妊娠期哮喘的藥物治療與管理優(yōu)質(zhì)課件

妊娠期哮喘的藥物治療與管理妊娠期哮喘的藥物治療與管理1概述

妊娠期支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊情況。既要控制哮喘，使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩，又要避免藥物對(duì)胎兒可能導(dǎo)致的危害。與哮喘完全控制的妊娠婦女相比，患嚴(yán)重哮喘或哮喘未控制的妊娠婦女更容易出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，妊娠期哮喘發(fā)作與嬰兒死亡、早產(chǎn)及低體重兒等不良事件具有明顯的相關(guān)性。概述妊娠期支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊2概述美國(guó)哮喘教育和預(yù)防組織在1993年首次制定了妊娠哮喘的治療指南，近十幾年來先后幾次進(jìn)行了修訂，2008年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表了“妊娠期哮喘的臨床管理指南”。概述美國(guó)哮喘教育和預(yù)防組織在1993年首次制定了妊娠3二、妊娠期哮喘的流行病學(xué)哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期哮喘的發(fā)病率為3.7%～8.4%，近年來發(fā)現(xiàn)妊娠期哮喘的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。妊娠合并哮喘約占孕產(chǎn)婦的0.3%～1.3%。近來發(fā)現(xiàn)55%的有哮喘病史的女性患者在妊娠期間將經(jīng)歷至少1次的哮喘急性發(fā)作。二、妊娠期哮喘的流行病學(xué)哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文4三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:有1/3的患者妊娠期間哮喘會(huì)加重，多發(fā)生在妊娠期的第24～36周；另有1/3患者在妊娠期間哮喘病情會(huì)好轉(zhuǎn)，還有1/3患者病情無特殊變化。妊娠期哮喘發(fā)作處理不當(dāng)將對(duì)孕婦及胎兒帶來嚴(yán)重的影響。三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:5三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響

妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同程度的哮喘，在妊娠期間的變化特點(diǎn)不同：較重的哮喘在妊娠期趨向于惡化，而較輕微的哮喘則趨于穩(wěn)定或改善。妊娠期間導(dǎo)致哮喘惡化的因素主要有:妊娠導(dǎo)致母體免疫功能的變化、妊娠增加了母體的易感性、孕育女性胎兒、不合理用藥，以及妊娠前即為重癥哮喘患者。三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同6三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機(jī)制還不是很清楚。在妊娠期各種生化及生理改變都可能加速或惡化妊娠期哮喘的病程。研究指出，妊娠期哮喘的惡化可能不僅僅是因?yàn)槿焉锖拖?，可能是一種復(fù)合的因素和事件。三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機(jī)制還不是很清7三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無變化和改善）不同的變化，其可能的機(jī)制有：妊娠期母體激素水平的變化（包括皮質(zhì)激素、雌激素和孕酮）、β2受體敏感性的變化、孕育女性胎兒母體免疫功能的變化三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無8三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響妊娠期間哮喘的反復(fù)發(fā)作對(duì)妊娠可產(chǎn)生不良的影響:對(duì)胎兒可導(dǎo)致早產(chǎn)、發(fā)育不良、生長(zhǎng)遲緩、過期產(chǎn)、低體重兒；對(duì)孕婦可引起先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠毒血癥、陰道出血和難產(chǎn)等。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作甚至?xí)＜暗皆袐D和胎兒的生命。三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響妊娠期間哮喘的反復(fù)發(fā)作對(duì)妊娠可產(chǎn)生9三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘對(duì)妊娠影響可能的機(jī)制：母體的炎癥反應(yīng)、激素的治療、母體的缺氧狀態(tài)、哮喘的急性發(fā)作、胎盤功能的改變、母親吸煙、孕育女性胎兒等。在嚴(yán)密的觀察和有效的治療下，良好地控制哮喘可以明顯降低孕婦圍產(chǎn)期和分娩的危險(xiǎn)，減少胎兒的并發(fā)癥。三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘對(duì)妊娠影響可能的機(jī)制：10四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。由于哮喘本身對(duì)胎兒及孕婦均有不利的影響，故主張積極采用藥物治療控制哮喘。目前，對(duì)妊娠期哮喘患者主張:首選吸入型糖皮質(zhì)激素，配合使用茶堿和β2受體激動(dòng)劑等支氣管舒張劑，在抗炎的同時(shí)給予平喘治療。四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘11四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對(duì)孕婦和胎兒危害很大，未控制的哮喘會(huì)增加妊娠的并發(fā)癥（低體重新生兒和早產(chǎn)兒等），這一危險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哮喘治療藥物對(duì)妊娠造成的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間使用藥物控制哮喘是十分必要的。四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對(duì)孕婦和胎兒危害很大12四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕藥物對(duì)胎兒的損害；盡量避免使用對(duì)孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；如果病情需要用藥，應(yīng)將用藥劑量盡量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥，從而減少全身的副作用。四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕13四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物

（1）抗炎藥物1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素),2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉,3.白三烯調(diào)節(jié)劑.（2）支氣管舒張劑1.β2受體激動(dòng)劑,2.茶堿類藥物,3.抗膽堿能藥物.四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物

（1）抗炎藥物14四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，由于是在氣道局部發(fā)揮作用，可明顯降低全身用藥的不良反應(yīng)。布地奈德（B類藥物：對(duì)人類無明顯危害性，此類藥物在妊娠期應(yīng)用是安全的）:是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入型藥物。常規(guī)治療量對(duì)胎兒無不良影響，吸入劑量達(dá)1.4～1.8mg/d時(shí)有可能發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制。四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)以吸15四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)氟替卡松（C類藥物：未排除危險(xiǎn)性，此類藥物妊娠期間可以應(yīng)用，但應(yīng)權(quán)衡利弊后使用）和二丙酸倍氯米松（C類）療效雖然與布地奈德相似，但FDA（美國(guó)食品藥品管理局）將這兩種藥物歸類為C類藥物四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)氟替16四.（二）（1）抗炎藥物

2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒起到抗炎作用，同時(shí)可減弱呼吸性神經(jīng)元反射，對(duì)嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在肺上皮的積聚具有一定的抑制作用。無支氣管擴(kuò)張作用，可作為預(yù)防性用藥。色甘酸鈉屬于B類藥物，在妊娠期可作為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑應(yīng)用，全身吸收量不足10%，并且不通過胎盤?？捎糜谳p度持續(xù)哮喘的妊娠患者。四.（二）（1）抗炎藥物

2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過17四.（二）（1）抗炎藥物

3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）和5-脂氧合酶抑制劑（齊留通-苯噻羥脲）。目前僅有很少數(shù)的證據(jù)證實(shí)妊娠期哮喘可以使用白三烯調(diào)節(jié)劑。美國(guó)FDA也只通過了白三烯受體拮抗劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。NAEPP將白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）歸類為B類妊娠用藥物四.（二）（1）抗炎藥物

3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受18四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，這類藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是能迅速解除支氣管痙攣，臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅，但其藥效只能維持4～6h。在妊娠早期吸入β2受體激動(dòng)劑對(duì)母嬰尚安全，除特布他林屬于Ｂ類藥物外，其他均屬于Ｃ類藥物，其不良反應(yīng)主要有震顫、心動(dòng)過速。β2受體激動(dòng)劑可以作為輕度哮喘的一線用藥。四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑適用于19四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑NAEPP更新的指南，通過十幾年來大量的動(dòng)物及妊娠哮喘患者的用藥經(jīng)驗(yàn)同樣證實(shí)了β2受體激動(dòng)劑在妊娠期使用的安全性，并且證實(shí)了兩種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅和福莫特羅-C類藥物）也是孕期可以使用的，其藥理學(xué)和毒理學(xué)與短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）是相似的，只是其在肺內(nèi)的沉積時(shí)間延長(zhǎng)四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑NAE20四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)、抗炎等而發(fā)揮藥物作用，主要作用機(jī)制有：抑制磷酸二酯酶的活性；拮抗腺苷受體；降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度；增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度；抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)等。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：通過松弛21四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：該類藥物作為二線藥物，其治療濃度范圍有限，妊娠期由于肝臟代謝下降，因此必須監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度，調(diào)整劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。茶堿可通過胎盤屏障，母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。孕婦應(yīng)用氨茶堿可減少妊娠高血壓綜合癥和低體重兒的發(fā)生率，但可能會(huì)提高早產(chǎn)兒和先兆子癇的發(fā)生率。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：該類藥物22四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：目前多主張使用控釋型茶堿制劑，其擴(kuò)張支氣管的作用可維持在10～12h，并有利于夜間哮喘的控制；靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作，目前尚未發(fā)現(xiàn)該類藥物有致畸作用。NAEPP更新指南中指出，大量的研究和經(jīng)驗(yàn)證實(shí)妊娠期給予緩釋茶堿（血藥濃度在5～12μg/ml）是安全的。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：目前多主23四.（二）（2）支氣管舒張劑

3.抗膽堿能藥物：吸入阿托品（C類藥物）或溴化異丙托品（B類藥物）通過降低迷走神經(jīng)張力、減少cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）產(chǎn)量使支氣管平滑肌舒張。吸入溴化異丙托品的循環(huán)吸收量極少，且無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身不良反應(yīng)，并且與β2受體激動(dòng)劑、激素和茶堿具有協(xié)同作用。目前認(rèn)為吸入抗膽堿能藥物對(duì)妊娠期哮喘的治療是安全的。四.（二）（2）支氣管舒張劑

3.抗膽堿能藥物：吸入阿24四.（二）（3）禁用對(duì)胎兒有害的藥物X類藥物為孕婦禁用的，其危害性比治療價(jià)值更大?？勾x和細(xì)胞毒性藥物（如甲氨喋呤、環(huán)孢素等）是禁用的。還有在必要時(shí)權(quán)衡利弊慎用的藥物，如異丙腎上腺素、腎上腺素等，多在急救時(shí)使用。四.（二）（3）禁用對(duì)胎兒有害的藥物X類藥物為孕婦禁用的25四.（三）妊娠期哮喘的分級(jí)治療1993年美國(guó)哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目組織（NAEPP）首次頒發(fā)了“哮喘與妊娠工作手冊(cè)”按照當(dāng)時(shí)哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）對(duì)哮喘病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，制定出了妊娠期哮喘用藥的階梯治療方案。NAEPP在1997年和2002年，分別對(duì)“哮喘與妊娠工作手冊(cè)”進(jìn)行了更新，2005年在總結(jié)了近十幾年的妊娠期哮喘的管理和治療經(jīng)驗(yàn)后，又增加了一些妊娠期哮喘用藥的安全性數(shù)據(jù)，階梯治療的藥物也作了更新，四.（三）妊娠期哮喘的分級(jí)治療1993年美國(guó)哮喘教育和預(yù)防26四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療

4級(jí)重度持續(xù)日間癥狀連續(xù)，夜間哮喘頻繁。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≤60%,PEF變異率>30%首選:高劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,如需要可加用口服激素(2mg·kg·d,<60mg/d)次選：

高劑量吸入激素，加緩釋茶堿（5～12μg/ml）四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療4級(jí)重度持續(xù)27四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療3級(jí)中度持續(xù)每日均有癥狀，夜間癥狀>1次/周FEV1占預(yù)計(jì)值%在60%～80%，PEF變異率>30%首選：

低劑量吸入激素聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑中等劑量吸入激素（尤其是出現(xiàn)急性哮喘加重時(shí)）；中等劑量吸入激素聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑次選：

低劑量吸入激素加用茶堿或白三烯受體拮抗劑；中等劑量吸入激素加茶堿或白三烯受體拮抗劑四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療3級(jí)中度持續(xù)28四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療2級(jí)輕度持續(xù)日間癥狀>2天/周，但<1次/d；夜間癥狀>2次/月FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%,PEF變異率20%～30%首選：

低劑量吸入激素次選：

色甘酸鈉、白三烯受體拮抗劑緩釋茶堿（5～12μg/ml）四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療2級(jí)輕度持續(xù)29四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療1級(jí)間歇日間癥狀≤2天/周；夜間癥狀≤2次/月FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%,PEF變異率<20%無需每日用藥嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作，平素肺功能正常、無癥狀的患者，可給予全身激素治療四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療1級(jí)間歇30五、妊娠期哮喘的管理妊娠期哮喘的管理是非常重要的。妊娠期哮喘的管理:首先是避免環(huán)境因素的影響，然后給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委熀吞禺愋悦庖咧委?。五、妊娠期哮喘的管理妊娠期哮喘的管理是非常重要的?1五、妊娠期哮喘的管理有效避免接觸有害刺激物和致敏物質(zhì)如香煙、塵螨、花粉及飲食等，能夠有效預(yù)防妊娠期哮喘的發(fā)作，并能減少哮喘的治療用藥。文獻(xiàn)報(bào)道，母親哮喘及吸煙會(huì)增加?jì)胗變浩诨技?xì)支氣管炎和哮喘的風(fēng)險(xiǎn)。藥物治療是控制哮喘的主要方法，妊娠期和哺乳期用藥以吸入治療優(yōu)先于全身用藥治療。五、妊娠期哮喘的管理有效避免接觸有害刺激物和致敏物質(zhì)如香煙、32五、妊娠期哮喘的管理妊娠前已經(jīng)開始特異性免疫治療且進(jìn)入維持治療期的哮喘患者，在妊娠期間仍然可以繼續(xù)進(jìn)行特異性免疫治療，這樣的治療可以減少哮喘的急性發(fā)作和哮喘的維持用藥，但是妊娠期間不能開始特異性免疫治療。五、妊娠期哮喘的管理妊娠前已經(jīng)開始特異性免疫治療且進(jìn)入維持治33五、妊娠期哮喘的管理患者教育是哮喘管理計(jì)劃中的首項(xiàng)。妊娠期哮喘是哮喘患者的特殊時(shí)期，哮喘的孕婦和其家人是否接受哮喘知識(shí)的教育直接影響哮喘患者的治療效果。通過教育使患者及其家屬了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制；學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)病情、自我評(píng)估和自我處理病情變化；預(yù)防和減少哮喘急性發(fā)作；正確使用哮喘藥物和控制環(huán)境致病因素；并進(jìn)行妊娠和分娩的心理治療。在妊娠期哮喘患者的產(chǎn)前門診中，增加患者自我管理教育對(duì)良好地控制哮喘是非常重要的。五、妊娠期哮喘的管理患者教育是哮喘管理計(jì)劃中的首項(xiàng)。34妊娠期哮喘的藥物治療與管理妊娠期哮喘的藥物治療與管理35概述

妊娠期支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊情況。既要控制哮喘，使妊娠婦女順利渡過孕期至分娩，又要避免藥物對(duì)胎兒可能導(dǎo)致的危害。與哮喘完全控制的妊娠婦女相比，患嚴(yán)重哮喘或哮喘未控制的妊娠婦女更容易出現(xiàn)妊娠并發(fā)癥，妊娠期哮喘發(fā)作與嬰兒死亡、早產(chǎn)及低體重兒等不良事件具有明顯的相關(guān)性。概述妊娠期支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是哮喘管理中的一種特殊36概述美國(guó)哮喘教育和預(yù)防組織在1993年首次制定了妊娠哮喘的治療指南，近十幾年來先后幾次進(jìn)行了修訂，2008年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)表了“妊娠期哮喘的臨床管理指南”。概述美國(guó)哮喘教育和預(yù)防組織在1993年首次制定了妊娠37二、妊娠期哮喘的流行病學(xué)哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道妊娠期哮喘的發(fā)病率為3.7%～8.4%，近年來發(fā)現(xiàn)妊娠期哮喘的發(fā)病率有增加趨勢(shì)。妊娠合并哮喘約占孕產(chǎn)婦的0.3%～1.3%。近來發(fā)現(xiàn)55%的有哮喘病史的女性患者在妊娠期間將經(jīng)歷至少1次的哮喘急性發(fā)作。二、妊娠期哮喘的流行病學(xué)哮喘是妊娠婦女最常并發(fā)的慢性病，據(jù)文38三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:有1/3的患者妊娠期間哮喘會(huì)加重，多發(fā)生在妊娠期的第24～36周；另有1/3患者在妊娠期間哮喘病情會(huì)好轉(zhuǎn)，還有1/3患者病情無特殊變化。妊娠期哮喘發(fā)作處理不當(dāng)將對(duì)孕婦及胎兒帶來嚴(yán)重的影響。三、妊娠與哮喘的相互影響妊娠期間哮喘的病情變化是多樣的:39三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響

妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同程度的哮喘，在妊娠期間的變化特點(diǎn)不同：較重的哮喘在妊娠期趨向于惡化，而較輕微的哮喘則趨于穩(wěn)定或改善。妊娠期間導(dǎo)致哮喘惡化的因素主要有:妊娠導(dǎo)致母體免疫功能的變化、妊娠增加了母體的易感性、孕育女性胎兒、不合理用藥，以及妊娠前即為重癥哮喘患者。三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情的變化。不同40三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機(jī)制還不是很清楚。在妊娠期各種生化及生理改變都可能加速或惡化妊娠期哮喘的病程。研究指出，妊娠期哮喘的惡化可能不僅僅是因?yàn)槿焉锖拖?，可能是一種復(fù)合的因素和事件。三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠期哮喘病情變化的機(jī)制還不是很清41三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無變化和改善）不同的變化，其可能的機(jī)制有：妊娠期母體激素水平的變化（包括皮質(zhì)激素、雌激素和孕酮）、β2受體敏感性的變化、孕育女性胎兒母體免疫功能的變化三.（一）妊娠對(duì)哮喘的影響妊娠可以引起哮喘病情三種（加重、無42三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響妊娠期間哮喘的反復(fù)發(fā)作對(duì)妊娠可產(chǎn)生不良的影響:對(duì)胎兒可導(dǎo)致早產(chǎn)、發(fā)育不良、生長(zhǎng)遲緩、過期產(chǎn)、低體重兒；對(duì)孕婦可引起先兆子癇、妊娠高血壓、妊娠毒血癥、陰道出血和難產(chǎn)等。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作甚至?xí)＜暗皆袐D和胎兒的生命。三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響妊娠期間哮喘的反復(fù)發(fā)作對(duì)妊娠可產(chǎn)生43三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘對(duì)妊娠影響可能的機(jī)制：母體的炎癥反應(yīng)、激素的治療、母體的缺氧狀態(tài)、哮喘的急性發(fā)作、胎盤功能的改變、母親吸煙、孕育女性胎兒等。在嚴(yán)密的觀察和有效的治療下，良好地控制哮喘可以明顯降低孕婦圍產(chǎn)期和分娩的危險(xiǎn)，減少胎兒的并發(fā)癥。三.（二）哮喘對(duì)妊娠的影響哮喘對(duì)妊娠影響可能的機(jī)制：44四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘的治療要兼顧孕婦及胎兒的安全。由于哮喘本身對(duì)胎兒及孕婦均有不利的影響，故主張積極采用藥物治療控制哮喘。目前，對(duì)妊娠期哮喘患者主張:首選吸入型糖皮質(zhì)激素，配合使用茶堿和β2受體激動(dòng)劑等支氣管舒張劑，在抗炎的同時(shí)給予平喘治療。四、妊娠期哮喘的藥物治療妊娠女性是一個(gè)特殊的個(gè)體，妊娠期哮喘45四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對(duì)孕婦和胎兒危害很大，未控制的哮喘會(huì)增加妊娠的并發(fā)癥（低體重新生兒和早產(chǎn)兒等），這一危險(xiǎn)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于哮喘治療藥物對(duì)妊娠造成的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間使用藥物控制哮喘是十分必要的。四、妊娠期哮喘的藥物治療未良好控制的哮喘對(duì)孕婦和胎兒危害很大46四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕藥物對(duì)胎兒的損害；盡量避免使用對(duì)孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；如果病情需要用藥，應(yīng)將用藥劑量盡量控制在最低水平；盡可能通過吸入方式給藥，減少口服或注射用藥，從而減少全身的副作用。四.（一）妊娠期哮喘的藥物治療原則盡可能使用非藥物療法以減輕47四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物

（1）抗炎藥物1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素),2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉,3.白三烯調(diào)節(jié)劑.（2）支氣管舒張劑1.β2受體激動(dòng)劑,2.茶堿類藥物,3.抗膽堿能藥物.四.（二）妊娠期哮喘的常用藥物

（1）抗炎藥物48四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)以吸入給藥為主，吸入激素可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性，由于是在氣道局部發(fā)揮作用，可明顯降低全身用藥的不良反應(yīng)。布地奈德（B類藥物：對(duì)人類無明顯危害性，此類藥物在妊娠期應(yīng)用是安全的）:是妊娠期應(yīng)用最為普遍且安全的吸入型藥物。常規(guī)治療量對(duì)胎兒無不良影響，吸入劑量達(dá)1.4～1.8mg/d時(shí)有可能發(fā)生下丘腦-垂體-腎上腺軸功能抑制。四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)以吸49四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)氟替卡松（C類藥物：未排除危險(xiǎn)性，此類藥物妊娠期間可以應(yīng)用，但應(yīng)權(quán)衡利弊后使用）和二丙酸倍氯米松（C類）療效雖然與布地奈德相似，但FDA（美國(guó)食品藥品管理局）將這兩種藥物歸類為C類藥物四.（二）（1）抗炎藥物

1.糖皮質(zhì)激素(簡(jiǎn)稱激素)氟替50四.（二）（1）抗炎藥物

2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過抑制肥大細(xì)胞脫顆粒起到抗炎作用，同時(shí)可減弱呼吸性神經(jīng)元反射，對(duì)嗜酸粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞在肺上皮的積聚具有一定的抑制作用。無支氣管擴(kuò)張作用，可作為預(yù)防性用藥。色甘酸鈉屬于B類藥物，在妊娠期可作為肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑應(yīng)用，全身吸收量不足10%，并且不通過胎盤。可用于輕度持續(xù)哮喘的妊娠患者。四.（二）（1）抗炎藥物

2.色甘酸鈉和奈多羅米鈉：通過51四.（二）（1）抗炎藥物

3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）和5-脂氧合酶抑制劑（齊留通-苯噻羥脲）。目前僅有很少數(shù)的證據(jù)證實(shí)妊娠期哮喘可以使用白三烯調(diào)節(jié)劑。美國(guó)FDA也只通過了白三烯受體拮抗劑的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果。NAEPP將白三烯受體拮抗劑（孟魯司特和扎魯司特）歸類為B類妊娠用藥物四.（二）（1）抗炎藥物

3.白三烯調(diào)節(jié)劑：包括白三烯受52四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑適用于妊娠期各種程度的哮喘患者。目前多采用定量吸入劑或溶液劑霧化治療，這類藥物的最大優(yōu)點(diǎn)是能迅速解除支氣管痙攣，臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林、吡布特羅，但其藥效只能維持4～6h。在妊娠早期吸入β2受體激動(dòng)劑對(duì)母嬰尚安全，除特布他林屬于Ｂ類藥物外，其他均屬于Ｃ類藥物，其不良反應(yīng)主要有震顫、心動(dòng)過速。β2受體激動(dòng)劑可以作為輕度哮喘的一線用藥。四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑適用于53四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑NAEPP更新的指南，通過十幾年來大量的動(dòng)物及妊娠哮喘患者的用藥經(jīng)驗(yàn)同樣證實(shí)了β2受體激動(dòng)劑在妊娠期使用的安全性，并且證實(shí)了兩種長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（沙美特羅和福莫特羅-C類藥物）也是孕期可以使用的，其藥理學(xué)和毒理學(xué)與短效β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇）是相似的，只是其在肺內(nèi)的沉積時(shí)間延長(zhǎng)四.（二）（2）支氣管舒張劑

1.β2受體激動(dòng)劑NAE54四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：通過松弛支氣管平滑肌，興奮呼吸中樞，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)、抗炎等而發(fā)揮藥物作用，主要作用機(jī)制有：抑制磷酸二酯酶的活性；拮抗腺苷受體；降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度；增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度；抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥性介質(zhì)等。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：通過松弛55四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：該類藥物作為二線藥物，其治療濃度范圍有限，妊娠期由于肝臟代謝下降，因此必須監(jiān)測(cè)血或尿中的茶堿濃度，調(diào)整劑量，以免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。茶堿可通過胎盤屏障，母體和臍帶血清中的茶堿濃度無顯著差異。孕婦應(yīng)用氨茶堿可減少妊娠高血壓綜合癥和低體重兒的發(fā)生率，但可能會(huì)提高早產(chǎn)兒和先兆子癇的發(fā)生率。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：該類藥物56四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：目前多主張使用控釋型茶堿制劑，其擴(kuò)張支氣管的作用可維持在10～12h，并有利于夜間哮喘的控制；靜脈使用氨茶堿多用于急性哮喘發(fā)作，目前尚未發(fā)現(xiàn)該類藥物有致畸作用。NAEPP更新指南中指出，大量的研究和經(jīng)驗(yàn)證實(shí)妊娠期給予緩釋茶堿（血藥濃度在5～12μg/ml）是安全的。四.（二）（2）支氣管舒張劑

2.茶堿類藥物：目前多主57四.（二）（2）支氣管舒張劑

3.抗膽堿能藥物：吸入阿托品（C類藥物）或溴化異丙托品（B類藥物）通過降低迷走神經(jīng)張力、減少cGMP（環(huán)磷酸鳥苷）產(chǎn)量使支氣管平滑肌舒張。吸入溴化異丙托品的循環(huán)吸收量極少，且無明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)及全身不良反應(yīng)，并且與β2受體激動(dòng)劑、激素和茶堿具有協(xié)同作用。目前認(rèn)為吸入抗膽堿能藥物對(duì)妊娠期哮喘的治療是安全的。四.（二）（2）支氣管舒張劑

3.抗膽堿能藥物：吸入阿58四.（二）（3）禁用對(duì)胎兒有害的藥物X類藥物為孕婦禁用的，其危害性比治療價(jià)值更大?？勾x和細(xì)胞毒性藥物（如甲氨喋呤、環(huán)孢素等）是禁用的。還有在必要時(shí)權(quán)衡利弊慎用的藥物，如異丙腎上腺素、腎上腺素等，多在急救時(shí)使用。四.（二）（3）禁用對(duì)胎兒有害的藥物X類藥物為孕婦禁用的59四.（三）妊娠期哮喘的分級(jí)治療1993年美國(guó)哮喘教育和預(yù)防項(xiàng)目組織（NAEPP）首次頒發(fā)了“哮喘與妊娠工作手冊(cè)”按照當(dāng)時(shí)哮喘全球防治創(chuàng)議（GINA）對(duì)哮喘病情的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，制定出了妊娠期哮喘用藥的階梯治療方案。NAEPP在1997年和2002年，分別對(duì)“哮喘與妊娠工作手冊(cè)”進(jìn)行了更新，2005年在總結(jié)了近十幾年的妊娠期哮喘的管理和治療經(jīng)驗(yàn)后，又增加了一些妊娠期哮喘用藥的安全性數(shù)據(jù)，階梯治療的藥物也作了更新，四.（三）妊娠期哮喘的分級(jí)治療1993年美國(guó)哮喘教育和預(yù)防60四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療

4級(jí)重度持續(xù)日間癥狀連續(xù)，夜間哮喘頻繁。FEV1占預(yù)計(jì)值百分比≤60%,PEF變異率>30%首選:高劑量吸入激素,聯(lián)合吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑,如需要可加用口服激素(2mg·kg·d,<60mg/d)次選：

高劑量吸入激素，加緩釋茶堿（5～12μg/ml）四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療4級(jí)重度持續(xù)61四.(三)妊娠期和哺乳期哮喘階梯式治療3級(jí)中度持續(xù)每日