2023年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃

2023年醫(yī)保監(jiān)督稽查工作計(jì)劃一、加大?打擊力度，?鞏固高壓態(tài)?勢(shì)（一）?監(jiān)督檢查方?式。___?年將集中專(zhuān)?門(mén)力量，采?取“雙隨機(jī)?、一公開(kāi)”?，即在監(jiān)管?過(guò)程中隨機(jī)?抽取檢查對(duì)?象，隨機(jī)選?派執(zhí)法檢查?人員，抽查?情況及查處?結(jié)果及時(shí)向?社會(huì)公開(kāi)的?方式，對(duì)轄?區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)?藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行?全覆蓋式檢?查。并綜合?運(yùn)用飛行檢?查、專(zhuān)家_?__、__?_調(diào)查等方?式，將醫(yī)療?保障基金支?付全部納入?事后___?范圍，并加?快向事中攔?截和事前提?醒延伸。實(shí)?現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥?機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢?查全覆蓋。?（二）突?出打擊重點(diǎn)?。針對(duì)不同?監(jiān)管對(duì)象多?發(fā)、高發(fā)的?違規(guī)行為特?點(diǎn)，聚焦重?點(diǎn)，分類(lèi)打?擊，對(duì)應(yīng)施?策。針對(duì)定?點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，要進(jìn)一步?按照其服務(wù)?特點(diǎn)確定監(jiān)?管重點(diǎn)，二?級(jí)及以上公?立醫(yī)療機(jī)構(gòu)?，重點(diǎn)查處?分解收費(fèi)、?超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)?、重復(fù)收費(fèi)?、套用項(xiàng)目?收費(fèi)、不合?理診療及其?他違法違規(guī)?行為；基層?醫(yī)療機(jī)構(gòu)，?重點(diǎn)查處掛?床住院、串?換藥品、耗?材和診療項(xiàng)?目等行為；?社會(huì)辦醫(yī)療?機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)?查處誘導(dǎo)參?保人員住院?，虛構(gòu)醫(yī)療?服務(wù)、偽造?醫(yī)療文書(shū)票?據(jù)、掛床住?院、盜刷社?保卡等行為?。針對(duì)定點(diǎn)?零售藥店，?重點(diǎn)查處聚?斂盜刷社保?卡、誘導(dǎo)參?保人員購(gòu)買(mǎi)?化妝品、生?活用品等行?為。針對(duì)參?保人員，重?點(diǎn)查處偽造?虛假票據(jù)報(bào)?銷(xiāo)、冒名就?醫(yī)、使用社??？╛__?或套取藥品?、耗材倒買(mǎi)?倒賣(mài)等行為?。針對(duì)醫(yī)保?經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（?包括承辦基?本醫(yī)保和大?病保險(xiǎn)的商?保機(jī)構(gòu)），?要加強(qiáng)監(jiān)督?檢查，重點(diǎn)?查處內(nèi)審制?度不健全、?基金稽核不?全面、履約?檢查不到位?、違規(guī)辦理?醫(yī)保待遇、?違規(guī)支付醫(yī)?保費(fèi)用以及?內(nèi)部人員“?監(jiān)守自盜”?、“內(nèi)外_?__”等行?為。（三?）加強(qiáng)協(xié)議?管理。采取?現(xiàn)場(chǎng)檢查與?非現(xiàn)場(chǎng)檢查?、人工檢查?與智能監(jiān)控?、事先告知?與突擊檢查?相結(jié)合的檢?查方式，全?方位開(kāi)展對(duì)?定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)?構(gòu)履行協(xié)議?情況的檢查?稽核。嚴(yán)格?費(fèi)用審核，?規(guī)范初審、?復(fù)審兩級(jí)審?核機(jī)制，通?過(guò)智能監(jiān)控?等手段，實(shí)?現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用?___%初?審。采取隨?機(jī)、重點(diǎn)抽?查等方式復(fù)?審，住院費(fèi)?用抽查復(fù)審?比例不低于?___%。?二、檢查?內(nèi)容（一?）醫(yī)療機(jī)構(gòu)?。1.以?醫(yī)保政策要?求、醫(yī)保付?費(fèi)方式等為?借口，拒絕?、推諉病人?。2.醫(yī)?療服務(wù)項(xiàng)目?設(shè)定不規(guī)范?，醫(yī)保支付?價(jià)執(zhí)行不到?位，收費(fèi)情?況不公示，?超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)?，重復(fù)收費(fèi)?，分解收費(fèi)?，串換項(xiàng)目?收費(fèi)，收費(fèi)?清單不提供?，人卡核對(duì)?把關(guān)不嚴(yán)。?3.治療?和檢查記錄?不全，藥品?、耗材進(jìn)銷(xiāo)?存臺(tái)賬不真?實(shí)、不完整?。4.以?虛假宣傳、?違規(guī)減免、?免費(fèi)體檢、?免費(fèi)住院、?贈(zèng)送禮品、?返還現(xiàn)金等?方式誘導(dǎo)參?保人員住院?。5.降?低入院標(biāo)準(zhǔn)?、冒名住院?、掛床住院?、分解住院?、疊床住院?等。6.?違反診療規(guī)?范，過(guò)度檢?查、過(guò)度用?藥、過(guò)度治?療。7.?串換藥品、?耗材、物品?、診療項(xiàng)目?等。8.?將應(yīng)當(dāng)由第?三人負(fù)擔(dān)的?醫(yī)療費(fèi)用納?入醫(yī)?；?支付范圍。?9.虛增?醫(yī)療服務(wù)、?偽造醫(yī)療文?書(shū)和票據(jù)，?為參保人員?提供虛假_?__，超醫(yī)?保支付范圍?（限定）結(jié)?算，為非定?點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?提供刷卡結(jié)?算服務(wù)。?10.套取?、騙取醫(yī)保?基金的其他?行為。（?二）定點(diǎn)零?售藥店。?1.不按處?方管理規(guī)定?配售藥品，?超量出售藥?品，藥師在?崗制度落實(shí)?不到位，藥?品（醫(yī)用材?料、器械）?與其他商品?未劃區(qū)擺放?。2.為?參保人員虛?開(kāi)___、?套取現(xiàn)金提?供幫助。?3.使用醫(yī)??？ㄙ?gòu)買(mǎi)化?妝品、生活?用品等，盜?刷醫(yī)保卡個(gè)?人賬戶(hù)資金?為藥店會(huì)員?卡充值。?4.超醫(yī)保?支付范圍（?限定）結(jié)算?，為非定點(diǎn)?醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提?供刷卡結(jié)算?服務(wù)。5?.串換藥品?（醫(yī)用材料?、器械），?相關(guān)“進(jìn)銷(xiāo)?存”臺(tái)賬未?建立或數(shù)據(jù)?不真實(shí)。?6.套取、?騙取醫(yī)保基?金的其他行?為。三、?工作職責(zé)?（一）醫(yī)保?局監(jiān)督稽查?職責(zé)。執(zhí)行?醫(yī)療保障基?金監(jiān)督管理?辦法，完善?醫(yī)療保障基?金安全防控?機(jī)制，實(shí)施?醫(yī)療保障信?用評(píng)價(jià)體系?和信息披露?制度。監(jiān)督?管理納入醫(yī)?保支付范圍?的醫(yī)療服務(wù)?行為和醫(yī)療?費(fèi)用，規(guī)范?醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)?務(wù)，依法查?處醫(yī)療保障?領(lǐng)域違法違?規(guī)行為。?（二）醫(yī)保?中心職責(zé)。?建立健全財(cái)?務(wù)管理制度?、嚴(yán)格遵守?財(cái)經(jīng)紀(jì)律，?確保醫(yī)療保?險(xiǎn)及醫(yī)療救?助等各項(xiàng)基?金的安全；?負(fù)責(zé)建立基?金財(cái)務(wù)分析?制度；負(fù)責(zé)?各項(xiàng)基金的?會(huì)計(jì)核算及?支付管理；?負(fù)責(zé)各項(xiàng)基?金的分類(lèi)管?理；負(fù)責(zé)各?項(xiàng)基金財(cái)務(wù)?預(yù)決算、支?付、管理；?配合基金審?計(jì)、內(nèi)控管?理、定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)和縣?級(jí)統(tǒng)籌基金?預(yù)決算；負(fù)?責(zé)醫(yī)保基金?運(yùn)行數(shù)據(jù)的?測(cè)算分析。?執(zhí)行內(nèi)控制?度和風(fēng)險(xiǎn)控?制管理工作?；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)和定?點(diǎn)藥店監(jiān)督?和稽查工作?；負(fù)責(zé)職工?醫(yī)保復(fù)核和?異地就醫(yī)人?員的手工醫(yī)?療費(fèi)用核撥?；負(fù)責(zé)對(duì)參?保人員享受?醫(yī)保待遇情?況進(jìn)行稽核?；負(fù)責(zé)對(duì)基?本醫(yī)療保險(xiǎn)?___投訴?的調(diào)查處理?工作等。?（三）醫(yī)共?體職責(zé)。醫(yī)?療集團(tuán)負(fù)責(zé)?建立對(duì)下屬?醫(yī)療機(jī)構(gòu)及?區(qū)域內(nèi)民營(yíng)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡?查及病歷評(píng)?審機(jī)制，接?受醫(yī)服中心?巡查。牽頭?醫(yī)院建立醫(yī)?保基金預(yù)算?、撥付、考?核、分配，?配合做好不?同醫(yī)療集團(tuán)?之間和縣域?外轉(zhuǎn)診病人?費(fèi)用結(jié)算，?推進(jìn)按病種?付費(fèi)、dr?gs等支付?方式，防控?欺詐騙保行?為。規(guī)范管?理醫(yī)?；?，控制醫(yī)保?基金不合理?支出。（?四）醫(yī)服中?心職責(zé)：完?善___架?構(gòu)，建立健?全規(guī)章制度?，明確崗位?職責(zé)，配備?專(zhuān)業(yè)人才隊(duì)?伍，提高從?業(yè)人員能力?和職業(yè)素養(yǎng)?。發(fā)揮統(tǒng)一?法人管理和?機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)?勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)?代技術(shù)手段?，獨(dú)立經(jīng)辦?服務(wù)，為參?保群眾提供?全方位、高?質(zhì)量的醫(yī)療?保險(xiǎn)服務(wù)。?在辦理城鄉(xiāng)?居民基本醫(yī)?保業(yè)務(wù)和大?病保險(xiǎn)及1?80補(bǔ)充保?險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程?中，對(duì)由城?鄉(xiāng)居民基本?醫(yī)保基金支?付的治療，?藥品、檢查?和醫(yī)用材料?等費(fèi)用進(jìn)行?審核與補(bǔ)償?，須嚴(yán)格執(zhí)?行城鄉(xiāng)居民?基本醫(yī)保管?理規(guī)則，自?覺(jué)主動(dòng)接受?縣醫(yī)保中心?監(jiān)督指導(dǎo)，?及時(shí)受理和?解決參保居?民提出和反?映的問(wèn)題，?對(duì)有關(guān)城鄉(xiāng)?居民基本醫(yī)?保的問(wèn)題及?時(shí)整改。對(duì)?于醫(yī)服中心?因違規(guī)操作?、審核不嚴(yán)?造成醫(yī)?；?金損失的，?全額承擔(dān)醫(yī)??；饟p失?費(fèi)用，接受?從經(jīng)辦費(fèi)用?中扣減損失?費(fèi)用，經(jīng)辦?費(fèi)用扣減不?足的，負(fù)責(zé)?補(bǔ)齊。按協(xié)?議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)?療機(jī)構(gòu)進(jìn)行?監(jiān)管，對(duì)具?體醫(yī)療行為?實(shí)施網(wǎng)上實(shí)?時(shí)監(jiān)控。包?含但不限于?以下內(nèi)容：?重點(diǎn)___?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)?構(gòu)是否存在?虛假虛增醫(yī)?藥費(fèi)用，是?否存在不合?理用藥（醫(yī)?用耗材）、?不合理檢查?、不合理收?費(fèi)等不規(guī)范?服務(wù)行為。?四、工作?步驟按照?國(guó)家、省、?市部署，我?縣監(jiān)督稽查?行動(dòng)從__?_年___?月到___?年___月?分四個(gè)階段?進(jìn)行。第?一階段。動(dòng)?員部署階段?（___月?下旬）。進(jìn)?行動(dòng)員部署?，組建專(zhuān)項(xiàng)?行動(dòng)檢查組?，制定行動(dòng)?實(shí)施方案，?公布醫(yī)療保?障領(lǐng)域欺詐?騙保投訴電?話(huà)。第二?階段。集中?檢查階段（?___月—?___月底?）。按照定?點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)?現(xiàn)場(chǎng)檢查“?全覆蓋”要?求開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)?檢查，結(jié)合?我縣實(shí)際開(kāi)?展內(nèi)部排查?實(shí)施