資質(zhì)認(rèn)證COPD課件

慢性阻塞性肺疾病ChronicObstructivePulmonaryDisease（COPD）重癥醫(yī)學(xué)科梅本剛COPD定義COPD是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。但是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官損害，這些肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等，均不屬于COPD！全身炎癥營(yíng)養(yǎng)狀況差BMI降低骨骼肌損害–無力–萎縮對(duì)其它器官的損害如：心血管疾病，骨質(zhì)疏松全身效應(yīng)全身效應(yīng)在全球范圍內(nèi)，COPD與艾滋病一起名列第四大死亡原因。

心腦血管疾病死亡率下降，COPD則上升2020年將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位COPD與其他疾病的關(guān)系慢性支氣管炎肺氣腫支氣管哮喘COPD與其他疾病的關(guān)系慢性支氣管炎

指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。診斷依據(jù)：每年咳嗽咳痰3個(gè)月以上，連續(xù)2年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽。如每年發(fā)病時(shí)間不足3個(gè)月，但有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能檢查）支持，亦可診斷。慢性支氣管炎分型：①單純型②喘息型分期：①急性發(fā)作期：一周內(nèi)②慢性遷延期：遷延一個(gè)月以上③臨床緩解期：2個(gè)月以上。支氣管哮喘支氣管哮喘的氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。但也有一部分支氣管哮喘在疾病發(fā)展的過程中可以發(fā)展為不可逆的氣道阻塞。當(dāng)支氣管哮喘與慢支、肺氣腫重疊存在時(shí)，也可視為COPD。四、感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接導(dǎo)致COPD發(fā)病目前尚不清楚。五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡六、機(jī)體的內(nèi)在因素、氣候、營(yíng)養(yǎng)等病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理變化。慢性支氣管炎改變：上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成；纖毛倒伏、變短、不齊、粘連、脫落；上皮細(xì)胞修復(fù)，鱗狀上皮化生，肉芽腫形成；杯狀細(xì)胞增多、肥大，分泌亢進(jìn)；支氣管腺體增生肥大；基底膜變厚壞死；管壁炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肺氣腫的改變：肺過度彭脹、失去彈性，表面可有多個(gè)大小不一的大泡。鏡檢見肺泡壁很薄、脹大、破裂或形成大泡，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。阻塞性肺氣腫分為：全小葉型肺氣腫小葉中央型肺氣腫混合型肺氣腫BarnerPJ.NEngl.J.Med2000,343:269-280COPD的臨床表現(xiàn)一、癥狀起病緩慢、病程較長(zhǎng)。1、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰3、氣短或呼吸困難：是COPD標(biāo)志性癥狀4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等二、體征1、視診及觸診：桶狀胸，語(yǔ)顫減弱。2、叩診：過清音，心濁音界縮小。3、聽診：呼吸音減弱，干、濕啰音。診斷和評(píng)估COPD時(shí),肺功能檢查是金標(biāo)準(zhǔn).衛(wèi)生保健工作者在診斷和治療COPD時(shí)應(yīng)給予肺功能檢查

FEV1<預(yù)期值的40%或臨床征象提示呼吸衰竭的患者均應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?。肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限胸部X線檢查肺容量擴(kuò)大；肋骨平直；肺透光度增強(qiáng)、心臟懸垂狹窄膈肌低平。

胸部CT檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查

早期病人可顯示輕度、中度低氧血癥、低氧血癥:PaO2低于同齡人的正常值下限

呼吸堿中毒:PaCO2

<35mmHg

病情進(jìn)展：低氧血癥、高碳酸血癥COPD

的診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。診斷的關(guān)鍵是肺功能檢查。常規(guī)的X光片，一般實(shí)驗(yàn)室檢查，對(duì)COPD（尤其是早期的COPD）診斷意義不大。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件少數(shù)患者無咳嗽、咳痰，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值，可確定為不能完全可逆的氣流受限。COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

對(duì)于確診為COPD的患者,可以根據(jù)其FEV1%預(yù)計(jì)值下降的幅度對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí).COPD穩(wěn)定期的嚴(yán)重程度分級(jí)

－基于肺功能分級(jí)氣流受限嚴(yán)重程度描述I期輕度FEV1/FVC0.70且FEV1>80%預(yù)計(jì)值通?？砂橛谢虿话橛锌人?、咳痰。此時(shí)，患者本人尚未認(rèn)識(shí)到自己的肺功能異常。II期中度FEV1/FVC0.70且50%FEV180%預(yù)計(jì)值伴有癥狀的進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯。此時(shí)，由于呼吸困難或疾病的加重，患者常常會(huì)去醫(yī)院就診。分級(jí)氣流受限嚴(yán)重程度描述III期重度FEV1/FVC0.70且30%FEV150%預(yù)計(jì)值氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量。IV期極重度FEV1/FVC0.70且FEV130%預(yù)計(jì)值或<50%預(yù)計(jì)值+慢性呼吸衰竭合并有慢性呼吸衰竭。患者的生活質(zhì)量明顯下降，如果出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)。COPD病程分期：急性加重期指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。鑒別診斷一、支氣管哮喘（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性）二、支氣管擴(kuò)張（CT/HRCT檢查）三、肺結(jié)核（影像學(xué)、癥狀、痰菌）四、肺癌（癥狀、影像、病理）五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大（FEV1/FVC≥70%）并發(fā)癥一、慢性呼吸衰竭二、自發(fā)性氣胸三、慢性肺源性心臟病COPD治療目標(biāo)緩解癥狀預(yù)防疾病進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)耐力改善健康狀況防治并發(fā)癥防治急性加重減少死亡率短期目標(biāo)中長(zhǎng)期目標(biāo)COPD病程進(jìn)展氣流阻塞的程度逐漸加重，呈不可逆性半數(shù)患者在確診后10年因呼吸衰竭和肺源性心臟病死亡反復(fù)下呼吸道感染是病程中最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致COPD急性加重的重要原因之一下呼吸道感染是引起COPD死亡的重要危險(xiǎn)因素多因素分級(jí)系統(tǒng)BODE

綜合分析患者癥狀、氣道阻塞、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量等因素，能更確切的評(píng)判患者狀況，對(duì)病情的判斷、療效的評(píng)估和預(yù)后有重要作用。

BMI體重指數(shù)

obstruction氣流阻塞

dyspnea呼吸困難

exercise運(yùn)動(dòng)耐力

BODE指數(shù)越高，死亡可能性越大

多因素分級(jí)系統(tǒng)B

BMI＜21Kg/m2的COPD患者死亡率增加D

呼吸困難量表0級(jí)--除非劇烈活動(dòng)，無明顯呼吸困難1級(jí)--快走或上緩坡時(shí)有氣短2級(jí)--由于呼吸困難比同齡人步行慢或者以自己的速度在平地上行走時(shí)需要停下來呼吸3級(jí)--平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸4級(jí)--有明顯呼吸困難而不能離開房屋，或者穿脫衣服時(shí)氣短多因素分級(jí)系統(tǒng)E

運(yùn)動(dòng)耐力多用6分鐘行走試驗(yàn)，觀測(cè)患者在6分鐘內(nèi)以最快速度平地行走的距離，健康男性與女性分別約為576m和494m，COPD患者6分鐘步行距離明顯縮短。這項(xiàng)指標(biāo)與最大氧攝取相關(guān)，但是患者本身的合并癥（如關(guān)節(jié)炎或心力衰竭）等均可導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)能力下降，因而在實(shí)施檢查時(shí)應(yīng)充分考慮。I級(jí):輕度II級(jí):中度III級(jí):重度IV級(jí):極重度FEV1/FVC<0.70FEV1>80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7050%>FEV1<80%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.7030%>FEV1<50%預(yù)計(jì)值FEV1/FVC<0.70FEV1<30%預(yù)計(jì)值orFEV1<50%預(yù)計(jì)值

伴有慢性呼吸衰竭

推薦所有COPD患者按需使用短效支氣管擴(kuò)張劑快速緩解COPD癥狀，有效改善肺功能規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑康復(fù)治療若有反復(fù)急性加重，可加用吸入糖皮質(zhì)激素如有呼吸衰竭，可長(zhǎng)期氧療外科治療推薦的COPD治療策略1推薦的COPD治療策略

短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；

長(zhǎng)效支氣管舒張劑指長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；

建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。COPD穩(wěn)定期處理

處理穩(wěn)定期COPD的重點(diǎn)是改善患者的癥狀和改善生活質(zhì)量健康教育非常重要，特別是戒煙，自我監(jiān)測(cè)和治療技巧現(xiàn)有的藥物不會(huì)改變COPD患者肺功能的衰退，主要用于減輕癥狀、減少并發(fā)癥支氣管擴(kuò)張劑是COPD癥狀控制的中心，可以按需或規(guī)律給予，減輕癥狀、減少惡化主要的支氣管擴(kuò)張劑包括β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥、茶堿，可以單用或聯(lián)用與短效支氣管擴(kuò)張劑比較，長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑更有效，更方便

在FEV1<50%預(yù)計(jì)值的有癥狀患者（嚴(yán)重和非常嚴(yán)重級(jí)），有規(guī)律地使用吸入性糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張劑是適當(dāng)?shù)?。長(zhǎng)期治療應(yīng)該避免全身使用糖皮質(zhì)激素

接種流感疫苗可以減輕COPD的嚴(yán)重程度肺炎多價(jià)疫苗推薦用于年齡大于65歲的COPD患者以及年齡小于55歲但是FEV<40%預(yù)計(jì)值的COPD患者

所有的COPD患者均可以從功能訓(xùn)練中獲益，包括改善運(yùn)動(dòng)耐力和氣急、疲勞的癥狀。呼吸衰竭的患者長(zhǎng)期氧療（每天大于15個(gè)小時(shí)）有益于增加生存

在COPD急性加重時(shí)，吸入β2激動(dòng)劑和/或M受體拮抗劑，并加用糖皮質(zhì)激素是有效的。COPD急性發(fā)作伴有呼吸道感染的證據(jù)（比如出現(xiàn)膿性痰）

在COPD急性加重時(shí)，使用無創(chuàng)通氣可以改善呼吸性酸中毒，增加PH，減少氣管插管的需要，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣急的嚴(yán)重程度，縮短住院時(shí)間，降低死亡率。COPD急性加重期處理

COPD急性加重的院外治療

支氣管舒張劑

COPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。COPD急性加重的院外治療糖皮質(zhì)激素全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV1＜50％預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重的院外治療抗菌藥物

COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨?shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物。COPD急性加重的住院治療

住院治療的指征：1）癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾??；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和（或）嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無緩解，或者惡化。COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表

COPD急性加重的住院治療利尿劑

COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過量過急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。血管擴(kuò)張劑

COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重的住院治療強(qiáng)心劑

COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。COPD急性加重的住院治療抗凝藥物

COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。評(píng)估癥狀的嚴(yán)重性，動(dòng)脈血?dú)?，胸?/p>

控制性氧療，30-50min后重新測(cè)定動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

致命的AECOPD處理

靜脈或口服糖皮質(zhì)激素

有感染證據(jù)時(shí)，使用抗感染藥物使用支氣管擴(kuò)張劑

增加劑量和頻率聯(lián)合使用吸入β2激動(dòng)劑和M受體拮抗劑選用合適的吸入裝置如果需要靜脈使用茶堿

是否需要無創(chuàng)通氣

監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)考慮皮下注射肝素處理合并癥和并發(fā)癥（如心衰和心律失常）密切監(jiān)護(hù)患者的病情改變COPD急性加重的住院治療呼吸興奮劑

危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。COPD急性加重的住院治療機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿意的療效。COPD急性加重的住院治療NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的2項(xiàng)）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO245-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者；易誤吸者（吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量氣道分泌物；近期曾行面部或胃食管手術(shù)；頭面部外傷；固有的鼻咽部異常；極度肥胖；嚴(yán)重的胃腸脹氣。COPD急性加重的住院治療機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。COPD急性加重的住院治療有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用指征：

嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；呼吸頻率>35次/min；危及生命的低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200mmHg）；嚴(yán)重的呼吸性酸中毒（pH<7.25）及高碳酸血癥；呼吸抑制或停止；嗜睡，意識(shí)障礙；嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）；其他并發(fā)癥（代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液）；NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。COPD急性加重的住院治療

對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治