早晚查房?。5、主?任、副主任?醫(yī)師一周查?房最少一次?。三、嚴(yán)?格規(guī)范病歷?書寫制度。?我院根據(jù)《?___省住?院病歷質(zhì)量?書寫規(guī)范》?要求病例質(zhì)?量管理小組?對(duì)病歷質(zhì)量?進(jìn)行全程監(jiān)?控，并對(duì)全?部出科病歷?進(jìn)行審核，?并將審核結(jié)?果上報(bào)醫(yī)務(wù)?科作為考核?項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)?部、護(hù)理部?每月對(duì)各科?住院病歷質(zhì)?量進(jìn)行抽查?，并與科室?病歷評(píng)價(jià)結(jié)?果進(jìn)行對(duì)照?，以了解科?室的質(zhì)量管?理工作。門?診部、醫(yī)務(wù)?部每月對(duì)各?科室的門診?病歷進(jìn)行抽?查。病案室?負(fù)責(zé)對(duì)入庫?病歷質(zhì)量進(jìn)?行檢查，及?時(shí)督促完善?。并對(duì)各科?病歷缺陷進(jìn)?行登記。醫(yī)?院規(guī)定出科?病案一次不?符合規(guī)定，?給與口頭警?告。第二?次不符合規(guī)?定醫(yī)務(wù)科?將在會(huì)上給?予通報(bào)批評(píng)?。第三次?不符合規(guī)定?即上報(bào)，由?醫(yī)院給予嚴(yán)?肅處理。以?此狠抓病歷?書寫規(guī)范，?嚴(yán)格按照病?歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?核查。四?、進(jìn)一步落?實(shí)危重病人?搶救制度。?由于我院是?綜合性醫(yī)院?，二、三?級(jí)護(hù)理比例?較大但我?院認(rèn)真貫徹?了上級(jí)部門?對(duì)我院提出?的要求，緊?密結(jié)合《醫(yī)?療核心制度?》中存在的?問題進(jìn)行了?全院學(xué)習(xí)，?要求每一位?組員熟練掌?握各項(xiàng)醫(yī)療?核心制度，?對(duì)門急診及?住院患者發(fā)?生的突發(fā)情?況在最2?短時(shí)間內(nèi)進(jìn)?行處理，實(shí)?施救治，以?確保救援工?作的迅速開?展。五、?加強(qiáng)手術(shù)安?全核查工作?。我院針對(duì)?我們的不足?之處，嚴(yán)格?把關(guān)，認(rèn)真?整改，加大?力度完善了?《手術(shù)病人?核查制度》?，要求手術(shù)?前接病員時(shí)?應(yīng)根據(jù)手術(shù)?通知單與病?歷資料一起?查對(duì)病人姓?名、性別、?年齡、科別?、床號(hào)、診?斷、手術(shù)名?稱和術(shù)前用?藥、術(shù)中耗?材等。術(shù)前?醫(yī)師、護(hù)士?、麻醉（范?本）師再次?核對(duì)病員姓?名、診斷、?手術(shù)部位、?麻醉（范本?）方法及麻?醉（范本）?用藥。術(shù)中?用藥遵照臨?床用藥查對(duì)?制度執(zhí)行，?術(shù)后認(rèn)真清?點(diǎn)物品六?、進(jìn)一步加?強(qiáng)護(hù)理分級(jí)?管理。加強(qiáng)?分級(jí)護(hù)理制?度管理的方?法和效果。?根據(jù)本院分?級(jí)護(hù)理情況?，從患者人?院時(shí)對(duì)其進(jìn)?行科學(xué)有效?的評(píng)估。對(duì)?于一級(jí)護(hù)理?我院要求?嚴(yán)密觀察病?情變化，每?15-30?分鐘巡視一?次，定時(shí)測(cè)?量體溫、脈?博、呼吸、?血壓。根據(jù)?病情制定護(hù)?理計(jì)劃，做?好護(hù)理記錄?。與此同時(shí)?，對(duì)于一級(jí)?護(hù)理患者我?們要求值班?護(hù)士、管床?護(hù)士熟練掌?握“一級(jí)護(hù)?理九知道”?即姓名、?診斷、病情?、護(hù)理問題?、護(hù)理措施?、冶療原則?、飲食、心?理反應(yīng)、陽?性結(jié)果。以?便更好監(jiān)測(cè)?病人的生命?體征更細(xì)?致的做好基?礎(chǔ)護(hù)理工作?第四篇：?醫(yī)療質(zhì)量自?查報(bào)告及整?改措施泌陽?縣付莊鄉(xiāng)衛(wèi)?生___關(guān)?于《市衛(wèi)?計(jì)委專項(xiàng)巡?查反饋意見?整改落實(shí)方?案》的自?查報(bào)告及整?改措施根?據(jù)泌陽縣衛(wèi)?計(jì)委___?《市衛(wèi)計(jì)委?專項(xiàng)巡查反?饋意見整改?落實(shí)方案》?通知的要求?：我院召開?了全體職工?會(huì)議，認(rèn)真?學(xué)習(xí)貫徹市?衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)?巡查組反饋?的意見有關(guān)?精神，實(shí)事?求是的針對(duì)?工作中存在?的突出問題?進(jìn)行了剖析?，確定了整?改措施，現(xiàn)?制定整改方?案及整改結(jié)?果匯報(bào)如下?：一、總?體要求認(rèn)?真學(xué)習(xí)貫徹?市衛(wèi)計(jì)委專?項(xiàng)巡查組反?饋的意見有?關(guān)精神，實(shí)?事求是的針?對(duì)工作中存?在的突出問?題進(jìn)行了剖?析，全面落?實(shí)主體責(zé)任?，著力解決?衛(wèi)生院存在?突出問題，?分析原因，?健全機(jī)制，?完善管理，?與“兩學(xué)一?做”有機(jī)結(jié)?合，努力形?成黨風(fēng)嚴(yán)正?、工作扎實(shí)?、技術(shù)過硬?、服務(wù)良好?、責(zé)任分明?的良好態(tài)勢(shì)?。二、自?查中存在問?題及整改措?施：（一?）抓黨風(fēng)廉?政建設(shè)工作?不夠扎實(shí)，?存在重業(yè)務(wù)?輕黨務(wù)問題?、醫(yī)院存?在重視業(yè)務(wù)?而輕視黨風(fēng)?廉政建設(shè)知?識(shí)的學(xué)習(xí)，?部分醫(yī)生為?提高業(yè)務(wù)量?而使農(nóng)合病?人存在掛床?現(xiàn)象。整?改措施。按?照“誰主管?、誰負(fù)責(zé)”?的原則，嚴(yán)?格落實(shí)“一?崗雙責(zé)”全?面落實(shí)黨風(fēng)?廉政建設(shè)，?層層抓落實(shí)?，重點(diǎn)治理?新農(nóng)合資金?使用、杜絕?掛床、套取?農(nóng)合資金等?現(xiàn)象發(fā)生，?因此培訓(xùn)全?體醫(yī)務(wù)人員?黨風(fēng)廉政建?設(shè)知識(shí)，加?強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)?法律、法規(guī)?、規(guī)章制度?的認(rèn)知。在?今后的工作?中再發(fā)現(xiàn)此?類的問題，?停止醫(yī)生新?農(nóng)合處方權(quán)?，重者移交?___監(jiān)察?部門。（?二）、醫(yī)院?部分科室缺?編：臨床?業(yè)務(wù)開展存?在薄弱環(huán)節(jié)?，無力發(fā)展?外科、婦產(chǎn)?科等科室?整改措施：?付莊鄉(xiāng)衛(wèi)?生院第五?篇：醫(yī)療質(zhì)?量自查報(bào)告?及整改措施?為加強(qiáng)我院?醫(yī)療質(zhì)量管?理，保障醫(yī)?療安全，結(jié)?合行業(yè)主管?部門與我院?簽訂的《鹽?津縣衛(wèi)生系?統(tǒng)___年?綜治維目標(biāo)?管理責(zé)任書?》之附件《?鹽津縣__?_年醫(yī)療業(yè)?務(wù)管理檢查?評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》?，同時(shí)以正?在開展的_?__月安全?生產(chǎn)月活動(dòng)?為契機(jī)，于?___年_?__月__?_日對(duì)我院?醫(yī)療質(zhì)量管?理及醫(yī)療安?全管理開展?了自查整改?工作，現(xiàn)將?我院___?年第二季度?醫(yī)療質(zhì)量管?理與醫(yī)療安?全管理的自?查整改工作?情況匯報(bào)如?下：一、?存在問題?（一）環(huán)境?衛(wèi)生問題：?1、室內(nèi)?衛(wèi)生方面的?問題：（?1）由于雨?季天來臨給?日常保潔工?作帶來很大?困難，不盡?人意;（?2）留有部?分衛(wèi)生死角?長時(shí)間不清?理打掃，如?病床床頭柜?角、病床床?腳、各樓層?飲水機(jī)擺放?點(diǎn)保潔不及?時(shí)、衛(wèi)生間?面盆擦洗不?徹底等;?（3）住院?病房由于部?分患者及其?家屬對(duì)愛護(hù)?環(huán)境衛(wèi)生意?識(shí)淡薄，隨?意亂扔垃圾?現(xiàn)象突出，?給保潔工作?帶來極大困?難;（4?）窗玻璃不?潔凈、窗臺(tái)?、窗槽有灰?塵壘積;?（5）院內(nèi)?墻體有小孩?亂涂、亂畫?現(xiàn)象;（?6）部分上?墻制度有灰?塵、粘膠脫?落。2、?室外衛(wèi)生?（1）一?、二樓門面?外張貼有電?話或紙制小?廣告;（?2）___?空調(diào)機(jī)外殼?___掃周?期過長。?（二）消毒?方面存在的?問題1、?每日紫外線?消毒記錄登?記不及時(shí);?2、個(gè)別?科室消毒液?更換周期過?長;4、?治療室的治?療車未配備?速干手消毒?劑;5、?查房、換藥?一病人一洗?手（雙手無?可見污染時(shí)?用速干手消?毒劑）制度?執(zhí)行不嚴(yán);?6、呼吸?機(jī)螺紋管、?濕化槽、無?創(chuàng)面罩、止?血帶、體溫?計(jì)、氧氣濕?化瓶、吸引?瓶等用后消?毒執(zhí)行干燥?潔凈保存制?度不嚴(yán);?7、霧化器?用后水槽及?霧化罐存在?干燥放置制?度執(zhí)行不嚴(yán)?;8、醫(yī)?用冰箱未能?做到每周定?期除霜和清?潔，每日無?監(jiān)測(cè)記錄。?（三）醫(yī)?療文書方面?存在的問題?1、處方?（1）處?方的后記內(nèi)?容存在有缺?項(xiàng);（2?）個(gè)別處方?存在書寫不?規(guī)范或者字?跡潦草難以?辨認(rèn);（?3）藥品的?劑量、規(guī)格?、數(shù)量、單?位等存在書?寫不規(guī)范或?不清楚的現(xiàn)?象;（4?）處方修改?存在未簽名?并未注明修?改日期，或?藥品超劑量?使用未注明?原因和再次?簽名的現(xiàn)象?。2、病?歷（1）?病歷書寫質(zhì)?量存在一定?問題，如：?書寫不及時(shí)?、不規(guī)范、?簽字不及時(shí)?，質(zhì)控評(píng)分?不認(rèn)真;門?診病歷存在?不書寫或書?寫不完整，?不規(guī)范現(xiàn)象?;（2）?病程記錄中?對(duì)修改的醫(yī)?囑、陽性化?驗(yàn)結(jié)果缺少?分析，查房?內(nèi)容分析少?，有的像記?流水帳;?（3）個(gè)別?自費(fèi)用藥未?簽知情同意?書;。（?4）在院病?人病歷擺放?順序不規(guī)范?。（范本）?3、門診?日志（1?）填寫項(xiàng)目?不全，特別?是家庭地址?存在填寫大?地址現(xiàn)象;?（2）有?個(gè)別醫(yī)生在?填寫14周?歲以下兒童?就診時(shí)未在?備注欄填寫?戶主姓名;?（3）門?診日志上登?記的傳染病?患者在上報(bào)?后，個(gè)別未?在《門診日?志》上標(biāo)注?疫情已報(bào)，?同時(shí)有些存?在缺少__?_（___?號(hào)碼）。?（四）合理?檢查與合理?用藥、抗菌?、激素藥物?使用急救管?理等方面的?問題：1?、個(gè)別醫(yī)生?在抗菌、激?素藥物的應(yīng)?用存在有不?合理的現(xiàn)象?。2、急?救管理制度?執(zhí)行力度不?足。二、?整改措施：?（一）加?強(qiáng)學(xué)習(xí)，進(jìn)?一步提高醫(yī)?務(wù)人員的業(yè)?務(wù)素質(zhì)認(rèn)真?學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)?生法律法規(guī)?、有關(guān)條例?及管理辦法?，學(xué)___?制度等及各?級(jí)各類人員?行為規(guī)范、?崗位職責(zé)，?要求每一個(gè)?醫(yī)務(wù)人員遵?守法律法規(guī)?、制度、規(guī)?范及職業(yè)道?德。認(rèn)真履?行崗位責(zé)任?，努力做到?團(tuán)結(jié)上進(jìn)、?愛崗敬業(yè)、?樂于奉獻(xiàn)。?為提高醫(yī)務(wù)?人員的整體?水平、業(yè)務(wù)?素質(zhì)，應(yīng)定?期___業(yè)?務(wù)學(xué)習(xí)、病?例討論，通?過學(xué)習(xí)討論?使每一位醫(yī)?務(wù)人員都能?熟練掌握基?礎(chǔ)理論、基?本知識(shí)和基?本技能，都?能做到對(duì)技?術(shù)精益求精?、積極進(jìn)取?，不斷提高?技術(shù)水平。?同時(shí)，要結(jié)?合開展平安?醫(yī)院、三好?一滿意等活?動(dòng)，提高醫(yī)?務(wù)人員醫(yī)德?水平和人文?修養(yǎng)，將醫(yī)?療質(zhì)量安全?管理的各項(xiàng)?措施轉(zhuǎn)化為?醫(yī)務(wù)人員的?自覺行動(dòng)。?（二）建?立健全規(guī)章?制度，加強(qiáng)?醫(yī)院管理?健全制度強(qiáng)?化責(zé)任，認(rèn)?真落實(shí)行政?查房制度、?業(yè)務(wù)查房制?度、總值班?制度、院長?后勤查房制?度及請(qǐng)示報(bào)?告制度等。?臨床科室要?強(qiáng)化首診醫(yī)?師負(fù)責(zé)制、?住院醫(yī)師2?4小時(shí)負(fù)責(zé)?制、三級(jí)查?房制度、會(huì)?診制度、術(shù)?前討論制度?、疑難病例?討論制度、?死亡病例討?論等核心制?度的落實(shí)。?要以我院屬?縣政府招商?引資項(xiàng)目民?營醫(yī)院為契?機(jī)，進(jìn)一步?完善管理制?度，加強(qiáng)醫(yī)?院規(guī)范化管?理。（三?）加大監(jiān)督?檢查力度，?保證核心制?度的落實(shí)?1、加強(qiáng)衛(wèi)?生監(jiān)督檢查?力度，切實(shí)?提升患者就?醫(yī)環(huán)境;?2、醫(yī)務(wù)科?要進(jìn)一步加?強(qiáng)質(zhì)量查房?和運(yùn)行病歷?檢查工作，?這項(xiàng)工作對(duì)?于提高醫(yī)療?質(zhì)量是很好?的措施，但?是要注重實(shí)?效，不能流?于形式，對(duì)?查到的問題?除了當(dāng)面講?解以外，對(duì)?屢犯的一定?要通過經(jīng)濟(jì)?處罰，給予?懲戒;3?、要加強(qiáng)三?基訓(xùn)練與考?核，要不斷?完善考核辦?法，嚴(yán)肅考?核紀(jì)律，注?重考核的實(shí)?效，不能流?于形式?？?室負(fù)責(zé)人要?重視三基訓(xùn)?練，要經(jīng)常?對(duì)醫(yī)務(wù)人員?講三基學(xué)習(xí)?的重要性，?保證每月進(jìn)?行一次科內(nèi)?考核，這對(duì)?提高醫(yī)務(wù)人?員的技術(shù)水?平至關(guān)重要?。___月?初，醫(yī)務(wù)科?要___一?次技能考核?，提高醫(yī)務(wù)?人員的操作?水平;4?、加強(qiáng)病案?質(zhì)量的管理?要進(jìn)一步?健全相關(guān)制?度及病歷檢?查標(biāo)準(zhǔn)，要?制定獎(jiǎng)懲辦?法，保證住?院病歷的及?時(shí)歸檔和安?全流轉(zhuǎn);?5、進(jìn)一步?加強(qiáng)醫(yī)院感?染的監(jiān)控?要進(jìn)一步在?醫(yī)院感染病?例監(jiān)測(cè)、消?毒滅菌效果?監(jiān)測(cè)、環(huán)境?衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等?工作上下大?功夫，嚴(yán)格?執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)?院感染管理?制度，要將?工作做細(xì)，?不能應(yīng)付。?要進(jìn)一步加?大醫(yī)院感染?知識(shí)的培訓(xùn)?和宣傳力度?，讓每個(gè)醫(yī)?務(wù)人員都要?認(rèn)識(shí)到醫(yī)院?感染控制的?重要性，自?覺遵守?zé)o菌?操作技術(shù)，?做好個(gè)人控?制環(huán)節(jié)。發(fā)?揮科室醫(yī)院?感染控制小?組的職責(zé)，?配合院感辦?積極開展工?作，杜絕醫(yī)?院感染事件?的漏報(bào);?6、進(jìn)一步?加強(qiáng)抗菌藥?物的使用管?理根據(jù)_?__部