護理文書書寫規(guī)范

關于護理文書書寫規(guī)范第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日護理文書書寫的基本要求

是醫(yī)療文書的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理文書由注冊護士書寫，也可由實習護士、試用期護士書寫，但應有本科室注冊護士審閱并簽名。手工書寫護理文書的，應當文字工整，字跡清晰。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在劃線的錯字上方用同色筆更正，注明修改時間并簽全名，保留原記錄清晰可辨，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日2護理文書書寫的基本要求

實行電子病歷的，根據相關規(guī)定規(guī)范錄入護理文書，按有關要求及時打印并簽名。已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。護理文書書寫應當按照規(guī)定的內容書寫，必須簽全名。每種表格的楣欄包括姓名、科室、床號、住院病歷號；底欄有頁碼，設置于各表格底部居中。因搶救患者未能及時書寫護理文書時，值班護士應當在搶救結束后6小時內由當事人據實補記，并加以說明。須取得患者（包括產婦等服務對象，下同）書寫同意方可進行的護理活動，應當簽署知情同意書。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日醫(yī)療護理文件的記錄要求

及時準確完整客觀簡要清晰第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日4護理文件的書寫一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單四、非病歷歸檔護理文書五、入院護理評估第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日5一、體溫單體溫單為表格式，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛、大便次數、小便、出入液量、體重、身高、藥物過敏、頁碼等。體溫單繪制與填寫應清晰、規(guī)范、整潔。住院期間體溫單排列在病歷的最前面。出院病歷體溫單排在最后面。第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日6眉欄底欄呼吸40℃-42℃欄體溫欄脈搏欄第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單1）入院日期的記錄格式為“年-月-日”（例如：2010-03-20）。日期欄每頁第1日“月-日”（例如：10-20），其余六天只寫“日”。如遇到新的年度或月份，則應分別填寫相應的“年-月-日”或“月-日”。2）住院日數從入院當日開始計數，直至出院。

第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日8一、體溫單3）手術后日數記錄手術當日用紅筆在40℃-42℃之間相應時間欄內填寫“手術”（不寫時間），手術次日開始計數，連續(xù)填寫7天；如在7天內患者行第2次手術，則將第一次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子進行填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術后第1日行第二次手術，記錄方式為1/2—7/8。4）40℃-42℃體溫欄的記錄內容

一律使用專用章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”“轉科”“手術”“分娩”“死亡”等（電子病歷除外）。除“手術”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘；轉入時間由轉入科室填寫?；颊咄獬龌蚓芙^測量體溫、脈搏、呼吸者，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連線。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日9一、體溫單5）體溫的記錄每格為0.1℃分為紙質手繪和電子手繪，用藍或黑筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，口溫為藍或黑圓點“●”、肛溫為藍或黑圓圈“○”、腋溫為藍或黑叉“╳”。相鄰兩次體溫之間用藍或黑筆連線。物理降溫后的體溫繪制對高熱患者行物理降溫后30分鐘復測體溫，復測體溫用紅圈“○”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下一次體溫與物理降溫前的體溫相連。如患者高熱反復物理后體溫仍未下降，應將復測的體溫記錄于護理記錄單上。體溫不升者，用藍或黑筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格。患者因故外出，回病房后補測的體溫繪制在相應時間欄內。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日10一、體溫單

6）脈搏的記錄每格為2次。脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。體溫與脈搏重疊時，在口溫藍或黑圓點“●”或腋溫藍或黑叉“╳”外以紅圈“○”表示，在肛溫藍或黑圓圈“○”內畫紅點“☉”。脈搏短絀時，以紅圈“○”表示心率，紅點“●”表示脈搏，二者之間用紅色直線填滿。

第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單

7）呼吸的記錄記錄患者自主呼吸的次數，用數字記錄，相鄰兩次上下錯開，先上后下。使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數，數字前加“A”（如“A16”）。8）體溫、脈搏呼吸應同步測量并記錄。一般情況下，7歲以下的患兒可只測量記錄體溫。9）大便、小便、體重、身高、血壓、總出入量、藥物過敏等用藍黑墨水或碳素墨水記錄于相應欄內。體重單位為公斤（kg），身高單位為（cm），血壓單位為毫米汞柱（mmHg)，出入量單位為（ml)。填寫時，只需填寫數字。第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單

10）記錄大小便以晝夜連續(xù)24小時為時間段記錄，將前一日24小時大小便情況填寫在相應欄內，每隔24小時填寫1次。

小便已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，腎造瘺、膀胱造瘺、導尿等管道引流的尿液仍用“+”表示，若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml”。大便填寫次數。未解用“0”，大便失禁、腸瘺，用“*”表示，人工肛門用“☆”表示。清潔灌腸用“E”表示?！?/E”表示清潔灌腸后未解大便；“1/E”表示清潔灌腸后解大便1次；“1，2/E”表示灌腸前解大便1次，清潔灌腸后解大便2次；“*/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單

11）出入量的記錄醫(yī)囑記出入水量時，按時間順序記錄在護理記錄單上，將24小時總量轉記在體溫對應日期的相應欄內，每隔24小時填寫一次，醫(yī)囑當日未滿24小時，按實際時間總量記錄，并標明實際計量時間。第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單

12）血壓、體重的記錄新入院患者首次血壓、體重，以及住院期間每周1次的血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單對應日期的欄目內，因病情或特殊原因不能測量體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。醫(yī)囑每日≦2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護理記錄單上，如為下肢血壓須標注。一般情況下，7歲以下的患兒入院時不要求記錄血壓。

第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、體溫單

13）身高的記錄患者入院時視病情測量身高并記錄。14）藥物過敏史的記錄患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應欄內用紅筆填寫過敏藥物的名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內填寫藥名。15）空格欄

可作為需要增加的觀察內容和項目，如記錄導管情況等。第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、醫(yī)囑單醫(yī)囑單是記錄醫(yī)囑的醫(yī)療文書，分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。長期醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據患者病情需要下達的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑，有效時間一般在24小時以上，需定期執(zhí)行，如未停止則一直有效。臨時醫(yī)囑單：是醫(yī)師根據患者病情需要下達的，一般僅執(zhí)行一次，有效時間在24小時之內的書面醫(yī)囑，部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術、檢查等，有效時間可以在24小時以上。第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、醫(yī)囑單

（一）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，起始日期和時間、醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。由處理醫(yī)囑的護士確認該醫(yī)囑完整、無誤后簽名。醫(yī)師開出分娩、手術、轉科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日22二、醫(yī)囑單（二）臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單包括姓名、床號、科室、住院病歷號，醫(yī)囑日期和時間、醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼。醫(yī)師填寫醫(yī)囑開具時間、醫(yī)囑內容；由執(zhí)行醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

“St”醫(yī)囑要求立即執(zhí)行的醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行?！癝.O.S”醫(yī)囑是臨時備用醫(yī)囑，僅在12小時內有效。醫(yī)囑執(zhí)行后，由執(zhí)行護士填寫執(zhí)行時間并簽名。如在規(guī)定時間內未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內簽名。“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行護士簽名欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日23

一般情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行。搶救結束后6小時內，醫(yī)師據實補開醫(yī)囑，當事護士據實補記執(zhí)行時間和簽名。各種藥物過敏試驗其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內加標示符號表示，其執(zhí)行時間欄內簽做皮試的時間。陽性結果用紅墨水筆記錄，標識“（+）”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、腕帶上同步標記；如為電子病歷，打印后的陽性結果標示需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標識；陰性結果用藍黑墨水筆記錄，標識為“（-）”。

第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日

因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內簽名，其原因在護理記錄單中注明。輸血（含成分輸血）需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均應在執(zhí)行護士簽名欄內簽名。醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫“取消”二字，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。需要將醫(yī)囑轉抄執(zhí)行卡的醫(yī)院，可在臨時醫(yī)囑單內增設“核對者簽名”欄。第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日注意事項醫(yī)囑必須經醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。緊急搶救或手術過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，護士應當復誦一遍，醫(yī)師確認無誤后執(zhí)行，并與搶救結束后6小時據實補開，當事護士據實補記執(zhí)行時間和簽名。處理醫(yī)囑時，應先急后緩，即先執(zhí)行臨時醫(yī)囑，再執(zhí)行長期醫(yī)囑。對有疑問的醫(yī)囑應查詢清楚方可執(zhí)行。不可執(zhí)行錯誤醫(yī)囑。醫(yī)囑需每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日26三、護理記錄單

護理記錄單是護士根據醫(yī)囑和病情，對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。一般護理記錄單相關?？谱o理記錄單（產科護理記錄單、新生兒護理記錄單、手術護理記錄單、重癥監(jiān)護室護理記錄單、精神科護理記錄單等）。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日27一般患者護理記錄記錄的內容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘。護理記錄體現個體化，有觀察重點，針對性的護理措施與效果等。三、護理記錄單第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日28體溫單位為“攝氏度（℃）”，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。脈搏單位為“次/分”，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。呼吸單位為“次/分”，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。血壓單位為“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫單位。血氧飽和度直接在相應欄目內填寫測得數值。第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日意識:應根據患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。瞳孔：包括大小和對光反射，記錄以患者的解剖學位置的方向為準，大小用數字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔標識的正下方。對光反射存在用“+”，遲鈍用“±”，消失用“-”表示，記錄于瞳孔標識的正上方，兩側等大時，在瞳孔標識之間用“=”；兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“＜”或“＞”表示，如“o>o”，表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除）以“o-o”表示。皮膚：根據情況填寫：壓瘡、出血點、破損、水腫等。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日出入量單位為“毫升（ml）”。記錄時直接填寫數量，不需填寫單位。

1）入量入量項目包括：靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料，以及經鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。因故停止或更換液體時，應在入量欄記錄丟棄量，在數字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。2）出量出量項目包括：小便、大便、嘔吐物、引流物等，需要時寫明顏色、性狀。大便的單位為克“g”，水分可忽略不計，如為水樣大便或便血時單位為毫升“ml”，納入出入量計算。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日出入量總結在入量的“項目”欄注明“日間小結”（7:00-19:00的出入水量）或“24小時總結”（7:00至次日7:00的出入量）。總入量記入入量欄內，總出量記入出量欄內，在其總數下用紅墨水筆標識雙橫線（如“800”）電子病歷除外，并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應欄內。皮膚情況根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。管路情況根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等，觀察無異常用“-”表示，有異常用“+”表示，并在病情觀察欄內寫明具體情況、護理措施及效果。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日轉科等交接記錄患者轉科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙簽名。病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法，了解患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征），以及根據醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日四、非病歷歸檔護理文書

非病歷歸檔護理文書，可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。如相關告知書，護士每次執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單，病室護理交班志等。入院告知書：

入院告知書是護士向新入院患者介紹病區(qū)工作人員、病區(qū)環(huán)境、住院制度等信息，并由患者或家屬簽字認可的護理文書。告知內容：介紹病區(qū)工作人員，如科室主任、護士長、主管醫(yī)師、責任護士等；介紹病區(qū)環(huán)境、住院須知及規(guī)章制度。如病區(qū)環(huán)境、設施，作息時間，陪護探視制度，開水、飲食供應，呼叫系統(tǒng)的